腸外營(yíng)養(yǎng)疾病診療規(guī)范2023版

腸外營(yíng)養(yǎng)疾病診療規(guī)范2023版

腸外營(yíng)養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)是指通過(guò)胃腸道以外的途徑(即靜脈途徑)提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的一種方

式。自從1968年美國(guó)外科醫(yī)師Dudrick和Wilmore首次報(bào)道經(jīng)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)治療一例先天性

腸閉鎖新生兒獲得成功以來(lái)，經(jīng)過(guò)幾十年的臨床實(shí)踐和研究，腸外營(yíng)養(yǎng)從理論、技術(shù)到營(yíng)養(yǎng)制劑都得到了

很大發(fā)展，取得了顯著成就。目前，腸外營(yíng)養(yǎng)已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，是腸功能衰竭患者必不可少的治療

措施之一，挽救了大量危重患者的生命，其療效也得到廣泛的肯定。目前認(rèn)為，凡是需要營(yíng)養(yǎng)支持但又不

能或不宜接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition,EN)者均為腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證。具體為：①一周以上不能進(jìn)食

或因胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；②通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)法達(dá)到機(jī)體需要的目標(biāo)量時(shí)應(yīng)該補(bǔ)充腸外

營(yíng)養(yǎng)。

兒童時(shí)期的患者接受腸外營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)需要根據(jù)年齡和體重等個(gè)體因素制訂方案，不應(yīng)該完全按照成人的

模式和方法進(jìn)行。對(duì)于大年齡的兒童，雖然在體格生長(zhǎng)發(fā)育方面已經(jīng)接近成人，但是在生理功能方面仍然

不盡成熟，需要按照兒童時(shí)期的特點(diǎn)進(jìn)行治療：此外，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中內(nèi)科常與兒科共同工作，內(nèi)

科醫(yī)師常常需要處理兒科問(wèn)題。因此，本章保留兒科腸外營(yíng)養(yǎng)的內(nèi)容，作為附錄供讀者參考。

第一節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑

腸外營(yíng)養(yǎng)由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電解質(zhì)及微量元素等基本營(yíng)養(yǎng)素組成，以提

供患者每日所需的能量及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體正常代謝。腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)供給的營(yíng)養(yǎng)素應(yīng)該盡可能完整，

即應(yīng)該盡可能給予足量的所有必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

(一)碳水化合物制劑碳水化合物包括可溶性單糖和由多個(gè)單糖組成的大分子可溶性多聚體，其主要生

理功能是提供能量。此外，碳水化合物還參與構(gòu)成人體代謝過(guò)程中的一些重要物質(zhì)，如DNA,RNA,ATP

和輔酶等。葡萄糖是臨床上腸外營(yíng)養(yǎng)中最主要的碳水化合物，其來(lái)源豐富，價(jià)廉，無(wú)配伍禁忌，符合人體

生理要求，省氮效果肯定。腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)葡萄糖的供給量一般為3?3.5g/(kg?d),供能約占總熱卡的50%~60%。

嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下患者，葡萄糖供給量降至2?3/(kg?d),以避免攝入過(guò)量所致的代謝副作用。目前臨床上常

用的葡萄糖制劑的濃度為5%,10%,25%及50%。

(-)氨基酸制劑氨基酸是腸外營(yíng)養(yǎng)氮源物質(zhì)，是機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的底物，腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)輸注氨基酸液

的目的除提供機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的底物外，還可以提供合成一些重要的生物和生理化合物的前體。由于

各種蛋白質(zhì)都有特定的氨基酸組成，因此輸入的復(fù)合氨基酸液中氨基酸的配比應(yīng)該合理，缺少某種(些)氨

基酸或其含量不足，則氨基酸的利用率和蛋白質(zhì)的合成受到限制，從而影響腸外營(yíng)養(yǎng)的療效。因此，腸外營(yíng)

養(yǎng)理想的氨基酸制劑是含氨基酸種類(lèi)較齊全的平衡型氨基酸溶液，包括所有必需氨基酸，才能提高氨基酸的

利用率，有利于蛋白質(zhì)的合成。目前市場(chǎng)上有不同濃度、不同配方的氨基酸溶液，成人常規(guī)使用的氨基酸

溶液中含13-20種氨基酸，包括所有必需氨基酸。腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)推薦的氨基酸攝入量為1-2-2.0附(kg?d),嚴(yán)

重分解代謝狀態(tài)下需要量增加。

(三)脂肪乳劑制劑脂肪乳劑是腸外營(yíng)養(yǎng)中理想的能源物質(zhì)，可提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪

酸。脂肪乳劑具有能量密度高、等滲、不從尿排泄、富含必需脂肪酸、對(duì)靜脈壁無(wú)刺激、可經(jīng)外周靜脈輸

入等優(yōu)點(diǎn)，脂肪乳劑與葡萄糖合用還可起到省氮效應(yīng)。一般情況下腸外營(yíng)養(yǎng)中脂肪乳劑應(yīng)占30%-40%總熱

卡，甘油三酯劑量為0.7?1.3g/(kg?d)。脂肪乳劑的輸注速度為1.2~1.7mg/(kg?min)。存在高脂血癥(血甘油三

酯＞4.6mmol/L)患者，脂肪乳劑攝入量應(yīng)減少或停用。目前，臨床上常用的脂肪乳劑有長(zhǎng)鏈脂肪乳劑、中/

長(zhǎng)鏈脂肪乳劑、含橄欖油脂肪乳劑及含魚(yú)油脂肪乳劑。從提供能量的角度，各種脂肪乳劑的作用相似，但

不同脂肪酸各有其特點(diǎn)，其代謝產(chǎn)物有所不同，對(duì)機(jī)體的影響也不同，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的病理生理及代

謝改變及具體情況選擇合適的脂肪乳劑，以期達(dá)到理想的預(yù)后。

(四)電解質(zhì)制劑電解質(zhì)是體液和組織的重要組成部分，對(duì)維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保持人體內(nèi)

環(huán)境穩(wěn)定，維護(hù)各種酶的活性和神經(jīng)、肌肉的激應(yīng)性及營(yíng)養(yǎng)代謝的正常進(jìn)行均有重要作用I。正常情況下腸

外營(yíng)養(yǎng)時(shí)需添加生理需要量的鈉、鉀、鈣、鎂、磷等電解質(zhì)，但疾病狀況下電解質(zhì)的需要量變化較大，每

日的補(bǔ)給量不是固定不變的，需根據(jù)臨床綜合分析后確定。在危重患者除補(bǔ)給每日正常需要量外，尚應(yīng)估計(jì)

其以往的丟失量和治療當(dāng)日還可能有的額外丟失量，必要時(shí)測(cè)定24小時(shí)尿中的丟失量，并參考定期測(cè)定的

血漿電解質(zhì)濃度，估算和隨時(shí)調(diào)整電解質(zhì)的補(bǔ)給量。

(五)維生素制劑維生素是維持人體正常代謝和生理功能所不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素，三大宏量營(yíng)養(yǎng)成分的正常

代謝及某些生化反應(yīng)和生理功能的進(jìn)行均需有維生素的參與。人體所需的維生素可分為脂溶性和水溶性?xún)?/p>

大類(lèi)，長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)必需添加各種維生素，否則會(huì)出現(xiàn)維生素缺乏癥。目前臨床上有多種水溶性維生素

