電除顫術課件

心臟電除顫電除顫的歷史與現(xiàn)狀1在某些嚴重快速異位性心律失常例如室顫(心室顫動)時，用外加高能量電脈沖通過心臟，使全部心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟電活動暫時停止，然后由最高自律性起搏點(竇房結)發(fā)出沖動，重新主導心臟節(jié)律。這種治療方法稱為電除顫，亦稱電復律。電除顫所使用的儀器就是除顫儀。1947年德國的貝克醫(yī)生首次在開胸手術中，用交流電電擊室顫的心臟而使室顫停止；2O世紀5O年代，德國的佐爾醫(yī)生發(fā)明體外除顫儀；60年代佐爾又將電除顫的應用范圍，由室顫擴大至其他一些嚴重的心律失常。20世紀80年代以來，醫(yī)學界普遍認為電除顫是治療室顫的最有效方法，愈早實施成功率愈高，主張進行早期電除顫。2005年心肺復蘇指南指出：電除顫成功與否與發(fā)病的最初數(shù)分鐘密切相關，每延遲Imin被搶救者的生存率就降低7％～10％…。因此，電除顫受到前所未有的重視。2除顫儀的結構與原理除顫儀的電路結構包括電源、充電電路與放電電路,以及相應的控制電路。在電除顫時除顫儀首先按選定的能量水平向電容器充電，形成數(shù)千伏的高電壓,然后儀器再向人體心臟釋放強大的瞬時電脈沖。相關公式為：能量=電流X電壓X時間；電流：電壓／阻抗。根據(jù)電流脈沖通過心臟的方向，除顫儀分為單相波除顫儀和雙相波除顫儀等。2．1單相波形顫儀單相波除顫儀分為單相衰減正弦波型除顫儀和單相切角指數(shù)波型除顫儀。單相衰減正弦波型除顫儀所釋放的電流脈沖強度是逐漸衰減至基線水平的，波型宛如半個正弦曲線；而單相切角指數(shù)波除顫儀則是急速下降的。早期臨床使用的單相波除顫儀，絕大多數(shù)是單相衰減正弦波型除顫儀。單相波除顫儀主要有兩個缺點：(1)除顫需要的能量水平比較高，對心肌功能可能造成一定程度的損傷；(2)對人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動調(diào)節(jié)功能，特別是對高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳。作為早期的電除顫技術，單相波除顫儀呈現(xiàn)被雙相波除顫儀取代的趨勢。2．2雙相波除顫儀雙相波除顫儀又分為雙相切角指數(shù)波型(biphasictruneatedexponentialwaveform，BTE)除顫儀和雙相方波型(rectilinearbiphasicwaveform，RBW)除顫儀。與單相波除顫儀相比，雙相波的優(yōu)勢在于心肺復蘇中除顫成功率高。雖然在體外非同步電除顫時雙相波除顫的最佳能量水平尚未確定。但小于200J甚至是360J是安全有效的。一般來說，與單相波除顫相比，雙相波除顫通常選擇較低的能量水平。BTE波型除顫儀在使用時成人首次為l50～200J，RBW為120J；后續(xù)電擊可以選擇相同或遞增的能量水平。如果操作者對雙相波除顫不熟悉或無法確定有效的能量，那么200J也是一個可接受的能量水平。

2．3除顫波形研究進展目前，雙相波已經(jīng)基本代替了傳統(tǒng)的單相波被普遍應用。但是關于波形方面的研究仍在不斷進展，例如新近在研究中的三相波及四相波。Kidwai等【1在豬持續(xù)10s的室顫模型上，分別研究總脈沖時間為6，12ms的不同三相波~NBTE的除顫效果，發(fā)現(xiàn)和BTE相比三相波并無優(yōu)勢。關于四相波的研究也初步發(fā)現(xiàn)．四相波除顫效率高于雙相波，或者高于三相波[91，但以上的研究均停留在動物實驗，還需要進一步的臨床試驗證實新波形的利弊。3自動體外除顫儀基于雙相波除顫技術應用于臨床電除顫已有10余年之久，故現(xiàn)代自動體外除顫儀(AutomatedExternalDefibrillatorAED)其療效可靠，復蘇率高，且自動體外除顫儀大多采用雙相波技術原理制造。AED是一種由計算機編程與控制的、用于體外電除顫的、自動化程度極高的除顫儀。AED具有自動分析心律的功能。當電極片粘貼好之后，儀器立即對心臟驟停者的心律進行分析，迅速識別與判斷可除顫性心律—室顫或無脈性室速。一旦患者出現(xiàn)這種可除顫性心律，AED便通過語音提示和屏幕顯示的方式，建議操作者實施電除顫。目前市場上AED雖然品牌不同，但它們的基本操作步驟是相同的，即開機、分析心律、建議是否電擊。“2005國際心肺復蘇與心血管急救科學推薦治療共識會議”所CHINAFOREIGNMEDICALTREATMENT中外醫(yī)療183MEDALTREATMENT發(fā)表的~2005國際心肺復蘇與心血管急救科學推薦治療共識》(以下簡稱Ⅸ共識》)，建議BTE除顫儀首次電擊選擇150～200J，RBW為120J，后續(xù)電擊采用相同或遞增的能量方案。這一建議被美國心臟協(xié)會的新心臟電復律定義心臟電復律指在嚴重快速型心律失常時，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點（通常為竇房結）重新主導心臟節(jié)律的治療過程。在心室顫動時的電復律治療也常被稱為電擊除顫。心臟電復律的分類

