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文檔簡介

外院正畸拆除托槽免責協議書甲方（醫(yī)療機構）：________________乙方（患者）：________________鑒于甲方是一家專業(yè)的醫(yī)療機構，提供正畸治療服務，乙方作為患者，在進行正畸治療過程中，因個人原因或治療需要，需要拆除托槽。為了明確雙方在拆除托槽過程中的權利和義務，經甲乙雙方友好協商，特訂立本免責協議書。一、免責聲明1.甲方在拆除托槽過程中，將盡最大努力確保乙方的安全和權益。2.乙方理解并同意，拆除托槽可能存在一定的風險和不確定性，包括但不限于疼痛、出血、感染等。3.乙方同意對甲方在拆除托槽過程中可能發(fā)生的一切意外和后果負責，并放棄對甲方的一切索賠和追責。二、協議的生效和終止1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協議的終止，應經雙方協商一致，并書面確認。三、其他約定1.本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。甲方（醫(yī)療機構）：________________乙方（患者）：________________簽訂日期：______年______月______日外院正畸拆除托槽免責協議書（二）甲方（患者）：________________乙方（醫(yī)療機構）：________________鑒于：1.甲方因牙齒矯正需求，于____年__月__日就診于乙方，并接受了托槽矯正治療。2.隨著矯正過程的完成，甲方的牙齒矯正需求已得到滿足。3.甲方同意在醫(yī)生的建議下拆除托槽，以結束矯正治療。經甲乙雙方友好協商，達成如下協議：一、托槽拆除1.甲方同意在乙方的專業(yè)指導下，拆除托槽。2.乙方應指派具有豐富經驗的醫(yī)生為甲方進行托槽拆除手術。二、免責聲明1.甲方理解并同意，托槽拆除過程中可能出現一定的風險和意外，如牙齒敏感、出血等。2.甲方同意對此類風險和意外自行承擔責任，并免除乙方的一切法律責任。三、后續(xù)治療1.甲方同意在醫(yī)生建議下，進行后續(xù)的口腔治療和保養(yǎng)。2.乙方應提供必要的后續(xù)治療建議和服務。四、協議的效力1.本協議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協議一旦生效，甲乙雙方都應嚴格遵守協議的約定，不得再就此事提出任何異議。五、其他1.本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協商解決。甲方（簽字/蓋章）：____________

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