制劑和脂溶性維生素制劑，這些制劑每支中的維生素含量可滿(mǎn)足成人每日的需要量。近年來(lái)出現(xiàn)了多種專(zhuān)供

靜脈使用的復(fù)合維生素制劑，既含有水溶性又含有脂溶性維生素，臨床應(yīng)用方便。這些維生素制劑不能直接

靜脈注射，需在臨用前加入500-1000ml輸液或全合一營(yíng)養(yǎng)液中，稀釋后作靜脈滴注。

(六)微量元素微量元素是腸外營(yíng)養(yǎng)中重要的營(yíng)養(yǎng)素，盡管其不參與機(jī)體的能量代謝，但微量元素通過(guò)形

成結(jié)合蛋白、酶、激素和維生素等在體內(nèi)發(fā)揮多種多樣作用。其主要生理作用為：①參與構(gòu)成酶活性中心

或輔酶：人體內(nèi)一半以上酶的活性部位含有微量元素。有些酶需要微量元素才能發(fā)揮最大活性，有些金屬

離子構(gòu)成酶的輔基。②參與體內(nèi)物質(zhì)運(yùn)輸。③參與激素和維生素的形成?，F(xiàn)已有供成人用的復(fù)方微量元素

制劑多種微量元素注射液(D)(AddamelN),內(nèi)含9種微量元素(鋸、銅、猛、鉗、硒、鋅、氟、鐵及碘)，

每支含量為成人每日正常的需要量。也有專(zhuān)供兒科患者用的微量元素制劑哌達(dá)益兒多種微量元素注射液(I)

(Ped-el),內(nèi)含鈣、鎂、鐵、鋅、鎰、銅、氟、碘、磷、氯10種元素。

第二節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)液的配制

腸外營(yíng)養(yǎng)由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電解質(zhì)及微量元素等基本營(yíng)養(yǎng)素組成，以提

供患者每日所需的能量及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體正常代謝，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。一個(gè)合理的腸外營(yíng)養(yǎng)配方

的基本要求是應(yīng)該能夠滿(mǎn)足患者各種營(yíng)養(yǎng)素、水及礦物質(zhì)的全面需求，并且配比恰當(dāng)，有利于各種成分在

體內(nèi)的生物利用。臨床上，由于各種疾病狀態(tài)下機(jī)體的代謝改變不同，腸外營(yíng)養(yǎng)的配方應(yīng)針對(duì)個(gè)體患者的病

情特點(diǎn)、代謝及器官功能狀態(tài)而制定，同時(shí)也應(yīng)隨患者的病情及代謝狀況的變化隨時(shí)加以調(diào)整，以滿(mǎn)足機(jī)

體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求，更好地促進(jìn)機(jī)體的合成代謝，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

(-)全合一營(yíng)養(yǎng)液的配制為使輸入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)獲得更好的代謝、利用，減少污染等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)，

主張采用全營(yíng)養(yǎng)液混合方法(totalnutrientadmixtureTNA),或稱(chēng)為全合—(all-in-One.A10),即將患者全

日所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)混合在一個(gè)容器中后再作靜脈輸注。全合一營(yíng)養(yǎng)液使得全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)混合后可同

時(shí)均勻地輸入體內(nèi)，有利于更好地代謝和利用，避免了各種營(yíng)養(yǎng)素單獨(dú)輸注時(shí)可能發(fā)生副作用和并發(fā)癥。全

合一營(yíng)養(yǎng)液基本上是“一日一袋式”的輸液方法，使用方便，減輕了護(hù)士的工作量，減少或避免營(yíng)養(yǎng)液被污

染或發(fā)生氣栓的機(jī)會(huì)。各種營(yíng)養(yǎng)劑在TNA液中互相稀釋?zhuān)瑵B透壓降低，一般可經(jīng)外周靜脈輸注，增加了經(jīng)

外周靜脈行腸外營(yíng)養(yǎng)支持的機(jī)會(huì)。

配制腸外營(yíng)養(yǎng)液所需的環(huán)境、無(wú)菌操作技術(shù)、配制流程、配制順序均有嚴(yán)格的要求。目前，我國(guó)許多醫(yī)

院均建立了靜脈藥物配制中心(PharmacyIntravenousAdmixtureService,PIVAS),不少醫(yī)院的靜脈藥物配

制中心是按照藥典及國(guó)際相關(guān)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建制，并嚴(yán)格執(zhí)行GMP(GoodManufacturingPractice)有關(guān)

制度，充分保證了腸外營(yíng)養(yǎng)液配制的安全性。正規(guī)的腸外營(yíng)養(yǎng)液配制中心應(yīng)由藥庫(kù)、藥劑師工作室、藥品準(zhǔn)

備間、一次更衣室、二次更衣室、緩沖區(qū)域、密閉的層流裝置的配制區(qū)等幾部分組成。并設(shè)有工作人員休

息室、衛(wèi)生室等區(qū)域，應(yīng)有人員、物品、成品等專(zhuān)用通道或電梯。此外，腸外營(yíng)養(yǎng)配制室需要建立一套嚴(yán)

格的規(guī)章制度，以確保安全、有效地開(kāi)展工作。

腸外營(yíng)養(yǎng)液中所有的制劑及各組成成分通常是由制藥公司在無(wú)菌條件下生產(chǎn)的，在AIO混合液配制的

每一個(gè)步驟都必須嚴(yán)格遵循藥理學(xué)和混合原則和無(wú)菌操作規(guī)范，以保證A10營(yíng)養(yǎng)液的理化穩(wěn)定性及微生物

特性符合標(biāo)準(zhǔn)。

(-)標(biāo)準(zhǔn)化多腔腸外營(yíng)養(yǎng)液近年來(lái)隨著新技術(shù)、新型材質(zhì)塑料不斷問(wèn)世，腸外營(yíng)養(yǎng)混合技術(shù)也有較大發(fā)

展，出現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化、工業(yè)生產(chǎn)的腸外營(yíng)養(yǎng)混合配方產(chǎn)品，可用于營(yíng)養(yǎng)液配制、儲(chǔ)存。新型腸外營(yíng)養(yǎng)袋中有

分隔腔，形成兩腔袋或三腔袋形式的營(yíng)養(yǎng)袋(multi-chamberbag,MCB),各個(gè)腔中裝有各種營(yíng)養(yǎng)成分，這些

成分的混合非常容易，只需將營(yíng)養(yǎng)袋撕開(kāi)即可混合而成。通常兩腔袋中含有氨基酸和葡萄糖溶液，有或沒(méi)有

電解質(zhì)。三腔袋分別含有氨基酸、葡萄糖和脂肪乳劑，混有電解質(zhì)。目前臨床上使用的標(biāo)準(zhǔn)化多腔袋都設(shè)

有各種加藥口，可根據(jù)臨床實(shí)際需要加入電解質(zhì)、維生素及微量元素等制劑。標(biāo)準(zhǔn)化多腔腸外營(yíng)養(yǎng)液具有

使用方便，其配方的調(diào)整更加靈活，安全性能夠得到更好的保障，具有更好的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。此外，標(biāo)

準(zhǔn)化多腔腸外營(yíng)養(yǎng)液可在常溫下保存24個(gè)月，避免了醫(yī)院內(nèi)配制營(yíng)養(yǎng)液的污染問(wèn)題。止匕外，標(biāo)準(zhǔn)化多腔腸

