健康評(píng)估-護(hù)理診斷與思維-健康評(píng)估紀(jì)錄

第九章護(hù)理診斷

湖州師范學(xué)院董穎護(hù)理診斷與思維護(hù)理診斷的形成一般要經(jīng)過：收集資料、整理資料、分析資料、作出合理的護(hù)理診斷、動(dòng)態(tài)觀察和驗(yàn)證護(hù)理診斷在這一章節(jié)要學(xué)會(huì)從護(hù)理專業(yè)角度進(jìn)行臨床思維和診斷護(hù)理診斷與思維一護(hù)理診斷的概念二護(hù)理診斷的分類三護(hù)理診斷的構(gòu)成四護(hù)理診斷的陳述五合作性問題六護(hù)理診斷的思維方法和步驟一、護(hù)理診斷的概念1953年美國(guó)護(hù)士弗吉尼亞.福萊提出護(hù)理診斷概念1973年成立了美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)ANA1982年更名為北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)NANDA我國(guó)使用的是NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷一、護(hù)理診斷的概念北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（NANDA）護(hù)理診斷理論自上世紀(jì)80年代介紹到國(guó)內(nèi)，逐漸被臨床護(hù)理在臨床護(hù)理中得到一定程度的應(yīng)用作為專業(yè)思維培養(yǎng)理論的一部分，它也已經(jīng)成為了我國(guó)護(hù)理專業(yè)各臨床學(xué)科教材的一個(gè)重要組成部分但由于護(hù)理診斷理論屬于跨文化的范疇，加上在應(yīng)用理論上的研究尚不充分，護(hù)理診斷應(yīng)用過程中仍有許多需要探索的問題一、護(hù)理診斷的概念

護(hù)理診斷的定義

NANDA1996年定義：護(hù)理診斷是護(hù)士針對(duì)個(gè)體、家庭、社會(huì)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)所作的臨床判斷一、護(hù)理診斷的概念護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)療診斷醫(yī)生提出，對(duì)一個(gè)疾病、一組癥狀體征敘述是用一個(gè)名稱來說明疾病的原因病理生理改變，以便指導(dǎo)治療措施護(hù)理診斷護(hù)士使用敘述患者由于病理、心理狀態(tài)改變所引起的現(xiàn)存的或潛在的影響健康的護(hù)理問題，是制定護(hù)理措施的依據(jù)一、護(hù)理診斷的概念護(hù)理診斷醫(yī)療診斷描述各種人類對(duì)疾病的反應(yīng)描述疾病病理變化護(hù)士作診斷醫(yī)生作診斷護(hù)理患者治愈疾病預(yù)防和治療有較多介入必須介入治療和預(yù)防監(jiān)測(cè)和執(zhí)行醫(yī)囑治療治療和預(yù)防獨(dú)立性護(hù)理活動(dòng)非獨(dú)立性護(hù)理活動(dòng)措施轉(zhuǎn)變頻繁某一階段保持相同實(shí)用于個(gè)人和團(tuán)體實(shí)用于個(gè)體的疾病二、護(hù)理診斷的分類（一）字母順序排列法1973年（二）功能性健康形態(tài)分類法包括11個(gè)方面（三）人類反應(yīng)形態(tài)分類法1986(四)

功能性健康形態(tài)分類法二、功能性健康形態(tài)分類法

健康感知與健康管理形態(tài)

營(yíng)養(yǎng)與代謝形態(tài)排泄形態(tài)活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形態(tài)睡眠和休息形態(tài)認(rèn)知與感知形態(tài)自我感知與自我概念形態(tài)角色和關(guān)系形態(tài)性與生殖形態(tài)壓力與應(yīng)對(duì)形態(tài)價(jià)值與信念形態(tài)功能性健康形態(tài)FHPs：1987年，馬喬里.戈登提出護(hù)理診斷包括四個(gè)基本元素：診斷名稱、定義、診斷依據(jù)和相關(guān)因素三、護(hù)理診斷的構(gòu)成（一）診斷名稱

簡(jiǎn)明描述護(hù)理對(duì)象健康狀況現(xiàn)存或潛在主要以改變、障礙、缺失、無效幾個(gè)特定詞語描繪健康狀態(tài)，無法表明變化程度

