中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2022要點

中國急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2022要點

腦血管病是我國居民的第一位死亡原因，并且中國人群的終生卒中患病風

險居世界首位。缺血性卒中在所有卒中住院患者中占81.9%，其中大血管

閉塞導致的卒中病情重、預后差，給個人、家庭、社會帶來嚴重的醫(yī)療負

擔。2015年相繼發(fā)表的幾項大型臨床研究結果證實，對于合理篩選的大

血管閉塞卒中患者，早期血管內(nèi)治療可帶來顯著的臨床獲益。

自2018版指南發(fā)布以來，又有一系列的臨床研究出現(xiàn)，在治療理念、

適用范圍及技術層面提供了更多的循證醫(yī)學證據(jù)。本指南在循證醫(yī)學原則

的指導下，參考國際規(guī)范，結合國情、可操作性和新研究證據(jù)進行修訂。

一、急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入治療適應證和禁忌證

(-)適應證

1.急性缺血性卒中，影像學檢查證實為大動脈閉塞。

2.CT排除顱內(nèi)出血。

3.前循環(huán)閉塞發(fā)病時間在6h以內(nèi)；前循環(huán)閉塞發(fā)病時間為6~24h,經(jīng)

過嚴格的影像學篩選后可推薦血管內(nèi)治療；后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時間在

24h以內(nèi)，血管內(nèi)治療是可行的。

4.患者或法定代理人簽署知情同意書。

（二）禁忌證

1.嚴重活動性出血或已知有明顯出血傾向者。

2.嚴重心、肝、腎等臟器功能不全。

3.結合患者病情資料及檢查結果，預期生存期小于90do

如患者具備上述禁忌證，但因缺血性卒中可致短期內(nèi)存在危及生命的嚴重

后果，臨床醫(yī)生需進一步權衡利弊，可在與患者或家屬充分溝通并獲取知

情同意后進行血管內(nèi)治療。

對于高齡卒中患者，由于幾項臨床研究均納入了年齡大于85歲以上的

患者，提示高齡患者行血管內(nèi)治療是可行的。

二、流程管理

急性缺血性卒中院前轉運分為逐級轉運模式和直接轉運模式。

在臨床實際操作中應完善流程優(yōu)化，對符合血管內(nèi)治療適應證的患者盡

早實施介入治療。

推薦意見：（1）對于需要進行閉塞血管開通的急性大血管閉塞卒中，

應迅速將患者就近運送至卒中中心救治（級推薦，A級證據(jù)）0（2）繞

過能夠靜脈溶栓的卒中中心直接轉運至具備血管內(nèi)治療的卒中中心，患者

是否獲益仍不確定（級推薦，B級證據(jù)\（3）在行靜脈溶栓橋接機械

取栓過程中，不應等待觀察靜脈溶栓的具體療效（級推薦力級證據(jù)\（4）

對于發(fā)病4.5h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞卒中，符合條件的推薦靜脈溶

栓-血管內(nèi)介入的橋接治療模式（級推薦，A級證據(jù)X在能夠快速啟動血

管內(nèi)治療的卒中中心，經(jīng)過充分評估的病例，越過靜脈溶栓直接進行血管

內(nèi)治療是可行的，但臨床獲益有待于進一步證實（級推薦力級證據(jù)M5）

對于發(fā)病4.5~24h內(nèi)的大血管閉塞卒中，經(jīng)過充分評估后，直接進行

血管內(nèi)治療（級推薦，A級證據(jù)X

三、術前評估

（-）臨床癥狀及評估量表

（二）術前影像學評估

（三）其他輔助檢杳

推薦意見：(1)推薦使用卒中評定量表進行評估，如NIHSS(級推薦，

B級證據(jù)\(2)所有疑似卒中患者均應在首次到達醫(yī)院后行顱腦影像

學檢查，如頭顱CT或MRI(級推薦，A級證據(jù)X(3)進行血液常規(guī)、

血液生化及凝血功能檢杳以及其他輔助檢杳,應盡量縮短檢查所需時間。

如患者既往病史及近期輔助檢查結果提示無禁忌證，充分溝通后可不等待

檢查結果以免延誤治療時機(級推薦，C級證據(jù)X(4)對發(fā)病6~16h

內(nèi)影像學明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中且符合DAWN或

DEFUSE-3標準的患者，推薦血管內(nèi)治療(級推薦，A級證據(jù)\(5)

對發(fā)病16-24h內(nèi)影像學明確為前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中

且符合DAWN標準的患者，可采用血管內(nèi)治療(級推薦,B級證據(jù)\(6)