外營(yíng)養(yǎng)液是即用型產(chǎn)品，在需要時(shí)即可得到，無(wú)時(shí)間上的滯后。近年來(lái)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，相比較醫(yī)院配制

的個(gè)體化腸外營(yíng)養(yǎng)液，使用標(biāo)準(zhǔn)化腔袋患者的入住ICU的天數(shù)、住院時(shí)間及血源性感染率均明顯降低，同

時(shí)降低了患者的住院費(fèi)用。

第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施

臨床上在腸外營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施過(guò)程中，制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃或腸外營(yíng)養(yǎng)處方，配制營(yíng)養(yǎng)液，選擇正確的營(yíng)養(yǎng)

支持途徑，監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持耐受性、并發(fā)癥和療效，決定何時(shí)結(jié)束營(yíng)養(yǎng)支持或改變支持的方式，均為提供安

全、規(guī)范、合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持的重要組成部分。

(-)腸外營(yíng)養(yǎng)途徑選擇臨床上腸外營(yíng)養(yǎng)的靜脈輸注途徑主要有中心靜脈和周?chē)o脈，在選擇何種途徑時(shí)

應(yīng)考慮以下因素：①腸外營(yíng)養(yǎng)混合液的滲透壓：②腸外營(yíng)養(yǎng)支持輸注的持續(xù)時(shí)間；③穿刺部位血管的解剖

條件；④穿刺操作者的技能；⑤患者及醫(yī)護(hù)人員對(duì)導(dǎo)管維護(hù)、護(hù)理的技能；⑥患者的疾病及凝血功能狀況。

1-中心靜脈途徑中心靜脈管徑粗、血流速度快、血流量大，對(duì)滲透壓的耐受性好，輸入的液體可很快被

稀釋而不致對(duì)血管壁刺激，不易產(chǎn)生靜脈炎和靜脈血栓形成。中心靜脈對(duì)輸注液體的濃度和酸堿度的限制

小，能在單位時(shí)間內(nèi)快速輸入機(jī)體所需的大量液體，能最大限度地按機(jī)體的需要以較大幅度調(diào)整輸入液體

的量、濃度及速度，保證供給機(jī)體所需的熱能和各種營(yíng)養(yǎng)素。中心靜脈穿刺置管后可供長(zhǎng)期輸液用，免遭反

復(fù)靜脈穿刺帶來(lái)的痛苦，對(duì)需較長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)支持者或因有較多額外丟失、處于顯著高代謝狀態(tài)以致機(jī)

體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求量大為增加者則宜采用中心靜脈途徑輸液。

中心靜脈系指上腔靜脈和下腔靜脈。下腔靜脈易發(fā)生靜脈炎和靜脈血栓形成，且導(dǎo)管的靜脈入口鄰近大

腿根部，易受污染，患者活動(dòng)嚴(yán)重受限，護(hù)理也不方便。因此一般盡量不采用下腔靜脈置管輸液的方法。

只有在嬰兒或上腔靜脈置管失敗，無(wú)法行上腔靜脈置管時(shí)，可選擇下腔靜脈置管。目前臨床上常用的中心

靜脈導(dǎo)管途徑有：①經(jīng)皮穿刺頸內(nèi)靜脈置管；②經(jīng)鎖骨下區(qū)穿刺鎖骨下靜脈置管；③經(jīng)鎖骨上區(qū)穿刺鎖骨下

靜脈置管;④經(jīng)皮穿刺頸外靜脈置管或切開(kāi)頸外靜脈置管；⑤經(jīng)頭靜脈或貴要靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）。

目前，臨床上對(duì)行中心靜脈導(dǎo)管患者的血管選擇方法有肉眼觀察解剖標(biāo)志定位法和超聲引導(dǎo)法。憑解剖

標(biāo)志定位法進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性盲穿置管，對(duì)患者局部血管條件及操作者經(jīng)驗(yàn)要求高，否則穿刺成功率較低且并發(fā)

癥多。超聲引導(dǎo)中心靜脈導(dǎo)管，可以直接直觀顯示血管壁、管腔及周?chē)慕馄式Y(jié)構(gòu)及血流情況，可提高穿

刺成功率、降低氣胸、神經(jīng)損傷、誤穿動(dòng)脈等并發(fā)癥的發(fā)生率，保證了醫(yī)療安全。

2.周?chē)o脈途徑周?chē)o脈輸注具有應(yīng)用方便、安全性高、并發(fā)癥少而輕等優(yōu)點(diǎn)，適用于短期（＜14天）

腸外營(yíng)養(yǎng)、當(dāng)中心靜脈導(dǎo)管禁忌或不能進(jìn)行時(shí)；中心靜脈導(dǎo)管感染或敗血癥時(shí)，拔除留置的導(dǎo)管數(shù)天以防

止中心靜脈導(dǎo)管細(xì)菌定植，但又不能停止腸外營(yíng)養(yǎng)支持者，此時(shí)應(yīng)采用周?chē)o脈途徑。

周?chē)o脈大多數(shù)選擇上肢的末梢靜脈，如前臂近端或肘前窩的周?chē)o脈。下肢周?chē)o脈由于容易發(fā)生血

栓性靜脈炎，而且不利于患者活動(dòng)，因而不適合用作腸外營(yíng)養(yǎng)。無(wú)論選擇何處?kù)o脈，為減少血栓性靜脈炎

的發(fā)生，應(yīng)盡量選擇直徑較粗的靜脈。

由此可見(jiàn)，在實(shí)施PPN時(shí)應(yīng)盡量選擇直徑較粗的靜脈，輸液的靜脈留置導(dǎo)管應(yīng)較細(xì)，以避免對(duì)血管內(nèi)

壁的機(jī)械性刺激，并有利于血液及時(shí)稀釋輸入的營(yíng)養(yǎng)液，靜脈導(dǎo)管尖端與皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)保持一段距離，以

減少細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)。

（一）腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注目前，臨床上腸外營(yíng)養(yǎng)多主張采用全合一營(yíng)養(yǎng)液混合方法，即將患者全日所需的

各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)注入3L塑料袋中混合后再進(jìn)行靜脈輸注，此法使腸外營(yíng)養(yǎng)液輸入更方便，而且各種營(yíng)養(yǎng)素

的同時(shí)輸入對(duì)合成代謝更合理。

腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注速度的控制是一個(gè)非常重要的問(wèn)題，輸注速度不均勻可引起患者血糖水平的明顯波動(dòng)，

不利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用，甚至發(fā)生嚴(yán)重的代謝并發(fā)癥。以往臨床上常采用重力滴注方式進(jìn)行腸外營(yíng)

養(yǎng)液的輸注，由于滴瓶高度有一定限制，營(yíng)養(yǎng)液濃度、靜脈壓的高低、患者的體位改變、輸液管的扭曲受

壓，手控螺旋夾和滾輪夾的誤差等均能影響液體的輸注速度和總輸液量，影響輸注計(jì)劃的實(shí)施。因此，推薦

采用電子輸注泵實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注，按照實(shí)際需要進(jìn)行調(diào)控。

腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注有持續(xù)輸注法和循環(huán)輸注法兩種。持續(xù)輸注是指營(yíng)養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)均勻輸入體內(nèi)。

由于各種營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)按比例輸入，對(duì)機(jī)體氮源、能量及其他營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給處于持續(xù)狀態(tài)，對(duì)機(jī)體的代謝