（二）定義

簡(jiǎn)單明了地表達(dá)診斷意義及與其他診斷不同處

（三）診斷依據(jù)

做出該診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)

（四）相關(guān)因素

指臨床或個(gè)人所造成健康狀態(tài)改變或其他問題

三、護(hù)理診斷的構(gòu)成護(hù)理診斷的構(gòu)成Diagnosticalstandard：判斷標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)體征或是一個(gè)癥狀或是一群癥狀及體征，也可能是危險(xiǎn)因素這些標(biāo)準(zhǔn)是個(gè)體或團(tuán)體主動(dòng)表達(dá)或被觀察到反應(yīng)這可以是主觀的，也可以是客觀的，主觀資料、客觀資料有主要和次要的兩種主要資料，是診斷確定時(shí)必須存在的次要資料，是診斷時(shí)可能存在的四、護(hù)理診斷的陳述四、護(hù)理診斷的陳述

個(gè)體或群體健康狀態(tài)以及導(dǎo)致這種健康狀態(tài)的原因，可分為三部分陳述、兩部分陳述和一部分陳述3種形式稱為PES公式（一）

健康問題

對(duì)健康現(xiàn)有的或潛在狀況描述（二）

原因（相關(guān)因素）

相關(guān)健康問題或與此相關(guān)的因素或危險(xiǎn)因素，原因常指引起該問題直接因素

（三）

癥狀和體征

患者身上一組癥狀和體征是健康問題重要特征

三部分陳述四、護(hù)理診斷的陳述二部分陳述

即PE公式，只包含診斷名稱和相關(guān)因素

一部分陳述

僅包含診斷名稱

四、護(hù)理診斷的陳述書寫護(hù)理診斷時(shí)應(yīng)注意問題

1、問題簡(jiǎn)明，簡(jiǎn)單易懂2、

一個(gè)診斷針對(duì)一組具體問題3、必須是根據(jù)所收集到的資料經(jīng)過整理后得出的4、確定的問題是需要用護(hù)理措施來解決、緩解或進(jìn)行監(jiān)測(cè)的5、護(hù)理診斷應(yīng)該為護(hù)理措施提供方向,對(duì)原因或有關(guān)因素的陳述必須詳細(xì)、具體,容易理解四、護(hù)理診斷的陳述五、合作性問題定義：通過護(hù)士的觀察和檢測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病過程中的并發(fā)癥

執(zhí)行醫(yī)囑和采取護(hù)理措施減少其發(fā)生的方式處理合作性問題五、合作性問題

合作性問題護(hù)理重點(diǎn)：

主要在監(jiān)測(cè)和預(yù)防問題的發(fā)生和變化以及協(xié)助醫(yī)生共同處理

減少并發(fā)癥的出現(xiàn)五、合作性問題合作性問題的陳述：

通常應(yīng)用“問題病因”公式所有的合作性問題都是“以潛在并發(fā)癥”作為前提

六、護(hù)理診斷的思維方法和步驟護(hù)理診斷的過程：

將評(píng)估所獲取的資料進(jìn)行分析綜合、推理判斷，最終得出符合邏輯的結(jié)論的過程，包括收集資料、整理資料、分析資料和選擇適宜的診斷4個(gè)步驟六、護(hù)理診斷的思維方法和步驟一、收集資料收集資料的重點(diǎn)在于確認(rèn)患者目前和既往的健康狀況、對(duì)治療和護(hù)理的反應(yīng)，潛在健康問題的危險(xiǎn)因素等二、整理資料（一）資料的核實(shí)收集資料是否真實(shí)、準(zhǔn)確，在資料收集后需要對(duì)資料進(jìn)行核實(shí)1、核實(shí)主觀資料需要用客觀資料對(duì)主觀資料進(jìn)行核實(shí)2、澄清模糊不清的資料進(jìn)一步詢問患者，以確認(rèn)和補(bǔ)充新的資料六、護(hù)理診斷的思維方法和步驟二、整理資料（二）

資料的分類1、戈登的11個(gè)功能性健康形態(tài)分類2、按馬斯洛的需要理論分類生理需要、安全需要、愛與歸屬的需要、尊重的需要、自我實(shí)現(xiàn)的需要5個(gè)方面六、護(hù)理診斷的思維方法和步驟

