結核病房的護理管理

結核病房的護理管理

DOCHECKACTIONPLAN目錄Contents01結核病流行現(xiàn)況及基礎知識02耐藥結核病治療及護理管理0304結核病治療及護理管理結核病患者關懷魯迅肖邦契訶夫林徽因結核大使有話說結核大使有話說6>2022年全球新發(fā)結核病患者數(shù)高于2021年的1030萬和2020年的1000萬例，結核病發(fā)病率在2020-2022年間增加了3.9%。>2022年，全球130萬人死于結核病，低于2020年和2021年的140萬、接近2019年水平。>《2023年全球結核病報告》估算，2022年，全球新發(fā)結核病患者1060萬名，發(fā)病率為133/10萬。耐多藥/利福平耐藥結核病患者41萬。全球約有潛伏感染人群近20億我國2022年估算的結核病新發(fā)患者數(shù)為74.8萬>結核病流行現(xiàn)況及基礎知識7中國是全球第三大結核病高負擔國家肺結核在我國法定報告甲乙傳染病中發(fā)病和死亡數(shù)排在第二位結核病的概念結核病(Tuberculosis,TB)

是由結核分枝桿菌侵入人體后引起的慢性傳染病，可侵及全身多個臟器，以肺部受累形成肺結核最為常見。肺結核(Pulmonarytuberculosis)

結核分枝桿菌引起的慢性呼吸道傳染病。89結核病的分類01癥狀結核病治療及護理管理01全身癥狀全身癥狀:發(fā)熱最常見，多為長期午后低熱。部分病人有乏力、食欲減退、盜汗和體重減輕、月經(jīng)失調或閉經(jīng)等全身毒性癥狀。呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰：是肺結核最常見的癥狀，表現(xiàn)為干咳或咳少量白色黏液痰?？┭?/3~1/2病人有不同程度的咯血，常有胸悶、喉癢和咳嗽等先兆，以少量咯血多見。胸痛：炎癥波及壁層胸膜時可引起胸痛，為胸膜炎性胸痛，隨呼吸運動和咳嗽加重。呼吸困難：當病變廣泛和/或患結核性胸膜炎有大量胸腔積液時，可有呼吸困難。010204體征體征因病變范圍和性質而異。病變范圍小，可無異常體征。滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時，可有肺實變體征。慢性纖維空洞型肺結核或胸膜粘連增厚時，可有胸廓塌陷等。03并發(fā)癥并發(fā)癥可并發(fā)自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支氣管擴張癥、慢性肺源性心臟病。結核分枝桿菌隨血行播散可并發(fā)淋巴結、腦膜、骨及泌尿生殖器官等肺外結核。04實驗室及其他檢查臨床上以直接涂片鏡檢最常用，若抗酸桿菌陽性，肺結核診斷基本可成立。為提高檢出率，應收集病人深部痰液并連續(xù)多次送檢。其他如PCR、基因芯片技術等方法也可為診斷提供幫助。痰結核菌培養(yǎng)的敏感性和特異性高于涂片法，一般需培養(yǎng)2?6周，培養(yǎng)至8周仍未見細菌生長則報告為陰性。痰結核分枝桿菌檢查是確診肺結核最特異的方法，也是制訂化療方案和考核療效的主要依據(jù)。痰結核分枝桿菌檢查影像學檢查對于診斷肺結核至關重要，胸部X線檢查是首選方法，能夠早期發(fā)現(xiàn)肺結核，用于診斷、分型、指導治療以及了解病情變化。胸部CT檢查則能夠發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍并進行肺部病變鑒別，對于診斷肺結核具有重要意義。影像學檢查在(48?96小時)后，測量皮膚硬結的橫徑和縱徑，得出平均直徑＝(橫徑+縱徑)/2陰性：硬結直徑<5mm或無反應陽性:硬結直徑≥5mm一般陽性：<10mm中度陽性：10?15mm強陽性：>15mm或局部出現(xiàn)雙圈、水皰、壞死或淋巴管炎結核菌素試驗纖支鏡檢查纖支鏡檢查對支氣管結核的診斷有重要價值。也可取肺內病灶進行活檢，提供病理學診斷。05診斷要點根據(jù)結核病的癥狀和體征、肺結核接觸史，結合胸部X線檢查及痰結核分枝桿菌檢查多可作出診斷。值得注意的是部分病人無明顯癥狀，故X線健康檢查是發(fā)現(xiàn)早期肺結核的主要方法。診斷方法咳嗽持續(xù)2周以上、咯血、午后低熱、乏力、盜汗、月經(jīng)不調或閉經(jīng)，且有肺結核接觸史或肺外結核者應考慮肺結核的可能性，需進行痰抗酸桿菌和胸部X線檢查?？梢砂Y狀病人篩選凡X線檢查肺部發(fā)現(xiàn)有異常陰影者，必須通過系統(tǒng)檢查，確定病變是結核性或其他性質。如果難以確定，可經(jīng)2周短期觀察后復查，大部分炎癥病變會有所變化，而肺結核變化不大。確定是否肺結核肺結核的診斷程序判斷有無活動性：如果診斷為肺結核，應進一步明確有無活動性，活動性病變必須給予治療。病原學陽性是肺結核活動性判斷的“金標準”。是否排菌確定活動后還要明確是否排菌,是確定傳染源的重要方法。痰菌檢查記錄格式分別以涂（+）、涂（-）、培（+）、培（-）表示痰菌陽性或陰性。病人無痰或未查痰者，注明“無痰”或“未查”肺結核的診斷程序掛哈24

