2023年典型事故案例培訓(xùn)

2023年典型事故案例培訓(xùn)

2023.12.15目錄2023年已發(fā)生的14起重大事故012023年11月全國(guó)發(fā)生的18起安全生產(chǎn)亡人事故02魯西化工“5?1”爆炸著火事故反思03012023年已發(fā)生的14起重大事故032023年已發(fā)生的14起重大事故情況一、2023年已發(fā)生的14起重大事故情況1、2023年1月8日，江西南昌“1·8”重大道路交通事故一、2023年已發(fā)生的14起重大事故情況

2、2023年1月15日13時(shí)25分，盤山縣浩業(yè)化工公司烷基化裝置，在維修過(guò)程中發(fā)生爆炸引起火災(zāi)。造成13人死亡、35人受傷。國(guó)務(wù)院安委會(huì)已對(duì)該起事故查處實(shí)行掛牌督辦。一、2023年已發(fā)生的14起重大事故情況

3、2月22日內(nèi)蒙古阿拉善左旗新井煤礦坍塌事故：53人死亡，6人受傷。一、2023年已發(fā)生的14起重大事故情況

4、3月27日14時(shí)30分許，河北省滄州市滄縣崔爾莊鎮(zhèn)東村一廢棄冷庫(kù)在拆除過(guò)程中發(fā)生火災(zāi)，22時(shí)55分火災(zāi)被撲滅，11人遇難。一、2023年已發(fā)生的14起重大事故情況5、4月17日14時(shí)4分，位于武義縣泉溪鎮(zhèn)鳳凰山工業(yè)區(qū)的浙江偉嘉利工貿(mào)有限公司一廠房起火，三樓有人被困。截至4月18日4時(shí)許，事故現(xiàn)場(chǎng)已完成兩輪搜救工作，發(fā)現(xiàn)遇難人員11名。一、2023年已發(fā)生的14起重大事故情況6、4月18日，北京豐臺(tái)長(zhǎng)峰醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)。截至19日9時(shí)，長(zhǎng)峰醫(yī)院火災(zāi)中轉(zhuǎn)院的71人，經(jīng)救治無(wú)效，29人遇難，其中，26人為住院患者、1名護(hù)士、1名護(hù)工、1名患者家屬。2023年4月18日12時(shí)57分，豐臺(tái)區(qū)消防救援支隊(duì)接警：北京長(zhǎng)峰醫(yī)院住院部東樓發(fā)生火情。接警后，消防、公安、衛(wèi)健、應(yīng)急等部門即赴現(xiàn)場(chǎng)處置。13時(shí)33分許，現(xiàn)場(chǎng)明火被撲滅。15時(shí)30分，現(xiàn)場(chǎng)救援工作結(jié)束，共疏散轉(zhuǎn)移患者71人。截至18時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)院救治無(wú)效，21人不幸死亡。事故原因正在進(jìn)一步調(diào)查。部分人員在窗外空調(diào)上待救火災(zāi)之后多個(gè)窗戶處有煙痕跡紅星新聞?dòng)浾邚臋?quán)威人士處獲悉，由于長(zhǎng)峰醫(yī)院醫(yī)療資源不夠，北京已有多家醫(yī)院收治從長(zhǎng)峰醫(yī)院轉(zhuǎn)來(lái)的傷員。北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院夜班急診工作人員稱，右安門醫(yī)院接收了一部分長(zhǎng)峰醫(yī)院轉(zhuǎn)院過(guò)來(lái)的患者，有燒傷者，目前正在全力救治?，F(xiàn)場(chǎng)有不少患者家屬表示家人原住8樓，而8樓住的大部分都是重癥患者。還有家屬透露，其了解到的起火的主要區(qū)域在醫(yī)院5樓。新京報(bào)消息：火災(zāi)發(fā)生后，市委書(shū)記尹力，市委副書(shū)記、市長(zhǎng)殷勇趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮火災(zāi)撲救、傷員救治工作，召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)調(diào)度善后處理等工作，隨后分別前往救治傷員醫(yī)院，看望慰問(wèn)受傷人員，當(dāng)晚召開(kāi)會(huì)議調(diào)度后續(xù)處置工作。尹力要求，當(dāng)務(wù)之急是全力以赴救治傷員。要堅(jiān)持人民至上、生命至上，調(diào)集精銳醫(yī)療力量，科學(xué)制定救治方案，盡最大努力爭(zhēng)取讓傷員早日康復(fù)。市級(jí)成立工作專班，加強(qiáng)指揮調(diào)度，迅速查明事故原因，依法嚴(yán)肅追究相關(guān)責(zé)任人責(zé)任。市相關(guān)部門、豐臺(tái)區(qū)和長(zhǎng)峰醫(yī)院要細(xì)致穩(wěn)妥做好遇難人員善后，同步做好其他住院病人醫(yī)療工作。及時(shí)發(fā)布相關(guān)信息，回應(yīng)社會(huì)關(guān)切。這次火災(zāi)令人痛心，教訓(xùn)極其深刻，為我們敲響警鐘，提醒我們安全生產(chǎn)這根弦須臾不能松，消除火災(zāi)隱患一刻不能停。各區(qū)各部門各單位要以此為鑒、舉一反三，強(qiáng)化安全意識(shí)，守土盡責(zé)，絕不能有任何僥幸心理，以釘釘子精神“過(guò)篩子”“堵漏洞”，堅(jiān)定有序開(kāi)展大排查，不留死角盲區(qū)，徹底消除安全隱患，堅(jiān)決守住安全紅線，保護(hù)千家萬(wàn)戶的平安?！拔逡弧奔倨谂R近，要切實(shí)壓實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，加強(qiáng)應(yīng)急值守和安全管理，堅(jiān)決防止重特大安全事故發(fā)生。