規(guī)范的醫(yī)療文書書寫（共5篇）

規(guī)范的醫(yī)療文書書寫（共5篇）第一篇：規(guī)范的醫(yī)療文書書寫規(guī)范的醫(yī)療文書書寫，不但是醫(yī)療安全、醫(yī)患和諧關(guān)系的必要保障，更為未來學(xué)科發(fā)展留下寶貴的經(jīng)驗累積?！毙l(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”督導(dǎo)檢查組專家在哈醫(yī)大二院檢查工作時，再一次對臨床醫(yī)務(wù)工作者強(qiáng)調(diào)了規(guī)范醫(yī)療文書書寫的重要意義。自衛(wèi)生部“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動啟動以來，為貫徹活動要求，堅持以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量安全，在活動啟動的各個階段，我院臨床內(nèi)、外科召開多次動員、推進(jìn)會議，多角度多層次地開展醫(yī)療質(zhì)量安全工作。全院范圍的醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范活動啟動以來，醫(yī)務(wù)部編制了《醫(yī)療管理制度匯編》，期中包括醫(yī)療核心制度、醫(yī)療常規(guī)制度、藥事管理制度?！秴R編》下發(fā)到各科室，醫(yī)院要求臨床科室對醫(yī)療核心制度認(rèn)真學(xué)習(xí)、熟練掌握，并深刻理解制度內(nèi)涵。內(nèi)外科全體醫(yī)護(hù)人員以該活動主題“持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為目標(biāo)，多措并舉。對病案管理體系進(jìn)行了完善，進(jìn)一步明確了各級醫(yī)生的職責(zé)，堅持實行24小時總住院醫(yī)生負(fù)責(zé)制、12小時住院醫(yī)生負(fù)責(zé)制；堅持每天晚查房、值班醫(yī)生（研究生）外語交班、每周一次全科疑難病例大討論，將病歷書寫監(jiān)控作為日常工作中的一項基本任務(wù)，常抓不懈；各科主任親自考核醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院核心制度、法律法規(guī)、三基知識及急救技能，并將此制度嚴(yán)格貫徹在醫(yī)療工作中。檢查組安健教授在院領(lǐng)導(dǎo)陪同下，從醫(yī)療管理、醫(yī)療質(zhì)量、患者安全目標(biāo)、醫(yī)療培訓(xùn)等方面對我院胸外科、耳鼻咽喉頭頸外科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科二病房、血液內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科等進(jìn)行了檢查?，F(xiàn)場查看了醫(yī)生交接班記錄、重癥搶救記錄以及病歷記錄是否及時全面真實地記錄了重癥處理情況，并重點(diǎn)檢查了死亡病歷討論、疑難病例討論等資料，考核了醫(yī)生對醫(yī)院核心制度的掌握。為保障內(nèi)科病人護(hù)理工作的質(zhì)量安全，神經(jīng)內(nèi)科等各科護(hù)士長對護(hù)士進(jìn)行了護(hù)理質(zhì)量、安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)，提高了護(hù)士護(hù)理風(fēng)險、安全責(zé)任意識，進(jìn)一步更新了質(zhì)量安全觀念，提高了護(hù)理質(zhì)量管理理論水平和實際操作能力。每天早上對護(hù)士進(jìn)行?？评碚撝R和技能培訓(xùn)，每天嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，為保證病人用藥安全，護(hù)士每天床頭核對；對所有靜點(diǎn)病人配備溫馨提示卡，提示輔助檢查預(yù)約時間和注意事項。第二篇：醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題新病歷書寫基本規(guī)范測試題一、選擇題：（1）打印病歷應(yīng)當(dāng)及時打印由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員___，已完成錄入打印并簽名的病歷___。（B）A、電腦打印簽名、可以修改B、手寫簽名、不得修改C、手寫簽名、一定時間內(nèi)可以修改（2）新病歷書寫基本規(guī)范在“客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整”的基礎(chǔ)上增加了___的書寫要求。（B）A、認(rèn)真B、規(guī)范C、詳略得當(dāng)（3）《規(guī)范》強(qiáng)調(diào)，上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷___。（C）A、義務(wù)B、權(quán)利C、責(zé)任（4）《規(guī)范》要求由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院___內(nèi)完成。（B）A、6小時B、8小時C、12小時（5）新病歷書寫基本規(guī)范第23條將手術(shù)同意書內(nèi)容中的“醫(yī)師簽名”細(xì)化為___。（C）A、經(jīng)治醫(yī)師B、術(shù)者C、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名二、判斷題：（1）知情同意書患者只需要簽字不需要簽署意見。（×）（2）手術(shù)清點(diǎn)由手術(shù)護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時完成，須對術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量清點(diǎn)核對，并有巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名。（×）（3）對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到小時。（×）（4）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容增加了“并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況”等，意味著手術(shù)者即主刀醫(yī)師在手術(shù)前沒必要親自對患者進(jìn)行面對面的接觸。