XXXX醫(yī)院電子病歷解決方案.doc

學習資料收集于網(wǎng)絡，僅供參考電子病歷解決方案介紹二一六年八月1、 概述電子病歷（ Electronic medical record ，簡稱EMR）是指通過電子的方式采集、整合、存儲、傳輸、查詢、統(tǒng)計來收集病歷信息，病人在醫(yī)院整個診斷治療過程的所有的臨床醫(yī)療記錄，包括病案首頁，出入院記錄、病程記錄，檢查檢驗結果，護理記錄，手術記錄，還包括治療之后的回訪記錄等等。衛(wèi)生部關于電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范(試行)的文件也指出電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統(tǒng)，既包括應用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng)，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。黨中央、國務院在中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見中明確指出要大力推進醫(yī)藥衛(wèi)生信息化，加快醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設，要以推進公共衛(wèi)生、醫(yī)療、醫(yī)保、藥品、財務監(jiān)管信息化建設為著力點，整合資源，加強信息標準化和公共服務信息平臺建設，逐步實現(xiàn)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通。電子病歷是現(xiàn)代醫(yī)療機構開展高效、優(yōu)質的臨床診療、科研以及醫(yī)療管理工作所必需的重要臨床信息資源。衛(wèi)生部去年已經(jīng)頒布了電子病歷基本架構與數(shù)據(jù)標準、衛(wèi)生系統(tǒng)電子認證服務管理辦法等一系列信息化相關文件，為電子病歷在全國的大范圍順利的推廣提供了保障。電子病歷系統(tǒng)絕不僅僅是病歷的電子存儲，而是整個醫(yī)療過程的全面信息化。電子病歷系統(tǒng)可以將患者歷次在醫(yī)院診療過程的信息全部記錄下來，并能夠針對這些數(shù)據(jù)進行后期的處理、查詢和統(tǒng)計。電子病歷系統(tǒng)是計算機應用向臨床發(fā)展的需要，能提高醫(yī)療工作效率，提高醫(yī)療工作質量，滿足臨床科研和教學需要，同時還能夠為醫(yī)院管理服務，提升醫(yī)院的管理水平和服務水平。電子病歷系統(tǒng)還能夠支持病人信息的異地共享，實現(xiàn)個人健康記錄，并可以伴隨病人流動實現(xiàn)數(shù)據(jù)的傳遞。三、電子病歷建設目標1.從功能要求來說，要求實現(xiàn)臨床診療過程中的操作有：（1）實現(xiàn)醫(yī)療文書的電子一體化操作的功能要求，如：實現(xiàn)門急診病歷的電子化管理、門急診處方的電子化管理、住院病歷書寫、病程記錄書寫、續(xù)打印、檢查檢驗單的電子化開立，手術麻醉單的開立、手術麻醉排程、手術麻醉病歷書寫，住院會診管理等。（2）診療信息完整集成的功能要求，實現(xiàn)從病人門診掛號管理到門急診處方開立到門急診收費，入院登記管理到住院醫(yī)囑開立到住院劃價收費到藥房發(fā)藥到出院結算的集成(即實現(xiàn)與HIS系統(tǒng)之間的信息交互)；實現(xiàn)門急診檢查檢驗、住院檢查檢驗單開立之后與醫(yī)技系統(tǒng)、檢查檢驗系統(tǒng)之間的集成管理(即實現(xiàn)與LIS、PACS系統(tǒng)之間的信息交互和共享)。（3）醫(yī)療信息的時效性以及有效性管理功能要求：根據(jù)衛(wèi)生部關于電子病歷書寫規(guī)范的要求，要實現(xiàn)病歷書寫的時效性控制，病歷書寫過程中對于各種必須項的管理，支持各種專用的醫(yī)學術語和常用的醫(yī)學表達式、符號的輸入，支持各種修改痕跡的保留、對比等，同時要支持能自動根據(jù)患者的疾病審核需要填寫的信息如自動提示報卡、匹配的臨床路徑等。（4）醫(yī)療過程質量的電子化監(jiān)控和管理的功能要求：實現(xiàn)系統(tǒng)自動監(jiān)控未按照管理部門設定的病歷時效進行書寫的病歷，嚴格控制病歷的書寫時間，對于未及時按照要求完成的病歷自動鎖定，由管理部門審核并解鎖后方可繼續(xù)書寫，并生成相關的統(tǒng)計報表，統(tǒng)計各個科室病歷的完成情況。（5）醫(yī)療質量后期統(tǒng)計和分析的功能要求：實現(xiàn)根據(jù)前期的臨床過程自動生成各種病歷質量的統(tǒng)計報表，并實現(xiàn)對病案首頁或者病歷的數(shù)據(jù)檢索和統(tǒng)計分析，輔助臨床醫(yī)師進行學習、教學和科研工作。