格林巴利綜合癥護理查房-3

假如有一天清晨睜開眼睛突然發(fā)現(xiàn)躺在床上不能動了，想喊喊不出聲來，就連呼吸也很微弱，你會……這究竟是一種什么怪??？為什么會得這種??？患者還能像以前一樣健康嗎？格林巴利綜合癥

神經(jīng)內(nèi)科一主講人：邢月秋、羅瑤瑤、熊瑤、陳向武指導老師：楊雪內(nèi)容4掌握格林巴利綜合癥的概念123了解格林巴利綜合癥的歷史回顧與流行病學了解格林巴利綜合癥的病因及發(fā)病機制掌握格林巴利綜合癥的臨床表現(xiàn)及治療原則了解格林巴利綜合癥的預后5

格林巴利綜合征（Guillain-BarreSyndromeGBS）

又稱吉蘭-巴雷綜合征

急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)炎(AcuteInflammatoryDemyelinatingpolyneuropathy，AIDP）

歷史回顧

1859年，Landry首次報道1916年，Guillain，Barre指出蛋白-細胞分離現(xiàn)象1919年，Bradford提出急性感染性多神經(jīng)炎概念1955年，Wakesman做成EAN模型1969年后，形成AIDP概念80-90年代，發(fā)現(xiàn)軸索型GBS

急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)炎又稱格林巴利綜合征（GBS）:一種急性或亞急性起病的大多數(shù)可恢復的，以神經(jīng)根、外周神經(jīng)損害為主，伴有腦脊液中蛋白-細胞分離為特征的自身免疫性疾病主要的病理改變

周圍神經(jīng)（腦神經(jīng)、脊神經(jīng)）廣泛炎癥節(jié)段性脫髓鞘和小血管周圍淋巴細胞及巨噬細胞的炎性反應

流行病學

性別:男>女人種：白人多于黑人年齡:在各年齡組均可發(fā)病，但有雙峰現(xiàn)象。美國16-25歲，45-60歲；中國兒童和青壯年季節(jié)性：西方無；中國夏秋之交地域：西方無；中國鄉(xiāng)村多于城鎮(zhèn)遺傳：？病因尚不明確，可能與以下因素有關：

1、非特異性病毒感染巨細胞病毒、EB病毒、肺炎支原體、乙型肝炎病毒和HIV2、多數(shù)人在發(fā)病前1—4周，有非特異性的呼吸道、消化道感染史，空腸彎曲桿菌（CJ）最常見或疲勞受驚

3、疫苗接種史4、使用免疫抑制劑

發(fā)病機制——分子模擬學說病原體入侵機體免疫識別錯誤產(chǎn)生自身免疫性T細胞和自身抗體發(fā)生免疫反應周圍神經(jīng)髓鞘脫落，神經(jīng)根炎癥臨床表現(xiàn)

遲緩性癱瘓腦神經(jīng)損害自主神經(jīng)癥狀感覺障礙其他臨床表現(xiàn)發(fā)病情況多數(shù)病人發(fā)病前1—4周有上呼吸道或消化道感染癥狀，少數(shù)有疫苗接種史起病形式多為急性或亞急性起病，癥狀長與數(shù)日至兩周達高峰遲緩性癱瘓首發(fā)癥狀常為四肢對稱性無力，嚴重病例可累及肋間肌及膈肌而致呼吸機麻痹感覺障礙四肢末端感覺異常如燒灼感，麻木，刺痛和不適感體征：四肢末梢呈對稱性手套襪套樣痛覺減退或缺失，可以有肌肉痛和神經(jīng)根痛臨床表現(xiàn)腦神經(jīng)癥狀：面神經(jīng)麻痹最常見，其次延髓麻痹自主神經(jīng)癥狀：皮膚潮紅，多汗，心動過速，體位性低血壓或高血壓，尿潴留其他：可有腦膜刺激征，視乳頭水腫，高顱壓，發(fā)熱等輔助檢查腦脊液（CSF）：