（×）三、填空題：（1）門診病歷首頁需詳細(xì)記錄患者：姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目內(nèi)容。（2）日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫時，首先標(biāo)明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。（3）“同意書”細(xì)分增加類別簽署不再只“簽名”，是對“同意書”的內(nèi)容做出了“人性化”修改，除保留“手術(shù)同意書”外，還增加了麻醉同意書、輸血治療知情同意書和特殊檢查、特殊治療同意書。（4）經(jīng)治醫(yī)師須向患者告知擬實施治療的相關(guān)情況，可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥等，由患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師簽名并填寫日期。（5）“規(guī)范”明確規(guī)定：應(yīng)用處理軟件編輯生成并打印的病歷，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名，打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改。（6）急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。（7）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。四、簡答題：（1）《規(guī)范》對于病歷書寫過程中可能出現(xiàn)錯字的情況，作出怎樣的特別指出？答：出現(xiàn)錯字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原紀(jì)錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。（2）搶救危重患者時，門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求是什么？答：搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫及內(nèi)容要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。（3）門（急）診病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)由什么人在什么時間內(nèi)完成？答：《規(guī)范》指出，門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等，應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。（4）與試行版相比，《規(guī)范》對手術(shù)記錄增加了哪幾項內(nèi)容？答：（1）麻醉術(shù)前訪視記錄。（2）手術(shù)安全核查記錄。（3）手術(shù)清點(diǎn)記錄。（4）麻醉術(shù)后訪視記錄等內(nèi)容。第三篇：醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題醫(yī)療文書書寫規(guī)范試題1.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定:出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在多少時間內(nèi)完成（）。A.隨時記錄B.6小時C.12小時D.當(dāng)天E.18小時2.病歷書寫基本規(guī)范與管理制度規(guī)定:病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病A.隨時記錄B.6小時C.12小時D.24小時E.18小時3.下列哪項屬于既往史：（）A.病因與誘因B.預(yù)防注射C.診療經(jīng)過D.工業(yè)毒物接觸史E.生活習(xí)慣4.病史中最重要的是:（）A.個人史B.婚姻史C.家族史D.既往史E.現(xiàn)病史5.對主訴的正確理解是:（）A.癥狀加持續(xù)時間B.體征加持續(xù)時間C.病名加持續(xù)時間D.癥狀和體征加持續(xù)時間E.癥狀，體征和病名加持續(xù)時間6.診斷疾病最基本最重要的手段是:（）A.詳細(xì)的問診B.全面體檢C.實驗室檢查D.心電圖檢查E.影像檢查7.新入院及術(shù)后患者幾天內(nèi)至少每天記錄一次病程錄（）。A.2天B.3天C.5天D.7天E.8天8.手術(shù)記錄必須由下列那位醫(yī)師簽字（）?A.主任或三級醫(yī)師B.主刀醫(yī)師C.經(jīng)治醫(yī)師D.一助E.上一級醫(yī)師(二)填空1.處方管理規(guī)定：處方書寫字跡清楚，不得涂改；如需修改，_________并注明____________。2.開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^__種藥品。3.藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，________并再次_________。4.處方一般不得超過____日用量；急診處方一般不得超過____日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)________。5.出院記錄必須在病人出院后________小時據(jù)實補(bǔ)記。6.首次病程錄應(yīng)當(dāng)在入院后_________小時內(nèi)，由_________醫(yī)師或_________醫(yī)師書寫。7.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間______和_______經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在死亡小時_______內(nèi)完成。8.門診病歷分初診、復(fù)、急診病歷，急診病歷書寫就診時應(yīng)當(dāng)具體到_________。