4月18日12時(shí)57分，北京市消防救援總隊(duì)指揮中心接到報(bào)警，位于豐臺(tái)區(qū)靛廠路291號(hào)的長(zhǎng)峰醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)。經(jīng)初步調(diào)查，事故系醫(yī)院住院部?jī)?nèi)部改造施工作業(yè)過(guò)程中產(chǎn)生的火花引燃現(xiàn)場(chǎng)可燃涂料的揮發(fā)物所致。事故具體原因和損失還在進(jìn)一步調(diào)查之中。長(zhǎng)峰醫(yī)院火災(zāi)事故原因北京市委書(shū)記推進(jìn)隱患大排查大整治工作4月21日下午，市委書(shū)記尹力到通州區(qū)檢查安全生產(chǎn)隱患大排查大整治工作。他強(qiáng)調(diào)，安全生產(chǎn)關(guān)乎人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全、關(guān)乎經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展，是不可逾越的紅線。全市各級(jí)各部門各單位要深刻反思，時(shí)刻保持警鐘長(zhǎng)鳴，時(shí)刻繃緊安全生產(chǎn)這根弦，全面開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患大排查大整治，在每個(gè)細(xì)微處“過(guò)篩子”，在頑瘴痼疾上“拔釘子”，挖出漏洞、找出盲區(qū)，深入徹底排查風(fēng)險(xiǎn)隱患，采取針對(duì)性措施抓好問(wèn)題整改，全面提升安全生產(chǎn)監(jiān)管效能，堅(jiān)決防范遏制重特大安全事故發(fā)生。國(guó)務(wù)院安委會(huì)決定對(duì)北京長(zhǎng)峰醫(yī)院重大火災(zāi)事故查處實(shí)行掛牌督辦一、2023年已發(fā)生的14起重大事故情況7、2023年5月1日8時(shí)36分許，山東聊城魯西化工雙氧水新材料科技有限公司1號(hào)雙氧水裝置發(fā)生爆炸，已造成重大人員傷亡。事故原因初步分析為，魯西雙氧水公司“五一”期間停用A套裝置，改為由B套配置釜回收工作液，雙氧水裝置工作液配置釜用于回收工作液時(shí)，吸入大量70%濃度雙氧水，釜內(nèi)可能存在雜質(zhì)造成雙氧水劇烈分解，引發(fā)配置釜超壓爆炸，造成現(xiàn)場(chǎng)人員傷亡，并波及相鄰企業(yè)辛醇儲(chǔ)罐及部分管線泄漏燃燒。魯西化工雙氧水公司爆炸事故致10人死亡國(guó)務(wù)院安委會(huì)掛牌督辦一、2023年已發(fā)生的14起重大事故情況8、2023年6月21日，銀川市興慶區(qū)富洋燒烤店燃?xì)獗ㄊ鹿拾l(fā)生后，銀川市公安機(jī)關(guān)會(huì)同消防等相關(guān)部門，連夜開(kāi)展調(diào)查詢問(wèn)、勘查檢驗(yàn)等工作。經(jīng)查，燒烤店總店長(zhǎng)海某（已死亡）、工作人員李某翔（已死亡）違反有關(guān)安全管理規(guī)定，擅自更換與液化氣罐相連接的減壓閥，導(dǎo)致液化氣罐中液化氣快速泄漏，引發(fā)爆炸，造成31人死亡、7人受傷的特別嚴(yán)重后果。一、2023年已發(fā)生的14起重大事故情況9、2023年7月23日14時(shí)56分，齊齊哈爾市消防救援支隊(duì)指揮中心接報(bào)，齊齊哈爾市第三十四中學(xué)體育館發(fā)生屋頂坍塌。此次事故共造成11人死亡。經(jīng)過(guò)有關(guān)部門的初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，事發(fā)的體育館附近有一所教學(xué)樓正在施工，而施工單位違規(guī)將珍珠巖堆積在體育館的屋頂上。因?yàn)榻涤甑挠绊懀渲閹r吸收了大量水分，重量極具增大導(dǎo)致屋頂承受不住，所以發(fā)生了坍塌。一、2023年已發(fā)生的14起重大事故情況10、2023年8月21日20時(shí)26分，陜西省延安市延川縣新泰煤礦發(fā)生一起閃爆事故。經(jīng)核查下井90人，升井81人，9人被困井下。升井人員中有2名重傷人員經(jīng)搶救無(wú)效死亡，11名輕傷人員在醫(yī)院救治，生命體征平穩(wěn)。截至22日9時(shí)，11死11傷！一、2023年已發(fā)生的14起重大事故情況11、2023年9月7日15時(shí)40分許，杭錦旗獨(dú)貴塔拉工業(yè)園區(qū)億鼎生態(tài)農(nóng)業(yè)開(kāi)發(fā)公司氣化車間發(fā)生高壓氣體噴出事故，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)多名在高處作業(yè)的工作人員被噴射墜落。造成10人死亡、3人受傷。一、2023年已發(fā)生的14起重大事故情況12、2023年9月24日上午8時(shí)10分左右，盤州市盤關(guān)鎮(zhèn)山腳樹(shù)煤礦發(fā)生一起事故，初步判斷為運(yùn)輸膠帶著火，造成16人被困。經(jīng)礦山救護(hù)隊(duì)施救，目前火已撲滅，出事工作面溫度和氣體恢復(fù)正常。經(jīng)初步核實(shí)，16人已無(wú)生命體征，其他各項(xiàng)工作正積極開(kāi)展。國(guó)務(wù)院安委會(huì)決定，對(duì)該起事故查處進(jìn)行掛牌督辦，徹查事故原因，依法依規(guī)嚴(yán)肅追責(zé)問(wèn)責(zé)。一、2023年已發(fā)生的14起重大事故情況13、11月16日7時(shí)許，山西省呂梁市離石區(qū)永聚煤業(yè)聯(lián)建樓突發(fā)火災(zāi)，截至16日14時(shí)44分，已送往醫(yī)院救治64人，其中搶救無(wú)效死亡26人，住院治療38人。