同步電復律非同步電復律是以患者自身心電圖中的R波觸發(fā)同步信號進行放電，使直流電落在R波下降支即心動周期的絕對不應期，達到轉(zhuǎn)復的目的。適應：室性心動過速、室上性心動過速、心房撲動、心房顫動等R波清晰可辨的異位快速心律。注意：一般電復律需家屬簽字，電除顫不需要。即電除顫。適用于QRS波和T波分辨不清或不存在時。不啟用同步觸發(fā)裝置則可在任何時間放電。心室顫動、心室撲動。除顫指征室顫、無脈性室速

心室顫動是一個終點事件，幾乎只有在臨終前心臟上能看到，心室顫動是猝死的成年人中最常見的心律失常，心電圖描記的是突然快速的波動（粗心室顫動）或緩慢的波動（細心室顫動）。沒有真正的QRS波群。心室顫動時無心臟輸出，應立即進行心肺復蘇和電除顫。陣發(fā)性室性心動過速連續(xù)3個或3個以上室性QRS波QRS波形態(tài)為室性，寬大畸形，＞0.12s可有P波，且不易辨認，與QRS波無關心室率快且規(guī)則，頻率100～200bpm發(fā)作時常伴有ST-T改變起始突然，治療后可突然終止發(fā)作心室顫動心電圖特點無P波，QRS－T波群消失；代之以快速而不均勻的、波幅大小不一的顫動波；速率在250～500次/分。室性心動過速致心室顫動除顫：利用除顫儀進行放電以消除致命的室顫或無脈搏性室性心動過速性心律，使心臟恢復有效的自主心律和泵血功能，從而恢復對周圍組織的灌注和供氧。

當患者發(fā)生心室顫動或血流動力學改變的室性心動過速時最有效的治療方法就是電除顫。成功除顫的機會轉(zhuǎn)瞬即逝，不進行除顫數(shù)分鐘后就可能轉(zhuǎn)為心臟停搏。CPR時，除顫必須盡早進行

及時的心肺復蘇（CPR）雖可以維持腦和心臟功能，可延長室顫持續(xù)時間，但CPR卻不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律。所以除顫的時機是治療室顫的關鍵，每延遲１min除顫，復蘇成功率下降7%～10%。除時間因素，仍需選擇適當?shù)哪芰浚阅墚a(chǎn)生足夠穿過心臟（心?。┑碾娏?，而達到除顫的效果，同時要盡量減少電流對心臟的損傷。【用物準備】除顫儀、除顫電機板、導電糊。【患者準備】去除患者身上的金屬物品和藥物貼膜，讓患者躺于干燥之處，必要時擦干患者前胸部和剔除胸毛【操作步驟】1、打開除顫儀，按標準3導聯(lián)法將除顫儀的導聯(lián)線與患者胸部相連，選擇Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)獲取心電圖或選擇導聯(lián)paddle(開關），在胸壁上放置除顫板，以快速獲取心電圖（此時除顫板相當于心電圖的電極）。2、快速分析心律，確認為室顫或無脈性室速節(jié)律，且患者處于心臟驟停狀態(tài)。3、確認除顫儀處于非同步狀態(tài)一般情況下，除顫儀開機后自動處于非同步狀態(tài)。如果處于同步狀態(tài)，則屏幕上會顯示“sync”，此時應關閉同步模式。4、將電機板涂上適量的導電糊。5、根據(jù)除顫儀的不同類型選擇能量。單項波除顫儀選擇360J，雙相波機器選擇200J單相除顫電流方向圖雙相除顫電流方向圖