結核患者就診流程初診排除就診住院初診登記門診醫(yī)生報病，建專用病歷初診發(fā)免費檢查單檢查就診憑健康手冊換專用病歷取藥歸還病歷掛號復診病房醫(yī)生報病，建專用病歷就診住院初診憑健康手冊換專用病歷就診就診就診預檢分診掛號06肺結核化學治療0102早期一旦發(fā)現(xiàn)和確診結核后應立即給予化學治療，早期病灶內結核菌以A群為主，局部血流豐富，藥物濃度高，可發(fā)揮其最大的抗菌作用。規(guī)律嚴格按化療方案的規(guī)定用藥，不可隨意更改方案、遺漏或隨意中斷用藥，以避免細菌產(chǎn)生耐藥。全程病人必須按治療方案，堅持完成規(guī)定療程，是提高治愈率和減少復發(fā)率的重要措施。適量嚴格遵照適當?shù)乃幬飫┝坑盟?，用藥劑量過低不能達到有效血藥濃度，影響療效，易產(chǎn)生耐藥性；劑量過大易發(fā)生藥物不良反應。聯(lián)合根據(jù)病情及抗結核藥的作用特點，聯(lián)合使用兩種以上藥物。聯(lián)合用藥可殺死病灶中不同生長速度的菌群，提高療效，減少和預防耐藥菌的產(chǎn)生，增加藥物的協(xié)同作用。030405化學治療的原則常用抗結核藥物主要分為殺菌劑和抑菌劑兩類。抑菌劑則起到控制細菌生長的作用，包括一線抑菌劑如鏈霉素、卡那霉素等，以及二線抑菌劑如紅霉素、氯霉素等。殺菌劑可以快速殺死細菌，包括一線殺菌劑如異煙肼、利福平等，以及二線殺菌劑如乙胺丁醇、吡嗪酰胺等。不同藥物具有不同特點，醫(yī)生會根據(jù)患者病情選擇最適合的抗結核藥物進行治療。常用抗結核藥物常用抗結核藥物VS①初治涂陽肺結核的常用治療方案（含初治涂陰有空洞形成或粟粒型肺結核）：2HRZE/4HR、2H3R3Z3E3/4H3R3等。②復治涂陽肺結核的常用治療方案有：2HRZES/6~10HRE、2H3R3Z3E3s3/6?10H3R3E3或3HRZE/6~10HRE等；③初治涂陰肺結核的常用治療方案有：2HRZ/4HR、2H3R3Z3/4H3R3。其中藥物前面的數(shù)字分別代表強化期和鞏固期的月數(shù)，而藥物后面的下標代表每周服藥的次數(shù)，無下標者表示為每天服用。化學治療方案07對癥治療午后低熱、乏力、食欲減退、盜汗和體重減輕等全身毒性癥狀一般在有效抗結核治療1~3周內消退，不需要特殊處理。若癥狀嚴重，可以在應用有效抗結核藥的基礎上短期加用糖皮質激素來減輕中毒癥狀和炎癥反應。毒性癥狀咯血窒息是致死的主要原因，需嚴加防范和緊急搶救。必要時可經(jīng)支氣管鏡局部止血,或插入球囊導管,壓迫止血。大量咯血病人可用垂體后葉素,緩慢靜脈注射（15?20分鐘）或靜脈滴注。咯血量較少時，囑臥床休息（患側臥位），消除緊張，口服止血藥。中等或大量咯血時嚴格臥床休息，取患側臥位，保證氣道通暢，注意防止窒息,并配血備用?？┭?/p>