（6）電子病歷的區(qū)域共享和遠程借閱的功能要求：實現(xiàn)電子病歷與電子健康檔案之間的接口建設，實現(xiàn)電子病歷向電子健康檔案上傳診療信息，實現(xiàn)患者轉診時各醫(yī)療機構之間病歷的遠程借閱和查看過程。2.根據(jù)本地區(qū)和本院的情況，電子病歷建設主要的目標是：（1）大力發(fā)展以醫(yī)生工作站為中心的流程集成和信息集成各類臨床信息系統(tǒng)是電子病歷的信息源，電子病歷系統(tǒng)建立在臨床業(yè)務信息系統(tǒng)基礎上。對絕大部分醫(yī)院來說，臨床信息系統(tǒng)建設還很不完善，應當把發(fā)展各類臨床信息系統(tǒng)作為當前的主要任務。發(fā)展臨床信息系統(tǒng)應當以醫(yī)生工作站為中心，沿著與輔診科室進行信息交互的路徑去逐個實現(xiàn)，如：檢驗、放射、超聲等等。在發(fā)展的過程中，注重業(yè)務流程的集成和信息的集成，實現(xiàn)醫(yī)生網(wǎng)上的電子申請和電子報告回報。這是一個逐步發(fā)展的過程。應該說我院已經(jīng)建立了檢驗、放射、超聲，醫(yī)生工作站、護理工作站的臨床業(yè)務信息系統(tǒng)基礎，具有電子病歷試點的經(jīng)驗，在超過原有的基礎上，符合本院或本地區(qū)情況下進行發(fā)揮（2）加強電子病歷基礎項目設置和示范模板建設做好病歷專業(yè)詞匯基礎項目設置，為輔助醫(yī)生病歷錄入提供幫助。在條件較好科室電子病歷共享示范性項目。通過建立樣板樣板，帶動電子病歷基礎問題的研究，針對關鍵問題，提出解決方案，為后來者做出示例，爭取電子病歷統(tǒng)一化、標準化。（3） 方便專業(yè)科學的病歷錄入與編輯病歷書寫的重點應當是解決醫(yī)生錄入的專業(yè)行、科學行、便利性，幫助醫(yī)生快速地錄入要表達的內容，過分地追求結構化不應當是病歷編輯的發(fā)展方向。錄入與編輯時提供醫(yī)學詞匯，選擇項目，默認值等輔助輸入功能（4）病歷要盡量符合法規(guī)和規(guī)定在國家宏觀上關于電子病歷相關具體法律法規(guī)沒有明確規(guī)定，在電子病歷書寫規(guī)范可以參考衛(wèi)生部制定的病歷書寫基本規(guī)范，和。在規(guī)范上面建議參考電子病歷管理辦法，此辦法中明確表述了電子病歷建立的書寫要求、病歷簽收、完成時限、修改權限、修改留痕、修改簽字、電子病歷存儲與保管、知識產權保護、調用與交換等問題。（5）建立電子病歷質量評價標準體格病歷質量提醒、分析、統(tǒng)計，為管理部門決策，提供準確的數(shù)據(jù)支持，最終完成整體醫(yī)療質量的提高。（6） 實現(xiàn)手工病歷和其相關臨床信息全部電子化。四、電子病歷總體結構設計1.整體結構醫(yī)院信息系統(tǒng)是龐雜而又要求精確的有機體系。數(shù)字化醫(yī)院包括的功能模塊可以分為臨床信息系統(tǒng)電子病歷（CIS）、醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）、醫(yī)學影像存儲和傳輸管理系統(tǒng)（PACS）。建設數(shù)字化醫(yī)院要求將這三大部分有機地系統(tǒng)地整合，實現(xiàn)各類信息的共享和管理，以及在此基礎上的信息挖掘，從而進行進一步的醫(yī)療信息利用。以電子病歷（EMR）為中心融合HIS和PACS系統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設，是實現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)院比較可行的一種模型。所有醫(yī)療數(shù)據(jù)都要統(tǒng)一體現(xiàn)到電子病歷之中，電子病歷包含了病人的基本信息和病程的醫(yī)護信息，而且電子病歷的建設涉及到整個醫(yī)院數(shù)字化建設的基礎設施的架構和選型設計，因此電子病歷既是核心又是基礎。PACS系統(tǒng)，牽涉的醫(yī)療設備最多，最為貴重，數(shù)據(jù)標準最為復雜，新型的醫(yī)療設備大多附合數(shù)據(jù)的國際標準接口DICOM3，舊式的一些設備則無標準接口，此時要考慮進行該設備的二次開發(fā)或更新設備的問題，另外，PACS系統(tǒng)建設的成本投入也較大，它的數(shù)據(jù)存儲量和傳輸量也都比電子病歷大很多倍，而且還存在數(shù)據(jù)的無損壓縮、存儲、顯示等問題。但PACS系統(tǒng)是成功實施數(shù)字化醫(yī)院的關鍵，它是未來醫(yī)院無膠片化的發(fā)展方向。目前，PACS系統(tǒng)已有國際組織對其建設的技術及數(shù)據(jù)標準進行統(tǒng)一管理。PACS系統(tǒng)不僅是實施數(shù)字化醫(yī)院的關鍵，也是有實現(xiàn)遠程醫(yī)療援助和診斷的有效手段。醫(yī)院管理系統(tǒng)（HIS）要解決和實現(xiàn)的是將原來不同階段開發(fā)的管理信息系統(tǒng)轉換到以電子病歷為核心的信息查詢、統(tǒng)計、分析的資源管理系統(tǒng)，它是基于電子病歷和PACS上層的資源管理系統(tǒng)，為醫(yī)院為決策提供可靠的資料分析。