病例討論-重癥肌無(wú)力

重癥肌無(wú)力內(nèi)容一例重癥肌無(wú)力病例介紹重癥肌無(wú)力概念、分型重癥肌無(wú)力診斷與治療三種危象病例介紹患者趙某，女，47歲，身高160，體重85，33.2㎡。中心住院時(shí)間2014.06.01—2014.06.11。主訴、現(xiàn)病史主訴：雙眼瞼下垂1年，加重1月余?，F(xiàn)病史：患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼下垂，晨輕暮重，不伴復(fù)視，活動(dòng)后加劇，休息可略緩解，未予特殊治療。近1月來(lái)，癥狀較前明顯加重，伴有咀嚼無(wú)力，胸悶憋氣感，四肢乏力，無(wú)構(gòu)音障礙，無(wú)飲水嗆咳。就診于唐山工人醫(yī)院，新斯的明實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，檢查可見(jiàn)胸腺區(qū)條索影，肌電圖提示右副神經(jīng)低頻刺激波幅呈遞減現(xiàn)象，給予溴吡斯的明口服，癥狀未見(jiàn)明顯緩解，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療就診于我院，門診以“重癥肌無(wú)力”收入院。患者自發(fā)病以來(lái)，神清，精神可，飲食睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。其他信息既往病史：慢性支氣管炎20余年。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。過(guò)敏史：否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。入院診斷：重癥肌無(wú)力慢性支氣管炎轉(zhuǎn)入記錄S：47歲女性，主因“重癥肌無(wú)力全身型”全麻下行“胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)”，今日為術(shù)后第三日?；颊呓袢障挛绯霈F(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳，夜間出現(xiàn)明顯胸悶憋氣、呼吸困難，鼻導(dǎo)管吸氧狀態(tài)下查血?dú)猓?.36，240，269，292%，考慮肌無(wú)力危象轉(zhuǎn)入。轉(zhuǎn)入記錄O：體溫：36℃呼吸：41次/分心率：80次/分 血壓：160/802：89%入室查體：入室時(shí)患者神志清，呼吸困難明顯，呼吸淺快，咳嗽無(wú)力，聽(tīng)診左下肺呼吸音弱，可及濕羅音，予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持，模式：2100%、13、5。術(shù)區(qū)敷料干凈，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音可，雙下肢無(wú)水腫。轉(zhuǎn)入記錄輔助檢查：11.19×109，血紅蛋白103，血小板314×109，77.91%，40.3，鉀3.95，鈉141.1，鈣2.37，肌酐47，尿素氮3，尿酸89，總蛋白63，白蛋白32，總膽紅素14.6，直接膽紅素2.2，丙氨酸轉(zhuǎn)移酶95，天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶62，肌酸激酶同工酶17，前白蛋白11.1，52.4。凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間10.7秒，0.75，活動(dòng)度111.4%，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值0.85，活化部分凝血活酶時(shí)間26.6秒，纖維蛋白原5.03。床旁胸部B超示：左側(cè)少量胸腔積液，未定位。藥品名稱劑量給藥途徑及頻次

溴吡斯的明片60q12h(8:0014:00)溴吡斯的明片90q12h(20:002:00）胰島素注射液—0.9%氯化鈉注射液6060泵入(1.5μ)泵入(1.5μ)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（）1500鼻飼注射用還原型谷胱甘肽—0.9%氯化鈉注射液2.4g100

甲硫酸新斯的明注射液硫酸阿托品注射液10.5肌注肌注注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉—0.9%氯化鈉注射液4.5g100 q8h q8h丙泊酚注射液200泵入（0.5）靜注人免疫球蛋白—0.9%氯化鈉注射液(沖管用)0.4100

初始治療方案藥物治療方案調(diào)整藥品名稱劑量給藥途徑及頻次葡醛酸鈉注射液266q12h 吸入用布地奈德混懸液1吸入多索茶堿葡糖糖注射液0.3g

多烯磷脂酰膽堿注射液—5%葡萄糖注射液465250

異甘草酸鎂注射液10:50支20

溴吡斯的明片90q6h(06-06)注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉—0.9%氯化鈉注射液1000250(06-06)