目前，公安機(jī)關(guān)已經(jīng)對(duì)煤礦實(shí)際控制人以及負(fù)責(zé)人等13人采取刑事強(qiáng)制措施。發(fā)生火情的聯(lián)建樓地面共四層，為鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)建筑，總建筑面積6920平方米，一層為工人綜合服務(wù)區(qū)，二層為職工浴室，三層為管理人員辦公區(qū)，四層為調(diào)度中心。起火點(diǎn)位于二層浴室。“什么都建在一塊，所以叫聯(lián)建樓。”一、2023年已發(fā)生的14起重大事故情況14、11月28日14時(shí)40分，公司所屬雙陽(yáng)煤礦發(fā)生事故，初步判斷為沖擊地壓所致。截至18時(shí)20分，搜救工作已經(jīng)結(jié)束，事故共造成11人遇難。事故原因正在進(jìn)一步調(diào)查中。發(fā)生火情的聯(lián)建樓地面共四層，為鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)建筑，總建筑面積6920平方米，一層為工人綜合服務(wù)區(qū)，二層為職工浴室，三層為管理人員辦公區(qū)，四層為調(diào)度中心。起火點(diǎn)位于二層浴室?！笆裁炊冀ㄔ谝粔K，所以叫聯(lián)建樓?！?22023年11月全國(guó)發(fā)生的18起安全生產(chǎn)亡人事故二、2023年11月全國(guó)發(fā)生的18起安全生產(chǎn)亡人事故事故1：11月28日下午14時(shí)40分，黑龍江龍煤雙鴨山礦業(yè)有限責(zé)任公司雙陽(yáng)煤礦發(fā)生事故，初步判斷為沖擊地壓所致。截至18時(shí)20分，事故造成11人遇難。事故原因正在進(jìn)一步調(diào)查中。值得一提的是，就在事故發(fā)生的前一天（11月27日），雙鴨山礦業(yè)有限責(zé)任公司安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理體系驗(yàn)收組到雙陽(yáng)礦檢查驗(yàn)收。緊急通報(bào)：據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2023年11月全國(guó)發(fā)生18起安全生產(chǎn)亡人事故,103死59傷！國(guó)務(wù)院召開(kāi)全國(guó)安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議：眼睛向下，治本攻堅(jiān)！二、2023年11月全國(guó)發(fā)生的18起安全生產(chǎn)亡人事故事故2：苗栗縣一小吃店起火致5人遇難11月28日凌晨，臺(tái)灣苗栗一家小吃店發(fā)生大火。當(dāng)?shù)叵啦块T接警趕赴現(xiàn)場(chǎng)后，搜救出5人送醫(yī)，但5人都宣告不治，其中包括2名女童，另有1名越南籍女性逃生時(shí)受傷，已被送醫(yī)。苗栗當(dāng)?shù)叵啦块T表示：火災(zāi)造成5死1傷！大火于28日凌晨3時(shí)48分撲滅，火災(zāi)發(fā)生原因有待進(jìn)一步調(diào)查。二、2023年11月全國(guó)發(fā)生的18起安全生產(chǎn)亡人事故事故3：四川省達(dá)州市渠縣一工地高壓觸電事故4人遇難11月27日渠縣應(yīng)急局消息：11月26日上午，有人在事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)建房，施工人員在移動(dòng)高度超過(guò)高壓線的腳手架時(shí)發(fā)生意外，腳手架或觸碰到高壓線時(shí)突然導(dǎo)電，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)施工人員觸電。此次事故造成1人當(dāng)場(chǎng)死亡，另外3人經(jīng)送醫(yī)搶救無(wú)效死亡。二、2023年11月全國(guó)發(fā)生的18起安全生產(chǎn)亡人事故事故4：山西安澤一工地施工事故7人遇難11月24日20時(shí)30分左右，由中鋁國(guó)際（天津）建設(shè)有限公司施工的原料煤棚第8段28.5米處梁板混凝土澆筑30立方米，施工到22時(shí)許突然發(fā)生腳手架坍塌，有6名工人和1名混凝土泵車指揮人員掉到底部，被鋼筋混凝土掩埋。被埋7人已確認(rèn)遇難。涉事企業(yè)相關(guān)負(fù)責(zé)人已被警方控制！二、2023年11月全國(guó)發(fā)生的18起安全生產(chǎn)亡人事故事故5：11月20日無(wú)錫一工廠發(fā)生火災(zāi)，導(dǎo)致7人死亡！無(wú)錫惠山區(qū)應(yīng)急管理局消息：2023年11月20日下午18時(shí)30分許，前洲街道天天潤(rùn)紡織科技有限公司發(fā)生火災(zāi)。事故現(xiàn)場(chǎng)救援已結(jié)束，共造成7人死亡。事故調(diào)查和善后工作正在開(kāi)展中。二、2023年11月全國(guó)發(fā)生的18起安全生產(chǎn)亡人事故事故6：11月20日黑龍江大慶一簡(jiǎn)易板房發(fā)生火災(zāi)，導(dǎo)致7人死亡！記者從黑龍江大慶市肇州縣人民政府獲悉，2023年11月20日14時(shí)04分，縣消防大隊(duì)接到報(bào)警，肇州縣豐樂(lè)鎮(zhèn)十字街南一個(gè)體工商戶的單層鋼結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)易板房發(fā)生火災(zāi)。