檢驗設備主要是通過管理系統(tǒng)（LIS）與電子病歷接口，使檢驗數(shù)據(jù)融合到電子病歷中去，它的建設有條件的話可以與電子病歷同步考慮，以電子病歷數(shù)據(jù)結構為標準進行接口程序的設計與開發(fā)。HISLISPACS病案管理住院醫(yī)生工作站護士工作站全院質控工作站決策支持工作站系統(tǒng)管理工作站互聯(lián)接口平臺門診醫(yī)生工作站 電子病歷系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)總體結構圖2.臨床資料數(shù)字化根據(jù)美國醫(yī)學計算機化委員會1991年的定義，計算機化病歷是指存在一個系統(tǒng)中的電子病歷，這個系統(tǒng)可支持使用者獲得完整、準確的資料；提示和警示醫(yī)療人員；給予臨床決策服務；連接管理、書刊目錄、臨床基礎知識以及其它設備。電子病歷并不是將現(xiàn)有紙病歷簡單地電子計算機化，它包括了患者紙張病歷的原有內容，而且反映了患者整個的醫(yī)療過程，儲存了患者全部的醫(yī)療信息，包括病史、各種檢驗檢查和影像資料，是對個人醫(yī)療信息及其相關處理過程綜合化的體現(xiàn)。電子病歷（EMR/CPR）是病人診療過程的完整紀錄，是HIS系統(tǒng)的重要組成部分。電子病歷包括病歷首頁、入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑、檢查結果等部分。電子病歷系統(tǒng)應具備病歷的整合視野、知識庫的存取應用、醫(yī)囑及臨床資料之輸入界面、整合的通訊支援及臨床決策支援等功能。電子病歷資料至少包含下列六種不同的格式：1.文字(Text，如SOAP、Progress Note等)。2.圖形(Graphics，如臨床醫(yī)師手繪圖形與手寫注解等)。3.影像(Images，如X光、CT等)。4.數(shù)字(Numerical，如檢驗數(shù)據(jù)等)。5.聲音(Sound，如心音、臨床醫(yī)師口述報告等)。6.影片(Full-motion video，如內視鏡過程或手術過程記錄等) 。在醫(yī)院，1.文字資料通過醫(yī)生書寫形成；2.圖形通過醫(yī)生手繪得到；3. 影像資料由各種設備在檢查過程中或通過實驗得到；4.數(shù)字資料通過實驗室設備、檢查等方式得到；5.聲音資料通過錄音設備錄制得到；6.影片通過錄影設備錄制得到。電子病歷將這六種不同格式的資料集成在一起，建立臨床數(shù)據(jù)對象模型，形成統(tǒng)一完整的臨床資料管理體系。3.系統(tǒng)間互聯(lián)圍繞著電子病歷系統(tǒng)，各類數(shù)據(jù)管理或采集系統(tǒng)串接起來，實現(xiàn)互連互通。OPSICU心電圖血透麻醉LISPACS電子病歷系統(tǒng)（EMR）管理系統(tǒng)（HIS）各種數(shù)據(jù)的采集完成后，將結果或索引（PACS系統(tǒng)數(shù)據(jù)量太大，無法將結果圖象送出保存）送到電子病歷系統(tǒng)中保存。而電子病歷提供各類系統(tǒng)對臨床資料調用的需要。這是數(shù)據(jù)接口。另外還有工作流接口。針對不同系統(tǒng)在一個業(yè)務流程中的角色，各系統(tǒng)之間實現(xiàn)流程互連，達到協(xié)同工作的目的。5、 主要功能模塊1. 門診醫(yī)生工作站門診醫(yī)生工作站要能夠滿足門診診療工作的實際需要，主要用于幫助門診醫(yī)生查閱歷次病歷，記錄病人的診療經(jīng)過及隨訪資料，下達醫(yī)囑，申請檢驗檢查項目并查看報告，開處方等。通過門診系統(tǒng)的使用，醫(yī)護人員可以減少許多不必要的工作環(huán)節(jié)，從而提高醫(yī)院工作效率。門診醫(yī)生工作站有兩種方案，一種是采用HIS系統(tǒng)的門診醫(yī)生工作站，將電子病歷系統(tǒng)中的門診病歷編輯模塊嵌入到門診醫(yī)生站里，另一種是完全采用電子病歷系統(tǒng)的門診管理模塊，醫(yī)生通過電子病歷系統(tǒng)中的醫(yī)囑和處方功能下達醫(yī)囑信息，然后由接口程序將醫(yī)囑信息傳遞給HIS系統(tǒng)進行計費和收費工作，從而完成整個病人的就醫(yī)流程。門診醫(yī)生工作站門診病歷門診處方檢驗檢查門診預約門診病歷模塊：門診病歷的主要功能是記錄病人在整個門診醫(yī)生就診階段中的各種病歷資料，包括主訴、病史、體格檢查、診斷、治療計劃等內容。在病人初診時，即建立用戶檔案，并可以在今后的診治過程中直接查看和使用。主要包括的內容有個人信息（姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、出生地等），家族史（相關疾病如高血壓、腎臟病、糖尿病等的上兩代與下兩代及同代中患病人數(shù)），既往病史（過去所患相關疾病及發(fā)病年月），個人生活史（如吸煙史、飲酒史等），起病時癥狀。病歷內容主要使用結構化模板進行錄入。