鼓脹(中醫(yī)內(nèi)科學(xué))

鼓脹盧老師【學(xué)習(xí)目標(biāo)】知識(shí)要求1.掌握鼓脹的定義、辨證要點(diǎn)、常見(jiàn)辨證分型及治療。2.熟悉鼓脹的常見(jiàn)病因病機(jī)、類(lèi)證鑒別。3.了解鼓脹的源流、演變與預(yù)后、預(yù)防調(diào)護(hù)方法。技能要求1.能夠?qū)拿浕颊叩某Ｒ?jiàn)證型進(jìn)行辨證論冶。2.能夠熟練地為鼓脹患者開(kāi)展預(yù)防與調(diào)護(hù)指導(dǎo)。案例導(dǎo)入王某，男，72歲。因“腹部脹大，皮色蒼黃，腹壁脈絡(luò)顯露1月余”于2017年5月11日來(lái)診?；颊哂小耙腋巍辈∈?0余年，間斷服用“水飛薊”治療，今年1月因腹瀉在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做腹部彩超，提示“肝硬化”。1月來(lái)，岀現(xiàn)腹部脹大，后逐漸岀現(xiàn)皮色蒼黃、腹壁脈絡(luò)顯露，時(shí)伴腹痛，輕度活動(dòng)后氣短、胸悶，時(shí)有心悸，無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、嘔血、黑便、肢體震顫、昏迷等癥，未行檢治，今日為求系統(tǒng)治療，來(lái)我院就診收住。平素畏寒怕冷、四末欠溫、困倦思睡、神疲乏力、骯腹痞悶、口淡乏味、喜太息、口苦、口干喜熱飲、眠差多夢(mèng)，小便偏少，大便稀濾，2?4次/日，色黃質(zhì)稀。舌暗紅，苔白膩，脈滑細(xì)數(shù)，沉取無(wú)力。問(wèn)題與思考：1.中醫(yī)診斷是什么病證？辨為何種證型？2.本病的臨床特征是什么？本病應(yīng)與哪些病證相鑒別？3.中醫(yī)治法是什么？如何選方用藥？應(yīng)如何調(diào)養(yǎng)？【概述】鼓脹是指因酒食不節(jié)、情志所傷、感染蟲(chóng)毒或他病續(xù)發(fā)等所致肝、脾、腎受損，氣滯、血瘀、水停，氣、血、水互結(jié)腹中，臨床表現(xiàn)以腹脹大膨隆、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為特征的一類(lèi)病證。概念鼓脹病名最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》?！督饏T要略水氣病脈證并治》之肝水、脾水、腎水，均以腹大脹滿(mǎn)為主要表現(xiàn)，亦與鼓脹類(lèi)似?！吨T病源候論水蠱候》認(rèn)為本病發(fā)病與感受“水毒”有關(guān)。明代戴思恭稱(chēng)本病為“蠱脹”“膨”“蜘蛛蠱”。歷史沿革明張介賓將鼓脹又稱(chēng)為“單腹脹”，《景岳全書(shū)氣分諸脹論治》說(shuō)：“單腹脹者名為鼓脹，以外雖堅(jiān)滿(mǎn)而中空無(wú)物，其像如鼓，故名鼓脹。”并提岀“治脹當(dāng)辨虛實(shí)”。明代李中梓《醫(yī)宗必讀水腫脹滿(mǎn)》提岀鼓脹與蠱脹之分別。喻嘉言《醫(yī)門(mén)法律脹病論》認(rèn)識(shí)到癥積日久可致鼓脹。唐容川《血證論》認(rèn)為“血臓”的發(fā)病與接觸河中疫水，感染“水毒“有關(guān)。西醫(yī)學(xué)所指的肝硬化腹水及其他疾病岀現(xiàn)的腹水，符合鼓脹特征者，可參照本病辨證論治，同時(shí)結(jié)合辨病處理。西醫(yī)范圍【病因病機(jī)】鼓脹的病因主要有酒食不節(jié)、情志刺激、蟲(chóng)毒感染、病后續(xù)發(fā)，導(dǎo)致肝、脾、腎受損，氣滯、血瘀、水停，互結(jié)腹中而發(fā)病。1.