及內(nèi)環(huán)境的影響較少。循環(huán)輸注法是在持續(xù)輸注營(yíng)養(yǎng)液基礎(chǔ)上縮短輸注時(shí)間，使患者每日有一段不輸液時(shí)

間，此法適合于病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)，且腸外營(yíng)養(yǎng)量無(wú)變化者。

（三）腸外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)和護(hù)理腸外營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中，為保證其能安全、有效地持續(xù)進(jìn)行，減少或避免并

發(fā)癥的發(fā)生，認(rèn)真、嚴(yán)格地做好實(shí)施過(guò)程中每一個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理工作顯得十分重要。應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行定期、系

統(tǒng)、全面、持續(xù)的監(jiān)測(cè)和規(guī)范的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)或避免可能發(fā)生的并發(fā)癥，并盡快做出相應(yīng)處理。

腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)常規(guī)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)包括：①每日的出入水量：了解患者的體液平衡情況；②生命體征：監(jiān)

測(cè)患者每日體溫、血壓、呼吸及心率，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)液輸注所致的不良反應(yīng)；③血常規(guī)、電解質(zhì)及肝、

腎功能：以了解營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)機(jī)體電解質(zhì)平衡、血液系統(tǒng)和肝功能的影響；④血糖和尿糖：腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)及

時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖和尿糖，以了解機(jī)體對(duì)輸入葡萄糖的代謝和利用情況，可及時(shí)調(diào)整每日攝入的葡萄糖和胰島

素量；⑤血脂濃度：在輸注含脂肪乳劑的營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)每周檢測(cè)血脂濃度1次，以了解脂肪乳劑代謝、利用

情況；⑥血清內(nèi)臟蛋白濃度：血清蛋白水平可反映機(jī)體蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況，是目前臨床上最常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)

指標(biāo)之一；⑦人體測(cè)量指標(biāo)：人體測(cè)量的指標(biāo)包括體重、皮褶厚度、肌圍等，可了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

腸外營(yíng)養(yǎng)液輸注期間應(yīng)勤做巡視，及時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度，防止輸液過(guò)程中發(fā)生意外情況。

第四節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥及其防治

腸外營(yíng)養(yǎng)尤其是長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)可導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至可危及患者生命。腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥有些

是由于該營(yíng)養(yǎng)方式本身存在不足所致，有些則與臨床操作不當(dāng)，護(hù)理、監(jiān)測(cè)不夠有關(guān)。因此，腸外營(yíng)養(yǎng)期

間規(guī)范操作，嚴(yán)密、定期監(jiān)測(cè)以及精心護(hù)理對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防、發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理就顯得極為重要。臨床上

常見(jiàn)的腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥主要有導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、臟器功能損害及代謝性骨病

等。

（一）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥是腸外營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥，大多數(shù)發(fā)生在中心靜脈導(dǎo)管放置過(guò)程中，

多與置管操作不當(dāng)有關(guān)，常發(fā)生的并發(fā)癥有：氣胸、空氣栓塞、血腫形成、胸腔或縱隔積液、動(dòng)脈和靜脈

損傷、導(dǎo)管栓塞、導(dǎo)管位置不當(dāng)、胸導(dǎo)管損傷、頸交感神經(jīng)鏈、臂叢神經(jīng)損傷或膈神經(jīng)損傷等。也有少數(shù)

是長(zhǎng)期應(yīng)用、導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)或拔管操作所致，如導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管扭折或?qū)Ч苷蹟唷?dǎo)管漏液、銜接部脫開(kāi)、

導(dǎo)管堵塞等。

（一）感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥主要指中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，是腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)最常見(jiàn)、較嚴(yán)重的并發(fā)

癥，其包括導(dǎo)管的局部感染或全身相關(guān)血流感染。局部感染是發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或周?chē)M織的感染，腔

隙感染及隧道感染，全身感染是指導(dǎo)管所致菌血癥或敗血癥。穿刺置管時(shí)沒(méi)有遵循嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)、導(dǎo)管護(hù)

理不當(dāng)、營(yíng)養(yǎng)液配制過(guò)程或輸注過(guò)程受污染致細(xì)菌快速繁殖、導(dǎo)管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及本身的異物反應(yīng)作用和患

者存在有感染病灶等，都是產(chǎn)生導(dǎo)管性敗血癥的條件及因素。

臨床上，局部感染常表現(xiàn)為局部皮膚紅、腫、化膿等癥狀，部分患者可有發(fā)熱或低體溫。導(dǎo)管性菌血癥

或敗血癥患者常可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，呼吸急促，低血壓，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識(shí)模糊。實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)白細(xì)胞及

中性粒細(xì)胞增高。當(dāng)血培養(yǎng)與導(dǎo)管培養(yǎng)有相同的微生物生長(zhǎng)，導(dǎo)管感染的診斷成立。如果臨床上表現(xiàn)為菌

血癥但無(wú)明顯感染部位時(shí)，應(yīng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染存在，此時(shí)應(yīng)進(jìn)一步作有關(guān)檢測(cè)以明確診斷。

導(dǎo)管局部感染如導(dǎo)管口或隧道感染需去除導(dǎo)管，局限于出口部分的感染可用局部處理，如溫?zé)釢穹螅?/p>

加局部護(hù)理次數(shù)。腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中若出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，又找不到其他的感染病灶可以解釋時(shí)，則應(yīng)高度懷

疑導(dǎo)管性敗血癥已經(jīng)存在，此時(shí)不必等待血培養(yǎng)或?qū)Ч芘囵B(yǎng)結(jié)果，可拔除導(dǎo)管，同時(shí)做血培養(yǎng)和導(dǎo)管頭端

培養(yǎng)，改用周?chē)o脈途徑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持?jǐn)?shù)天。多數(shù)情況下，拔管后體溫即很快恢復(fù)正常，一般不需使用抗生

素。若發(fā)熱不退，且血培養(yǎng)陽(yáng)性，則需根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。對(duì)需長(zhǎng)期插管進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持的

患者，有人主張無(wú)須拔除導(dǎo)管，采用抗生素封管。但是，對(duì)證實(shí)為真菌感染，菌血癥復(fù)發(fā)，行48小時(shí)抗菌

治療后，血培養(yǎng)仍然陽(yáng)性及多種病原微生物感染患者，導(dǎo)管拔除及抗真菌等治療效果好。

(三)代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥是腸外營(yíng)養(yǎng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)提供的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)入循

環(huán)中，營(yíng)養(yǎng)底物的過(guò)量容易引起或加重機(jī)體的代謝紊亂和器官功能的異常，產(chǎn)生代謝性并發(fā)癥，如高血糖、

低血糖、氨基酸代謝紊亂、高血脂、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂養(yǎng)綜合征、維生素及

微量元素缺乏癥等。

腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)高血糖的發(fā)生率較高，尤其是在嚴(yán)重應(yīng)激狀況下患者。因此，腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖水

平，必要時(shí)可根據(jù)具體情況添加一定量的胰島素以控制血糖水平，預(yù)防高血糖的發(fā)生。另一方面，經(jīng)過(guò)一

階段時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)，體內(nèi)胰島素分泌增加以適應(yīng)外源性高濃度葡萄糖誘發(fā)的血糖變化，此時(shí)若突然中止