門診醫(yī)生可以根據(jù)實際需要，建立不同疾病的門診模板，在需要時直接進行調用。模板的使用權限分為科室級別和個人級別兩種。系統(tǒng)中配備有多個診斷庫，包括西醫(yī)ICD9、ICD10、病理診斷編碼，以及自定義的診斷庫。臨床醫(yī)生可以根據(jù)需要選擇使用，方便了臨床操作。系統(tǒng)中提供了歷次病歷的查閱以及導入功能。門診醫(yī)生可以很方便的查看到病人既往門診以及住院治療的病歷，并可以將相應的病歷資料直接導入到本次門診資料中，從而避免了再次錄入，節(jié)省了門診時間。門診病歷可以進行實時的打印輸出，交給病人保留。同時，系統(tǒng)還可提供PDF文件格式等其他輸出方式，并將該文件刻錄到光盤上，提供給病人，方便病人的保存。門診處方模塊：門診處方的主要功能是將門診病歷中醫(yī)生記錄的醫(yī)囑信息轉換成電子處方，并將處方信息發(fā)送到醫(yī)院收費系統(tǒng)和藥房。門診處方的實現(xiàn)方式是將電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院原有His系統(tǒng)對接。醫(yī)生在編輯完處方信息之后，點擊提交，將處方信息提交到醫(yī)院收費系統(tǒng)，患者在繳納相關費用之后再由收費系統(tǒng)提交至藥房，有藥房工作人員按方拿藥后提交給病人。檢驗檢查模塊：檢驗檢查模塊主要是讓醫(yī)生通過系統(tǒng)申請檢驗和檢查項目。如果醫(yī)院有實驗室系統(tǒng)（LIS）或影像系統(tǒng)（PACS），還可以通過網(wǎng)絡將檢驗和檢查結果返回到電子病歷系統(tǒng)中，以方便醫(yī)生查閱。系統(tǒng)中記錄并實時保存病人每次的檢驗結果，包括血尿常規(guī)、生化、肝功能、腎功能、血糖等常用檢驗項目結果。對于保存的結果，電子病歷系統(tǒng)可提供了一些實用和方便的處理功能。如對異常的結果采用突出的顏色標記，以便醫(yī)生可以一目了然的看到。還可以根據(jù)醫(yī)生的要求，按照報告時間或者單據(jù)項目將病人長期的檢驗結果進行排序，并動態(tài)顯示出歷史趨勢圖，這樣可以讓醫(yī)生更直接的了解到病人檢驗指標的長期變化情況。對于輔助檢查信息，如B超，放射科造影，病理活體組織檢查等，系統(tǒng)可以直接從相應的PACS系統(tǒng)中將檢查結果導入并保存。而對于在PACS系統(tǒng)中保存的圖片信息，系統(tǒng)采取遠程調閱的方式供醫(yī)生進行查看。門診預約模塊：為了保證慢性病治療的延續(xù)性，大多數(shù)病人都愿意與自己的主診醫(yī)生預約看病。系統(tǒng)中的預約功能可以幫助醫(yī)生和病人合理的安排預約時間。通過預約，醫(yī)生可以了解到當天自己預約病人的人數(shù)和時間，以便為其他病人進行安排，避免出現(xiàn)某天就診人數(shù)過多，導致醫(yī)療質量下降。2. 住院醫(yī)生工作站為了滿足住院診療工作的需要，電子病歷系統(tǒng)提供了住院醫(yī)生工作站模塊，用于幫助住院部醫(yī)護人員記錄各類住院病歷資料和護理資料，查閱歷次病歷和隨訪內容，下達和執(zhí)行醫(yī)囑，申請檢驗檢查項目并查看報告，打印病歷資料等。通過住院系統(tǒng)的使用，醫(yī)護人員可以減少大量的文字書寫工作，將更多的時間投入到病人的診療過程中。 住院醫(yī)生工作站檢驗檢查病案查詢醫(yī)醫(yī)囑醫(yī)療提醒病人管理病人管理模塊：病人管理模塊下主要分為以下幾大功能：入院記錄，病程記錄，手術資料，會診記錄，出院小結，病案首頁，體溫單、入院評估單、一般護理記錄單、特別護理記錄單、各類動態(tài)觀察表等等。病人管理模塊還可以根據(jù)醫(yī)院的要求，不設置初始值，而由醫(yī)生按照病人的實際情況順序錄入。同時，為了保證醫(yī)生錄入的項目不出現(xiàn)遺漏和差錯，系統(tǒng)還設置有校驗的功能，能夠對錄入內容進行檢查，以滿足病歷書寫質量的要求。系統(tǒng)中對病歷資料進行了結構化和數(shù)據(jù)化的處理，病歷料中重復的內容可以由系統(tǒng)自動生成，避免醫(yī)生要重新二次輸入，從而大大地節(jié)省了時間。醫(yī)囑模塊：在醫(yī)囑模塊中，采用HIS系統(tǒng)中醫(yī)生工作站的下醫(yī)囑以及護士確認計費并執(zhí)行醫(yī)囑的功能，而只是通過接口方式將已經(jīng)執(zhí)行完畢的醫(yī)囑信息顯示在電子病歷系統(tǒng)的界面，以供醫(yī)護人員查閱，此種方式的優(yōu)點在于不影響醫(yī)院現(xiàn)有的流程，兩個系統(tǒng)之間的接口開發(fā)也比較容易。檢驗檢查模塊：醫(yī)生在電子病歷系統(tǒng)中為病人申請檢驗檢查項目，該檢驗檢查申請信息將通過接口傳給HIS醫(yī)囑系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)或者RIS系統(tǒng)。