常見(jiàn)病因嗜酒過(guò)度或恣食甘肥厚味，釀濕生熱，脾胃損傷，運(yùn)化失職，清濁相混，壅阻氣機(jī)，氣機(jī)升降失常，濕濁內(nèi)聚，遂成鼓脹。(1)酒食不節(jié)情志抑郁，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，日久由氣及血，肝之絡(luò)脈瘀阻。肝氣橫逆，戕伐脾胃，脾運(yùn)失健，水濕內(nèi)停，氣、血、水壅結(jié)而成鼓脹。(2)情志刺激接觸血吸蟲(chóng)疫水，感染水毒，蟲(chóng)毒阻塞經(jīng)隧，脈道不通，久延失治，肝脾兩傷，脈絡(luò)瘀阻，遂成癥積；氣滯絡(luò)瘀，升降失常，清濁相混，水液停聚，而成鼓脹。(3)蟲(chóng)毒感染黃疸日久，濕邪(濕熱或寒濕)蘊(yùn)阻，肝脾受損，氣血運(yùn)行不暢，氣滯血瘀；或癥積不愈，氣滯血結(jié)，脈絡(luò)壅塞，正氣耗傷，痰瘀留著，水濕不化；或久瀉久痢，氣陰耗傷，肝脾受損，生化乏源，氣血滯澀，水濕停留等均可成鼓脹。(4)病后續(xù)發(fā)2.病機(jī)概要(1)基本病機(jī)：總屬肝、脾、腎三臟受損，功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停，氣血水互結(jié)于腹中。(2)病位：主要在于肝、脾，久則及腎。(3)病理性質(zhì)：總屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜。本虛為肝、脾、腎受損；標(biāo)實(shí)為氣血水互結(jié)壅滯腹中，相因?yàn)榛肌?4)病理因素：氣、血、水、蟲(chóng)多端。主要為氣滯、血瘀、水濕、蟲(chóng)毒。(5)病機(jī)轉(zhuǎn)化：初起肝脾先傷，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，兩者互為相因，氣滯濕阻，清濁相混，以實(shí)為主；進(jìn)而濕濁內(nèi)蘊(yùn)中焦，阻滯氣機(jī)，既可郁而化熱，而致水熱蘊(yùn)結(jié)，亦可因濕從寒化，水濕困脾；久則氣血凝滯，隧道壅塞，形成瘀結(jié)水留。肝脾日虛，久延及腎，腎火虛衰，不但無(wú)力溫助脾陽(yáng)，蒸化水濕，且開(kāi)闔失司，氣化不利而致陽(yáng)虛水盛；若陽(yáng)傷及陰，或濕熱內(nèi)盛，濕聚熱部，熱耗陰津，則肝腎之陰虧虛，則致陰虛水停，故后期以虛為主。若肝、脾、腎三臟愈虛，運(yùn)行蒸化水濕的功能就愈差，氣滯、水停、血瘀三者壅結(jié)更甚，其脹日重，此即所謂邪愈盛而正愈虛，本虛標(biāo)實(shí)，病勢(shì)日益深重。故本病預(yù)后一般較差，故屬于中醫(yī)風(fēng)、房、臓、膈四大難癥之一，治療較為棘手?！驹\斷與鑒別診斷】1.診斷依據(jù)1)主癥：初起院腹作脹，食后尤甚，繼而腹部脹大如鼓，叩之呈鼓音或移動(dòng)性濁音，腹部高于胸部；重者腹壁青筋顯露，臍孔凸起。2)次癥：乏力、納差、尿少及齒岫、鼻岫、皮膚紫斑等岀血現(xiàn)象，可見(jiàn)面色萎黃、黃疸、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。(1)臨床表現(xiàn)常有黃疸、脅痛、癥積等病史。常與酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷或蟲(chóng)毒感染有關(guān)。(2)病史1)超聲檢查：可用超聲波探測(cè)腹水，了解腹水量。2)腹腔穿刺液檢查：有助于區(qū)分漏岀液和滲岀液。