糖尿病三師共管診療模式應用指南

糖尿病“三師共管”診療

模式應用指南（2024版）

學習筆記PPTAgenda范圍01術語定義02“三師共管”診療規(guī)范03“三師共管”主要診療內(nèi)容04中西醫(yī)協(xié)同診療05Agenda基本配置06不同類別醫(yī)療機構的門診設置07指導單位、示范單位與實施單位的設立08轉診制度09基層臨床決策支持系統(tǒng)管理平臺10質(zhì)量控制與考核11范圍011.范圍指南內(nèi)容本指南規(guī)定了糖尿病“三師共管”診療模式的定義，明確了中西協(xié)同診療的內(nèi)容，提出了“三師”協(xié)同診療的原則，制定了不同類別醫(yī)療機構實施“三師共管”的要求和具體操作流程。適用范圍本指南適用于已開展或即將開展糖尿病“三師共管”診療模式醫(yī)療機構的內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師、中西醫(yī)結合醫(yī)師、健康管理師等相關人員參考使用。糖尿病對我國居民健康和生活質(zhì)量的影響2013-2018年糖尿病發(fā)病和治療情況分析我國糖尿病患病人數(shù)超過1億，并發(fā)癥致殘、致死率高糖尿病的健康影響《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》的團隊共管建議《國家糖尿病基層中醫(yī)防治管理指南（2022）》的中醫(yī)治未病優(yōu)勢國家糖尿病防治管理指南將中醫(yī)藥療法融入糖尿病綜合防治體系協(xié)同調(diào)控血糖、血壓、血脂等代謝指標提高患者生活質(zhì)量中醫(yī)藥在糖尿病防治中的作用內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師、健康管理師共同參與的診療模式建立“三師共管”診療模式的目的和意義“三師共管”診療模式中華中醫(yī)藥學會立項和起草背景指南的標準化、規(guī)范化目標為內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師和健康管理師提供臨床規(guī)程優(yōu)化患者代謝指標、提高生活質(zhì)量和防治并發(fā)癥《糖尿病“三師共管”診療模式應用指南》術語定義022.術語定義糖尿病“三師共管”診療模式糖尿病“三師共管”診療模式指主要由內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師和健康管理師（全科醫(yī)師、家庭醫(yī)師）等組成，針對糖尿病前期、糖尿病及相關并發(fā)癥和/或合并癥，開展中西醫(yī)協(xié)同診療、線上線下持續(xù)性管理的新型多學科團隊式診療模式。01三師“三師”指的是內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師和健康管理師等多個相關專業(yè)所組成的團隊。中醫(yī)院的內(nèi)分泌科中醫(yī)師與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構接受過糖尿病專科培訓、糖尿病相關中醫(yī)理論和中醫(yī)適宜技術培訓的全科醫(yī)師、家庭醫(yī)師兼具糖尿病專科知識與中醫(yī)診療技術，既是內(nèi)分泌科醫(yī)師又是中醫(yī)師，與健康管理師組成“三師”團隊。02健康管理師健康管理師是負責健康和疾病的監(jiān)測、分析、評估以及健康維護、健康促進的專業(yè)人員。糖尿病“三師共管”門診的健康管理師可由經(jīng)過糖尿病?？婆嘤柕淖o士、營養(yǎng)師、全科醫(yī)師、康復醫(yī)師、健康管理師等擔任。03圖片為AI生成“三師共管”診療規(guī)范033.“三師共管”診療規(guī)范糖尿病前期人群糖尿病患者糖尿病并發(fā)癥患者糖尿病合并癥患者適宜人群01患者提前網(wǎng)上或電話預約；健康管理師提前致電提醒患者攜帶相關診療資料，必要時囑家屬協(xié)助患者，告知其共同參與。預約門診02健康管理師現(xiàn)場登記患者基本信息。核查患者資料，記錄患者身高、體重及生命體征，協(xié)助患者填寫相關評估量表。