14時(shí)40分現(xiàn)場(chǎng)明火撲滅，過(guò)火面積280平方米，火災(zāi)造成7人死亡。目前，起火原因正在調(diào)查中。二、2023年11月全國(guó)發(fā)生的18起安全生產(chǎn)亡人事故事故7：央視新聞客戶端報(bào)道，11月16日7時(shí)許，山西省呂梁市離石區(qū)永聚煤業(yè)聯(lián)建樓突發(fā)火災(zāi)，截至16日14時(shí)44分，山西省呂梁市離石區(qū)永聚煤業(yè)聯(lián)建樓火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)已撲滅，搜救工作基本結(jié)束。已送往醫(yī)院救治64人，其中搶救無(wú)效死亡26人，住院治療38人，省市醫(yī)療專家組對(duì)留院治療人員逐一精準(zhǔn)制定救治方案，全力以赴救治傷者。二、2023年11月全國(guó)發(fā)生的18起安全生產(chǎn)亡人事故事故8：11月16日0時(shí)36分（凌晨），廣東省潮州市潮安區(qū)鳳塘鎮(zhèn)湖尾新厝下湖村一民房發(fā)生火災(zāi)，潮州市消防救援支隊(duì)立即調(diào)派5輛消防車、26名消防救援人員前往處置。1時(shí)56分，現(xiàn)場(chǎng)火勢(shì)被撲滅，過(guò)火面積約30平方米，造成5人死亡。據(jù)了解，起火建筑為3層鋼混結(jié)構(gòu)村民自建房，單層建筑面積150平方米，起火部位為第1層，燃燒物質(zhì)為家具、雜物等。二、2023年11月全國(guó)發(fā)生的18起安全生產(chǎn)亡人事故事故9：11月15日，湖南沅江發(fā)生一起電力施工人員觸電事故。據(jù)網(wǎng)傳視頻顯示，離地?cái)?shù)米高的電線桿上觸電人員一動(dòng)不動(dòng)，周邊群眾大喊“救人”。陽(yáng)羅州鎮(zhèn)政府人士表示：工作人員已經(jīng)去現(xiàn)場(chǎng)處理此事，1人不幸遇難其余2人正在醫(yī)院搶救。事故原因正在調(diào)查中，目前暫無(wú)官方對(duì)此事件進(jìn)行正式通報(bào)。二、2023年11月全國(guó)發(fā)生的18起安全生產(chǎn)亡人事故事故10：11月15日2時(shí)31分（凌晨），貴州省銅仁市松桃縣平頭鎮(zhèn)，一民房發(fā)生火災(zāi)造成3人死亡，過(guò)火面積約400平方米二、2023年11月全國(guó)發(fā)生的18起安全生產(chǎn)亡人事故事故11：11月13日0時(shí)28分（凌晨），浙江溫州一民房發(fā)生火災(zāi)2人死亡。二、2023年11月全國(guó)發(fā)生的18起安全生產(chǎn)亡人事故事故12、11月7日17時(shí)40分左右，四川雅安境內(nèi)一油罐車發(fā)生爆炸燃燒，引燃旁邊兩輛貨車。據(jù)記者了解到的最新救援情況，四川雅安S8邛名高速名山服務(wù)區(qū)（成都方向）內(nèi)的?；愤\(yùn)輸車輛發(fā)生爆炸燃燒事故已致2人死亡，另有2名傷者已緊急送醫(yī)救治。二、2023年11月全國(guó)發(fā)生的18起安全生產(chǎn)亡人事故事故13、11月5日3時(shí)20分（凌晨），廣東陽(yáng)西一民宅發(fā)生火災(zāi)4人死亡。二、2023年11月全國(guó)發(fā)生的18起安全生產(chǎn)亡人事故事故14、17日下午，如東縣應(yīng)急管理局發(fā)布情況通報(bào)：2023年11月17日上午7時(shí)58分，如東縣城中街道友好社區(qū)盛世華城一期10號(hào)樓1605室發(fā)生天然氣爆燃，上午8時(shí)30分火勢(shì)被撲滅。經(jīng)核實(shí)，事件中死亡1人，輕傷4人。目前已完成現(xiàn)場(chǎng)處置并開(kāi)展善后工作，事件原因正在調(diào)查中。二、2023年11月全國(guó)發(fā)生的18起安全生產(chǎn)亡人事故事故15、記者獲悉，今天（11月25日）在杭州市錢塘區(qū)下沙街道七格小區(qū)一房屋內(nèi)，有4人因一氧化碳中毒，截至目前已致2死2傷。具體原因正在調(diào)查中。二、2023年11月全國(guó)發(fā)生的18起安全生產(chǎn)亡人事故事故16、11月12日凌晨突發(fā)！兩車相撞，已致6人遇難，1人受傷11月12日，廣西靈山縣公安局發(fā)布警情通報(bào)：2023年11月12日5時(shí)許，靈山縣檀圩鎮(zhèn)國(guó)道209線3592公里加300米路段發(fā)生一起面包車與重型貨車對(duì)向碰撞交通事故。事故造成6人死亡，1人受傷，傷者已送往靈山縣人民醫(yī)院救治。善后處置和事故調(diào)查正在有序進(jìn)行。二、2023年11月全國(guó)發(fā)生的18起安全生產(chǎn)亡人事故事故17：11月24日7時(shí)54分，甘肅省武威市民勤縣裕東公路收成鎮(zhèn)附近，1輛面包車與1輛皮卡車發(fā)生交通事故相撞后起火。此次事故共造成8人死亡、3人受傷，目前事故調(diào)查等工作正在進(jìn)行中。二、2023年11月全國(guó)發(fā)生的18起安全生產(chǎn)亡人事故事故18：11月15日16時(shí)30分，廣西桂林興安縣國(guó)道G322線溶江鎮(zhèn)千家坪路口，發(fā)生一起大巴車側(cè)翻的單方交通事故，事故造成乘客2人死亡、6人受傷。二、2023年11月全國(guó)發(fā)生的18起安全生產(chǎn)亡人事故11月29日，全國(guó)安全生產(chǎn)電視電話會(huì)議在京召開(kāi)，國(guó)務(wù)院副總理、國(guó)務(wù)院安委會(huì)主任張國(guó)清出席會(huì)議并講話，國(guó)務(wù)委員、國(guó)務(wù)院安委會(huì)副主任王小洪主持會(huì)議。