注射用奧美拉唑鈉40q12h入壺概念重癥肌無(wú)力()是一種神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜上因乙酰膽堿受體()減少而出現(xiàn)傳遞障礙的自身免疫性疾病。臨床主要表現(xiàn)為骨骼肌無(wú)力，具有晨輕暮重或易疲勞等特點(diǎn)。其發(fā)病原因包括自身免疫、被動(dòng)免疫(暫時(shí)性新生兒)、遺傳性(先天性肌無(wú)力綜合征)及藥源性(青霉胺等)因素，平均年發(fā)病率約為7.40/百萬(wàn)人(女性7.14/百萬(wàn)人,男性7.66/百萬(wàn)人)，患病率約為1/5000。在各個(gè)年齡階段均可發(fā)病，發(fā)病率呈現(xiàn)雙峰現(xiàn)象，在40歲之前女性發(fā)病高于男性(男：女為3：7)，在40-50歲之間男女發(fā)病率相當(dāng)，在50歲之后男性發(fā)病率略高于女性(男：女為3：2)。T,.[J].J,2004,80:690-700.病因病因及自身免疫觸發(fā)機(jī)制不詳，因?yàn)?0患者存在胸腺異常，因此可能與胸腺的病毒感染有關(guān)。感冒、情緒激動(dòng)、過(guò)勞、月經(jīng)來(lái)潮、使用麻醉、鎮(zhèn)靜藥物、分娩、手術(shù)等常使病情復(fù)發(fā)或加重。環(huán)境、遺傳、胸腺瘤臨床表現(xiàn)某些特定的橫紋肌群表現(xiàn)出具有波動(dòng)性和易疲勞性的肌無(wú)力癥狀,晨輕暮重,持續(xù)活動(dòng)后加重,休息后可緩解。眼外肌無(wú)力所致非對(duì)稱性上瞼下垂和雙眼復(fù)視是最為常見(jiàn)的首發(fā)癥狀(見(jiàn)于50%以上的患者),還可出現(xiàn)交替性或雙側(cè)上瞼下垂、眼球活動(dòng)障礙,通常瞳孔大小正常。面肌無(wú)力可致鼓腮漏氣、眼瞼閉合不全、鼻唇溝變淺、苦笑或面具樣面容。咀嚼肌無(wú)力可致咀嚼困難。咽喉肌無(wú)力可致構(gòu)音障礙、吞咽困難、鼻音、飲水嗆咳及聲音嘶啞。頸部肌肉無(wú)力可致抬頭困難。肢體各組肌群均可出現(xiàn)肌無(wú)力癥狀,以近端為著。呼吸肌無(wú)力可致呼吸困難、發(fā)紺。分型(1)Ⅰ型（眼肌型）：?jiǎn)渭冄弁饧∈芾?，無(wú)其他肌群受累和電生理檢查的證據(jù)。對(duì)腎上腺糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)佳，預(yù)后佳。(2)Ⅱ型（全身型）：有一組以上肌群受累，主要累及四肢，藥物治療反應(yīng)好，預(yù)后好。ⅡA型（輕度全身型）：四肢肌群輕度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常無(wú)咀嚼、吞咽和構(gòu)音障礙，生活能自理。ⅡB型（中度全身型）：四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和構(gòu)音困難，自理生活困難。(3)Ⅲ型（重度激進(jìn)型）：起病急、進(jìn)展快，發(fā)病數(shù)周或數(shù)個(gè)月內(nèi)累及咽喉肌，半年內(nèi)出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理。對(duì)藥物治療反應(yīng)差，預(yù)后差。(4)Ⅳ型（遲發(fā)重度型）：隱襲起病，緩慢進(jìn)展，兩年內(nèi)逐漸由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型發(fā)展到延髓性麻痹和呼吸肌麻痹。對(duì)藥物治療反應(yīng)差，預(yù)后差。(5)Ⅴ型（肌萎縮型）：起病半年即出現(xiàn)骨骼肌萎縮。