(3)相關(guān)檢查3)其他檢查：①腹水的惡性腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)胞培養(yǎng)、結(jié)核桿菌豚鼠接種及酶、化學(xué)物質(zhì)測(cè)定，均為輔助診斷手段；②肝硬化失代償期常由病毒性肝炎所致，血清乙、丙、丁型肝炎病毒相關(guān)指標(biāo)檢查，可顯示感染依據(jù)；3)其他檢查：③血吸蟲(chóng)性肝硬化患者糞檢可見(jiàn)蟲(chóng)卵或孵化有毛蝴，皮內(nèi)試驗(yàn)、環(huán)卵沉淀反應(yīng)、血清學(xué)檢查等可作為血吸蟲(chóng)感染的依據(jù)；④肝功能、B超、CT、MRI、腹腔鏡、肝臟穿刺等檢查，有助于腹水原因的鑒別；⑤消化道縁餐造影，可顯示門(mén)靜脈高壓所致食道、胃底靜脈曲張的情況。2.病證鑒別(1)鼓脹與水腫鑒別要點(diǎn)鼓脹水腫腹水及浮腫情況腹水明顯，腹大如鼓，而顏面四肢浮腫不顯，但晚期可見(jiàn)顏面、四肢浮腫明顯，而腹水不顯；水腫甚者可見(jiàn)腹水病變表現(xiàn)主要在腹部主要在肌膚病變臟腑肝、脾、腎肺、脾、腎病因情志、酒食、中毒及他病轉(zhuǎn)化外感邪氣、飲食不節(jié)、勞倦病機(jī)肝脾腎功能失調(diào)，氣血水結(jié)于腹中肺失宣降、脾失健運(yùn)、氣化不行(2)氣鼓、水鼓與血鼓鑒別點(diǎn)氣鼓水鼓血鼓癥狀腹部膨隆，噯氣或矢氣則舒，腹部按之空空然，叩之如鼓腹部脹滿(mǎn)膨大，或狀如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮腫脘腹堅(jiān)滿(mǎn)，青筋顯露，腹內(nèi)積塊痛如針刺，面頸部赤絲血縷主要病機(jī)肝郁氣滯陽(yáng)氣不振，水濕內(nèi)停肝脾血瘀水?！颈孀C論治】1.辨證要點(diǎn)本病多屬本虛標(biāo)實(shí)，臨床應(yīng)首先辨標(biāo)本之主次。需根據(jù)病期來(lái)分辨：初期以標(biāo)實(shí)為主，后期以本虛為主。標(biāo)實(shí)者當(dāng)辨氣滯、血瘀、水飲的偏盛，本虛者當(dāng)辨陰虛與陽(yáng)虛的不同。(1)辨標(biāo)本一般初起為肝脾失調(diào)，肝郁脾虛；繼則肝脾損傷，正虛邪實(shí)，終則肝脾腎三臟俱損。所以，實(shí)證多見(jiàn)氣滯濕阻、寒濕困脾、濕熱蘊(yùn)結(jié)、肝脾血瘀；虛證多見(jiàn)脾腎陽(yáng)虛和肝腎陰虛。(2)辨虛實(shí)2.治療原則聚證重調(diào)氣，積證重活血。聚證病在氣分，以疏肝理氣、行氣消聚為基本治則，重在調(diào)氣；積證病在血分，以活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為基本治則，重在活血。治當(dāng)攻補(bǔ)兼施和注重分期。初期以邪實(shí)為主，故治療以祛邪為主，根據(jù)氣滯、血瘀、水飲的偏盛，分別側(cè)重于理氣、活血、利水之法。水飲壅盛者，也可暫時(shí)采用攻逐水飲之劑。中、后期則以正虛邪實(shí)或以正虛為主，治療當(dāng)以扶正祛邪為常法，在扶正補(bǔ)虛時(shí)又當(dāng)根據(jù)脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛之不同，分別采用溫陽(yáng)與滋陰之法，兼以祛邪。3.分證論治(1)氣滯濕阻證證候：腹部脹大，按之不堅(jiān)，脅下脹滿(mǎn)或疼痛；飲食減少，食后脹甚，得曖氣、矢氣稍減，下肢浮腫，小便短少；舌苔薄白膩,脈弦。審證求機(jī)：本證的病證特點(diǎn)為腹脹按之不堅(jiān)、脅下脹滿(mǎn)或疼痛，兼見(jiàn)脾虛濕阻表現(xiàn)；基本病機(jī)為肝郁氣滯，脾運(yùn)不健，濕濁中阻。治法：疏肝理氣，運(yùn)脾利濕。