營(yíng)養(yǎng)液的輸入，因體內(nèi)血胰島素仍處于較高水平狀態(tài)，就極易發(fā)生低血糖。因此，在實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)不

應(yīng)突然中止?fàn)I養(yǎng)液輸注，切忌突然換用無(wú)糖溶液，可在高濃度糖溶液輸完后，以等滲糖溶液維持?jǐn)?shù)小時(shí)作

為過(guò)渡，再改用無(wú)糖溶液，以避免誘發(fā)低血糖。

接受長(zhǎng)時(shí)間(一般>13周)腸外營(yíng)養(yǎng)支持患者，如營(yíng)養(yǎng)液中不含有脂肪乳劑，則可能發(fā)生必需脂肪酸

缺乏癥?；颊呖沙霈F(xiàn)皮膚干燥、毛發(fā)脫落、傷口延遲愈合、肝大、肝功能異常、骨胳改變、紅細(xì)胞脆性增

加、貧血等表現(xiàn)。預(yù)防必需脂肪酸缺乏的最好方法是靜脈補(bǔ)充脂肪乳劑，可以每日或每周3次提供10%脂肪

乳劑500ml或20%脂肪乳劑250ml,即可預(yù)防EFA缺乏癥。另一方面，脂肪乳劑輸入過(guò)量或過(guò)快則可導(dǎo)致

高甘油三酯血癥。合理的脂肪乳劑量為甘油三酯lg/(kg?d),輸注速度為甘油三酯0.lg/(kg?h),臨床上應(yīng)

避免過(guò)量或過(guò)快輸入脂肪乳劑。

腸外營(yíng)養(yǎng)患者如處理不當(dāng)可導(dǎo)致體液和電解質(zhì)平衡失調(diào)，表現(xiàn)為容量失調(diào)、低鈉血癥、高鈉血癥、低鉀

血癥、高鉀血癥、低磷血癥、低鈣和低鎂血癥等，其中鉀、磷和鎂與蛋白質(zhì)合成和能量代謝密切相關(guān)，腸

外營(yíng)養(yǎng)時(shí)靜脈輸注葡萄糖后，血漿胰島素水平升高，促使鉀、磷、鎂和葡萄糖進(jìn)入骨骼肌和肝臟進(jìn)行相關(guān)的

合成代謝，造成血漿鉀、磷及鎂濃度迅速下降。因此，腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意予以及時(shí)補(bǔ)充上述各種電解質(zhì)。此

外，禁食或腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)1個(gè)月以上者，容易出現(xiàn)維生素及微量元素缺乏，最常見(jiàn)的是維生素B缺乏和鋅

缺乏，其次為銅缺乏和鉆缺乏等。為此，凡長(zhǎng)期行腸外營(yíng)養(yǎng)治療患者，應(yīng)每日補(bǔ)充維生素及微量兀素O

再喂養(yǎng)綜合征是指長(zhǎng)期饑餓或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者在重新攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)時(shí)出現(xiàn)的以嚴(yán)重低磷血癥為主要

病理生理特征的電解質(zhì)紊亂以及由此產(chǎn)生的一系列癥狀。臨床上還可出現(xiàn)心律不齊，急性心力衰竭，心搏

驟停，低血壓，休克，呼吸肌無(wú)力，呼吸困難，呼吸衰竭，麻痹，癱瘓，請(qǐng)妄，幻覺(jué)，腹瀉，便秘等表現(xiàn)。

對(duì)于容易發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的高?；颊撸陂_(kāi)始腸外時(shí)熱卡及營(yíng)養(yǎng)底物的攝入應(yīng)從低到高逐漸增加，直

至達(dá)到目標(biāo)量，同時(shí)及時(shí)補(bǔ)充磷、鉀及鎂等電解質(zhì)，根據(jù)各電解質(zhì)的血濃度情況及時(shí)調(diào)整各離子的攝入量。

臨床上一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的再喂養(yǎng)綜合征，應(yīng)及時(shí)、積極處理。嚴(yán)重低磷血癥(<o.3mmol/L)或出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥

狀或并發(fā)癥時(shí)，每日靜脈補(bǔ)充磷酸鹽量為0.32mmol/kg,一般在24-48小時(shí)內(nèi)輸完。對(duì)于血磷濃度在0.3-0.

6mmol/L的中度低磷血癥患者，一般每日靜脈補(bǔ)充磷酸鹽量在50~60nnnol是安全而且有效的。對(duì)于輕度低

磷血癥(0.5-0.8mmol/L)患者、可以通過(guò)口服補(bǔ)充磷制劑。在靜脈補(bǔ)充磷制劑的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)糾正存在的低

鉀血癥和低鎂血癥，注意及時(shí)糾正水、酸堿代謝紊亂，維護(hù)心、肺等重要臟器功能，監(jiān)測(cè)循環(huán)狀態(tài)。

(四)臟器功能損害長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)可引起肝臟損害，腸道結(jié)構(gòu)和功能損害，膽囊炎或膽囊結(jié)石、代謝性骨

病等器官功能損害。

長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)引起肝臟損害主要病理改變?yōu)楦闻K脂肪浸潤(rùn)和膽汁淤積，稱(chēng)為腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝損害

(parenteralnutritionassociatedliverdisease,PNALD)°PNALD的發(fā)生機(jī)制目前尚未完全闡明，主要與長(zhǎng)期禁

食時(shí)腸內(nèi)缺乏食物刺激、腸道激素的分泌受抑制、過(guò)高能量供給或不恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入等有關(guān)。此外，

嚴(yán)重創(chuàng)傷應(yīng)激、感染、回腸疾病、早產(chǎn)兒等原發(fā)疾病以及腸道細(xì)菌易位、炎性因子等均是PNALD發(fā)生的因

素。PNALD早期的臨床表現(xiàn)為血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶等肝酶譜不同程度的升高，部分

患者同時(shí)出現(xiàn)總膽紅素和直接膽紅素增高，停用腸外營(yíng)養(yǎng)或減少用量后肝功能大都可恢復(fù)正常。但是，長(zhǎng)

期應(yīng)用全腸外營(yíng)養(yǎng)的患者或不適當(dāng)應(yīng)用，可造成嚴(yán)重的肝損害，除脂肪肝外，肝內(nèi)毛細(xì)膽管膽汁淤積、門(mén)靜

脈炎等均可發(fā)生，其進(jìn)展可形成門(mén)脈系統(tǒng)的纖維化，導(dǎo)致肝功能不全和肝硬化，重者可引起肝衰竭及死亡。

長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)由于胃腸道長(zhǎng)時(shí)間缺乏食物刺激，導(dǎo)致腸黏膜上皮絨毛萎縮，變稀，皺褶變平，腸壁變

薄，腸道激素分泌及動(dòng)力降低，小腸黏膜細(xì)胞及營(yíng)養(yǎng)酶系的活性退化，腸黏膜上皮通透性增加，腸道免疫

功能障礙，以致腸道黏膜的正常結(jié)構(gòu)和功能損害，導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位而引起腸源性感染，甚至導(dǎo)致腸源性

敗血癥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善和維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，所以對(duì)長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)患者，應(yīng)根據(jù)具體情況

盡可能給予一定量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，以防止腸道結(jié)構(gòu)和功能損害的并發(fā)癥發(fā)生。

長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)腸道缺乏食物刺激，膽囊收縮素、胰泌素等腸道激素的分泌受抑制，膽囊動(dòng)力下降，出現(xiàn)