三、分析資料（一）

找出異常對(duì)資料進(jìn)行分析時(shí)，可根據(jù)所學(xué)知識(shí)按FHPs模式檢查每一個(gè)功能形態(tài)，并與正常相比較，以發(fā)現(xiàn)異常（二）找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素

發(fā)現(xiàn)異常后進(jìn)一步尋找引起異常相關(guān)因素危險(xiǎn)因素是指患者目前雖處于正常范圍內(nèi)，但存在著使其向異常轉(zhuǎn)化的因素六、護(hù)理診斷的思維方法和步驟四、選擇護(hù)理診斷護(hù)士應(yīng)將分析資料時(shí)所發(fā)現(xiàn)的異常情況與FHPs各形態(tài)下所屬的護(hù)理診斷依據(jù)進(jìn)行比較提出可能的護(hù)理診斷，然后尋找這些資料與可能的護(hù)理診斷的已知指標(biāo)之間的相似性但在做出明確的護(hù)理診斷前，應(yīng)考慮其他護(hù)理診斷可能性通過進(jìn)一步收集資料，予以排除或否定六、護(hù)理診斷的思維方法和步驟課堂小結(jié)通過對(duì)收集的資料進(jìn)行分析，認(rèn)識(shí)護(hù)理診斷，引出護(hù)理診斷的分類、構(gòu)成、陳述方式、以及思維方法和步驟。第九章護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容湖州師范學(xué)院董穎

健康評(píng)估

（HealthAssessment）一、護(hù)理病歷首頁

二、護(hù)理診斷項(xiàng)目表

三、護(hù)理病程記錄

四、健康教育計(jì)劃

護(hù)理病歷在格式上不但體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，還突出了以患者為中心、以解決問題為導(dǎo)向的護(hù)理程序基本要求

目前，我國(guó)護(hù)理病歷的書寫主要限于住院患者，其內(nèi)容主要包括護(hù)理病歷首頁（入院評(píng)估）、護(hù)理診斷項(xiàng)目表、護(hù)理記錄和健康教育指導(dǎo)一、護(hù)理病歷首頁

護(hù)理病歷首頁是患者入院后第一次進(jìn)行的系統(tǒng)的健康評(píng)估記錄，其內(nèi)容包括一般情況、健康史、身體、心理社會(huì)評(píng)估及有關(guān)的輔助檢查結(jié)果等一般要求患者入院后24h內(nèi)完成病歷書寫方式有表格式、填寫式和混合式三種，其中以混合式最常用。目前應(yīng)用最多的是以表格式為住，填寫式為輔的患者入院評(píng)估表。二、護(hù)理診斷項(xiàng)目表

護(hù)理診斷項(xiàng)目表是適應(yīng)系統(tǒng)化整體護(hù)理產(chǎn)生的，可代替責(zé)任制護(hù)理階段的計(jì)劃護(hù)理單。護(hù)理計(jì)劃單是護(hù)理人員為患者在住院期間所制定的護(hù)理計(jì)劃及其效果的系統(tǒng)記錄。其內(nèi)容包括確立護(hù)理診斷/合作性問題的時(shí)間及名稱、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、停止時(shí)間和效果評(píng)價(jià)。由于重復(fù)書寫，隨之被“護(hù)理診斷項(xiàng)目表”代替。項(xiàng)目表的內(nèi)容只包括：開始時(shí)間/簽名、護(hù)理診斷/問題、護(hù)理目標(biāo)、問題解決時(shí)間/簽名、評(píng)價(jià)等部分三、護(hù)理病程記錄

護(hù)理病程記錄或護(hù)理記錄單是執(zhí)行計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理措施后填寫的，記載著患者動(dòng)態(tài)性、連續(xù)性病情變化及對(duì)護(hù)理措施的反應(yīng)、評(píng)價(jià)和根據(jù)病情調(diào)整護(hù)理計(jì)劃的建議。護(hù)理病程記錄的書寫要求重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，保持記錄的連續(xù)性、系統(tǒng)性、針對(duì)性，能反映出護(hù)理效果（一）首次護(hù)理記錄（入院護(hù)理記錄）記錄患者入院第一天的情況，包括：①患者一般情況、心理狀態(tài)；②目前的主要癥狀、體征及有關(guān)輔助檢查結(jié)果；③治療原則及診治方案；④當(dāng)天要解決的護(hù)理問題及所采取的護(hù)理措施；⑤入院宣教情況。首次護(hù)理記錄要求必須在當(dāng)日（夜）負(fù)責(zé)護(hù)士下班前完成，書寫要求重點(diǎn)突出簡(jiǎn)明扼要護(hù)理病程記錄（二）一般護(hù)理記錄