會(huì)議強(qiáng)調(diào)，要深入貫徹習(xí)近平總書(shū)記重要指示精神，落實(shí)李強(qiáng)總理要求，深刻汲取近期事故教訓(xùn)，舉一反三嚴(yán)控重點(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全風(fēng)險(xiǎn)，下大力氣提升隱患排查整治質(zhì)效，拿出過(guò)硬措施做好歲末年初安全生產(chǎn)工作，堅(jiān)決防范遏制重特大事故發(fā)生。要堅(jiān)持眼睛向下，直插現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展專業(yè)檢查，奔著具體問(wèn)題深挖徹查，下重手狠招推動(dòng)整改，狠抓一線崗位安全管理。要進(jìn)一步壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，從嚴(yán)管理監(jiān)管隊(duì)伍，深入推進(jìn)治本攻堅(jiān)，加快夯實(shí)安全生產(chǎn)基層基礎(chǔ)。03魯西化工“5?1”爆炸著火事故反思從魯西化工“5?1”爆炸著火事故，反思如何防控工藝技術(shù)變更的風(fēng)險(xiǎn)2023年5月1日，魯西化工雙氧水新材料科技有限公司1號(hào)雙氧水裝置發(fā)生爆炸，造成10人死亡。經(jīng)初步調(diào)查，事故的直接原因是：回收工作液時(shí)，將約4立方米濃度70%的雙氧水吸入2號(hào)配制釜，釜內(nèi)可能存在雜質(zhì)，造成雙氧水劇烈分解，導(dǎo)致釜體超壓爆炸。而據(jù)了解其深層次的原因是：2020年5月至2021年8月，企業(yè)實(shí)施了升級(jí)改造項(xiàng)目，通過(guò)降膜蒸發(fā)器濃縮，從生產(chǎn)27.5%的雙氧水產(chǎn)品，逐步提升到可以生產(chǎn)50%、60%、70%濃度的雙氧水。而企業(yè)對(duì)濃度不同的雙氧水存在的分解爆炸的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是生產(chǎn)70%的雙氧水存在的分解爆炸風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。這是一起典型的對(duì)工藝技術(shù)變更不重視而引發(fā)的事故。企業(yè)通過(guò)工藝技術(shù)變更，提高生產(chǎn)能力、生產(chǎn)效率，投入新工藝、新設(shè)備、新產(chǎn)品，改變?cè)?、輔料，優(yōu)化生產(chǎn)工藝和操作單元，提升自動(dòng)化控制水平，降低“三廢”排放等?？梢哉f(shuō)，工藝技術(shù)變更涉及到?；菲髽I(yè)生產(chǎn)過(guò)程的方方面面。從魯西化工“5?1”爆炸著火事故，反思如何防控工藝技術(shù)變更的風(fēng)險(xiǎn)《化工過(guò)程安全管理導(dǎo)則》（AQ/T3034-2022）重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了以下幾個(gè)方面工藝技術(shù)變更，即：小試、中試和工業(yè)化試驗(yàn)的工藝放大，生產(chǎn)能力、規(guī)模的改變，原輔料（包括助劑、添加劑、催化劑等）種類和成分比例的變化，工藝路線及操作條件的改變(如溫度、流量、壓力等工藝控制參數(shù))，工藝操作規(guī)程或操作方法的改變，工藝設(shè)備設(shè)計(jì)依據(jù)的改變，儀表控制系統(tǒng)（包括安全報(bào)警和聯(lián)鎖整定值）的改變，安全裝置及安全聯(lián)鎖的改變，產(chǎn)品及產(chǎn)品質(zhì)量的改變，以及公用工程的水、電、氣、風(fēng)的變更，還有其他與工藝相關(guān)的變更等。工藝技術(shù)變更涵蓋了整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程，其變更存在的風(fēng)險(xiǎn)也貫穿著整個(gè)生產(chǎn)過(guò)程。魯西化工“5?1”爆炸著火事故就是因產(chǎn)品及產(chǎn)品質(zhì)量改變時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)管控不到位而引發(fā)的事故。筆者（中國(guó)化學(xué)品安全協(xié)會(huì)總工程長(zhǎng)進(jìn)）將結(jié)合因工藝變更發(fā)生的典型事故，分析探討如何防控工藝技術(shù)變更的風(fēng)險(xiǎn)。從魯西化工“5?1”爆炸著火事故，反思如何防控工藝技術(shù)變更的風(fēng)險(xiǎn)自主研發(fā)工藝技術(shù)或改變配方進(jìn)行生產(chǎn)，可能潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)有以下幾個(gè)方面：1、未開(kāi)展工藝過(guò)程的反應(yīng)機(jī)理研究，不了解副反應(yīng)及中間生成物的危險(xiǎn)特性，不清楚反應(yīng)失控機(jī)理，不掌握反應(yīng)失控的安全風(fēng)險(xiǎn)。2、未開(kāi)展反應(yīng)熱力學(xué)研究，對(duì)工藝過(guò)程可能發(fā)生的化學(xué)反應(yīng)方向、反應(yīng)限度、反應(yīng)熱效應(yīng)、爆炸能量等不掌握；未開(kāi)展反應(yīng)動(dòng)力學(xué)研究，不掌握化學(xué)反應(yīng)速率及其影響因素之間的定量關(guān)系。