登記評估03內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師和健康管理師依次詢問患者糖尿病相關病史內(nèi)容。詢問病史04內(nèi)分泌科醫(yī)師針對患者情況進行必要的體格檢查、實驗室檢查，并向患者解讀檢查報告，根據(jù)患者的病情和意愿提出具體治療方案。內(nèi)分泌科醫(yī)師診療05中醫(yī)師診察患者的舌象及脈象，收集四診信息，針對體質(zhì)及癥候進行辨證，根據(jù)患者的病情和意愿擬定中藥內(nèi)服、中醫(yī)適宜技術、功法鍛煉、食療藥膳、代茶飲、情志調(diào)攝等中醫(yī)藥治療方案。中醫(yī)師診療06健康管理師落實執(zhí)行醫(yī)師的檢查、治療及監(jiān)測方案，根據(jù)糖尿病患者的生活習慣和意愿進行飲食、運動及血糖監(jiān)測等糖尿病管理知識的健康宣教，指導患者使用線上隨訪工具（注意線上隨訪工具的危急值提醒）。健康管理師指導07“三師共管”團隊以患者為中心，綜合評估患者病情，與患者溝通，根據(jù)患者的情況及意愿討論形成最終治療方案，制定明確的臨床決策，指導患者實施臨床決策及告知相關注意事項。綜合決策08健康管理師進行復診預約。復診預約線下就診流程3.“三師共管”診療規(guī)范線上管理流程“三師共管”團隊通過信息化管理軟件與糖尿病患者保持院外聯(lián)系。“三師共管”團隊通過物聯(lián)網(wǎng)技術，將血糖儀與線上管理軟件進行雙向連接，實時記錄和了解血糖信息。醫(yī)患互聯(lián)健康管理師通過線上管理軟件檢查、癥狀、體征、用藥等數(shù)，據(jù)和院外的自我血糖監(jiān)測、飲食控制、運動情況等信息，進行及時采集記錄與匯總；及時關注患者的血糖情況，解讀糖尿病相關理化指標，同時對患者的飲食及運動情況予以指導。持續(xù)管理健康管理師及時將臨床癥狀的變化告知內(nèi)分泌科醫(yī)師和中醫(yī)師，內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師與患者溝通交流，給予相應處理，或建議轉診專科。若患者出現(xiàn)代謝相關指標危急值或需要調(diào)整治療方案等情況時，健康管理師立即上報內(nèi)分泌科醫(yī)師，內(nèi)分泌科醫(yī)師及時與患者溝通交流，給予相應處理，或建議立即就診。及時干預血糖監(jiān)測飲食信息運動情況理化指標線上點評指導解讀理化指標危急值上報藥物調(diào)整臨床癥狀改善情況指導處理立即就診專科就診指導處理預約掛號現(xiàn)場登記錄入信息量表評估詢問病史體格檢查體質(zhì)辨識癥狀辨證中藥內(nèi)服中藥外治功法鍛煉食療藥膳代茶飲化驗檢查藥物治療飲食運動宣救指導線上服務協(xié)商與臨床決策預約復診中西協(xié)同線下流程線上流程附圖1糖尿病“三師共管”門診診療流程示意圖“三師共管”主要診療內(nèi)容044.“三師共管”主要診療內(nèi)容內(nèi)分泌科醫(yī)師主要診療內(nèi)容主要職責內(nèi)分泌科醫(yī)師是“三師共管”門診中的重要角色，重點關注患者的各項代謝指標，如血糖、血壓、血脂、體重，以及糖尿病并發(fā)癥情況，其主要職責包括：評估糖尿病患者血糖、血壓、血脂、體重等代謝指標控制情況2對糖尿病微血管并發(fā)癥、大血管并發(fā)癥及其他并發(fā)癥進行篩查、評估3對糖尿病高危人群進行篩查、診斷1對篩查、評估結果制定個體化診療方案44.“三師共管”主要診療內(nèi)容中醫(yī)師主要診療內(nèi)容糖尿病伴發(fā)的各種臨床癥狀及體征對血糖及生活質(zhì)量造成影響，可通過辨證論治進行個體化治療辨證治療包括體質(zhì)辨識、中藥內(nèi)服外用、針刺、艾灸、耳穴按壓等治療手段。中醫(yī)特色診療中醫(yī)藥膳食療，取藥物之性、食物之味，結合現(xiàn)代營養(yǎng)學，發(fā)揮飲食治療之效。食療藥膳指導五禽戲、八段錦、太極拳等傳統(tǒng)運動歷史悠久，在改善糖尿病危險因素、控制血糖、延緩并發(fā)癥等方面療效顯著。自創(chuàng)心身樁融合了站樁、八段錦等動作，并進一步簡化，易學易練，動靜結合，適宜推廣。中國傳統(tǒng)健身運動指導中醫(yī)心理療法、中醫(yī)五音療法等。其他中醫(yī)師主要診療內(nèi)容4.