蛋白-細胞分離現(xiàn)象，即蛋白含量增高而細胞數(shù)正常；IgA.IgG.IgM增加，24小時IgG合成率增加，寡克隆區(qū)帶可見NCV（神經(jīng)傳導速度）andEMG（肌電圖）:GBS早期,F波潛伏期延長；病程發(fā)展，脫髓鞘損害:NCV減慢，遠端潛伏期延長，波幅正?；蜉p度異常；軸索損害：遠端波幅減低甚至不能引出而NCV正常診斷病前4周內(nèi)前驅感染史急性或亞急性起病四肢對稱性遲緩性癱瘓伴四肢末端手套襪套樣痛覺減退CSF：蛋白-細胞分離NCV和EMG：F波延遲,NCV減慢,遠端潛伏期延長及波幅正常治療1、輔助呼吸呼吸機麻痹是GBS的主要危險，重癥患者應在重癥監(jiān)護病房治療，密切觀察呼吸情況，當患者出現(xiàn)氣短、肺活量降至1L以下或動脈氧分壓低于70mmHg時行輔助呼吸。通常先行氣管內(nèi)插管，一天以上不好轉應氣管切開并插管，接呼吸機。呼吸機的管理至關重要，可根據(jù)病人癥狀及血氣分析調(diào)節(jié)通氣量，應加強護理，如定時翻身拍背、霧化吸入和吸痰等，保持呼吸道通暢，預防感染等并發(fā)癥。治療2、病因治療（1）血漿置換（2）免疫球蛋白（3）糖皮質激素3、抗生素預后

GBS是一種自身免疫性脫髓鞘性疾病，主要侵犯運動根和周圍神經(jīng)的運動纖維。本病為自限性，預后大多良好，但空腸彎曲菌感染者預后差，高齡、起病急驟、輔助通氣者預后不良。完全恢復70%-75%輕微神經(jīng)功能缺損25%死亡5%病情介紹神經(jīng)內(nèi)科（1）羅瑤瑤基本信息姓名：吳玉祥住院號：1208424性別：男床號：37年齡：50左右利：右利婚姻：已婚職業(yè)：自由職業(yè)學歷：中專

入院時間：2014-09-062014-09-06收入于神經(jīng)內(nèi)科1病區(qū)icu2014-09-13轉入普通病房

主訴：四肢無力3天

現(xiàn)病史：患者于3天前出現(xiàn)四肢無力，吞咽稍有困難，站立和走路腓腸肌有脹痛感，行走有搖晃感，無語言不利，無晨清暮重感，一周前有發(fā)熱，感冒，之后出現(xiàn)腹瀉，于陸軍總醫(yī)院檢查后，無明顯改善，為求進一步診斷，遂來我院，門診一“四肢無力待查”收入。起病以來患者精神可，飲食睡眠正常，大小便可，體力下降，體重無明顯改變既往史：

平素健康狀況一般無慢性病史無手術史無外傷史無輸血史無食物、藥物過敏史個人史：

生于湖北省，久居湖北省，無疫區(qū)、疫水接觸史、無毒物及放射線等接觸史，有吸煙史，吸煙10年，每天一支，未戒煙。有飲酒史，飲酒10年，主要飲白酒平均每日飲酒20克，未戒酒婚姻史：

婚姻情況：已婚，配偶體健

家族史：

父：體健母：已故，死因：不詳查體：

T：36.7℃P:87次/分R：15次/分BP:115/95mmHg

患者神志清，語言清晰，定向力正常，雙側瞳孔等大等圓，約3.0mm，對光反射靈敏，眼球運動可，雙側鼻唇溝對稱，伸舌居中，頸軟，kerning征（—）。雙上肢近端肌力4-級，遠端肌力3級，雙下肢肌力3-級，腱反射減弱，雙下肢巴氏征陰性。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫

輔助檢查實驗室檢查:血常規(guī)（—）大便常規(guī)（—）尿常規(guī)（—）?？茩z查腦脊液生化腦脊液寡克隆+血寡克隆肌電圖：四肢周圍神經(jīng)損傷（主要累及運動纖維，軸索性損傷)CT:頭頸部未見異常MRI:1雙側額顳葉皮層多發(fā)缺血灶，腦DWI未見異常2腦萎縮3頸椎退行性變，頸5-6相鄰椎間盤輕度突出