3、實(shí)驗(yàn)室首次開(kāi)發(fā)的工藝技術(shù)，沒(méi)有完備的小試、中試、工業(yè)化試驗(yàn)基礎(chǔ)研究支撐，無(wú)安全可靠性研究論證，無(wú)法證明其技術(shù)的安全可靠性。4、原料、輔料的選用沒(méi)有經(jīng)過(guò)優(yōu)選和考慮，沒(méi)有熱風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)，沒(méi)有危險(xiǎn)性、危害性等相關(guān)安全生產(chǎn)信息數(shù)據(jù)。5、工藝控制指標(biāo)不全面，工藝控制指標(biāo)的確定無(wú)理論計(jì)算或?qū)嶒?yàn)數(shù)據(jù)支持。6、對(duì)緊急狀態(tài)下的應(yīng)急排放、泄壓泄爆、控制措施等未進(jìn)行研究。從魯西化工“5?1”爆炸著火事故，反思如何防控工藝技術(shù)變更的風(fēng)險(xiǎn)

典型案例12017年6月9日，浙江某化工股份有限公司在農(nóng)藥新產(chǎn)品中試過(guò)程中發(fā)生一起爆炸事故，造成3人死亡、1人受傷。事故發(fā)生的主要原因是：在未經(jīng)全面論證和風(fēng)險(xiǎn)分析、不具備中試安全生產(chǎn)條件的情況下，在500ml規(guī)模小試的基礎(chǔ)上直接放大10000倍進(jìn)行試驗(yàn)，在進(jìn)行中間體[1,4,5]氧二氮雜庚烷脫溶作業(yè)后期物料濃縮時(shí)，由于加熱方式不合理、測(cè)溫設(shè)施無(wú)法檢測(cè)釜內(nèi)液體的真實(shí)溫度等原因，使?jié)饪s的[1,4,5]氧二氮雜庚烷溫度過(guò)高發(fā)生劇烈熱分解，導(dǎo)致設(shè)備內(nèi)壓力驟升并發(fā)生爆炸。事故深層次原因是：擅自改造在役生產(chǎn)裝置用作中試試驗(yàn)，對(duì)中間體[1,4,5]氧二氮雜庚烷脫溶濃縮后極不穩(wěn)定、75.63℃就開(kāi)始分解、熱穩(wěn)定性極差的風(fēng)險(xiǎn)不了解。從魯西化工“5?1”爆炸著火事故，反思如何防控工藝技術(shù)變更的風(fēng)險(xiǎn)

典型案例22013年6月24日，上海某化工有限公司發(fā)生爆燃事故，造成2人死亡、4人重傷。事故直接原因是：企業(yè)組織生產(chǎn)新型SN抗靜電劑產(chǎn)品，而新型SN抗靜電劑生產(chǎn)與原有SN抗靜電劑的區(qū)別在于采用TCEP替換了異丙醇，而TCEP不能像異丙醇那樣與硝酸反應(yīng)生成相對(duì)安全的物質(zhì)，導(dǎo)致濃硝酸過(guò)剩并直接與環(huán)氧乙烷發(fā)生反應(yīng)而致爆燃。事故深層次原因是：改變?cè)信浞?，未?jīng)小試、中試、工業(yè)化試驗(yàn)，未全面啟用自動(dòng)化控制系統(tǒng)，在未修訂生產(chǎn)工藝操作規(guī)程的情況下組織生產(chǎn)，導(dǎo)致生產(chǎn)過(guò)程中化學(xué)反應(yīng)失控，反應(yīng)釜內(nèi)壓急劇升高，最終反應(yīng)釜爆裂，引起爆炸燃燒。從魯西化工“5?1”爆炸著火事故，反思如何防控工藝技術(shù)變更的風(fēng)險(xiǎn)1、采用自主研發(fā)技術(shù)首次實(shí)施工業(yè)化生產(chǎn)或采用新配方生產(chǎn)時(shí)，應(yīng)按照要求開(kāi)展反應(yīng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并對(duì)原輔料、中間產(chǎn)品、副產(chǎn)品、產(chǎn)品等開(kāi)展熱穩(wěn)定性測(cè)試。2、自主研發(fā)技術(shù)必須在小試、中試、工業(yè)化試驗(yàn)的基礎(chǔ)上逐步放大到工業(yè)化生產(chǎn)；投入工業(yè)化試驗(yàn)前應(yīng)完成反應(yīng)熱力學(xué)、動(dòng)力學(xué)、工藝過(guò)程的反應(yīng)機(jī)理、反應(yīng)失控機(jī)理等基礎(chǔ)研究工作。3、工業(yè)化試驗(yàn)階段必須進(jìn)行危險(xiǎn)與可操作性分析以及安全儀表完整性評(píng)估，經(jīng)過(guò)工藝危險(xiǎn)性分析之后方能開(kāi)展工程設(shè)計(jì)。4、不得在已建成的生產(chǎn)裝置上開(kāi)展新工藝的中試和工業(yè)化試驗(yàn)，嚴(yán)禁改變配方在現(xiàn)有生產(chǎn)裝置上生產(chǎn)新的產(chǎn)品；嚴(yán)禁未經(jīng)許可采用工業(yè)化試驗(yàn)裝置代替工業(yè)化生產(chǎn)裝置。從魯西化工“5?1”爆炸著火事故，反思如何防控工藝技術(shù)變更的風(fēng)險(xiǎn)企業(yè)盲目通過(guò)挖潛提高裝置的產(chǎn)能，或降低生產(chǎn)負(fù)荷，如果沒(méi)有經(jīng)過(guò)設(shè)計(jì)，沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的評(píng)估，就會(huì)發(fā)生不可預(yù)見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。1、如果僅是通過(guò)增大反應(yīng)速率來(lái)增加產(chǎn)能，反應(yīng)會(huì)加劇，放熱量增加，反應(yīng)失控風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加，如在聚合反應(yīng)中產(chǎn)生爆聚；如果通過(guò)減少反應(yīng)釜停留時(shí)間來(lái)增大產(chǎn)能，會(huì)導(dǎo)致反應(yīng)不完全，在物料排入后續(xù)工序時(shí)反應(yīng)仍在進(jìn)行，可能對(duì)后續(xù)工序的安全操作帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，甚至引發(fā)火災(zāi)、爆炸事故。