“三師共管”主要診療內(nèi)容健康管理師主要診療內(nèi)容主要職責健康管理師作為醫(yī)患之間的橋梁，重點負責糖尿病患者的病情評估、健康教育、危險因素干預和隨訪管理等工作。協(xié)助內(nèi)分泌科醫(yī)師和中醫(yī)師診療0102協(xié)助患者院內(nèi)就診03建立與完善患者檔案信息04患者評估及個體化健康教育05互聯(lián)網(wǎng)平臺使用的技術支持06患者院外管理服務的隨訪，如飲食、運動、藥物使用、血糖監(jiān)測等07生活質(zhì)量的評估與隨訪中西醫(yī)協(xié)同診療055.中西醫(yī)協(xié)同診療中西醫(yī)協(xié)同診療的原則團隊成員應積極主動尋求各專業(yè)合作主動合作鼓勵團隊成員分享自己的專業(yè)知識與實踐經(jīng)驗，相互學習、相互借鑒、相互促進，共同進步，促進中西醫(yī)融合互學互鑒相互尊重團隊成員之間要互相尊重對方的專業(yè)技術，善于接受不同意見。團隊成員之間要平等交流，理性探討通過“三師共管”醫(yī)聯(lián)體的上下聯(lián)動及臨床決策支持系統(tǒng)的輔助，提升糖尿病防治能力，促進和實現(xiàn)醫(yī)療服務能力同質(zhì)化培訓提升團隊應建立開放式討論機制，鼓勵具有建設性的討論和互動，充分發(fā)表各自意見各抒己見團隊成員應對疑難病例進行回顧分析及總結，以提高疑難疾病的診療能力并積累臨床經(jīng)驗回顧總結5.中西醫(yī)協(xié)同診療單擊此處添加標題設立“三師共管”協(xié)調(diào)人，對于疑難復雜病例，討論后仍無法得出統(tǒng)一的診療建議時，由協(xié)調(diào)人綜合各方意見形成臨床決策單擊添加小標題臨床決策需要尊重患者和家屬對診療的意愿和傾向性。尊重意愿團隊成員在決策討論過程中應盡量形成一個明確的診療建議明確診療臨床決策應綜合評估患者的個人情況、心理狀況和接受治療情況。評估情況團隊成員制定決策時應盡量考慮所有可能的治療方案。多方考慮在診療過程中，“三師共管”團隊應盡可能獲取相關專業(yè)所需要的臨床數(shù)據(jù)和信息，以便制定診療決策。臨床數(shù)據(jù)和信息內(nèi)容至少應包括診斷信息、治療信息、患者既往史和患者或家屬對診療的意見等。數(shù)據(jù)獲取中西醫(yī)協(xié)同診療的協(xié)商與臨床決策細則診療建議應盡量符合以下條件①具有循證醫(yī)學證據(jù)；②以患者為中心的診治（考慮患者的感受、需求及并發(fā)癥）；③符合專業(yè)標準的診治方案，除非有足夠理由選擇其他方案，并應記錄在案；④“三師共管”的診療可參考臨床決策支持系統(tǒng)?；九渲?66.基本配置人員配置團隊構成角色要求：內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師、健康管理師。專業(yè)知識：護理、營養(yǎng)、心理、運動康復等。培訓與認證培訓：國家或地方組織的參照國家和行業(yè)基層指南的相關培訓。認證：取得合格證書。中西醫(yī)結合的鼓勵吸納中西醫(yī)結合醫(yī)師：兼具內(nèi)分泌科醫(yī)師及中醫(yī)師作用?！拔鲗W中”?？漆t(yī)師：參與“三師共管”。綜合性醫(yī)院團隊職稱要求：中級及以上職稱。成員構成：內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師、健康管理師。中醫(yī)院團隊組成職稱要求：中級及以上職稱。成員構成：內(nèi)分泌科中醫(yī)師、健康管理師。健康管理師角色綜合性醫(yī)院和中醫(yī)院：糖尿病?？婆嘤柕臓I養(yǎng)師、全科醫(yī)師、康復醫(yī)師、健康管理師?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構：初級及以上職稱的全科醫(yī)師或全科中醫(yī)師和健康管理師。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構健康管理師糖尿病?？婆嘤柕淖o士、營養(yǎng)師、全科醫(yī)師、康復醫(yī)師、健康管理師或公共衛(wèi)生醫(yī)師。6.