DB41T2701-2024醫(yī)療保障經辦服務規(guī)范

ICS03.060CCSAICS03.060CCSA11河 南 省 地 方 標 準DB41/T2701—2024醫(yī)療保障經辦服務規(guī)范20242024072620241025河南省市場監(jiān)督管理局發(fā)布目 次前言 II112范引文件 13語定義 14本則 25務供 26務障 47價改進 6附錄A（料）醫(yī)保障辦員為范 7附錄B（料）醫(yī)保障辦構務廳本設和品置 9附錄C（料）醫(yī)保障辦務度 10附錄D（料）醫(yī)保障辦務項理限清單 13前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件起草單位：鄭州市醫(yī)療保障中心、河南省標準化和質量研究院。醫(yī)療保障經辦服務規(guī)范范圍社區(qū)（GB/T2893.11GB2894安全標志及其使用導則GB/T10001.1標志用公共信息圖形符號第1部分：通用符號GB/T19038顧客滿意測評模型和方法指南GB/T19039顧客滿意測評通則GB/T27769—2011社會保障服務中心設施設備要求GB/T31596.1社會保險術語第1部分：通用GB/T19038顧客滿意測評模型和方法指南GB/T19039顧客滿意測評通則GB/T27769—2011社會保障服務中心設施設備要求GB/T31596.1社會保險術語第1部分：通用GB/T31596.4GB/T31596.63術語和定義GB/T31596.1、GB/T31596.4和GB/T31596.6界定的以及下列術語和定義適用于本文件。3.1醫(yī)療保障經辦機構具有法定授權，實施醫(yī)療保障管理服務的職能機構。3.2醫(yī)療保障經辦服務3.3服務對象優(yōu)化醫(yī)療保障經辦基本公共服務流程，壓縮經辦時限，提高經辦效率，實現(xiàn)辦事效能的全面提升。依托政務服務平臺實行服務信息公開，履行服務承諾，自覺接受政府、社會和群眾監(jiān)督。堅持底線思維，強化安全意識，防范化解重大風險，確保醫(yī)療保障基金安全運行?！O置投訴意見箱，公開投訴電話、網址等信息；——設立投訴處理機構，配備工作人員；——按GB/T17242的規(guī)定受理投訴，并及時反饋處理結果。醫(yī)療保障經辦機構服務方式包括但不限于：分，編制醫(yī)療保障經辦政務服務事項辦事指南并動態(tài)調整。——基本醫(yī)療保險參保和變更登記；分，編制醫(yī)療保障經辦政務服務事項辦事指南并動態(tài)調整。——基本醫(yī)療保險參保和變更登記；——基本醫(yī)療保險參保信息查詢和個人賬戶一次性支?。弧踞t(yī)療保險關系轉移接續(xù)；——基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案；——基本醫(yī)療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇認定；——基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用手工（零星）報銷；——生育保險待遇核準支付；——定點醫(yī)藥機構費用結算?！u價渠道?！t(yī)療保障政策；——政務服務事項清單；——政務服務事項辦事指南；——協(xié)議定點醫(yī)藥機構名錄等。醫(yī)療保障經辦機構應具備以下資質：——機構編制委員會批準單位成立的機構編制文件；——中華人民共和國事業(yè)法人登記證書。醫(yī)療保障經辦機構工作職能包括但不限于：——貫徹落實基本醫(yī)療保險政策法規(guī)，參與制定醫(yī)療保障業(yè)務流程和操作規(guī)范并組織實施；——承擔藥品、醫(yī)用耗材招標采購和醫(yī)療服務價格管理的事務性工作；——編制基本醫(yī)療保險基金的預決算，通過預算實現(xiàn)醫(yī)療保障基金收支平衡；——定期向社會公布基本醫(yī)療保險參保情況以及基金的收入、支出和結余情況；——建立健全業(yè)務、財務、安全和風險管理等內部控制制度，確保基金的安全運行與完整；——開展現(xiàn)場核查：——加強信息系統(tǒng)應用管理，健全信息核驗機制，記錄業(yè)務全過程，確保信息完整、準確和安全；——推動醫(yī)療保障經辦事項與相關政務服務事項協(xié)同辦理；——負責宣傳基本醫(yī)療保險的各項政策；——指導基層醫(yī)療保障經辦業(yè)務工作；——完成醫(yī)療保障行政部門交辦的其他任務?！