當LIS系統(tǒng)或者RIS（PACS）系統(tǒng)得出檢驗檢查結果后，再通過接口將報告數(shù)據(jù)傳給電子病歷系統(tǒng)。醫(yī)生可以通過電子病歷系統(tǒng)查看病人的檢驗檢查結果。如果需要將檢驗檢查結果寫入病程記錄中時，還可以通過系統(tǒng)直接將所需內容導入。整個流程中，醫(yī)生不用在多個系統(tǒng)中來回切換，方便了醫(yī)生的操作，同時也實現(xiàn)了無紙化操作。病案查詢模塊：系統(tǒng)提供病歷查詢功能。病人在出院后，由系統(tǒng)對出院病人的病歷進行檢查，在沒有質量問題的情況下，根據(jù)醫(yī)院醫(yī)務管理部門決定的病歷歸檔時間，系統(tǒng)會自動對病歷進行歸檔。歸檔后的病歷將只能夠進行查詢，而不允許臨床科室的醫(yī)生進行修改。醫(yī)生可以通過病案查詢模塊查詢到出院病人的住院記錄，方便復診患者的復診檢查。醫(yī)療提醒模塊：電子病歷系統(tǒng)中為醫(yī)護人員提供有多種提醒功能，以提高醫(yī)療質量，減少醫(yī)療護理差錯，更好的為病人服務。對于醫(yī)生的提醒首先包括病歷書寫時間上的，如首次病程記錄在8小時內完成、入院記錄在24小時內完成、病程記錄至少3天一記、主治醫(yī)師查房5天一記、主任醫(yī)師查房7天一記等。同時，為了方便醫(yī)院根據(jù)自身的不同情況進行調整，系統(tǒng)提供了配置功能，醫(yī)院可以對具體的提醒時間進行調整。其次，系統(tǒng)還能夠針對不同的疾病診斷、檢驗結果、檢查結果，給予臨床治療的提示。3. 護士工作站護士工作站可以同時滿足門診和住院護士工作的需求，對于門診和住院的護士工作站，系統(tǒng)提供具有細微差異的兩種護士工作站工作模式。 護士工作站分診叫號系統(tǒng)門診排班病區(qū)管理病人管理醫(yī)囑醫(yī)療提醒分診叫號系統(tǒng)：分診叫號系統(tǒng)主要針對院內所有門急診科室的候診病人進行自動的分診排隊管理。通過合理的順序呼叫病人進入診室進行就診，減少人為干預。并與門急診醫(yī)生工作站合為一體，從而解決病人候診混亂的問題，進優(yōu)化了患者從掛號到就診的一系列環(huán)節(jié)，讓病人候診一目了然。幫助病人快捷有序的進行診療活動。該系統(tǒng)主要功能包括：就診病人掛號排隊管理、隊列顯示、語音呼叫、預約調整、擇醫(yī)管理、插隊管理、掉隊處理、復診病人處理、轉科處理、退號處理等功能。門診排班：門診預約所需要的信息可以通過護士工作站進行排班，當某班次的出診醫(yī)生要變化時，已預約在其名下的病人，調整至同診療組其它醫(yī)生名下。同時門診排版系統(tǒng)還支持護士排班，通過排列護士上班時間，免去手工記錄煩惱。病區(qū)管理:病區(qū)管理主要用于住院護士工作站。病人入院登記后，電子病歷系統(tǒng)通過與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的ADT接口，取得病人住院的基本信息。即病人的所有ADT執(zhí)行工作均在HIS系統(tǒng)中進行，電子病歷系統(tǒng)會同步病人的這些數(shù)據(jù)，保證兩個系統(tǒng)的一致性，從而保障電子病歷系統(tǒng)的正常使用。HIS系統(tǒng)中填寫的病人基本信息內容較少，護士可在本系統(tǒng)的護士工作站上補充錄入和修改，形成完整的基本信息內容，由再保存到電子病歷系統(tǒng)中。電子病歷系統(tǒng)中的床位管理同樣需要通過與HIS系統(tǒng)的接口，達到病人所處床位的一致性。當病人出現(xiàn)轉床情況時，病區(qū)護士同樣在HIS系統(tǒng)中操作，電子病歷系統(tǒng)能夠同步HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，保證病人轉床成功。病人管理：病人管理模塊提供體溫單、一般護理記錄單、各種動態(tài)觀察表、特別護理記錄單等等的錄入。對于體溫單（三測單）的曲線表示方式，也是由護士錄入測量數(shù)據(jù)后，系統(tǒng)自動繪制曲線圖，而不需要護士再象以前手工用不同顏色的筆和尺子來完成整個繪制過程。同時，系統(tǒng)中還設置了整體輸入功能，護士可以對整個病區(qū)的病人進行整體操作，從而能將更多的時間用在對患者的護理中。對于危重病人的特護記錄，其每日都需要記錄病人的12小時、24小時出入量。系統(tǒng)可以根據(jù)護士錄入的攝入飲食的量和排出水分量，來自動計算出該病人的出入量，而不需要護士再手工計算了，充分體現(xiàn)了系統(tǒng)的實用性。醫(yī)囑：醫(yī)囑內容通過醫(yī)生工作站發(fā)至護士工作站。護士可在此模塊查看到醫(yī)生對患者的醫(yī)囑信息。模塊設置了醫(yī)囑提醒功能，當醫(yī)囑下達時會提示護士查看。醫(yī)療提醒模塊：對于有長期特殊護理要求的患者，電子病歷系統(tǒng)在護士工作站提供了醫(yī)療提醒模塊用于設置特殊護理信息，定時提醒護士對有特殊護理要求的患者進行護理工作。避免了人工填寫帶來的信息遺失和交接班時工作遺漏問題。4. 