基本配置人員技能要求篩查評估規(guī)范篩查糖尿病并發(fā)癥與評估心血管疾病危險因素低血糖及時發(fā)現(xiàn)和處理低血糖分型診斷在機構內(nèi)完成糖尿病確診，對確診患者進行初步分型診斷；對無法明確糖尿病類型的醫(yī)療機構，應及時聯(lián)系上級醫(yī)院指導確診急性并發(fā)癥處理識別和處理嚴重低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)、乳酸酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥；對無法處理糖尿病急性并發(fā)癥的醫(yī)療機構，應及時轉診上級醫(yī)院主動篩查識別糖尿病高危人群，主動進行糖尿病篩查治療隨訪制定規(guī)范的個體化治療方案，指導患者進行血糖監(jiān)測并長期隨訪，并根據(jù)治療目標和并發(fā)癥及心血管疾病危險因素適時調(diào)整內(nèi)分泌科醫(yī)師、內(nèi)分泌科中醫(yī)師及全科醫(yī)師應進行糖尿病預防、診治及管理能力的?？婆嘤?，完成糖尿病理論教育及?？七M修學習，經(jīng)考核合格。應具備以下能力識別嚴重低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)、乳酸酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病、糖尿病并發(fā)癥及糖尿病常見臨床癥狀的辨證論治與理法方藥針刺法、推拿療法、外治療法、藥膳食療法、傳統(tǒng)功法等糖尿病相關中醫(yī)適宜技術的規(guī)范操作①評估患者自我管理技能和營養(yǎng)狀況，制定個體化的糖尿病教育計劃和隨訪建議；②協(xié)助內(nèi)分泌科醫(yī)師制定個體化的糖尿病控制目標；③識別糖尿病急慢性并發(fā)癥；④設定合理的醫(yī)學營養(yǎng)治療目標及計劃；⑤制定糖尿病運動計劃；⑥糖尿病相關心理壓力的疏導；⑦指導口服類降糖藥物的規(guī)范服用與注射類降糖藥物的注射技術；⑧血糖監(jiān)測的隨訪與處理。健康管理師應進行營養(yǎng)、心理及運動康復方面的系統(tǒng)培訓，經(jīng)考核合格，應具備能力：中醫(yī)師6.基本配置設備配置脈枕、針刺（體針、電針等）、耳穴壓豆、穴位貼敷、穴位注射用注射器、刮痧板、火罐、氣罐、中藥藥枕、中藥熱敷包、足浴桶、治療床等中醫(yī)適宜技術設備以及中醫(yī)四診信息采集系統(tǒng)。中醫(yī)設備標準餐具、糖塊、健康教育單頁（如食譜、熱量換算表及推薦運動量表）、低血糖信息卡片、血糖自我監(jiān)測記錄單、食物模型等，以及宣傳海報、宣傳冊、宣傳視頻等。健康教育工具便攜式血糖儀、糖化血紅蛋白檢測儀、血清生化分析儀、血細胞分析儀、尿常規(guī)分析儀、糞常規(guī)分析儀、尿微量白蛋白分析儀、血壓計、身高體重計、腰臀圍測量軟尺?；A設備128Hz音叉、10g尼龍單絲、眼底鏡或免散瞳眼底照相機、視力表、神經(jīng)傳導速度檢測儀、感覺神經(jīng)定量檢測儀、彩超或動脈硬化檢測儀、心電圖機。推薦并發(fā)癥篩查設備6.基本配置“三師共管”診室應設置在相對安靜、舒適的區(qū)域，可根據(jù)科室規(guī)模、人員數(shù)量及臨床實際情況確定診室面積，有條件者可酌情增加心血管科醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師等其他人員；診室要求統(tǒng)一標識為“糖尿病三師共管門診”，配備診桌、電腦、網(wǎng)絡端口，設置足夠的電源及接口。建議為健康管理師提供相對獨立的工作空間，方便為患者進行個體化的健康教育與指導。場地配置健康管理師利用互聯(lián)網(wǎng)信息化手段，通過健康管理應用程序（微信小程序或APP）與患者互動交流，實時關注患者的血糖水平，指導患者科學規(guī)范地監(jiān)測血糖、控制飲食、運動鍛煉及合理用藥，重視糖尿病患者的心理狀況及生命質(zhì)量，實現(xiàn)對患者的遠程化、持續(xù)性管理。信息化管理軟件與平臺的配置不同類別醫(yī)療機構的門診設置077.不同類別醫(yī)療機構的門診設置分別管理針對不同類別醫(yī)療機構，“三師共管”門診的設置、診室場地的設立及人員構成應采取相應的標準。“三師共管”門診應由內(nèi)分泌科與中醫(yī)科協(xié)商設置。門診診室建議設置在內(nèi)分泌科門診、中醫(yī)科門診或?qū)＜?