第四篇：文書書寫規(guī)范四、執(zhí)法類別統(tǒng)一按下列簡稱表述：1、“公”：公共場所衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；2、“水”：生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；3、“學(xué)”：學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；4、“傳”：傳染病衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法（含消毒產(chǎn)品衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法）5、“醫(yī)”：醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；6、“放”：放射衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；7、“職”：職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；8、“血液”：采供血衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法；9、“稽”：衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法稽查。五、執(zhí)法性質(zhì)統(tǒng)一按下列簡稱表述：1、“確”：產(chǎn)品樣品確認(rèn)告知書；2、“鑒委”：技術(shù)鑒定委托書；3、“檢告”：檢驗結(jié)果告知書；4、“調(diào)”：職業(yè)禁忌人員調(diào)離通知書；5、“控”：衛(wèi)生行政控制決定書；6、“解控”：解除衛(wèi)生行政控制決定書；7、“案移”：案件移送書；8、“證?！保鹤C據(jù)先行登記保存決定書；9、“證保處”證據(jù)先行登記保存處理決定書；10、“罰告”：行政處罰事先告知書；11、“聽告”：行政處罰聽證告知書；12、“聽通”：行政處罰聽證通知書；13、“罰”：行政處罰決定書；14、“簡罰”：當(dāng)場行政處罰決定書；15、“強(qiáng)申”：強(qiáng)制執(zhí)行申請書；16、“意見”稽查意見書。六、文號和編號的序號按執(zhí)法類別和執(zhí)法性質(zhì)每年從“001”號編起。第五篇：山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范目錄山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范“從病歷的作用和價值可以看出，書寫病歷是臨床實踐中一項十分重要的工作。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病案書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。一份病歷寫的好與不好，一看是否“規(guī)范”，二看“內(nèi)涵質(zhì)量”。它涉及書寫者的方方面面。如書寫態(tài)度、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識水平、臨床實踐經(jīng)驗、書面表達(dá)能力、文字修養(yǎng)、法律意識、對有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況等。每一位臨床醫(yī)師必須牢記老一輩臨床醫(yī)學(xué)家張孝騫教授所說：“寫大病歷的階段至為重要，要通過它形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能如條件反射般運(yùn)用，在診治病人過程中不遺漏任何要點(diǎn)。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補(bǔ)，切勿等閑視之?！币愿叨蓉?fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫好病歷?！币陨弦陨綎|省衛(wèi)生廳2003年下發(fā)的《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范》一書。為滿足我院年輕醫(yī)師的需要，我們制作了電子版（分為word和pdf兩種格式），這里發(fā)布出來供大家參考。目錄第一章概論6第一節(jié)病歷、病案的概念及歷史6一、病歷和病案的概念6二、病歷的起源及發(fā)展6第二節(jié)病歷的價值及書寫意義6一、病歷的價值7二、病歷的書寫意義7第三節(jié)病歷的分類及組成8一、病歷的分類8二、門(急)診病歷的組成8三、住院病歷的組成8第四節(jié)病歷書寫的原則及基本要求8一、病歷書寫原則8二、病歷書寫的基本要求9第五節(jié)病歷書寫規(guī)范與既往要求不同之處9一、病歷書寫的基本要求方面的不同9二、病歷格式和內(nèi)容方面的不同10第二章門(急)診病歷的書寫要求及格式12第一節(jié)門診病歷的書寫要求及格式12一、門診病歷書寫要求及內(nèi)容12二、門診病歷書寫的基本格式12三、門診病歷的書寫要求12四、門診病歷示例13第二節(jié)急診病歷的書寫要求及格式14一、急診病歷的書寫要求及內(nèi)容14二、急診病歷示例14第三節(jié)急診觀察室病歷書寫要求15第三章住院志的書寫要求及格式16第一節(jié)住院志書寫的內(nèi)容及注意事項16一、一般資料16二、主訴16三、現(xiàn)病史16四、既往史17五、個人史、月經(jīng)史及婚育史17六、家族史17七、體格檢查17八、?？魄闆r18九、輔助檢查18十、病歷摘要18十一、初步診斷18十二、醫(yī)師簽名18第二節(jié)住院病歷(俗稱大病歷)的書寫要求及格式18一、住院病歷的書寫要求18二、住院病歷的格式18三、住院病例示范22第三節(jié)入院記錄的書寫要求及格式24一、入院記錄的書寫要求24二、入院記錄的格式24三、入院記錄示例25第四節(jié)再次或多次入院記錄的書寫要求及格式30一、再次或多次入院記錄書寫內(nèi)容與要求30二、再入院記錄示例30第五節(jié)24小時內(nèi)入出院記錄的書寫要求及格式31一、24小時內(nèi)入出院記錄的書寫要求31二、24小時內(nèi)入出院記錄的格式31三、24小時內(nèi)入出院記錄示例32第六節(jié)24小時內(nèi)入院死亡記錄的書寫要求及格式32一、24小時內(nèi)入院死亡記錄的書寫內(nèi)容及要求32二、24小時內(nèi)入院死亡記錄格式32三、24小時內(nèi)入院死亡記錄示例32第四章病歷中其他記錄的書寫要求及格式34第一節(jié)病程記錄的書寫要求及格式34一、