護理文書書寫規(guī)范

護理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定主講人：張春芳2016年3月10日一、護理文書書寫基本要求客觀、真實、準確及時、完整、規(guī)范。二、護理文書書寫內容與要求（一）病例歸檔護理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、手術清點記錄、護理記錄等。1、體溫單①日期書寫常規(guī)加零，例如：2016-03-10.②呼吸記錄，使用呼吸機的患者，記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸次數(shù)，數(shù)字前加“A”，如A16。③小便記錄：已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示。④大便記錄：“*/E”表示清潔灌腸后解3次大便以上；“2/2E”表示第2次清潔灌腸后解大便2次。⑤血壓記錄：醫(yī)囑每日≤2次的血壓可記錄在體溫單上，按醫(yī)囑或護理常規(guī)要求每日測量血壓3次以上（含3次）者，記錄在護理記錄單上，如下肢血壓需標注。⑥藥物過敏記錄：患者如有過敏史，在體溫單”住院第1天“相應欄內用紅筆填寫過敏藥物名稱。電腦上面是紅色，打印出來后用紅筆描紅。2、臨時醫(yī)囑單①部分醫(yī)囑有限定的執(zhí)行時間，如手術、檢查等，有效時間可在24h以上。②“今晚”、“明晨”禁食等醫(yī)囑由通知患者的護士在執(zhí)行欄簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。③陽性結果用紅墨水筆記錄，標識為“（+）”，并在體溫單、床頭卡、腕帶上同步標記，打印后陽性結果需用紅墨水筆描紅或用紅墨水筆重新標識。3、護理記錄單①意識：根據(jù)患者意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷。如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。②瞳孔：兩側瞳孔不等大時，在瞳孔標識之間用“＜”或“＞”表示，如O＞o表示右側瞳孔大于左側瞳孔。一側眼球摘除（如左側摘除）以“O-x”表示。③轉科等交接記錄，患者轉科的交接情況直接記錄在護理記錄單上，交、接護士雙人簽名。（二）非病例歸檔護理文書告知書、給藥單、輸液卡、輸氧卡、治療單、病室護理交班等所有非病例歸檔文書的保存期限及保存形式由各醫(yī)療機構在充分考慮《侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)的基礎上，結合本單位實際決定。

1、保護性約束知情同意書①保護性約束是防止患者因瞻望、躁動、昏迷等發(fā)生墜床、拔管、撞傷、抓傷、傷及他人等意外，采取的一種保護性措施。保護性約束知情同意書是指醫(yī)師下達保護性約束醫(yī)囑后，在實施保護性約束前，護士向患者或患者家屬告知實施保護性約束相關事項，由患者及其家屬簽署是否同意實施保護性約束的護理文書。②保護性約束知情同意書參考樣式。2、病區(qū)護理交班志項目書寫順序為出院→轉出→死亡→入院→轉入→手術→分娩→病?！≈亍厥馇闆r→明日手術或檢查等。若同一患者在本班內有2項或2項以上的項目填寫時，可在同一項目欄內填寫。3、疼痛評估推薦量表樣式出院→轉出→死亡→入院→轉入→手術→分娩的患者要填寫時間，其中手術病人要填寫回病房的時間。在診斷欄內應同時記錄患者的中西醫(yī)診斷。三、病例書寫基本規(guī)范①病例書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原有記錄清楚、可辨，并注明修改時間、修改人簽名。②對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由法定代理人簽署知情同意書；患者因病無法簽字，應當由授權的人員簽字。

因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。謝謝聆聽！垂體后葉素藥液滲漏處理1、立即關閉液體，保留靜脈通道。2、連接10ml注射器在液體滲漏處以穿刺點為圓心進行多方位回抽。3、局部注射0.9%生理鹽水以稀釋滲漏藥液濃度。4、局部予以5%鹽酸利多卡因和地塞米松進行封閉治療。5、24小時內用50%硫酸鎂冷濕敷患處，不宜熱敷，熱敷加重局部組織的耗氧量，加速組織壞死，加重水腫，延長治療時間。6、予以抗感染，營養(yǎng)支持治療。7、局部用無菌生理鹽水擦拭待干后噴灑云南白藥氣霧劑保險劑消腫止痛、外用重組牛堿性