結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理-2VIP

WorldTBDay

24March

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結(jié)核性腦膜炎

TuberculousMeningitis

神經(jīng)內(nèi)科四病房

教學(xué)大綱結(jié)核性腦膜炎的定義發(fā)病機(jī)理病理臨床表現(xiàn)診斷治療護(hù)理定義結(jié)核性腦膜炎（TBM)是結(jié)核桿菌導(dǎo)致腦膜和脊膜非化膿性炎癥性疾病。發(fā)病機(jī)理（pathogenesis）1、結(jié)核性腦膜炎是全身血行播散的結(jié)果

2、顱內(nèi)隱匿灶破潰3、臨近器官結(jié)核病灶直接蔓延直接蔓延蛛網(wǎng)膜下腔炎癥形成

原發(fā)病灶

血

腦實(shí)質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶破潰

外傷、手術(shù)、疾病病理（Pathology）1.腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出、干酪樣壞死、形成結(jié)核結(jié)節(jié)。2.蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物在腦底聚集。顱神經(jīng)損害:VII，III，VI。3.腦實(shí)質(zhì)有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死。4.腦血管

早期急性動(dòng)脈炎管腔閉塞腦軟化灶中晚期動(dòng)脈內(nèi)膜炎

室管膜炎

脈絡(luò)膜從充血腦脊液循環(huán)蛛網(wǎng)膜顆粒粘連通路受阻

腦脊液生成增加阻塞性腦積水腦脊液回吸收減少

交通性腦積水交通性腦積水

腦萎縮早期中晚期5.腦積水6、脊髓脊髓膜脊髓脊神經(jīng)可受累，引起截癱，大小便失禁臨床表現(xiàn)臨床癥狀主要分為兩大類慢性結(jié)核中毒癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括腦膜刺激癥狀顱內(nèi)壓增高癥狀顱神經(jīng)損害癥狀腦實(shí)質(zhì)破壞癥狀典型分為三期:前驅(qū)期（早期）腦膜刺激癥期（中期）昏迷期（晚期）臨床表現(xiàn)

早期（前驅(qū)期）1—2周1、結(jié)核中毒癥狀。2、性格改變。3、其他：頭痛、惡心、嘔吐。

此期腦脊液有改變

中期（腦膜刺激征期）1—2周1、結(jié)核中毒癥狀更明顯2、顱內(nèi)壓增高:頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐3、腦膜刺激征4、顱神經(jīng)損害5、腦實(shí)質(zhì)損害：失語、偏癱、病理征+、減反射亢進(jìn)、淺反射減弱、肌張力增高等5、其他:植物神經(jīng)功能紊亂、大小便失禁

晚期（昏迷期）1—3周1、昏迷。2、頻繁驚厥。3、水鹽代謝失調(diào)：低鈉血癥4、一般情況極差、惡液質(zhì)結(jié)腦自然病程為3-4周五、診斷（一）病史：結(jié)核病病史或接觸史、BCG接種史、傳染病史（二）臨床特征：結(jié)核中毒癥狀顱內(nèi)壓增高癥狀意識(shí)障礙(三）腦脊液檢查外觀無色透明或微黃，靜置后有薄膜形成壓力150～750mmH2O細(xì)胞數(shù)50～500ⅹ106/L淋巴細(xì)胞多蛋白0.1～3.0g/L糖減少氯化物減低涂片查抗酸桿菌腦脊液培養(yǎng)五、診斷（續(xù)）

（四）X線檢查約85%TBM胸片有結(jié)核病灶（五）頭顱CT或MRI

（六）PPD試驗(yàn)

陽性有助診斷治療早期診斷和早期合理治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵抓住兩個(gè)環(huán)節(jié)控制結(jié)核控制顱內(nèi)壓治療

一、抗結(jié)核治療化療原則：早期規(guī)律全程聯(lián)合適量分為強(qiáng)化期和鞏固期兩個(gè)階段常用藥物異煙肼利福平鏈霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇卡那霉素對(duì)氨基水楊酸鈉二、腎上腺皮質(zhì)激素

作用具有抗炎，抑制纖維組織增生，防止粘連，降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，可有效降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫的發(fā)生常用藥物地塞米松潑尼松三、顱內(nèi)高壓的治療脫水劑利尿劑側(cè)腦室穿刺引流腰穿減壓和鞘內(nèi)注藥四、對(duì)癥處理驚厥處理安定魯米那退熱糾正水電解質(zhì)紊亂低鈉低鉀血癥護(hù)理（一）病情觀察1、意識(shí)的觀察2、瞳孔的觀察3、脈搏、呼吸、血壓的觀察4、顱內(nèi)壓增高的觀察護(hù)理（二）一般護(hù)理1、臥床休息2、飲食護(hù)理3、皮膚護(hù)理4、基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理5、消毒隔離護(hù)理（三）癥狀護(hù)理頭痛的護(hù)理發(fā)熱發(fā)現(xiàn)并控制抽搐發(fā)生預(yù)防水電解質(zhì)的異常用藥的護(hù)理1、使用激素的護(hù)理2、應(yīng)用脫水劑的護(hù)理3、抗結(jié)核藥物的護(hù)理藥物劑量（kg/d）給藥途徑副作用異煙肼10mg(＜300)口服或肌注靜注肝毒性、末梢神經(jīng)炎