實(shí)驗(yàn)室檢查藥理實(shí)驗(yàn)皮下注射膽堿酯酶抑制劑甲基硫酸新斯的明1.0-1.5，可同時(shí)皮下注射阿托品消除其M膽堿樣不良反應(yīng)注射前可參照臨床絕對(duì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄一次單項(xiàng)肌力情況,注射后每10記錄1次，持續(xù)記錄60。以改善最顯著時(shí)的單項(xiàng)絕對(duì)分?jǐn)?shù)，依照下列公式計(jì)算相對(duì)評(píng)分：相對(duì)評(píng)分=(試驗(yàn)前該項(xiàng)記錄評(píng)分-注射后每次記錄評(píng)分)/試驗(yàn)前該項(xiàng)記錄評(píng)分×100%。當(dāng)相對(duì)評(píng)分<25%為陰性，2560%為可疑陽(yáng)性，>60%為陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查電生理檢查血清學(xué)檢查胸腺影像學(xué)檢查約15%左右的患者同時(shí)伴有胸腺瘤，約60%左右患者同時(shí)伴有胸腺增生，約2025%胸腺瘤患者可出現(xiàn)癥狀，縱隔檢查胸腺瘤檢出率可達(dá)94%。重癥肌無(wú)力癥狀總結(jié)1、本病見(jiàn)于任何年齡2、晨輕暮重3、受累肌群：眼外肌、面部表情肌、四肢肌群、咀嚼吞咽肌群、呼吸肌群。4、受累肌肉的分布因人而異，不是所有患者均有先從眼肌受累開(kāi)始，也有先從呼吸肌無(wú)力發(fā)病者。5、縱隔檢查胸腺瘤檢出率可達(dá)94%?！渡窠?jīng)外科重癥醫(yī)學(xué)》重癥肌無(wú)力中的婦女問(wèn)題每月生理周期2/3的婦女，重癥肌無(wú)力癥狀會(huì)在月經(jīng)前和月經(jīng)期間加重。服用口服避孕藥不會(huì)影響重癥肌無(wú)力。懷孕期間1/3改善；1/3不變；1/3惡化。懷孕的前三個(gè)月和剛分娩后癥狀會(huì)加重。溴吡斯的明不透過(guò)胎盤。其他免疫抑制劑影響比較大，需避孕。絕經(jīng)期臨近絕經(jīng)期時(shí)，重癥肌無(wú)力可突然加重，可能需要更大劑量的溴吡啶斯的明或免疫抑制劑。藥物治療——膽堿酯酶抑制劑一、膽堿酯酶抑制劑治療：溴吡斯的明是最常用的膽堿酯酶抑制劑，用于改善臨床癥狀，是所有類型的一線用藥，其使用劑量應(yīng)個(gè)體化，一般可配合其他免疫抑制藥物聯(lián)合治療。溴吡斯的明片的推薦劑量為90-720天。藥物治療——免疫抑制藥物二、免疫抑制藥物治療：（1）糖皮質(zhì)激素（2）硫唑嘌呤（3）甲氨蝶呤（4）環(huán)磷酰胺（5）其他：環(huán)孢素、霉酚酸酯、506和針對(duì)白細(xì)胞抗原的抗體治療。藥物治療——糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素：給予口服糖皮質(zhì)激素治療,可使7080%患者的癥狀得到緩解或顯著改善。一線藥物：醋酸潑尼松，使用方法：從0.5~1(·d)晨頓服開(kāi)始，視病情變化情況調(diào)整。如病情穩(wěn)定并趨好轉(zhuǎn)，可維持4~16周后逐漸減量，每2~4周減5~10，至20后每4~8周減5，直至隔日服用最低有效劑量。藥物治療——糖皮質(zhì)激素病情危重，可使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，期間須嚴(yán)密觀察病情變化,因糖皮質(zhì)激素治療的4-10d內(nèi)可導(dǎo)致肌無(wú)力癥狀一過(guò)性加重并有可能促發(fā)肌無(wú)力危象。方法：甲潑尼松1000d靜脈注射3d，然后改為500d靜脈注射2d，或地塞米松10~20d靜脈注射1周，沖擊治療后改為醋酸潑尼松1/(·d)晨頓服。癥狀緩解后，維持4~16周后逐漸減量，每2~4周減5~10，至20后每4~8周減5，直至隔日服用最低有效劑量。