首次病程記錄的書寫要求及格式34二、日常病程記錄的書寫要求及格式35第二節(jié)上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求及格式36一、上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求36二、上級醫(yī)師查房記錄的格式37三、上級醫(yī)師查房記錄示例37第三節(jié)疑難病例討論記錄的書寫要求及格式37一、疑難病例討論記錄的書寫要求37二、疑難病例討論記錄的格式37三、疑難病例討論記錄示例37第四節(jié)交接班記錄的書寫要求及格式39一、交接班記錄的書寫要求39二、交(接)班記錄的格式39三、交(接)班記錄示例39第五節(jié)轉(zhuǎn)科記錄的書寫要求及格式41一、轉(zhuǎn)科記錄的書寫要求41二、轉(zhuǎn)科記錄的格式41三、轉(zhuǎn)科記錄示例41第六節(jié)階段小結(jié)的書寫要求及格式43一、階段小結(jié)的書寫要求43二、階段小結(jié)的格式43三、階段小結(jié)示例43第七節(jié)搶救記錄的書寫要求及格式43一、搶救記錄的書寫要求43二、搶救記錄的格式44三、搶救記錄示例44第八節(jié)病危通知單的書寫要求及格式44一、病危通知單的書寫要求44二、病危通知單的格式（略）44第九節(jié)會診記錄的書寫要求及格式44一、會診記錄的書寫要求44二、會診記錄格式及示例（略）45第五章與手術(shù)有關(guān)記錄的書寫要求及格式46第一節(jié)術(shù)前小結(jié)的書寫要求及格式46一、術(shù)前小結(jié)的書寫要求和內(nèi)容46二、術(shù)前小結(jié)的基本格式46三、術(shù)前小結(jié)示例46第二節(jié)術(shù)前討論記錄的書寫要求及格式47一、術(shù)前討論記錄的書寫要求和內(nèi)容47二、術(shù)前討論記錄的格式47三、術(shù)前討論記錄示例47第三節(jié)麻醉記錄的書寫要求及格式48一、麻醉前訪視48二、麻醉記錄的書寫要求和內(nèi)容49三、麻醉記錄單49第四節(jié)手術(shù)記錄的書寫要求及格式49一、手術(shù)記錄的書寫要求與內(nèi)容49二、手術(shù)記錄的格式50第五節(jié)術(shù)后首次病程記錄的書寫要求及格式50一、術(shù)后首次病程記錄的書寫要求與內(nèi)容50二、術(shù)后首次病程記錄示例50第六節(jié)其他記錄的書寫要求51第六章知情同意書52第一節(jié)概述52一、患者知情同意權(quán)的概念52二、告知的意義52三、告知的內(nèi)容52四、告知的分類53第二節(jié)知情同意書的形式和內(nèi)容54一、手術(shù)同意書54二、特殊檢查、治療同意書54三、其他56第三節(jié)知情同意書的履行主體及方式56一、代理制度56二、對患者知情同意權(quán)的免除57附一：允許不履行書面知情同意書手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項目57附二：須履行書面知情同意書手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項目57附三：知情同意書示例58第七章出院(死亡)記錄的書寫要求及格式59第一節(jié)出院記錄的書寫要求及格式59一、出院記錄的書寫要求59二、出院記錄的格式59三、出院記錄示例59第二節(jié)死亡記錄的書寫要求及格式60一、死亡記錄的書寫要求60二、死亡記錄的書寫格式60三、死亡記錄示例61第三節(jié)死亡病例討論記錄的書寫要求及格式61一、死亡病例討論記錄的書寫要求61二、死亡病例討論記錄格式62三、死亡病例討論記錄示例62第四節(jié)居民死亡醫(yī)學(xué)證明書的書寫要求及格式63一、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書的書寫要求63二、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書的格式（略）63第八章病歷首頁的書寫要求及格式64一、病歷首頁的書寫要求64二、住院病案首頁填寫說明(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號文)64三、住院病案首頁的格式（略）66第九章醫(yī)囑的書寫要求及格式67第一節(jié)概述67一、醫(yī)囑的概念和種類67二、醫(yī)囑書寫的基本要求67三、醫(yī)囑單67第二節(jié)長期醫(yī)囑的書寫要求及格式67一、長期醫(yī)囑的基本要求67二、長期醫(yī)囑的書寫要求67三、長期醫(yī)囑書寫格式及示例（略）68第三節(jié)臨時醫(yī)囑的書寫要求及格式68一、臨時醫(yī)囑的基本要求68二、臨時醫(yī)囑的書寫要求和內(nèi)容68三、臨時醫(yī)囑的格式及示例（略）69第十章處方及輔助檢查申請(報告)單的書寫要求及格式第一節(jié)處方的書寫要求及格式70一、處方的書寫要求70二、處方的格式71第二節(jié)輔助檢查申請(報告)單的書寫要求與格式71一、輔助檢查申請(報告)單的書寫要求及內(nèi)容7170二、輔助檢查申請(報告)單的格式71第十一章醫(yī)療?？撇v書寫的重點(diǎn)要求72第一節(jié)內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求72一、消化內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求72二、心血管內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求73三、呼吸內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求74四、血液內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求75五、腎臟內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求75六、內(nèi)分泌內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求76七、神經(jīng)內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求77八、腫瘤內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求78第二節(jié)外科病歷書寫的重點(diǎn)要求79一、普通外科病歷