2、產(chǎn)能降低可能造成物料在反應(yīng)器停留時(shí)間增加，反應(yīng)器返混增大，副產(chǎn)物產(chǎn)量會(huì)增加。對(duì)于某些性質(zhì)不穩(wěn)定的物料，可能會(huì)進(jìn)一步分解，有可能形成有腐蝕性的副產(chǎn)物，造成設(shè)備管線泄漏。3、如果生產(chǎn)能力增加，導(dǎo)致尾氣量增加，吸收不及時(shí)或吸收不完全，尾氣可能形成爆炸性混合物。4、提升反應(yīng)操作單元的生產(chǎn)能力，配套的上下游操作單元難以滿足要求，風(fēng)險(xiǎn)增大。從魯西化工“5?1”爆炸著火事故，反思如何防控工藝技術(shù)變更的風(fēng)險(xiǎn)

典型案例32014年7月1日，寧夏某科技股份有限公司啶蟲(chóng)脒生產(chǎn)車間N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯罐發(fā)生爆炸，造成4人死亡、1人受傷。事故深層次原因是：該公司將引至某企業(yè)生產(chǎn)規(guī)模為100t/a的啶蟲(chóng)脒生產(chǎn)線，直接放大至1000t/a，在當(dāng)時(shí)其規(guī)模為國(guó)內(nèi)首創(chuàng)，研究機(jī)構(gòu)、設(shè)計(jì)單位及企業(yè)都沒(méi)有大規(guī)模生產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)與相關(guān)的安全生產(chǎn)信息。從魯西化工“5?1”爆炸著火事故，反思如何防控工藝技術(shù)變更的風(fēng)險(xiǎn)1、對(duì)關(guān)鍵生產(chǎn)設(shè)備的生產(chǎn)能力，尤其是配套的上下游操作單元，進(jìn)行全方位評(píng)估，評(píng)估生產(chǎn)能力與安全設(shè)施能否滿足要求，至少包括設(shè)計(jì)能力、選用材質(zhì)，以及自動(dòng)化控制系統(tǒng)、安全聯(lián)鎖、泄壓釋放系統(tǒng)、冷卻系統(tǒng)、緊急停車系統(tǒng)等，重新編制安全設(shè)施專篇，重新開(kāi)展設(shè)計(jì)。2、重新開(kāi)展反應(yīng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估產(chǎn)能、規(guī)模變化后，反應(yīng)是否會(huì)加劇，放熱量是否增加，物料熱穩(wěn)定性是否滿足要求，副產(chǎn)物、雜質(zhì)等是否會(huì)發(fā)生變化，上下游各操作單元停留時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)是否增大等。3、評(píng)估是否產(chǎn)生某些性質(zhì)不穩(wěn)定的物料會(huì)進(jìn)一步分解，形成有腐蝕性、有毒有害、易燃易爆的副產(chǎn)物，造成設(shè)備管線腐蝕，造成泄漏后中毒、爆燃風(fēng)險(xiǎn)加劇等。4、評(píng)估公用工程尤其是尾氣處理系統(tǒng)，能否滿足要求，防止因生產(chǎn)能力增加，導(dǎo)致尾氣量增加，造成吸收不及時(shí)或吸收不完全。從魯西化工“5?1”爆炸著火事故，反思如何防控工藝技術(shù)變更的風(fēng)險(xiǎn)原輔材料（包括助劑、添加劑、催化劑等）的種類和成分變更后，如果不掌握危險(xiǎn)化學(xué)品（包括原輔料、中間產(chǎn)物、產(chǎn)品及副產(chǎn)物等）的熱穩(wěn)定性、生產(chǎn)工藝控制指標(biāo)及其控制原理，仍然采用原有的工藝指標(biāo)、安全管控措施，可能會(huì)造成反應(yīng)熱量積累、反應(yīng)失控，甚至引發(fā)火災(zāi)、爆炸事故。從魯西化工“5?1”爆炸著火事故，反思如何防控工藝技術(shù)變更的風(fēng)險(xiǎn)2012年2月28日，河北某化工有限公司發(fā)生重大爆炸事故，造成29人死亡、46人受傷。事故直接原因是：1號(hào)反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著火后，當(dāng)班人員處置不當(dāng)，外部火源使反應(yīng)釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達(dá)到硝酸胍的爆燃點(diǎn)，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)的硝酸銨急劇分解爆炸。事故深層次原因是：企業(yè)隨意變更生產(chǎn)原料、工藝設(shè)施，擅自將原料由尿素變更為雙氰胺，擅自將導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限由215℃提高至255℃（硝酸胍的爆燃點(diǎn)為270℃），擅自增設(shè)一臺(tái)導(dǎo)熱油加熱器等。從魯西化工“5?1”爆炸著火事故，反思如何防控工藝技術(shù)變更的風(fēng)險(xiǎn)2010年7月16日，大連某儲(chǔ)運(yùn)有限公司原油罐區(qū)輸油管道發(fā)生爆炸，原油大量泄漏流入附近海域，造成環(huán)境污染，并引起火災(zāi)。事故造成1名作業(yè)人員輕傷、1名失蹤；在滅火過(guò)程中，1名消防戰(zhàn)士犧牲、1名受重傷。