治療過程一級護理，低鹽低脂飲食丙種球蛋白連用5天后，給予甲強龍沖擊療法2014-09-13:伊凡利250ml+小牛血去蛋白提取物1.2giv0.9%Nacl250ml+申捷10mliv伊凡利250ml+歐迪美16mliv甘露醇125mlq8hiv維生素B1(2ml)+千安倍(1mg)im2014-09-16:遵醫(yī)囑停用甘露醇2014-09-23：0.9%NaCl250ml+谷紅20ml患者訴后背有輕度的瘙癢，后背可見紅色的皮疹，遵醫(yī)囑給予維C3g+葡萄糖酸鈣10ml+250mlNaCl靜脈滴注，待癥狀好轉2014-09-24：岑芪扶正250mliv

0.9%250mlNaCl+20ml倍清星iv

伊凡利250ml+歐迪美針20ml+0.5gkcliv

2014-09-24:出院

護理措施神內(nèi)一（2）病區(qū)熊瑤護理問題？？？護理問題？？？1、低效型呼吸型態(tài)2、軀體活動障礙3、自理能力缺陷4、癱瘓肢體的恢復5、恐懼6、潛在并發(fā)癥：誤吸護理問題一：低效型呼吸型態(tài)措施：1、定時翻身進行扣背、體位引流以促進排痰2、定時吸痰3、按醫(yī)囑抗感染治療4、按醫(yī)囑呼吸機輔助呼吸5、密切觀察患者呼吸情況，定時調(diào)整呼吸機參數(shù)6、備好搶救物品效果評價：患者間斷呼吸機輔助呼吸，痰較前少護理問題二：軀體活動障礙措施：1、翻身，避免壓瘡，保持局部干燥2、給予翻身枕、氣墊床3、良肢體位4、協(xié)助患者四肢關節(jié)活動，防止肌萎縮，維持運動功能及正常功能位置效果評價：住院期間皮膚完整，四肢活動恢復良好護理為題三：自理能力缺陷措施：1、因肢體癱瘓需喂食，喂食中注意速度及溫度適中。2、吞咽困難者需鼻飼，保證足夠營養(yǎng)和水份，又可防止吸入性肺炎的發(fā)生。3、患者因不能行走或困難，故需主動加強大小便的護理。4，在恢復期開始后，一般出汗較多，應定期給予擦汗護理問題四：癱瘓肢體的恢復措施：1、肢體應用被架支托，并使其處于最大可能的正常功能位置，以防止肢體的攣縮畸形2、肢體活動，被動活動，每天按摩2~3次，每次20分鐘左右3、一旦肌力恢復，鼓勵病人加強主動運動的鍛煉，不斷促進神經(jīng)、肌肉功能方面的恢復護理問題五：恐懼措施：

與患者加強溝通，簡明解釋病情，細心觀察和護理，多安慰鼓勵，幫助翻身咳痰，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者的信任，達到護患配合進行有效治療的目的潛在并發(fā)癥六：誤吸措施：1、指導患者暫予糊餐進食，給予高蛋白，高維生素，高熱量易消化飲食，多食水果和蔬菜2、評估和選擇安全進食的有效方法，重癥患者留置胃管，強調(diào)在進食時到進食后30分鐘應抬高床頭，防止食物反流引起誤吸評價：能自主呼吸，能安全進食，舒適度增加

主講人：陳向武

健康宣教入院宣教住院動態(tài)宣教出院宣教入院宣教1、向患者介紹病房、環(huán)境、注意事項2、介紹責任護士、主治醫(yī)生3、告知患者防跌倒住院動態(tài)宣教1、相關檢查宣教(1).化驗檢查:請您入院當晚10時以后禁食。次日晨護士抽血，了解血常規(guī)，血糖，血脂，肝功能等生化指標有無異常。7:30前把留取大小便標本放置病區(qū)廁所門口指定地點。(2).肌電圖:門診4樓神經(jīng)內(nèi)科檢查

注意事項

檢查前一天要洗澡、洗頭(勿擦發(fā)膠、頭油)