方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減：柴胡、香附、郁金、青皮、川菖、白芍、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、茯苓、豬苓。臨床運(yùn)用①胸骯痞悶、腹脹、噫氣為快，氣滯偏甚者，可酌加佛手、沉香、木香；②如尿少、腹脹、苔膩者，加砂仁、大腹皮、澤瀉、車(chē)前子；③若神倦、便澹、舌質(zhì)淡者，宜酌加黨參、附片、干姜、川椒；⑤如兼脅下刺痛、舌紫、脈澀者，可加延胡索、莪術(shù)、丹參。(2)水濕困脾證證候：腹大脹滿(mǎn)，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫；骯腹痞脹，得熱則舒，周身困重，精神困倦，怯寒肢冷，小便少，大便澹；舌苔白膩，脈緩。審證求機(jī)：本證的病證特點(diǎn)為腹大脹滿(mǎn)，如囊裹水，下肢浮腫，怯寒便;唐，苔白膩；基本病機(jī)為濕邪困遏，脾陽(yáng)不振，寒水內(nèi)停。治法：溫中健脾，行氣利水。方藥：實(shí)脾飲加減：附子、干姜、桂枝、蒼白術(shù)、厚樸、草果、陳皮、木香、木瓜、連皮茯苓、澤瀉。臨床運(yùn)用①浮腫較甚、小便短少，加肉桂、豬苓、車(chē)前子；②如兼胸悶、咳喘，加章房子、蘇子、半夏；③如脅腹痛脹，加郁金、香附、青皮、砂仁；④如院悶納呆、神疲、便澹、下肢浮腫，加黨參、黃茂、山藥、澤瀉。(3)水熱蘊(yùn)結(jié)證證候：腹大堅(jiān)滿(mǎn)，骯腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲；大便秘結(jié)或澹垢，小便赤澀，或有面目、皮膚發(fā)黃；舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黒，脈象弦數(shù)。審證求機(jī)：本證的病證特點(diǎn)為腹大堅(jiān)滿(mǎn)、腹皮繃急、煩熱口苦、苔黃膩；基本病機(jī)為濕熱壅盛，蘊(yùn)結(jié)中焦，濁水內(nèi)停。治法：清熱利濕，攻下逐水。方藥：中滿(mǎn)分消丸合茵陳蒿湯加減：黃苓、黃連、茵陳、金錢(qián)草、梔子、黃柏、厚樸、枳實(shí)、砂仁、陳皮、干姜、蒼術(shù)、半夏、茯苓、豬苓、澤瀉、車(chē)前子、滑石、人參、白術(shù)、大黃、姜黃、知母、甘草。臨床運(yùn)用①熱勢(shì)較重，常加連翹、龍膽草、半邊蓮；②小便赤澀不利者，加陳葫蘆、蟋蟀粉(另吞服)；③如腹部脹急殊甚、大便干結(jié)，可用舟車(chē)丸行氣逐水，但其作用峻烈，不可過(guò)用。(4)瘀結(jié)水留證證候：骯腹堅(jiān)滿(mǎn)，青筋顯露或怒張，脅下癥結(jié)，痛如針刺；或見(jiàn)赤絲血縷，面、頸、胸、臂岀現(xiàn)血痣或蟹爪紋，口干不欲飲水，面色晦暗SS黒，或見(jiàn)大便色黒；舌質(zhì)紫黯或有紫斑，脈細(xì)澀。審證求機(jī)：本證的病證特點(diǎn)為脅下癥塊，痛如針刺，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑；基本病機(jī)為肝脾瘀結(jié)，絡(luò)脈滯澀，水氣停留。治法：活血化瘀，行氣利水。方藥：調(diào)營(yíng)飲加減：當(dāng)歸、王不留行、丹參、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)、鱉甲、檳榔、大腹皮、馬鞭草、益母草、草苗子、澤蘭、澤瀉、赤茯苓。臨床運(yùn)用①脅下癥積腫大明顯，可選加穿山甲、土鱉蟲(chóng)、牡蠣，或配合鱉甲煎丸內(nèi)服；②如病久體虛，氣血不足，或攻逐之后，正氣受損，宜用八珍湯或人參養(yǎng)營(yíng)丸；③如大便色黑，可加三七粉(沖服)、茜草、側(cè)柏葉；④如病勢(shì)惡化，大量吐血、下血，或?qū)绗F(xiàn)神志昏迷等危象，當(dāng)辨陰陽(yáng)之衰脫而急救之。