該患者激素沖擊治療方案注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉10003天5003天2503天1003天口服醋酸潑尼松1/(·d)晨頓服藥物治療——糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素劑量換算關(guān)系為：氫化可的松20可的松25醋酸潑尼松5甲潑尼松4地塞米松0.75。藥物治療——硫唑嘌呤硫唑嘌呤：?jiǎn)为?dú)使用雖有免疫抑制作用但其作用程度不及糖皮質(zhì)激素，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用較單用糖皮質(zhì)激素效果更好。多于使用后3個(gè)月左右起效。其使用方法為：兒童按體質(zhì)量1-3/(·d)，成人按體質(zhì)量2-4/(·d)，分2-3次口服，可長(zhǎng)期使用。藥師監(jiān)護(hù)在使用免疫抑制劑時(shí)應(yīng)定監(jiān)測(cè)肝腎功能以及血常規(guī)和尿常規(guī)。如果免疫抑制劑對(duì)肝、腎功能以及血常規(guī)和尿常規(guī)影響較大(如轉(zhuǎn)氨酶升高或白細(xì)胞、血小板降低較明顯)則應(yīng)停用或者選用其他藥物。使用激素應(yīng)監(jiān)測(cè)（1）體溫、血象、、等感染指標(biāo)；（2）血糖、肝腎功能；（3）反酸、燒心等胃腸道不良反應(yīng)，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)消化道潰瘍、消化道出血；（4）精神改變（興奮、煩躁、失眠、抑郁、淡漠、幻覺(jué)、妄想等）；藥物治療——靜脈注射用丙種球蛋白三、主要用于病情急性進(jìn)展的患者、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備以及作為輔助用藥。與血漿置換療效相同但不良反應(yīng)更小。在穩(wěn)定的中、重度患者中重復(fù)使用并不能增加療效或減少糖皮質(zhì)激素的使用量。其使用方法為：按體質(zhì)量400/(·d)靜脈注射5d，作用可持續(xù)約2個(gè)月左右。治療——血漿置換四、血漿置換：用于病情急性進(jìn)展的患者、胸腺切除術(shù)前準(zhǔn)備以及作為輔助用藥。長(zhǎng)期重復(fù)使用并不能增加遠(yuǎn)期療效。血漿置換第1周隔日1次，共3次，其后每周1次。交換量每次用健康人血漿1500和706代血漿500，作用可持續(xù)約1~3個(gè)月。需要注意的是在丙種球蛋白使用后3周內(nèi)不進(jìn)行血漿置換。治療——胸腺摘除手術(shù)治療確診的胸腺瘤患者應(yīng)行胸腺摘除手術(shù)，可不考慮的嚴(yán)重程度，早期手術(shù)治療可以降低腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于不伴有胸腺瘤的患者，輕型者(分型Ⅰ~Ⅱ)通常不能從手術(shù)中獲益，而相對(duì)較重患者(分型ⅡⅣ)特別是全身型合并抗體陽(yáng)性的患者臨床癥狀則可能在手術(shù)后得到緩解；對(duì)于未成年患者是否需要胸腺摘除手術(shù)仍存在爭(zhēng)議，一般選擇手術(shù)的年齡為18周歲以上。其他治療呼吸肌訓(xùn)練和在輕型患者中進(jìn)行力量鍛煉,可以改善肌力。建議患者控制體質(zhì)量、限制日?；顒?dòng)、注射季節(jié)性流感疫苗等。重癥肌無(wú)力慎用藥物藥物治療中的注意事項(xiàng)：MG患者慎用的藥物包括：部分激素類藥物(如糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素等)、部分抗感染藥物(如氨基糖甙類抗生素等)、部分心血管藥物(如利多卡因、奎尼丁、B受體阻滯劑、維拉帕米等)、部分抗癲癇藥物(如苯妥英