病案管理模塊傳統(tǒng)病歷是采用手寫的方式來記錄病歷的內容，由于每個臨床醫(yī)生的習慣不同，再加上醫(yī)療水平的差異，造成了同一種疾病，不同醫(yī)生寫出來的病歷內容都不相同，這就給病案管理部門在進行病歷質量評定上造成了困難。另外，傳統(tǒng)病歷由于是手寫的緣故，有的醫(yī)生的筆跡比較潦草，給病歷內容的辨認也帶來了一定的困難。電子病歷系統(tǒng)記錄病歷內容采用了結構化病歷模板的方式。結構化病歷模板的內容可以由衛(wèi)生主管部門根據(jù)病歷書寫規(guī)范的要求統(tǒng)一制定，每個疾病制定一個病歷模板。醫(yī)生在填寫病歷的時候，按照病歷模板內容和格式逐項填寫，這樣每個疾病寫出來的病歷不但格式和內容可以符合病歷書寫規(guī)范要求，而且醫(yī)療術語的使用也達到的規(guī)范化的要求，為病歷質量評定帶來了方便。同時計算機的標準字體也解決了手寫病歷筆跡難以辨認的問題。 病案管理病歷規(guī)范化病歷查詢病歷封存病歷簽收檢查病歷規(guī)范化：病歷資料的書寫都具有其時效性，每份醫(yī)療相關方面的資料都要求對其填寫的時間進行嚴格控制，需要在規(guī)定的時間內完成。如住院病歷根據(jù)病案質量要求必須在住院24小時內完成。傳統(tǒng)病歷在這方面就只有通過人工方式進行控制，臨床醫(yī)生可以根據(jù)自己的情況選擇任意時間來書寫病歷，而病歷質量管理部門不可能按時去檢查所有的病歷，只能通過抽查的方式來進行隨機檢查，造成了部分病歷書寫時間的不準確。電子病歷系統(tǒng)則可以根據(jù)記錄的病人入院時間來判斷什么時候該填寫哪些資料。如果有醫(yī)生在規(guī)定的時間即將到來的時候，沒有完成某份醫(yī)療文書的記錄，系統(tǒng)會自動發(fā)出提醒信息到該醫(yī)生的工作站中。在有無線網(wǎng)絡的醫(yī)院中，系統(tǒng)還可以把該提醒信息以短信的形式直接發(fā)送到醫(yī)生的手機上。而醫(yī)院的病歷質量管理部門可以通過電子病歷系統(tǒng)的統(tǒng)計查詢功能，隨時從系統(tǒng)中查詢到在規(guī)定時間中病歷填寫的情況。對于在規(guī)定時間到達時，病歷中還沒有填寫完成的醫(yī)療文書，系統(tǒng)將自動關閉該部分醫(yī)療文書的填寫功能，必須在得到科室上級醫(yī)生的批準，同時還需在系統(tǒng)中注明沒有按時完成的原因后，該部分醫(yī)療文書的填寫功能才可能重新開通。針對一些醫(yī)院不同意系統(tǒng)封閉病歷書寫的實際情況，系統(tǒng)采取了變通措施。仍然允許醫(yī)生超時寫病歷，但系統(tǒng)將把違規(guī)行為準確地記錄下來，供醫(yī)務處檢查備案。病歷查詢：電子病歷系統(tǒng)在病歷的查閱管理上通過權限控制的方式進行管理，每個病人的病歷通過權限管理，只對具有一定權限的醫(yī)護人員開放，而且權限還細分為查看、修改、刪除不同的級別。只有具有相應級別的人員才能對病歷進行操作。這樣可以有效的保障病人的隱私，同時也保證了病歷數(shù)據(jù)的有效安全。病歷封存：電子病歷系統(tǒng)提供病歷封存功能，即可以對于出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或者需要封存病歷的病人，可以進行病歷的鎖定處理。對于被鎖定的病歷，僅允許新增，不允許對原有書寫內容進行修改。如果需要對病歷的內容進行修改，則由醫(yī)務處對封存的病歷進行解封，方可進行修改。解封時系統(tǒng)記錄解封用戶、解封時間和解封原因。病歷簽收檢查：對于需要封存的病歷，在進行封存前需要對病歷進行質控管理。電子病歷系統(tǒng)就可以做到在中間過程及時進行管理監(jiān)控，并且，系統(tǒng)設置有三級醫(yī)師的權限功能模塊，即同級別醫(yī)師書寫的病歷是不可以互相修改的，只有上級醫(yī)師才能夠進行修改。同時，系統(tǒng)會保留修改的痕跡，以備查詢。平常情況下，系統(tǒng)會顯示出最終修改后的病歷內容，如果要查看修改情況，可點擊審閱修訂功能，系統(tǒng)會采用顏色加標注的方式來顯示出三級醫(yī)師對病歷的修訂情況。最后，病歷的打印輸出還是以最后修訂好的病歷內容為標準。在經(jīng)過上級醫(yī)師修改確認之后，病歷才能正式被封存入檔。5. 全院質控工作站全院質控工作站主要用于醫(yī)院全院人員工作質量控制、醫(yī)院管理服務水平控制。實時顯示當前全院質控情況，且可以查詢當前有缺陷和沒有完成歸檔的病歷并向醫(yī)生發(fā)出質控消息。對于已經(jīng)歸檔的病歷可以通過全院質控工作站對其進行評估，用于年終考評。除此之外，全院質控工作站還可以用于發(fā)布質控標準參數(shù)，設置病歷年末考評標準。提高醫(yī)院管理水平和質控能力。 全院質控工作站自定義查詢統(tǒng)計數(shù)據(jù)導出出院病人統(tǒng)計病區(qū)工作情況統(tǒng)計質控設置考評設置終末考評質量監(jiān)控質量監(jiān)控模塊：質量監(jiān)控模塊主要用來查詢當前尚未歸檔的有缺陷的和未及時完成的病歷。