膽汁淤積，膽囊或膽道系統(tǒng)結(jié)石形成。膽汁淤積和膽囊結(jié)石形成還可能進(jìn)一步誘發(fā)急性膽囊炎、急性胰腺

炎和膽道感染等并發(fā)癥。

部分長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)患者出現(xiàn)骨鈣丟失、骨質(zhì)疏松、血堿性磷酸酶增高、高鈣血癥、尿鈣排出增加、四肢

關(guān)節(jié)疼痛、甚至出現(xiàn)骨折等表現(xiàn)，稱(chēng)之為代謝性骨病，腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)代謝性骨病主要與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收不良和

鈣、磷代謝紊亂有關(guān)。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)兒童患者易發(fā)生佝僂病，其原因是腸外營(yíng)養(yǎng)溶液中所含的鈣、磷極有

限，遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育需要大量的鈣和磷。因此，臨床上除注意鈣、磷的補(bǔ)充外，還應(yīng)適量補(bǔ)充

維生素D,以防止代謝性骨病的發(fā)生。

第五節(jié)兒童時(shí)期的腸外營(yíng)養(yǎng)

小兒營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備較少，體內(nèi)代謝率相對(duì)高，許多先天和后天性疾病均可發(fā)生迅速的營(yíng)養(yǎng)耗竭，促使疾病進(jìn)

一步惡化或愈合遲緩。

(一)兒童代謝特點(diǎn)及需要

1.能量小兒能量運(yùn)用于4個(gè)方面：基礎(chǔ)代謝、體力活動(dòng)、食物特殊動(dòng)力作用和生長(zhǎng)發(fā)育。一般小兒能

量簡(jiǎn)單計(jì)算方法為：1歲以?xún)?nèi)嬰兒每日462kJ/kg,以后每3歲減42kJ/kg,至15歲為每日242kJ/kg(,體溫升

高代，代謝率增加10%~13%。營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐步加量，直到目標(biāo)劑量。病情穩(wěn)定的患兒總腸

外營(yíng)養(yǎng)需求通過(guò)靜息能量(restingenergyexpenditure,REE)乘以體力活動(dòng)系數(shù)計(jì)算，并根據(jù)(追趕)生長(zhǎng)和病

情增加或減少REE(表20-6-5-1,表20-6-5-2)?

表20-6-5-1Schofield-公式計(jì)算靜息能量消耗

單位:kcal/d

年齡/男女

0~359.5x體重5&3x體重

3-1022.7x體重22.3x體重

10-1817.7x體重13.4x體重

表20-&5-2各年齡不同疾病階段腸外營(yíng)養(yǎng)能量

需要量(2016年兒科腸外營(yíng)養(yǎng)指南)

單位：kcal/(kg?d)

年齡/恢復(fù)期穩(wěn)定期急性期

早產(chǎn)兒90-120—45-55

0~175~8560-6545~50

1~765-7555?6040-45

7~1255-6540-5530-40

12-1830-5525?4020-30

新生兒能量需要量取決于日齡、體重、活動(dòng)、環(huán)境、入量、器官成熟度等。如在中性溫度環(huán)境下，短期

應(yīng)用胃腸外營(yíng)養(yǎng)，提供50?60kcal/(kg?d)[209?251kJ/(kg-d)]即可，但如需一周以上，應(yīng)提供熱卡以促進(jìn)

生長(zhǎng)發(fā)育,以每日增長(zhǎng)以~15g/kg計(jì)算,則需另加50-75kcaV(kg?d)[209~313kJ/(kg?<!)],如此方能

達(dá)到第三季度宮內(nèi)生長(zhǎng)速度。出生后6~8個(gè)月內(nèi)，中樞神經(jīng)細(xì)胞繼續(xù)分化，如在此期間存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，

則可使神經(jīng)細(xì)胞分化終止，經(jīng)過(guò)這一時(shí)期后，即使加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，可恢復(fù)正常生長(zhǎng)，但神經(jīng)細(xì)胞的分化不再發(fā)生，

導(dǎo)致智力永久性減退。

2.水和電解質(zhì)新生兒需水量視成熟度、日齡及所處環(huán)境有所不同。新生兒腎臟不及成人那樣能有效

地清除給予的水負(fù)荷，其濃縮尿能力僅為成人的一半，不超過(guò)600mosmol/L,特別是早產(chǎn)兒，過(guò)多的液體

不能適應(yīng)，可導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放的不良后果。因此，在給予新生兒水和溶質(zhì)時(shí)，應(yīng)進(jìn)行非常準(zhǔn)確的計(jì)算(表

20-6-5-3),Holliday和Segar公式按照體重來(lái)計(jì)算兒童的液體需要量(表20-6-5-4),目前仍推薦用于臨床。

表20-6-5-3新生兒不同日齡液體需要量

單位：ml/(kg?d)

新生兒分類(lèi)第1日第2日第3日第4日第5日中期穩(wěn)定期

足月新生兒40-6050-7060-8060~100-14140-170140-160

早產(chǎn)兒>160-8080-100100-12120-14140-16140-160140-160

1000-1500g70-9090-110110-13130-15160-18140-160140-160

<1000g80-100100-12120-14140-16160-18

表20-6-5-4嬰兒(新生兒期后)和兒童的液體需要量

體重液體需要量

/kgml/(kg?d)ml/(kg?h)

A1004

B+50x額外+2x額外體重

C+25x額外+lx額外體重

總需要A+B+CA+B+C

注：如30kg兒童液體需要量為100x10+50x10+25x10=1750ml/do

嬰幼兒的總體水量亦高于成人(嬰幼兒水占體重的75%,而成人為65%),胎齡越小，體液比例越高，因

此，嬰幼兒每單位體重消耗的水遠(yuǎn)大于成人.術(shù)后、腸痿患兒或有其他體液丟失的患兒進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí),

總液體量需要做相應(yīng)的調(diào)整。

電解質(zhì)(Na*、K+、CT)在細(xì)胞外液減少和/或體重開(kāi)始降低時(shí)便開(kāi)始補(bǔ)充。建議生后第1天即開(kāi)始補(bǔ)充

Na*和K+,同時(shí)監(jiān)測(cè)尿量，關(guān)注非少尿性高鉀血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。新生兒期各個(gè)階段及嬰幼兒和兒童的電解質(zhì)

推薦見(jiàn)表20-6-5-5,表20-6-5-6和表20-6-5-7。

表20-6-5-5新生兒生后5日的電解質(zhì)推薦量

單位：mmol/(kg?d)

電解質(zhì)新生兒分類(lèi)第1日第2日第3日第4日第5日

Na+足月新生兒0~20?20~21~31~3

早產(chǎn)兒＞1500g0-2(3)0-2(3)0~32?52?5

早產(chǎn)兒W1500g0-2(3)0-2(3)0-5(7)2-5(7)2-5(7)

K+0~30~30~32~32~3

cr0~30~30~32~52~5

注：500g的新生兒早期，在尿鈉排出增多的情況下，需要補(bǔ)充鈉的量第1天、第2天可能超i±2mmol/(kg

,d),最多不超過(guò)3mmol/(kg?d)；第3、4、5天可能超過(guò)5mmol/(kg?d),最多不超過(guò)7mmol/(kg-d)