手術治療手術治療適用于經(jīng)合理化學治療無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結核性膿胸、支氣管胸膜痿和大咯血保守治療無效者。手術治療能夠有效地治療這些疾病，并幫助患者恢復健康。需根據(jù)具體情況進行評估，并在專業(yè)醫(yī)生的指導下進行治療。08護理診斷正確留取痰標本：肺結核病人有間斷且不均勻排菌的特點，故需多次查痰指導病人堅持用藥：護士應向病人及其家屬強調化療的重要性及意義，督促病人按醫(yī)囑服藥，堅持完成規(guī)則、全程化療，以提高治愈率、減少復發(fā)。向病人說明化療藥的用法、療程、可能出現(xiàn)的不良反應及表現(xiàn)，督促病人定期檢查肝功能及聽力情況，如出現(xiàn)不良反應要及時與醫(yī)生聯(lián)系，不要自行停藥。知識缺乏要點是：病人需首先以清水漱口數(shù)次，以減少口腔雜菌污染。之后用力咳出深部第一口痰，并留于加蓋的無菌容器中；標本留好后盡快送檢，一般不超過2小時；若病人無痰，可用高滲鹽水(3%?10%)超聲霧化吸入導痰。休息：合理休息可以調整新陳代謝，使機體各器官的功能得以調節(jié)與平衡，并使機體耗氧量減低，呼吸次數(shù)和深度亦降低，使肺獲得相對休息，有利于病灶愈合。休息的程度與期限取決于病人的代謝功能、病灶的性質與病變趨勢。有咯血、高熱等嚴重結核病毒性癥狀或結核性胸膜炎伴大量胸腔積液者應臥床休息。知識缺乏-護士應指導病人正確留取痰標本恢復期可適當增加戶外活動,以提高機體的抗病能力；輕癥病人應避免勞累和重體力勞動，保證充足的睡眠和休息，做到勞逸結合。有效抗結核治療4周以上且痰涂片證實無傳染性或傳染性極低的病人，應恢復正常的家庭和社會生活，可減輕病人的社會隔離感和焦慮情緒。知識缺乏忌煙酒及辛辣刺激食物，因為它們會加重病情。蛋白質可增加機體的抗病能力及機體修復能力，建議每天蛋白質攝入量為1.5?2.Og/kg，其中優(yōu)質蛋白占一半以上。制訂飲食計劃：肺結核是一種慢性消耗性疾病，因此給予高熱量、高蛋白、富含維生素和易消化飲食。營養(yǎng)失調多進食新鮮蔬菜和水果，以補充維生素。食物中的維生素C有減輕血管滲透性的作用，可以促進滲出病灶的吸收。增進食欲：增加膳食品種，避免過于油膩或刺激性的食物，同時保持飲食有規(guī)律。營養(yǎng)失調維生素B對神經(jīng)系統(tǒng)及胃腸神經(jīng)有調節(jié)作用，可促進食欲。監(jiān)測體重：每周測體重1次并記錄，了解營養(yǎng)狀態(tài)是否改善。潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息。大咯血、窒息，是肺結核病常見的并發(fā)癥之一。大咯血是指患者咳嗽時，突然咳出大量血液，有時甚至可達數(shù)百毫升。窒息則是一種嚴重的并發(fā)癥，患者可能會出現(xiàn)呼吸困難、胸悶等癥狀，甚至可能導致死亡。潛在并發(fā)癥09其他護理診斷/問題體溫過高可能是由于感染了結核菌導致的，也可能是由于其他疾病引起的。結核菌是一種高度傳染性的細菌，它會引起肺結核、腎結核等疾病。發(fā)現(xiàn)體溫過高的情況，應該及時就醫(yī)進行檢查和治療。體溫過高：與結核菌感染有關疲乏是結核病毒性癥狀之一，通常表現(xiàn)為身體無力、疲倦、無精打采等癥狀。結核病毒性癥狀是由結核桿菌引起的傳染病，通常通過飛沫、接觸等方式傳播。及時發(fā)現(xiàn)并治療疲乏與結核病毒性癥狀有關，有助于提高患者的生活質量。疲乏：與結核病毒性癥狀有關指導患者聽音樂，做室內活動。多與患者溝通，建立信賴關系。指導患者積極接受治療，并保持與家人、朋友和社會的聯(lián)系。有孤獨的危險：與隔離性治療有關10健康指導疾病預防指導保護易感人群：卡介苗接種和化學藥物預防。切斷傳播途徑：開窗通風，保持空氣新鮮，可有效降低結核病傳播。控制傳染源：早期發(fā)現(xiàn)和徹底治愈肺結核病人，是控制傳染源的關鍵?？ń槊?BCG)是一種無毒的牛型結核菌活菌疫苗，接種后可使未受過結核菌感染者獲得對結核病的特異免疫力。高危人群可服用異煙腫和/或利福平以預防發(fā)病。保證營養(yǎng)的攝入，戒煙酒;避免情緒波動及呼吸道感染。指導病人及家屬保持居室通風、干燥，按要求對痰液及污染物進行消毒處理。與涂陽肺結核病人密切接觸的家屬必要時應接受預防性化學治療。疾病知識指導用藥指導與病情監(jiān)測是DOTS治療的重要環(huán)節(jié)，對于病人的治療質量和效果起著關鍵作用。醫(yī)生應向病人強調堅持規(guī)律、全程、合理用藥的重要性，確保DOTS治療能夠順利完成。醫(yī)生需督促病人治療期間定期復查胸片和肝、腎功能，更好地了解病情和治療效果。醫(yī)生應指導病人觀察藥物療效和不良反應，及時發(fā)現(xiàn)和處理藥物不良反應。定期隨訪也是DOTS治療中不可或缺的環(huán)節(jié)，可以更好地監(jiān)測病情和治療效果。用藥指導與病情監(jiān)測肺結核的病因明確，有成熟的預防和治療手段，只要切實執(zhí)行，本病大部分可獲臨床治愈或痊愈，人群的發(fā)病率也將得到有效控制。預后耐藥結核病的治療及護理管理