特需門診等，組成以內(nèi)分泌科醫(yī)師、中醫(yī)師、健康管理師為主的“三師共管”團隊。鼓勵內(nèi)分泌科“西學中”?？漆t(yī)師或中西醫(yī)結合醫(yī)師積極參與“三師共管”門診，以期兼?zhèn)鋬?nèi)分泌科醫(yī)師和中醫(yī)師的作用。綜合性醫(yī)院“三師共管”門診應由內(nèi)分泌科或內(nèi)科設置。門診診室應設置在內(nèi)分泌科門診或內(nèi)科門診診區(qū)，組成以內(nèi)分泌科中醫(yī)師及健康管理師為主的“三師共管”團隊。中醫(yī)院/中西醫(yī)結合醫(yī)院由社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科設置，門診診室應設置在內(nèi)科門診診區(qū)，組成以全科醫(yī)師或全科中醫(yī)師及健康管理師為主的“三師共管”團隊。缺乏健康管理師：選擇線上糖尿病健康管理平臺，由上級醫(yī)院的健康管理師進行指導。社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院指導單位、示范單位

與實施單位的設立088.指導單位、示范單位與實施單位的設立指導示范實施綜合性醫(yī)院中醫(yī)院中西醫(yī)結合醫(yī)院?？漆t(yī)院基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“三師共管”實施單位申請方式：自主申請。審核部門：業(yè)務主管部門。申請與審核流程指導單位：中華中醫(yī)藥學會基層糖尿病防治專家指導委員會。工作指導：指導開展“三師共管”工作。指導與支持分類依據(jù)：實施單位的等級、服務能力和輻射范圍。單位類型：“三師共管”指導單位示范單位單位分類與設立門診建立：建立糖尿病“三師共管”門診。服務內(nèi)容：開展糖尿病中西醫(yī)協(xié)同診療服務。服務開展轉診制度099.轉診制度——自基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診至上級醫(yī)療機構的標準診斷分型困難和特殊患者①糖尿病臨床分型不明確者；②血糖異常的妊娠期、哺乳期婦女，以及糖尿病合并妊娠者。1原因不明或經(jīng)基層醫(yī)生處理后仍反復發(fā)生低血糖者2治療半年以上血糖、血壓、血脂仍異常者3血糖波動較大，基層處理困難，無法平穩(wěn)控制者4出現(xiàn)嚴重降糖藥物不良反應難以處理者治療困難9.轉診制度——自基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診至上級醫(yī)療機構的標準糖尿病急性并發(fā)癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴有意識障礙（糖尿病酮癥、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性高血糖狀態(tài)、乳酸酸中毒）糖尿病慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎臟病、神經(jīng)病變、糖尿病足或周圍血管病變等）的篩查、治療方案的治療和療效評估在社區(qū)處理有困難者糖尿病慢性并發(fā)癥導致嚴重靶器官損害需要緊急救治者［包括急性心腦血管病，糖尿病腎臟病導致的腎功能不全3b期以上（估算腎小球過濾率＜60ml·min-1·1.73m-2）或大量蛋白尿（尿白蛋白肌酐比值≥300mg/g），糖尿病視網(wǎng)膜病變導致的嚴重視力下降，糖尿病外周血管病變導致的間歇性跛行和缺血性疼痛、糖尿病足潰瘍或嚴重畸形等］。嚴重并發(fā)癥其他經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)師判斷患者需轉診至上級醫(yī)療機構處理的情況。9.轉診制度——自上級醫(yī)療機構轉回至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的標準1已基本明確分型診斷并確定治療方案且血糖控制比較穩(wěn)定2糖尿病急性并發(fā)癥經(jīng)治療后病情穩(wěn)定3糖尿病慢性并發(fā)癥已確診并制定了個體化治療方案，且病情已得到穩(wěn)定控制4