2005新指南建議除顫時僅做１次電擊,給予１次電擊后應該重新進行胸外按壓，而循環(huán)評估應在實施５個周期(約2分鐘)CPR后進行。因為大部分除顫器可１次終止室顫。中斷按壓去檢查可能并不存在的室顫，其合理性值得懷疑。而且，室顫終止后數(shù)分鐘內(nèi)，心臟并不能有效泵血,立即實施CPR十分必要。建議成人使用單相波首次和系列電擊的能量為360J。雙相波選擇首次成人電擊能量為200J，直線雙相波為120J。2010年變化不大。6、將電極板置于正確的位置：避免直接放在貼膜上面或其他植入裝置上。電極板的放置位置：（1）前側(cè)位：標有縱隔（STERNUM）的電極板放于右上胸鎖骨下貼胸骨右緣；標有心尖（APPEX）的電極板放在左胸乳頭下，中心點恰在腋中線，即右側(cè)鎖骨下方第二、三肋間，左側(cè)在心尖部（左側(cè)鎖骨中線第五肋間）

。（2）前后位：標有縱隔（STERNUM）的電極板放在前胸心尖部；標有心尖（APPEX）的電極板放在后背、左肩胛骨的下方。即一個電極板在心前區(qū)，另一個電極板在左側(cè)肩胛骨下方。四電極板的位置、7、按充電電鈕，等待充電完成的指示，機器有聲音提示，同時在屏幕上會顯示所選擇的電量。8、清場，確保周圍的人員和操作者自己直接或間接的接觸到患者，關閉或移去患者的氧氣。9、在電極板上是施加11KG（100N）左右的壓力，同時按下兩塊電極板上的放電鍵，等待放電完成。10、立即恢復胸外按壓，應快速、用力地以大于100次∕分的速度進行按壓，按壓與呼吸比按30：2的比例進行，2分鐘CPR后，評估患者的心律，如果心律改變，應評估脈搏；如仍為室顫或無脈性室速，則再次用相同的電量除顫1次并繼續(xù)進行CPR，參照無脈性心臟驟停處理流程實施進一步的搶救。11、除顫后檢查皮膚有無燒傷。1、建議成人VF/無脈搏首次和系列電擊能量為360J（單向波）2、雙向波選擇，首次成人電擊雙向波為200J，對直線雙向波為120J3、如急救人員不熟悉特定能量，建議使用默認能量200J4、目擊成人心跳驟?，F(xiàn)場有AED(自動體外除顫器），應盡快使用AED注意：AED不能用于1歲以下嬰幼兒，因電能太高；若除顫用于小兒，電能計算是2J/kg2010年指南若首次電除顫未成功，則后續(xù)電擊至少應使用與前次相當能量級別。2005心肺復蘇指南中電除顫的變化5、現(xiàn)場有2位以上急救人員者，用AED以前，1位應行CPR，另一位打開AED開關和貼附AED電極，并在儀器分析患者心律前，另一人應繼續(xù)行CPR6、如對不穩(wěn)定患者是否存在單性性或多行性VT有疑問時，不要詳細分析心律失常而要迅速電擊.7.心前區(qū)叩擊:確定患者心跳驟停而又無法立即除顫情況下,心前區(qū)叩擊仍不失為一種適宜的急救方法.除顫的注意事項1、除顫時,電極板不能放在心電圖導聯(lián)線上,粘貼心電圖電極片時應事先避開安置除顫板的位置。尤其是右上和左下兩片電極。2、過多的胸毛會影響電極板和胸壁的接觸，使除顫效果下降，除顫前應予以剃除，患者如躺在水中或胸部有水時可以導電，造成除顫時電流的喪失，因此應將患者移置干燥處并擦干皮膚；操作者自己也需注意安全，除顫時自己勿站在有水的地板初。3、患者裝有永久起搏器，除顫電極板應放于離該裝置2.5cm處。復蘇成功后，應重新檢查起搏器的功能是否完好，患者如有臨時起搏器，除顫前應予以關閉?；颊咝夭坑兴幬镔N膜時，應先行去除并擦拭干凈。切忌將除顫板直接放在藥物貼膜上，因為貼膜會阻礙能量的傳導而使除顫失敗，同時還會造成局部皮膚的灼傷。4、除顫時的電流受胸壁阻抗的影響。當胸壁阻抗過高時，低能量的電擊將不能產(chǎn)生足夠的電流以成功的除顫。為降低胸壁阻抗，應使用除顫專用導電糊而不要用超聲檢查用導電糊代替。涂導電糊時，應掌握合適的量，導電糊太少將導致胸壁燒傷，太多則可使電流分散而導致除顫無效。理想狀況是導電糊均勻的涂滿電極板，放在胸壁時沒有溢出。5、除顫時應在除顫板上施加一定的壓力，使電極板和皮膚緊密接觸，以減少胸壁的阻抗，提高除顫效果。6、成功的除顫依賴于心肌代謝狀