耐藥肺結核的概念耐結核病

是指結核患者感染的結核分枝桿菌在體外被證實在一種或多種抗結核藥物存在時仍能生長。52耐藥結核病分類耐藥結核病分為以下幾種類型：(1）單耐藥結核病：指結核分枝桿菌對一種一線抗結核藥物耐藥。(2）多耐藥結核?。航Y核分枝桿菌對一種以上的一線抗結核藥物耐藥，但不包括對異煙肼、利福平同時耐藥。(3）耐多藥結核病（MDR-TB)：結核分枝桿菌對包括異煙肼、利福平同時耐藥在內的至少兩種以上的一線抗結核藥物耐藥。(4）準廣泛耐藥結核?。≒re-XDRTB)：結核分枝桿菌在耐多藥的基礎上對一種氟喹諾酮類抗生素耐藥。(5）廣泛耐藥結核病（XDR-TB)：結核分枝桿菌除對一線抗結核藥物異煙肼、利福平同時耐藥外，還對氟喹諾酮類抗生素中至少一種產(chǎn)生耐藥，以及至少對一種其他的A組抗結核藥物耐藥。(6）利福平耐藥結核病：結核分枝桿菌對利福平耐藥，無論對其他抗結核藥物是否耐藥。耐藥結核病藥物種類[1]中華醫(yī)學會結核病學分會.中國耐多藥和利福平耐藥結核病治療專家共識(2019年版)[2]中國防癆協(xié)會.耐藥結核病化學治療指南(2019年簡版)分組A組

首選藥物包括所有三種藥物B組

次選藥物加入一種或兩種藥物C組

備選藥物如果使用A組和B組中的藥物仍無法組成有效方案，則需加入C組藥物中華醫(yī)學會1左氧氟沙星或莫西沙星LfxMfx貝達喹啉Bdq利奈唑胺Lzd氯法齊明Cfz環(huán)絲氨酸Cs吡嗪酰胺Z乙胺丁醇E德拉馬尼Dlm丙硫異煙胺Pto阿米卡星

或卷曲霉素AmCm對氨基水楊酸PAS亞胺培南-西司他丁

或美羅培南Ipm-ClnMpm中國防癆病協(xié)會2左氧氟沙星Lfx莫西沙星Mfx貝達喹啉Bdq利奈唑胺Lzd普瑞馬尼Pretomanid氯法齊明Cfz環(huán)絲氨酸