表20-6-5-6新生兒中期和穩(wěn)定生長(zhǎng)階段電解質(zhì)推薦量

單位：mmol/(kg?d)

Na+K+cr

單新生兒分類(lèi)_

中期穩(wěn)定期中期穩(wěn)定期中期穩(wěn)定期

足月兒2~32~31~31.5-32~32~3

早產(chǎn)兒＞1500g2~53~51~31~32~53~5

早產(chǎn)兒W1500g2-5(7)3-5(7)1?32~52?53?5

注：W1500g的新生兒中期，在尿鈉排出增多的情況下，需要鈉的供應(yīng)可能超過(guò)5mmol/(kg?d),一般最

高不超過(guò)7mmol/(kg,d)o

表20-6-5-7新生兒期以后腸外營(yíng)養(yǎng)液體和電解質(zhì)每日的推薦攝入量

推薦量<1歲1~2歲3~5歲6~12歲13-18歲

液量/[ml/(kg?d)]120-15080-12080-10060-8050-70

Na*/[mmol/(kg?d)]2~31~31?31~31?3

K+/[mmol/(kg?d)]1~31~31~31~31~3

Cl?/[mmol/(kg?d)]2?42~42?42?42?4

值得注意的是，在開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)之前應(yīng)糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂，或通過(guò)另一條獨(dú)立的靜脈通路進(jìn)行輸

液糾正，而不是通過(guò)腸外營(yíng)養(yǎng)液來(lái)糾正代謝失衡。

3.氨基酸新生兒特別是早產(chǎn)兒除8種必需氨基酸外，有些是半必需氨基酸或條件必需氨基酸，如胱氨

酸、酪氨酸及?；撬?，特別是?；撬嵊猩窠?jīng)調(diào)節(jié)、穩(wěn)定細(xì)胞膜、抗氧化、調(diào)節(jié)滲透壓和膽酸結(jié)合作用，早

產(chǎn)兒?；撬崛狈沙霈F(xiàn)腦干聽(tīng)力誘發(fā)電位異常。組氨酸、半胱氨酸和酪氨酸在新生兒為條件必需氨基酸,

這些氨基酸的缺乏往往是由于某一酶系統(tǒng)的不成熟所致，早產(chǎn)兒尤其危險(xiǎn)。因此，最佳選擇是小兒復(fù)方氨

基酸。＜3歲的嬰幼兒推薦選用小兒專(zhuān)用氨基酸，M3歲的兒童和青少年可選用成人配方。

4.碳水化合物碳水化合物是能量的主要來(lái)源，葡萄糖攝入量通常占非蛋白熱卡的60%~75%。周?chē)o

脈輸注葡萄糖的濃度應(yīng)＜12.5%,而中心靜脈輸注葡萄糖的濃度可達(dá)25%。早產(chǎn)兒對(duì)葡萄糖的氧化速度約

為8mg/(kg?min)°應(yīng)避免攝入過(guò)量的葡萄糖，防止發(fā)生高血糖，引起脂肪合成和肝臟生成極低密度脂蛋白

(VLDL)甘油三酯水平增加，或可能導(dǎo)致CO2產(chǎn)量和每分通氣量增加。兒科重癥病房(PICU)患兒和新生兒重

癥監(jiān)護(hù)病房患兒都應(yīng)避免血糖＞8nunol/L(145mg/dl),若反復(fù)＞10mmol/L(180mg/dl)時(shí)，應(yīng)給予連續(xù)胰島素

輸注。所有重癥病房患兒應(yīng)避免反復(fù)和/或持續(xù)血糖W2.5mmol/L(45mg/dl)。表20-6-5-8和表20-6-5-9為新

生兒期和新生兒期以后兒童的碳水化合物推薦量。

5.脂肪脂肪乳劑為有效的供能物質(zhì)，此外還為機(jī)體提供生物膜和生物活性物質(zhì)代謝所需的多不飽和

脂肪酸。危重新生兒早期應(yīng)用脂肪乳劑是為了避免必需脂肪酸的缺乏，a亞麻油酸是腦及視網(wǎng)膜磷脂的重

要成分，對(duì)新生兒眼、腦發(fā)育很重要。推薦脂肪乳劑可在早產(chǎn)兒生后立即使用，不應(yīng)晚于生后2天。早產(chǎn)

兒和足月兒腸外脂肪乳劑攝入量不超過(guò)4g/(kg?d),兒童腸外脂肪乳劑攝入應(yīng)在3g/(kg-d)以?xún)?nèi)?0.5~1.0g/(kg-

d)的脂肪乳劑即可預(yù)防必需脂肪酸的缺乏。嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)不推薦使用高劑量(＞2g/(依?(1))脂肪乳劑，但應(yīng)

保證必需脂肪酸攝入量。使用脂肪乳劑時(shí)，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血甘油三酯濃度，若嬰兒超過(guò)3mmol/L(265mg/dl)

或較大兒童超過(guò)4.5mmol/L(400mg/dl),應(yīng)考慮減少脂肪乳劑量。當(dāng)血總膽紅素＞170|imol/L(10mg/dl)、嚴(yán)重

血小板減少癥、膿毒血癥患兒應(yīng)減少脂肪乳劑使用量。建議使用20%脂肪乳劑。危重新生兒的脂肪代謝能

力不成熟，許多伴隨疾病，如感染、外科手術(shù)和營(yíng)養(yǎng)不良等均可抑制脂肪的清除能力，因此新生兒、早產(chǎn)

兒、肝功能異常，以及需長(zhǎng)期使用脂肪乳劑的患兒，建議選擇中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑，以達(dá)到氧化徹底、快速利

用的目的。目前有一種含大豆油、中鏈甘油三酯、橄欖油和魚(yú)油和維生素E(SMOF)的新型脂肪乳劑，有助

于降低腹部中等手術(shù)后患者血清炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的水平。越來(lái)越多的研究顯示，在靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽

汁淤積(PNAC)患兒中，使用魚(yú)油制劑，可以逆轉(zhuǎn)或者防止PNAC的發(fā)生。

6.維生素小兒腸外營(yíng)養(yǎng)的維生素需要量見(jiàn)表20-6-5-10°危重病兒高代謝綜合征，維生素消耗快，早期

表20-6-5-8新生兒碳水化合物推薦量

第1天第2~3天逐漸增加至

新生兒分類(lèi)開(kāi)始劑量目標(biāo)量最低量最高量

mg/(kg?

mg/mg/

(kg?min)g/(kg-d)mg/(kg,min)g/(kg-d)(kg-min)g/(kg-d)min)g/(kg-d)

早產(chǎn)兒4~85.8-11.58-1011.5-14.445.81217.3

足月兒2.5-53.6-7.25-107.2-14.42.53.61217.3

表20-6-5-9新生兒期以后兒童碳水化合物推薦量

急性期穩(wěn)定期恢復(fù)期

體重

mg/(kg?inin)g/(kg?d)mg/(kg?min)g/(kg?d)mg/(kg-min)g/(kg?d)

WIOkg2.0-4.02.9-5.84.0-6.05.8~&66.0-10.0&6-14.0

11~30kg1.5-2.52.2-3.62.0-4.02.9-5.83.0-6.04.3~&6

31~45kg1.0-1.51.4-2.21.5-3.02.2-4.33.0-4.04.3-5.8

>45kg0.5-1.00.7-1.41.0-2.01.4~2.92.0-3.02.9-4.3

注：從28天起；急性期是指當(dāng)患兒處于需要鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣、血管加壓藥和液體復(fù)蘇等重要器官支持筋復(fù)蘇階段；穩(wěn)定期是指患兒病情穩(wěn)定，可以