此模塊中可以對未歸檔病歷做出檢查修改，并在相應修改處標注修改者名稱職務（只有上級醫(yī)師才有修改權利）。同時通過此模塊向病歷負責醫(yī)生發(fā)出質控消息。終末考評模塊：終末考評模塊主要用于對病歷制作醫(yī)生病歷進行評定研究。終末考評某塊數(shù)據(jù)可以作為醫(yī)生職稱，醫(yī)院獎勵等參考之用。質控設置：可在此設置病歷時控要求的相關參數(shù)并實時發(fā)布?？荚u設置：可在此設置病歷考評標準并將相關參數(shù)實時發(fā)布。病區(qū)工作情況統(tǒng)計：病區(qū)工作情況統(tǒng)計模塊中可以查詢住院護士站、住院醫(yī)生站一段時間內工作情況，實時反映病區(qū)工作動態(tài)。住院醫(yī)生站和住院護士站在電子病歷上的數(shù)據(jù)改動、提交的各項報告均可以通過此模塊查詢到。做到電子病歷數(shù)據(jù)的檢查，防止病人信息被錯誤記錄和丟失。出院病人統(tǒng)計模塊：出院病人統(tǒng)計模塊主要用于統(tǒng)計一段時間病人出院數(shù)?？梢愿鶕?jù)特定病例查詢出院病人數(shù)，實時反映一段時間內流行病、疫情走勢。統(tǒng)計數(shù)據(jù)導出：此模塊用于將數(shù)據(jù)導出為統(tǒng)EXCEL或WORD文件。自定義查詢模塊：通過此模塊用戶可以查詢特定病人就診信息和病歷。支持多種條件查找，支持分科室查找等。6.決策支持工作站電子病歷系統(tǒng)中包括有決策支持模塊，可以協(xié)助醫(yī)護人員更好地為病人治療。臨床指南是對現(xiàn)有資料和證據(jù)的全面客觀總結。在指南的制訂過程中，臨床醫(yī)生根據(jù)循證醫(yī)學的原則，對檢索得到的相關文獻進行評估分級，然后依據(jù)不同級別文獻的結論給出適當?shù)耐扑]意見。按照上述程序所制定的靈床，應當是對特定臨床問題的最佳醫(yī)療實踐的總結和決策支持，理應成為臨床醫(yī)生實際工作中的重要指導。電子病歷系統(tǒng)中有決策支持的維護模塊，提供各個?？频臎Q策支持方案，并與電子病歷中的臨床數(shù)據(jù)相關聯(lián)。當醫(yī)護人員需要調看病人的決策支持方案時，系統(tǒng)可以根據(jù)該病人具體的病情情況，給出相應的診斷和治療指南。當然，所以的建議方案都僅供醫(yī)生參考，不會強制要求醫(yī)護人員執(zhí)行。隨著醫(yī)學實踐的不斷深入，決策支持也需要進行不斷地更新。系統(tǒng)可以根據(jù)指南的變化情況進行變化，從而保證了指南的有效性。除此之外，決策支持模塊還提供院內會診功能。會診申請被批準后，應邀科室醫(yī)生則可以查看到需會診患者達病歷信息，實現(xiàn)多個醫(yī)生可以同時對患者進行臨床信息查閱。會診醫(yī)生檢查過病人后，提出治療方案，并填寫會診意見。這樣就完成了一次會診。會診結束后，查閱功能自動取消。7.系統(tǒng)管理模塊 系統(tǒng)管理人員維護基礎數(shù)據(jù)維護醫(yī)療數(shù)據(jù)維護基本功能維護1. 基本功能維護電子病歷系統(tǒng)提供強大且使用方便的系統(tǒng)管理功能，能夠對電子病歷中用到的各個功能模塊進行設置。提供的主要管理功能有醫(yī)療數(shù)據(jù)維護、病區(qū)和科室維護、用戶維護、醫(yī)療記錄單配置、通用單配置、打印模板配置、系統(tǒng)權限配置、系統(tǒng)開關、醫(yī)囑相關開關、系統(tǒng)消息等功能。2.醫(yī)療數(shù)據(jù)維護系統(tǒng)支持常用的醫(yī)療數(shù)據(jù)維護，可以針對ICD診斷名詞、手術信息、護理信息、藥品、檢驗項目、檢查項目等多種醫(yī)療數(shù)據(jù)進行維護。此維護功能可交予醫(yī)務管理部門和病案室人員進行維護。有些醫(yī)療數(shù)據(jù)還可以直接從醫(yī)院對應的HIS、LIS等系統(tǒng)中直接獲取，而不用再次錄入。醫(yī)療數(shù)據(jù)的維護還分級別，可以維護全院級、科室級，以適應不同科室的要求。3.基礎數(shù)據(jù)維護基礎數(shù)據(jù)功能主要用于維護醫(yī)院各類基礎數(shù)據(jù)?；A數(shù)據(jù)多數(shù)是與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)進行同步處理，包括科室信息、病區(qū)信息、員工信息、床位信息、科室病區(qū)關聯(lián)信息等。這些數(shù)據(jù)基本都在HIS系統(tǒng)中進行維護，電子病歷系統(tǒng)通過接口與其保持一致。4.人員維護系統(tǒng)中提供操作人員的維護功能，可以對醫(yī)生、護士以及管理人員進行維護。維護內容包括人員姓名、密碼、職稱、業(yè)務身份、所屬科室、有效期、以及可使用的功能模塊等。系統(tǒng)支持提供非本院人員及臨時人員，如進修醫(yī)師、實習醫(yī)護人員的管理功能。8. 