內(nèi)容包括：患者的主觀資料、客觀資料、主要護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)

護(hù)理病程記錄（三）轉(zhuǎn)科記錄

患者住院期間出現(xiàn)其他科情況時(shí)需轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)入其他科時(shí)，應(yīng)由原科護(hù)士寫轉(zhuǎn)出記錄。內(nèi)容包括主要病情、護(hù)理診斷、護(hù)理措施及其效果、轉(zhuǎn)科理由、注意事項(xiàng)及簽名。由接收護(hù)士寫轉(zhuǎn)入記錄，轉(zhuǎn)入記錄與首次護(hù)理記錄相似護(hù)理病程記錄（四）出院小結(jié)

出院小結(jié)是一種總結(jié)性評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的方法內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病房、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷及治療效果。護(hù)理病程記錄四、健康教育計(jì)劃

健康教育計(jì)劃是一項(xiàng)教育干預(yù)。制定健康教育計(jì)劃，首先要評(píng)估患者的健康需要，即評(píng)估患者需要我們解決哪些健康問題，其次要分析造成患者健康問題的原因或危險(xiǎn)因素是什么？再次是要分析和確定影響健康相關(guān)行為的因素課堂小結(jié)

本篇由護(hù)理病歷入手，引出書寫護(hù)理病歷的要求、常用格式及填寫內(nèi)容。一份完整的護(hù)理病歷包括：護(hù)理病歷首頁、護(hù)理診斷項(xiàng)目表、護(hù)理病程記錄、健康教育計(jì)劃。掌握書寫要求，熟悉格式與護(hù)理病程記錄，是學(xué)習(xí)《護(hù)理病歷書寫》的基本要求護(hù)理計(jì)劃單病情要點(diǎn)

疾病觀察要點(diǎn)護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理計(jì)劃單病情要點(diǎn)

頭昏、頭痛、腰酸

眼瞼浮腫一月余，血壓增高22.7/13.3kPa尿常規(guī)異常：尿蛋白++，

WBC3～5，RBC2～4/HP，貧血：Hb83g/L。腎功能異常：BUN30.7mmol/L(86mg/dl)

Cr415.5μmol/L(4.7mg/dl)

護(hù)理計(jì)劃單疾病觀察要點(diǎn)1.觀察生命體征變化，隨時(shí)注意神志變化。

2.注意雙眼瞼及下浮腫情況

3.注意患者尿量、色澤及性質(zhì)

4.觀察藥物的療效及不良反應(yīng)護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理計(jì)劃

1.病人一般情況尚可二級(jí)護(hù)理，生活上協(xié)助料理。病情如發(fā)展，改一級(jí)護(hù)理

2.患者輕度浮腫，腎功異常，應(yīng)限制鈉鹽攝入，予低鹽普食。定期測(cè)體重，至少每周一次。

3.正確記錄出入量，特別注意尿量的記錄

4.及時(shí)留取及送檢各種血、尿標(biāo)本

5.加強(qiáng)皮膚護(hù)理

6.隨時(shí)注意病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師7.重視心理護(hù)理護(hù)士

郭英

護(hù)士長(zhǎng)

沈?qū)毤t護(hù)理病程記錄1992-3-16

16:00患者頭昏、頭痛、腰酸、雙眼瞼浮腫，尿常規(guī)異常一月余，曾在他院就醫(yī)，診斷為慢性腎炎。經(jīng)治療，病情略有緩解，但尿常規(guī)始終異常而來我院門診檢查腎功：BUN30.7mmol/L,Cr415.5μmol/L，尿常規(guī)：蛋白++，WBC3～5.RBC2～4/HP，Hb83g/L。擬診為慢性腎炎，腎功能不全，入院治療。入院后一般情況尚可，自訴尿量每日1000～1800ml，血壓22.7/13.3kPa。予二級(jí)護(hù)理、低鹽飲食及對(duì)癥治療