醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度

醫(yī)院病案質(zhì)量管理制度

一、實(shí)行病案質(zhì)量院科兩級三層管理制：決策層：即院長辦公會

和醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會。控制層：各專業(yè)管理委員會和各業(yè)務(wù)職

能部門。執(zhí)行層：即各科室/病區(qū)主任、護(hù)士長及科室管理小組。

二、明確院長為醫(yī)院病案質(zhì)量管理第一責(zé)任人，部門領(lǐng)導(dǎo)、科室

主任為本部門和本科室的第一責(zé)任人。各級監(jiān)管組織配備專（兼）職

人員，共同參與病案管理督導(dǎo)、檢查、評價(jià)，負(fù)責(zé)病案管理工作。

三、質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際,

建立切實(shí)可行的病案質(zhì)量管理方案。病案的書寫要按照《病歷書寫基

本規(guī)范》及相關(guān)規(guī)定進(jìn)行書寫。

四、醫(yī)院要加強(qiáng)對全體人員的病案質(zhì)量管理教育，督導(dǎo)檢查醫(yī)院

病案質(zhì)量管理相關(guān)制度、措施、目標(biāo)的落實(shí)執(zhí)行情況，分析醫(yī)院病案

管理工作運(yùn)行情況及指標(biāo)控制情況，對存在問題提出持續(xù)改進(jìn)建議。

五、醫(yī)院業(yè)務(wù)職能部門（包括醫(yī)療、護(hù)理、感控、藥學(xué)、門診等）

根據(jù)業(yè)務(wù)職責(zé)范圍制定相關(guān)質(zhì)控方案和考評細(xì)則。嚴(yán)格落實(shí)深入臨床

一線查房制度，病案質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，定期逐級上報(bào)。

六、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事等部門各項(xiàng)核心制度。嚴(yán)

格執(zhí)行各種診療指南和技術(shù)操作規(guī)范。

七、科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，指定質(zhì)控

醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士根據(jù)病歷書寫規(guī)范中的病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)對全部出

科病歷進(jìn)行評價(jià)，并將評價(jià)結(jié)果列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容,

作為晉級、競聘考核的必備項(xiàng)目。

八、病案質(zhì)量監(jiān)管應(yīng)堅(jiān)持運(yùn)用PDCA工作方法和追蹤檢查法等科

學(xué)管理工具開展工作，推進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療安全的持續(xù)改

進(jìn)和提升。

九、各職能部門的病歷檢查結(jié)果作為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容按

照綜合考核標(biāo)準(zhǔn)扣分，向全院通報(bào)，并作為年終考核的必備項(xiàng)目。質(zhì)

量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎(jiǎng)懲及職稱評聘相結(jié)合，并納入科室評審。

十、通過督導(dǎo)、檢查、分析、總結(jié)、反饋、通報(bào)、處理、整改,

達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

醫(yī)院危重患者管理制度

一、危重患者搶救制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,

危重患者是指具有嚴(yán)重病理生理異常的患者。

二、危備患者的預(yù)后較差，危重患者的搶救成功率與患者的基礎(chǔ)

疾病、器官或系統(tǒng)的功能狀況，對治療的反應(yīng)等有關(guān)；同時(shí)，也與搶

救是否及時(shí)、搶救措施是否得當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。

三、對于危重患者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向其親屬報(bào)書面病危通知、告知病

情，填寫病情告知書，告知書要有患者家屬簽字。同時(shí)，將危重患者

的病危通知書報(bào)醫(yī)療管理部門備案。

四、一級醫(yī)師（或值班醫(yī)師）給予危重患者基礎(chǔ)處理，同時(shí)通知

上級醫(yī)師（二級或三級以上醫(yī)師）立即到搶救現(xiàn)場，涉及多學(xué)科危重

患者的搶救，應(yīng)當(dāng)通知相關(guān)學(xué)科的上級醫(yī)師（二級或三級以上醫(yī)師）

立即到搶救現(xiàn)場。

五、二級或三級以上醫(yī)師是危重患者搶救的組織者和指揮者，涉

及多學(xué)科危重患者的搶救，由醫(yī)療管理部門或總值班指揮。特殊情況

下，應(yīng)當(dāng)請上級醫(yī)師的專家會診。

六、應(yīng)當(dāng)及時(shí)建立監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，特別時(shí)建立對呼吸、心臟、循環(huán)、

腎臟以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等的監(jiān)護(hù)。應(yīng)當(dāng)及時(shí)了解其它相關(guān)臟器的功能

情況。

七、應(yīng)當(dāng)及時(shí)制定危重患者的搶救方案。根據(jù)搶救中患者的病情,

及時(shí)調(diào)整搶救方案，盡最大努力改善和（或）維持其它相關(guān)臟器的功

能。

八、應(yīng)當(dāng)做好危重患者搶救工作中的護(hù)理工作。加強(qiáng)巡回，嚴(yán)密

觀察。必要時(shí)，給予特級護(hù)理。

九、醫(yī)療管理部門、護(hù)理部或總值班可以根據(jù)具體情況從相關(guān)科

室調(diào)整人員、設(shè)備、藥品以及其它物品支援搶救科室。

十、應(yīng)當(dāng)做好危重患者搶救工作中的病歷記錄工作。特殊情況下,

先進(jìn)行搶救，條件允許時(shí),及早據(jù)實(shí)補(bǔ)齊搶救記錄。

十一、搶救工作結(jié)束后，搶救科室應(yīng)當(dāng)及時(shí)組織病歷討論。討論

會由科主任或三級醫(yī)師主持,搶救科室的醫(yī)護(hù)人員參加討論。必要時(shí),

邀請相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員參加，特殊情況下，醫(yī)療管理部門參加討論

組。將討論會記錄的全部或部分內(nèi)容整理后另附頁抄寫，經(jīng)二級或三

級以上醫(yī)師簽字后，歸入病歷。

醫(yī)院病案及信息安全管理制度

一、科室人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)安全操作規(guī)程，熟悉應(yīng)急情況處理。

二、嚴(yán)格遵守防火、防水、防鼠、防盜措施，病案室內(nèi)工作區(qū)要

和病案庫分離，病案庫內(nèi)嚴(yán)禁使用明火，嚴(yán)禁在室內(nèi)吸煙。

三、電器設(shè)備和供電線路必須經(jīng)常檢查，破損設(shè)備和電線應(yīng)及時(shí)

報(bào)請維修和更換。

四、病案室內(nèi)安裝通風(fēng)、防潮裝置，庫房每日必須查看、通風(fēng),

做好防塵、防蟲、防輻射、防水、防火等工作。

五、保持室內(nèi)環(huán)境清潔，不得將可燃、易燃物品與病案資料混合

存放。

六、科室人員下班前須關(guān)閉所有電源，關(guān)好門窗后方可離開。

七、病案歸檔上架前各崗位要多次核對姓名、住院號，以防出現(xiàn)

不應(yīng)有的差錯(cuò)，確保出院病歷回收到病案室后無遺失。

八、負(fù)責(zé)歸檔的人員要經(jīng)常檢查歸檔病案是否放置錯(cuò)誤，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)

誤及時(shí)糾正。

九、病案出入庫要有詳細(xì)登記，借出的病案要及時(shí)催還。