脫離上述重要器官支持措施的階段；恢復(fù)期是指患兒各重要器宮正逐漸開(kāi)始自主運(yùn)轉(zhuǎn)的階段。

即出現(xiàn)缺乏，甚至在進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室之前就存在維生素缺乏，有人主張維生素用量為正常小兒的2~3倍。

應(yīng)盡可能將水溶性、脂溶性維生素添加至脂肪乳劑或含有脂肪乳劑的混合液中，以增加維生素的穩(wěn)定性。

維生素K每周只需給予1次。

表20-6-5-10腸外營(yíng)養(yǎng)中脂溶性和水溶性維生素在不同年齡患兒的推薦劑量

維生素早產(chǎn)兒嬰兒(vl歲)兒童及青少年

維生素700-1500IU/(kg-d)或227~2300IU/(kg?d)或150~300jjbg/(kg150M

維生素200-1000IU/(kg?d)或80~400喊4001U/d或40~150IU/(kg?d)400?600IU/d

維生素2.8~3.5mg(kg?d)或2.8-3.2.8-3.5mg(kg?d)或2.8-3.5IU/(kgllmg/d或

維生素10p,g/(kg?d)10A(kg?d)200jig/d

維生素15?25mg/(kg?d)[5?25mg/(kg?d)80mg/d

維生素0.35so.50mg/(kg?d)0.35?0.50mg/(kg?d)1.2mg/d

維生素0.15-0.2mg/(kg?d)0.15-0.2mg/(kg?d)1.4mg/d

維生素0.15?0.2mg/(kg?d)0.15-0.2mg/(kg?d)1.Omg/(kg?d)

煙酸4~6.8mg/(kg?d)4~6.8mg/(kg?d)17mg/d

維生素o.3jig(kg?d)0.3(xg(kg?d)l.Ojig/d

泛酸2.5mg/(kg?d)2.5mg/(kg?d)5mg/d

生物素5~8[jig/(kg?d)5-8pug/(kg?.d)20(jLg/d

葉酸56jxg/(kg?d)56pig/(kg?d)140jxg/d

7.微量元素重癥病兒特別是早產(chǎn)兒要注意鈣和磷的補(bǔ)充(表20-6-5-11),推薦采用有機(jī)形式的鈣和磷

鹽來(lái)配制腸外營(yíng)養(yǎng)，以防止沉淀。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)的嬰兒和兒童，應(yīng)定期檢測(cè)血清堿性磷酸酶、鈣、磷、鎂

和/或尿液鈣、磷、鎂濃度。在腸外營(yíng)養(yǎng)中鋅的供給量為：早產(chǎn)兒400~500|xg/(kg?d),0~3月齡足月兒250p,

g/(kg-d),3>~12月齡嬰兒100|Ag/(kg-d),>12月齡兒童50p,g/(kg-d),最大劑量5mg/d?優(yōu)先推薦通

過(guò)腸內(nèi)途徑補(bǔ)充鐵劑，如腸內(nèi)無(wú)法攝入鐵劑維持正常鐵狀態(tài)，長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)>3周的患兒補(bǔ)鐵的常規(guī)劑量為：

早產(chǎn)兒200~250,xg/(kg-d)；嬰兒和兒童50~100jxg/(kg?d),最大劑量5mg4長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)患兒應(yīng)常規(guī)檢

測(cè)鐵狀態(tài)(至少是鐵蛋白和血紅蛋白)，以預(yù)防鐵缺乏和鐵超負(fù)荷。腸外營(yíng)養(yǎng)中銅的推薦量為：早產(chǎn)兒40?g/

(kg?d),足月兒和兒童20p.g/(kg-d),常規(guī)補(bǔ)充最大0.5mg/d。伴有腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)肝損傷或者胃腸液大量丟

失的長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)患兒應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血漿銅和銅藍(lán)蛋白水平，以防銅中毒。腸外營(yíng)養(yǎng)中碘的推薦量：早產(chǎn)兒

1~10|xg/(kg-d),嬰兒和兒童Ip,g/(kg?d)o硒的供給量：1-3|ig/(kg-d),早產(chǎn)兒可能每日攝入量達(dá)到推薦量

的2倍。長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)添加猛，WljLg/(kg?d),最大劑量50p,g/d。鉗的補(bǔ)充：低出生體重兒加g/(kg?d),

嬰兒和兒童0.25|ig/(kg?d),最大劑量為5.0|x#d。鋸攝入不超過(guò)54g/d即可。

表20-&5-”新生兒和兒童腸外營(yíng)養(yǎng)中鈣、磷和鎂的推薦攝入量

鈣磷鎂

年齡mg/(kg

mmol/mmol/mg/(kg?mmol/

(kg?d),d)(kg?d)d)(kg?d)mg/(kg?d)

出生早期的早產(chǎn)兒0.8-2.032-801.0-2.031-620.1-0.22.5-5.0

生長(zhǎng)中的早產(chǎn)兒2.5-3.5100-1402.5-3.577-1080.2-0.35.0-7.5

0~6月齡（含足月新生兒）0.8-1.530-600.7-1.320-400.1-0.22.4-5.0

7~12月齡0.5200.5150.154

178歲0.25-0.410-160.2-0.76~220.12.4

（二）兒科腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證腸外營(yíng)養(yǎng)的指征是經(jīng)口進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，其目的

是預(yù)防和糾正營(yíng)養(yǎng)不良、維持正常生長(zhǎng)發(fā)育。如果通過(guò)精心護(hù)理、專(zhuān)業(yè)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和人工喂養(yǎng)能達(dá)到上述

目的，就不應(yīng)進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)槟c外營(yíng)養(yǎng)較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和經(jīng)口進(jìn)食花費(fèi)高且風(fēng)險(xiǎn)大。腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)

證包括：

I.凡患有先天性或后天性胃腸道疾病，不能經(jīng)口攝食或消化吸收嚴(yán)重障礙者。如腸閉鎖、腹裂、臍膨出、

慢性腹瀉、出血性壞死性腸炎、吸收不良等。

2.嚴(yán)重消耗需大量營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充者。如嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、長(zhǎng)期慢性感染、腫瘤化療和放療。

3.經(jīng)胃腸道大量補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)困難者，如腸痿、早產(chǎn)兒。

4.任何原因?qū)е碌闹匕Y營(yíng)養(yǎng)不良。

（三）兒科腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌證

I.嚴(yán)重感染、嚴(yán)重出血傾向、出/凝血指標(biāo)異常者慎用脂肪乳劑。

2.停止輸注含有脂肪乳劑的腸外營(yíng)養(yǎng)液4~6小時(shí)后測(cè)定血清甘油三酯濃度，如果＞2.

5mmo]/L（227mg/dl）,應(yīng)該暫停使用脂肪乳劑。

3.嚴(yán)重肝腎功能不全的兒童應(yīng)慎用脂肪乳劑，以及非肝/腎病專(zhuān)用氨基酸配方。

4-醫(yī)療護(hù)理水平不高，不具備監(jiān)護(hù)設(shè)備及必要的生化檢測(cè)技術(shù)時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)到有條件的單位應(yīng)用。