獔远ㄒ匀嗣駷橹行牡姆找庾R，較強的法律意識，良好的政治素質和道德品行，廉潔自律；——正常履行職責的身體條件和心理素質；AGB/T27769—20114.24.3物品配置具體參見附錄。GB/T10001.9GB/T2893.1GB2894APP）（AB崗GB/T19038GB/T19039——12345、12393熱線；——河南省政務服務平臺“好差評”系統(tǒng)；——微信公眾號、小程序；——12345、12393熱線；——河南省政務服務平臺“好差評”系統(tǒng)；——微信公眾號、小程序；——第三方服務平臺等。7.2持續(xù)改進附錄A（資料性）醫(yī)療保障經辦人員行為規(guī)范著裝著裝宜：——統(tǒng)一著工裝，規(guī)范佩戴工作吊牌或胸牌；——服裝應整潔、無破損。儀容儀表宜：——儀容整潔干凈，儀表大方得體；——佩戴飾品莊重得體；——面部清爽、發(fā)型整潔得體；——坐姿端莊，站姿挺拔，行姿穩(wěn)重；——不得紋身；——不得佩戴有色眼鏡（工作需要或眼部疾病除外）?！茫垎柲枰k理什么業(yè)務？——您好，請問您需要什么幫助？——很抱歉，剛才因為線路忙，讓您久等了，請問有什么可以幫助您？——您好，請到XXX取號。——您好，請到XXX區(qū)域等候，待叫號后至相應窗口辦理（咨詢）。——您好，此項業(yè)務已實現(xiàn)網上操作，請網上辦理。——您好，該業(yè)務需要填寫表格，請到XXX區(qū)域參考樣表填寫。——您好，歡迎您！請坐！請出示XXX文件（資料）?！鼙福跒槟樵?，請稍等?！鼙福腦XX材料不符合要求，請您重新提供（填寫）?！垎栁覄偛诺慕忉專犌宄藛?？還有其他疑問嗎？——很抱歉，因為系統(tǒng)正在調整，請您留下聯(lián)系電話，待系統(tǒng)恢復后通知您。——很抱歉，請您至XXX窗口做詳細咨詢?！从车那闆r，我們會盡快向有關部門反映。——請把您的證件和單據(jù)拿好。——很抱歉，請您再重復一遍，好嗎？——您看這樣可以嗎？——不好意思，這件事我會轉交相關的工作人員為您處置好嗎？——感謝您為我們提出的寶貴意見！——感謝您對我們工作的支持！——感謝您的配合和理解！——很抱歉，這超出了我的服務范圍，我請示領導后再與您聯(lián)系，好嗎？——很抱歉，非常抱歉！對不起，請您原諒！給您添麻煩了！——對不起，由于我們工作中的疏忽給您添了麻煩，請您諒解。——您的業(yè)務已經辦好/受理，請問您還有需要辦理或咨詢其他業(yè)務嗎？——請問對我們提供的服務滿意嗎？請您對本次服務進行評價?！僖姡埪?。——沒關系，這是我們應該做的?！豢蜌猓芨吲d為您服務。——服務開始應主動問候，并微笑示意引導；——服務完成應主動向服務對象遞交受理回執(zhí)等各類文件資料，并告知相關注意事項，微笑告別。A.4.2A.4.2解答時：——應認真傾聽，準確了解服務對象需求，并積極回應，做到對答如流；附錄B（資料性）醫(yī)療保障經辦機構服務大廳基本設備和物品配置醫(yī)療保障經辦機構服務大廳基本設備和物品配置見表B.1。表B.1功能區(qū)基本設備配置要求經辦服務區(qū)引導咨詢區(qū)辦公家具：引導臺、意見箱、失物招領箱自助服務區(qū)公共設備：自助申報、查詢設備自動排號叫號區(qū)公共設備：自動取號機等候休息區(qū)公共設備：排椅、填單臺、公共傘架、輪椅、飲水機、垃圾桶、便民手機充電站宣傳設備：資料架、電子顯示屏柜臺受理服務區(qū)辦公設備：計算機、打印機或復印機（應支持傳真功能）、電話公共設備：接待柜臺（臺面高度宜為760mm～800mm，臺面寬度宜為700mm～850mm）母嬰?yún)^(qū)公共設備：沙發(fā)、嬰兒護理臺注：各地區(qū)應根據(jù)當?shù)貙嶋H情況參考采用。附錄C（資料性）醫(yī)療保障經辦服務制度（）來電（來電——堅持熱情主動、文明接待、完整準確、規(guī)范高效的原則；權權——堅持熱情主動、首問負責、完整準確、高效服務的原則；——一次性告知應全面、完整、準確、清晰；——受理的應一次性告知所需的相關材料及經辦流程；——不予受理的應一次性告知不予受理的法律、法規(guī)、規(guī)章及相關政策依據(jù)；——經辦人應以書面形式（電話咨詢除外）向服務對象一次性告知。——辦事流程、所需材料、辦事時間地點、辦結時限、受理途徑等相關信息；——不予受理的法律、法規(guī)、規(guī)章及相關政策依據(jù)；——資料不符合要求，需要補正的材料清單。