造成事故的深層次原因是：將原油硫化氫脫除劑生產(chǎn)廠家由瑞士SGS公司改為天津輝盛達(dá)公司，活性組分由有機(jī)胺類變更為雙氧水，但沒(méi)有辨識(shí)出高濃度的雙氧水與原油及鐵銹等雜質(zhì)接觸會(huì)發(fā)生放熱反應(yīng)，致使管內(nèi)溫度升高。在溫度升高的情況下，形成“雙氧水分解-管內(nèi)溫度、壓力升高-分解加快-管內(nèi)溫度、壓力快速升高”的連續(xù)循環(huán)，引起輸油管道中雙氧水發(fā)生爆炸。從魯西化工“5?1”爆炸著火事故，反思如何防控工藝技術(shù)變更的風(fēng)險(xiǎn)2019年6月26日，尉氏縣某生物科技有限公司天然車間發(fā)生一起燃爆事故，造成7人死亡、4人受傷。事故直接原因是：工人在沒(méi)有開(kāi)啟1號(hào)提取罐上部破真空閥門，同時(shí)也沒(méi)有開(kāi)啟冷凝接收罐下部閥門的情況下，加熱罐內(nèi)物料乙醇和紅棗進(jìn)行棗子酊提取操作，致使罐內(nèi)超壓，放料蓋爆開(kāi)，高溫乙醇液體從罐內(nèi)大量泄出被靜電引燃。事故深層次原因是：企業(yè)擅自把水提工藝（溶媒為水）更改為醇提工藝（溶媒為乙醇），未分析出原設(shè)備為常壓設(shè)備、控制柜為非防爆電氣、未設(shè)置乙醇上料專用設(shè)備(乙醇罐、計(jì)量罐、專用的固定管道等)、采用下開(kāi)蓋開(kāi)放式卸料等缺陷與風(fēng)險(xiǎn)。從魯西化工“5?1”爆炸著火事故，反思如何防控工藝技術(shù)變更的風(fēng)險(xiǎn)2020年12月19日，安達(dá)市某化工有限公司發(fā)生一起爆炸事故，造成3人死亡、4人受傷。事故直接原因?yàn)椋涸诟窭总囬g噻吩乙醇生產(chǎn)準(zhǔn)備階段，乳化液（甲苯和金屬鈉）制備過(guò)程中，由于操作人員違章操作，造成甲苯（沸點(diǎn)110.6℃）高位槽中低沸點(diǎn)物料噻吩（沸點(diǎn)84.2℃）和四氫呋喃（沸點(diǎn)66℃）竄入乳化釜，瞬間氣化，導(dǎo)致乳化釜內(nèi)壓力急劇升高。乳化釜內(nèi)氣化物料從密封失效的人孔處高速噴出，摩擦產(chǎn)生靜電導(dǎo)致瞬間閃爆，并引發(fā)乳化釜燃爆。事故深層次原因是：擅自將格雷車間乳化工藝的反應(yīng)釜甲苯物料改為精餾車間回收甲苯，未評(píng)估回收甲苯中低沸點(diǎn)物料噻吩和四氫呋喃的風(fēng)險(xiǎn)。從魯西化工“5?1”爆炸著火事故，反思如何防控工藝技術(shù)變更的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)變更后的原輔料，以及生產(chǎn)過(guò)程中可能產(chǎn)生的中間產(chǎn)品、副產(chǎn)品、尾氣等理化特性及熱穩(wěn)定性進(jìn)行鑒定或測(cè)試。對(duì)變更后的反應(yīng)機(jī)理進(jìn)行研究，并及時(shí)識(shí)別和控制新產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。如果涉及新增化學(xué)反應(yīng)，需要重新進(jìn)行反應(yīng)安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，依據(jù)化學(xué)品的特性以及安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行相應(yīng)的工藝路線、工藝流程及工藝條件變更，確定風(fēng)險(xiǎn)管控措施。從魯西化工“5?1”爆炸著火事故，反思如何防控工藝技術(shù)變更的風(fēng)險(xiǎn)工藝路線、工藝流程變更，如溫度、壓力、液位、物料流量及投料比例、攪拌速率等工藝條件變更后，反應(yīng)速率、反應(yīng)熱效應(yīng)等發(fā)生變化，可能引發(fā)反應(yīng)、放熱失控，產(chǎn)生具有爆炸危險(xiǎn)性、易分解或具有腐蝕性的副產(chǎn)物，冷卻系統(tǒng)能力不夠，尾氣處理系統(tǒng)失控，配套的公用工程達(dá)不到保障等。另外，工藝變更后，原有報(bào)警、聯(lián)鎖值與變更后的工藝不適配，未及時(shí)更改，無(wú)法發(fā)揮報(bào)警、聯(lián)鎖的安全控制作用，可能因工藝參數(shù)控制不當(dāng)或設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)出現(xiàn)異常未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，造成反應(yīng)熱積累，進(jìn)而導(dǎo)致裝置失控，引發(fā)火災(zāi)、爆炸事故。從魯西化工“5?1”爆炸著火事故，反思如何防控工藝技術(shù)變更的風(fēng)險(xiǎn)2014年7月1日，寧夏某科技股份有限公司啶蟲(chóng)脒生產(chǎn)車間N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯罐發(fā)生爆炸，造成4人死亡、1人受傷。事故的深層次原因還有：一是儲(chǔ)存方式的變更，其中間體N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯存由原塑料桶（200L）常溫固態(tài)（凝固點(diǎn)為37℃左右）保存，改為不銹鋼貯罐(5300L)保溫（依據(jù)經(jīng)驗(yàn)盤管通70℃熱水）液態(tài)保存；二是操作方式的變更，由人工定量灌裝、自然冷卻搬運(yùn)、儲(chǔ)存、溶化、抽料到合成釜，改為流水線自動(dòng)輸送到合成釜。改進(jìn)后，雖然減少了