(5)陽(yáng)虛水盛證證候：腹大脹滿(mǎn)，形似蛙腹，朝寬暮急，骯悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫；小便短少不利，面色蒼黃，或呈觥白；舌體胖、質(zhì)紫，苔淡白，脈沉細(xì)無(wú)力。審證求機(jī)：本證的病證特點(diǎn)為腹脹浮腫、肢冷怯寒伴見(jiàn)虛寒之象；基本病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛，不能溫運(yùn)，水濕內(nèi)聚。治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣利水。方藥：附子理苓湯或濟(jì)生腎氣丸加減：附子、干姜、人參、白術(shù)、鹿角片、胡蘆巴、茯苓、澤瀉、陳葫蘆、車(chē)前子。臨床運(yùn)用①偏于脾陽(yáng)虛弱，神疲乏力、少氣懶言、納少、便澹者加黃黃、山藥、慧茵仁、扁豆；②偏于腎陽(yáng)虛衰，面色蒼白、怯寒肢冷、腰膝酸冷疼痛者加肉桂、仙茅、淫羊蕾。(6)陰虛水停證證候：腹大脹滿(mǎn)，或見(jiàn)青筋暴露，小便短少，心煩失眠；時(shí)或鼻岫，牙齦岀血，口干而燥，形體消瘦，面色晦滯，唇紫；舌質(zhì)紅絳少津，苔少或光剝，脈弦細(xì)數(shù)。審證求機(jī)：本證的病證特點(diǎn)為腹大脹滿(mǎn)、形體消瘦伴見(jiàn)虛熱之象；基本病機(jī)為肝腎陰虛，津液失布，水濕內(nèi)停。治法：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水。方藥：六味地黃丸合一貫煎加減：沙參、麥冬、生地黃、山茱萸、枸杞子、楮實(shí)子、豬苓、茯苓、澤瀉、玉米須。臨床運(yùn)用①津傷口干明顯加石斛、玄參、蘆根；②如青筋顯露、唇舌紫暗、小便短少加丹參、益母草、澤蘭、馬鞭草；③如腹脹甚加枳殼、大腹皮；④兼有潮熱、煩躁加地骨皮、白薇、梔子；⑤齒、鼻岫血加鮮茅根、藕節(jié)、仙鶴草；⑥如陰虛陽(yáng)浮，癥見(jiàn)耳鳴、面赤、頤紅加龜板、鱉甲、牡蠣；⑦濕熱留戀不清，澧赤澀少加知母、黃柏、六一散、金錢(qián)草。4.其他療法常配合針灸治療。主穴：脾俞、三焦俞、中骯、足三里、陰陵泉。氣滯濕阻者加章門(mén)、肝俞；寒濕困脾者加天樞、氣海、公孫；腎虛者加涌泉、三陰交；腹水重者加水道、水分、陰都、曲泉；岫血者加尺澤、魚(yú)際。選3?4穴，每日1次，平補(bǔ)平瀉，2?3周為1個(gè)療程。【預(yù)防與調(diào)護(hù)】1.飲食調(diào)攝飲食宜清淡、富有營(yíng)養(yǎng)、易于消化。生冷寒涼及不潔食物易于損傷脾陽(yáng)，辛辣油膩食物易于滋生濕熱，粗硬食物易于損絡(luò)動(dòng)血，故應(yīng)禁止食用。食鹽有凝澀水濕之弊，宜低鹽飲食；下肢腫甚、小便量少者，則應(yīng)忌鹽。2.精神調(diào)攝戒憤怒，暢情志，安心休養(yǎng)，避免過(guò)勞。3.對(duì)癥護(hù)理鼓脹病后期，肝、脾、腎受損，水濕瘀熱互結(jié)，正虛邪盛，危機(jī)四伏。若藥食不當(dāng)，或復(fù)感外邪，病情可迅速惡化，導(dǎo)致大量岀血、昏迷、虛脫等多種危重證候：。應(yīng)積極采取中西對(duì)癥處理措施?！窘Y(jié)語(yǔ)】鼓脹是以腹脹大膨隆、皮色蒼黃、脈絡(luò)暴露為特征。其病位在肝、脾、腎，基本病機(jī)是肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水?；ソY(jié)于腹中。本病