D——堅持依法合規(guī)、文明服務、及時高效、按時辦結的原則；——限時辦結服務事項及時限，應向社會公示。（（將——堅持依法依規(guī)、誠信履諾、風險可控、規(guī)范高效的原則；——醫(yī)療保障經辦機構（含延伸服務網點）應規(guī)范告知承諾制工作流程；——申請人可自主選擇是否采用證明事項告知承諾制方式辦理業(yè)務；——證明事項依法可以代為承諾的，代為承諾人應獲得申請人的書面授權；——參保人員個人賬戶一次性支取業(yè)務中，參保人死亡通過數(shù)據(jù)共享無法查詢死亡信息的證明事項；——生育保險待遇核準支付業(yè)務中，男職工配偶及符合規(guī)定的離職女職工無業(yè)證明事項；——異地安置退休人員備案業(yè)務中，無居民戶口簿證明事項；——異地長期居住人員備案業(yè)務中，無居住證或居民戶口簿證明事項；——常駐異地工作人員備案業(yè)務中，無參保地工作單位派出憑證或異地工作勞動合同證明事項。（——堅持依法依規(guī)、公平公正、誠實守信和便民利民的原則；——認真貫徹執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療保障的法律、法規(guī)、規(guī)章及相關政策；——堅持文明服務，工作人員應舉止端莊，談吐文明，精神飽滿，狀態(tài)良好；——醫(yī)療保障經辦服務應透明、便捷、高效。——醫(yī)療保險待遇類業(yè)務；——生育待遇類業(yè)務；——定點醫(yī)藥機構協(xié)議簽訂及管理的申請、登記、變更等業(yè)務；——服務對象咨詢、投訴、舉報、信訪等；——其他。（AB制（A、——堅持依法依規(guī)、權力制約、分工協(xié)作、責任明確的原則；——A角因故不在崗時，B角應自動頂崗，確保工作時間內不空崗，保持工作的連續(xù)性。——堅持依法依規(guī)、客觀公正、實事求是、懲教結合的原則；——應定期對責任追究制度的落實情況進行檢查?！`反國家法律、法規(guī)、規(guī)章及相關政策的行為；——違反法定權限和程序，危害公共利益，侵害服務對象合法權益的行為；——違反職業(yè)道德，服務態(tài)度惡劣，刁難服務對象造成嚴重不良影響的行為；——其他。附錄D（資料性）醫(yī)療保障經辦服務事項辦理時限清單醫(yī)療保障經辦服務事項辦理時限見表D.1。表D.1主項子項序號子項辦理時限備注一、基本醫(yī)療保險參保和變更登記1單位參保登記不超過5個工作日—2職工參保登記在職職工不超過5個工作日—靈活就業(yè)人員即時辦結—3城鄉(xiāng)居民參保登記即時辦結—4單位參保信息變更登記即時辦結—5職工參保信息變更登記即時辦結—6城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記即時辦結—二、基本醫(yī)療保險參保信息查詢和個人賬戶一次性支取7參保單位參保信息查詢即時辦結—8參保人員參保信息查詢即時辦結—9參保人員個人賬戶一次性支取不超過15個工作日—三、基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)10轉移接續(xù)手續(xù)辦理不超過15個工作日（其中：轉出地10個工作日內完成轉出業(yè)務；轉入地5個工作日內完成轉入業(yè)務）—四、基本醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案11異地安置退休人員備案即時辦結（線上備案渠道不超過2個工作日）—12異地長期居住人員備案即時辦結—13常駐異地工作人員備案即時辦結—14異地轉診人員備案即時辦結—15其他臨時外出就醫(yī)人員備案即時辦結—五、基本醫(yī)療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇認定16基本醫(yī)療保險參保人員享受門診慢特病病種待遇認定不超過20個工作日—六、基本醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用手工（零星）報銷17門診費用報銷不超過30個工作日—七、生育保險待遇核準支付18住院費用報銷不超過30個工作日—19產前檢查費支付不超過20個工作日—20生育醫(yī)療費支付不超過20個工作日—21計劃生育醫(yī)療費支付不超過20個工作日—22生育津貼支付不超過10個工作日—表