異地就醫(yī)協(xié)議書（2篇）

異地就醫(yī)協(xié)議書甲方（就醫(yī)方）：__________地址：_________________聯(lián)系人：_______________聯(lián)系電話：_____________乙方（接收方）：__________地址：_________________聯(lián)系人：_______________聯(lián)系電話：_____________鑒于甲方因工作、生活等原因需在異地就醫(yī)，乙方為甲方的就醫(yī)提供接收和協(xié)調(diào)服務(wù)，雙方為明確異地就醫(yī)相關(guān)事宜，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、就醫(yī)事項(xiàng)1.甲方應(yīng)在乙方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，如有特殊需求，需提前與乙方溝通。2.甲方應(yīng)提供真實(shí)的醫(yī)療資料和證明，以便乙方協(xié)助辦理就醫(yī)手續(xù)。二、醫(yī)療費(fèi)用1.甲方應(yīng)按照異地就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定，承擔(dān)自身的醫(yī)療費(fèi)用。2.甲方如需申請(qǐng)醫(yī)療報(bào)銷，應(yīng)按照乙方的指引和要求，提供必要的資料和手續(xù)。三、就醫(yī)協(xié)調(diào)1.乙方應(yīng)協(xié)助甲方在異地就醫(yī)過(guò)程中的各項(xiàng)事宜，包括預(yù)約、就診、檢查等。2.乙方應(yīng)提供甲方的就醫(yī)咨詢和指導(dǎo)，確保甲方順利就醫(yī)。四、費(fèi)用結(jié)算1.甲方應(yīng)按照就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的規(guī)定，向乙方支付相關(guān)費(fèi)用。2.乙方應(yīng)按照甲方的要求，提供費(fèi)用結(jié)算的服務(wù)和便利。五、隱私保護(hù)1.甲乙雙方應(yīng)遵守相關(guān)的隱私保護(hù)法律法規(guī)，保護(hù)甲方的個(gè)人信息和醫(yī)療信息。2.甲乙雙方不得將甲方的個(gè)人信息和醫(yī)療信息泄露給第三方。六、違約責(zé)任1.如甲乙雙方未按照本協(xié)議的約定履行義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц哆`約金。2.如因不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議在履行過(guò)程中，如發(fā)生爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商無(wú)果，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他約定1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（就醫(yī)方）：__________乙方（接收方）：__________簽訂日期：____________異地就醫(yī)協(xié)議書（二）甲方（參保地醫(yī)保部門）：____________乙方（就醫(yī)地醫(yī)保部門）：____________鑒于甲方為保障參保人員異地就醫(yī)需求，與乙方達(dá)成協(xié)議，就異地就醫(yī)相關(guān)事宜規(guī)定如下：一、協(xié)議內(nèi)容1.甲方同意將與乙方指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。2.乙方同意對(duì)甲方參保人員在乙方指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費(fèi)用進(jìn)行審核和結(jié)算。二、適用范圍1.甲方的參保人員在外地發(fā)生的緊急就醫(yī)行為。2.甲方的參保人員在異地安置或長(zhǎng)期居住的情況下發(fā)生的就醫(yī)行為。三、就醫(yī)流程1.甲方參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，應(yīng)先向甲方醫(yī)保部門申請(qǐng)備案。2.甲方醫(yī)保部門審核通過(guò)后，告知乙方參保人員可在乙方指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。四、費(fèi)用結(jié)算1.甲方參保人員在乙方指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費(fèi)用，由乙方審核后進(jìn)行結(jié)算。2.結(jié)算比例按照甲乙雙方商定的比例執(zhí)行。五、就醫(yī)資料1.甲方參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，應(yīng)攜帶本人身份證、醫(yī)保卡等相關(guān)資料。2.乙方指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)核實(shí)甲方參保人員的身份信息，確保就醫(yī)行為的真實(shí)性。六、協(xié)議期限1.本協(xié)議的有效期限為_(kāi)___年，自____年__月__日起至____年__月__日止。2.雙方可根據(jù)實(shí)際情況商定續(xù)簽事宜。七、爭(zhēng)議解決1.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本