或特立齊酮CsTrd乙胺丁醇EMB,

E德拉馬尼Dlm吡嗪酰胺PZA,Z亞胺培南-西司他丁

或美羅培南Ipm-Cln,Mpm阿米卡星（或鏈霉素，卷曲霉素）Am(Sm,Cm)乙硫異煙胺或丙硫異煙胺EtoPto對氨基水楊酸PAS帕司煙肼Pa注：基于“ARM網(wǎng)絡”對2016年住院患者的Meta分析：3-5級（3項研究）不良反應或導致抗結核藥物永久停藥（27項研究）耐藥結核藥物不良反應耐藥結核藥物不良反應匯總藥物可能產(chǎn)生不良反應左氧氟沙星（莫西沙星）偶見：胃腸道不能耐受；中樞神經(jīng)性頭痛；不適；失眠；不安；眩暈；過敏反應；腹瀉；光敏感。罕見：QT間期延長；外周神經(jīng)炎。對氨基水楊酸常見：胃腸道不耐受（厭食和腹瀉）；甲狀腺功能低下（合用乙硫異煙胺時會增加甲狀腺功能低下的風險）。偶見：肝炎（0.3～0.5％）；過敏反應；甲狀腺增大；吸收不良綜合癥；凝血時間延長；發(fā)熱。環(huán)絲氨酸常見有神經(jīng)精神癥狀：頭痛、易怒、睡眠障礙、有進攻性，以及震顫、齒齦炎、皮膚蒼白、抑郁、意識模糊、眩暈、不安、焦慮、惡夢、嚴重的頭痛和嗜睡；偶見者有視覺改變、皮疹、麻木、手腳刺痛或燒灼感、黃疸、眼睛疼痛；罕見者有Stevens-Johnson綜合征、驚厥、自殺意念。氯法齊明光敏反應、皮膚黏膜著色為其主要不良反應，本品可使尿液、汗液、乳汁、精液和唾液呈淡紅色，還可見皮膚有魚鱗病樣改變，以四肢和冬季為主，停藥后2-3個月可好轉。本品可致食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應。個別患者可產(chǎn)生眩暈、嗜睡、肝炎、上消化道出血、皮膚瘙癢等。個別患者可產(chǎn)生皮膚色素減退、阿-斯綜合征。利奈唑胺主要不良反應有腹瀉、頭痛、惡心。另外還有口腔念珠菌、陰道念珠菌感染，以及低血壓、消化不良、局部腹痛、瘙癢、舌變色、骨髓抑制、多發(fā)神經(jīng)炎、精神改變等。貝達喹啉QT間期延長，在治療開始之前以及治療開始之后至少2、12和24周時，應進行心電圖檢查（ECG）。基線時應檢測血清鉀、鈣和鎂，并在異常時進行糾正。若出現(xiàn)QT間期延長，應進行電解質的監(jiān)測。如果出現(xiàn)肝功能異常或肝功能異常惡化，進行病毒性肝炎檢測并且停用其他肝毒性藥物。病房管理-醫(yī)護人員管理防護口罩佩戴方式（N95）種

類方

法要

求痰等口鼻分泌物焚燒

過氧乙酸浸泡等量的1%過氧乙酸30-60min浸泡要全面覆蓋分泌物含氯或含溴消毒液浸泡2000mg/L30min家具、門把手、一般電器等表面過氧乙酸噴灑或擦拭0.2%30min消毒結束后需要用清水擦拭去除或洗去殘留液含氯或含溴消毒液噴灑或擦拭500mg/L-1000mg/L60min室內地面含氯或含溴消毒液噴灑或擦拭1000mg/L120min消毒結束后需要用清水擦拭去除或洗去殘留液拖把含氯或含溴消毒液浸泡1000mg/L30min清洗干凈后干燥痰盂、便器過氧乙酸浸泡0.5%30min消毒液要浸泡整個容器病房管理-環(huán)境管理常用物品消毒方法病房管理-空氣消毒對肺結核患者或疑似肺結核患者生活和工作的環(huán)境進行消毒，可采用紫外線照射或化學消毒法進行空氣消毒和物表消毒。同時要加強開窗通風換氣，保持空氣流通。病房管理-患者管理-DOTS策略肺結核化學治療原則為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合，治療過程中應實施全程督導化學治療（DOTS）管理策略。DOTS是指肺結核患者在治療過程中，每次用藥都必須在醫(yī)務人員或經(jīng)培訓的家庭督導員的直接監(jiān)督下進行，因故未用藥時必須采取補救措施以保證按醫(yī)囑規(guī)律用藥。DOTS可提高治療依從性和治愈率，并減少多耐藥病例的發(fā)生。病房管理-患者管理誤區(qū)1：癥狀好轉后就是痊愈了結核病是種慢性病，短時間用藥后雖然能緩解，甚至病灶消失，但病灶內的結核桿菌并沒有被完全殺滅。此時，患者最易掉以輕心，誤認為治愈了就不規(guī)律用藥，甚至停藥，從而造成結核反復，導致結核復治、難治。正確做法是按照醫(yī)生囑咐