互聯(lián)接口平臺該模塊主要實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)與其他臨床信息系統(tǒng)（HIS、LIS、PACS）之間的信息共享。主要交換的信息有病人住院基本信息，影像檢查申請信息，影像檢查報告信息，檢驗申請信息，檢驗結果信息等等，其主要功能特點如下：l 可以無縫連接醫(yī)院現(xiàn)有的HIS、LIS、PACS等臨床系統(tǒng)。l 無需接口雙方做二次開發(fā)。l 支持數(shù)據(jù)項、文字、圖形、報表等多種類型數(shù)據(jù)信息的交換和共享。l 自定義系統(tǒng)、接口設置，可靈活實現(xiàn)多系統(tǒng)多接口之間的互通互聯(lián)。l 通過先進的數(shù)據(jù)同步技術，實現(xiàn)各種交換數(shù)據(jù)的實時共享。l 通過專門的數(shù)據(jù)編碼對照功能，支持多系統(tǒng)間不同醫(yī)學編碼的相互識別。l 強大的日志查詢功能，可隨時查看數(shù)據(jù)同步情況，并可對異常數(shù)據(jù)進行一鍵式恢復處理。l 自定義接口設置五、實施方案目前醫(yī)院的信息化建設以完成以電子病歷為中心的醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設，隨著醫(yī)院發(fā)展的需要，和數(shù)字化醫(yī)院建設的需要，過去注重的掛號、收費、住院管理、藥房管理、財務管理等系統(tǒng)已逐步完善，但是以患者就診活動為業(yè)務流程的相關信息化建設還未完善，信息化在院內還未實現(xiàn)共享的模式，因此醫(yī)院信息化的建設重點因逐步過渡到以患者為中心，圍繞以電子病歷為核心的臨床信息化建設上來，并逐步完善以電子病歷系統(tǒng)為主流業(yè)務集的融合和信息共享，實現(xiàn)院內基本的信息共享，實現(xiàn)患者從進入醫(yī)院掛號開始到患者就診離開或出院全過程的電子化信息管理，以及電子化信息采集和存儲的過程。因此，我們建議目前醫(yī)院以電子病歷為核心的信息化建設分以下步驟實施：第一：實現(xiàn)手工書寫紙質病歷，向電子化病歷的過渡，實現(xiàn)電子化病歷的書寫管理，先進行住院電子病歷的建設，完成住院期間患者所有的病歷文書的電子化管理過程； 主要建設：住院醫(yī)生工作站電子病歷、住院護理站電子病歷、手術工作站電子病歷，包括病案首頁、住院大病歷、病程記錄、出院記錄、轉院記錄、死亡記錄、手術麻醉治療記錄、知情同意書、住院護理病歷等。第二：建立電子病歷的質量管理與安全管理機制。以往病歷的質量管理需要醫(yī)務科或相關的管理部門人工管理，建立電子病歷之后，可直接通過系統(tǒng)有效監(jiān)控病歷的書寫時間、書寫質量，對于未按規(guī)定書寫的病歷系統(tǒng)自動監(jiān)控并提供相關責任人以及病歷質量管理者，有效監(jiān)控病歷書寫質量。主要建設：電子病歷質量管理(病歷完成時效性控制、病歷書寫時間監(jiān)控、病歷質量評分、病歷缺陷統(tǒng)計、病歷完成情況統(tǒng)計分析、病歷質量統(tǒng)計、病歷的查看權限控制等)，病歷安全性控制(病歷網(wǎng)上借閱與審核授權管理、病歷操作痕跡查詢等)第三：實現(xiàn)住院醫(yī)囑的閉環(huán)式管理，實現(xiàn)住院醫(yī)囑單的電子化管理。 主要建設：住院醫(yī)生站醫(yī)囑系統(tǒng)、住院護理站醫(yī)囑系統(tǒng)，并實現(xiàn)住院護理與現(xiàn)有HIS系統(tǒng)的住院藥房系統(tǒng)之間的接口建設，實現(xiàn)住院護理提交醫(yī)囑之后，藥房發(fā)藥自動劃價記賬的操作，以此實現(xiàn)患者住院期間醫(yī)生開立電子醫(yī)囑，護理站承接提交醫(yī)囑，藥房發(fā)藥后自動劃價的功能，改變過去由醫(yī)生下達紙質醫(yī)囑單、護士站劃價、藥房拿藥等需要人工干預的現(xiàn)狀，減少中間環(huán)節(jié)的人工干預，減少差錯的發(fā)生。同時,可建立對抗生素的三級管理以及處方的安全性控制管理程序，實現(xiàn)抗生素三級管理機制以及處方開立時的安全性審核機制。第四：接口建設，包括HIS、LIS、PACS等接口在完成住院病歷和住院醫(yī)囑的建設過程中，可考慮同步與醫(yī)院現(xiàn)有的系統(tǒng)，如HIS、LIS、PACS、手術麻醉等系統(tǒng)接口，實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)查看各種檢查、檢驗結果數(shù)據(jù)，并實現(xiàn)電子檢查檢驗單的網(wǎng)上傳輸和各種檢查檢驗結果的傳輸。第五：建立臨床路徑的標準化管理模式。 根據(jù)衛(wèi)生部關于臨床路徑的執(zhí)行規(guī)范的要求，各個醫(yī)療機構目前都在建立適合本院情況的臨床路徑，為了有效管理臨床路徑的使用，通過電子化的臨床路徑監(jiān)控和管理，可有效管理臨床路徑的執(zhí)行天數(shù)和執(zhí)