人工智能可以在卒中自動化影像學分析、臨床輔助決策和預后預測等方面

予以應用(級推薦，C級證據(jù)X

四、血管內(nèi)治療策略

(一)取栓技術

1.支架取栓技術：

2.血栓抽吸技術：

3.動脈溶栓：

4.急性期血管成形術及支架植入術:

推薦意見：(1)采用支架樣取栓器治療急性前循環(huán)大動脈閉塞卒中患

者，能夠增加患者的血管再通率及改善遠期預后級推薦A級證據(jù)X(2)

各類新式取栓器械可根據(jù)患者的具體情況加以選用，但應嚴格控制適應證

(級推薦，B級證據(jù)X(3)采用單獨血栓抽吸技術或結合其他血管內(nèi)

治療模式是合理的(級推薦，B級依據(jù)\(4)對于具有靜脈溶栓禁忌

證的急性缺血性卒中患者，經(jīng)嚴格選擇可考慮在發(fā)病6h內(nèi)使用動脈溶栓

治療(級推薦，B級證據(jù))0對于取栓手術未達到良好再通，發(fā)病時間仍在

發(fā)病6h內(nèi)的患者，動脈給予補救性溶栓藥物治療可能是合理的(級推薦，

B級證據(jù)X(5)顱外段頸動脈或椎動脈血管成形術和(或)支架植入

術可用于急性缺血性卒中的血流重建。顱內(nèi)動脈血管成形術/支架植入術可

用于介入取栓失敗的補救治療(級推薦，C級證據(jù)X

(二)不同血管閉塞部位的治療策略

推薦意見：(1)對于同時存在顱內(nèi)和顱外血管閉塞的串聯(lián)病變患者，

進行介入取栓是合理的，具體取栓模式可根據(jù)患者的病變情況個體化選擇

(級推薦，c級證據(jù)x(2)對于大腦中動脈M1段、頸動脈閉塞而致

急性缺血性卒中的患者，如發(fā)病前mRS評分＞1分、ASPECTS評分＜6分

或NIHSS評分＜6分，在仔細分析獲益風險后，可考慮對篩選后的患者進

行介入取栓(級推薦，B級證據(jù)X(3)對于大腦前動脈、大腦中動脈M2

段閉塞而致急性缺血性卒中的患者，在仔細分析獲益風險后，可考慮對篩

選后的患者進行介入取栓（級推薦，c級證據(jù)x（4）對于椎動脈、基

底動脈閉塞而致急性缺血性卒中患者，在仔細分析獲益風險后，可考慮對

篩選后的患者進行介入取栓（級推薦，B級證據(jù)）0

五、圍手術期管理

（-）圍手術期血壓管理

推薦意見：（1）基線血壓高不能作為血管內(nèi)治療的排除指標，但較高

的基線血壓可能提示不良預后，建議血管內(nèi)治療前將血壓控制在

180/105mmHg以下（級推薦，C類證據(jù)X（2）在血管內(nèi)治療過程中，

尤其是在麻醉輔助過程中，收縮壓維持在140~160mmHg可能是安全

的（級推薦，C類證據(jù)X（3）在血管內(nèi)治療術后，應當根據(jù)患者的血

管再通狀態(tài)對血壓進行管理（級推薦，B類證據(jù)1對于術后血管完全再通

的患者，維持術后收縮壓在140mmHg以下可能是合理的，但具體的血

壓控制目標需參照患者的基線血壓而制訂（級推薦，B類證據(jù)X對于術后

血管未完全再通的患者不建議控制血壓至較低水平級推薦,C類證據(jù)X

（二）抗血小板藥物的使用

推薦級別：（1）對于接受非橋接治療的患者，血管內(nèi)治療后即可給予

抗血小板藥物治療；行急診支架術前可服用負荷劑量抗血小板藥物（阿司

匹林300mg及氯口比格雷300mg）;術后每天聯(lián)合服用阿司匹林100mg

及氯口比格雷75mg至少1個月（級推薦，C級證據(jù)\（2）對于接受橋

接治療的患者,抗血小板治療應在靜脈溶栓24h后開始。但對于橋接治療

合并急診支架植入術的患者為防止支架內(nèi)急性血栓形成靜脈溶栓后24h

內(nèi)抗血小板藥物治療的安全性尚不明確（級推薦，C級證據(jù)1

（三）麻醉方式的選擇

推薦意見：（1）前循環(huán)大血管閉塞治療選擇局部麻醉、清醒鎮(zhèn)靜或者

全身麻醉都是合理的（級推薦，B級證據(jù)）0（2）后循環(huán)大血管閉塞介

入治療圍手術期麻醉管理的最佳方式尚不明確，可結合患者病情特點及介

入導管室條件個體化選擇麻醉方式（級推薦，C級證據(jù)X

六、體系建設與人員培訓

推薦意見：