穿寬松的內(nèi)衣、褲，以便在檢查時方便暴露上、下肢

檢查前要吃飽飯

要停服新斯的明藥18小時(3).腰穿1.臥位：囑患者側臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形,脊柱晝量后凸以增寬椎間隙，便于進針2.確定穿刺點：以骼后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，一般取第3－4腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行腰穿術前護理1、告知病人腰椎穿刺的目的、方法與注意事項，征得病人及家屬同意。2、備好穿刺包及壓力表等用物3、指導病人排空大小便，放松情緒，配合檢查術中護理1．指導和協(xié)助病人保持腰椎穿刺的正確部位、躁動不安者使用鎮(zhèn)靜劑2．穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色異常等癥狀時，應立即停止操作，并作相應處理。3．鞘內(nèi)給藥時，應先放出等量腦脊液，然后再等量轉換性注入藥液術后護理1、囑患者去枕平臥4—6小時2、密切觀察病人神志、瞳孔、生命體征變化.觀察病人有無頭痛、惡心、腰背痛，有無腦疝及感染等穿刺后并發(fā)癥。有異常及時通知醫(yī)生3、注意觀察傷口有無滲液與滲出液的性質、顏色及量，保持局部敷料干燥，24小時內(nèi)不宜淋浴，以免局部或椎管、顱內(nèi)感染4、清醒病人提供便器，做好各項生活護理2、生活護理

加強飲食、大小便等方面的生活護理：1、因肢體癱瘓需喂食，喂食中注意速度及溫度適中。2、吞咽困難者給予鼻飼，保證足夠營養(yǎng)和水份，又可防止吸入性肺炎的發(fā)生3、患者因不能行走或困難，故需主動加強大小便的護理。3、心理護理：1、患者必須認識到有堅定的信心和頑強的毅力,認真配合所長的治療,與疾病作斗爭,才能獲得最終的康復。2、本病發(fā)展比較急促，患者一般很難接受，必須認真給病人做好心理護理，正確認識本病。3、鼓勵病人加強功能鍛煉，促進早日康復。4、教病人如何放松身體。出院宣教：

康復期護理康復期護理1、每天用溫水擦洗感覺障礙的身體部位，以促進血液循環(huán)和感覺恢復。2、保持床位整潔、干燥、無渣屑，防止感覺障礙的身體部分受損。3、注意給病人肢體保暖，但使用熱水袋時，水溫不宜超過50℃，以防燙傷。

4、給予肢體按摩和被動運動5、協(xié)助翻身，每2小時1次，并做到勤按摩、勤更換、勤整理、勤擦洗，防止發(fā)生褥瘡。6、經(jīng)常給病人做知覺訓練，如用紙、毛線等刺激淺觸覺、溫水刺激溫度覺、用針灸刺激痛覺等。謝謝！

護理教學查房什么是護理教學查房需要注意什么如何開展一、護理教學查房的概念是以臨床護理教學為目的、以病例為引導（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(problembasedlearningPBL)、以護理程序為框架,PBL與病程相結合的護理查房。旨在培養(yǎng)學生理論與實踐相結合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護理計劃、護理措施的落實與效果，確保護理工作質量提高教學質量及護理實習生及帶教老師的綜合素質。目的意義教學查房的方法

預告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護理教學查房的類型按教學查房的護理能級分類：

1、由護士長或護理部組織的教學查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術病人、新技術開展項目等2、由帶教老師組織的教學查房：方式：以教學大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護理程序查房以護理程序為框架進行分析、討論及補充，以檢查護生解決實際問題的能力。以護理質量為中心的評價性查房床前由責任護生簡要匯報例、帶教老師補充，護士長在每個責任組抽查2、3名危重、新入院或大手術病人，以檢查工作職責落實及工作質量，協(xié)助護士解決疑難問題.（護理部查房形式）以護理技術為中心的操作性查房有一定難度的護理技術作為教學查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導。以護理管理為中心的管理性查房：由護士長主持，查各班工作職責落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護生管理意識、全方位承擔護士的技術責任與管理責任。（護理部查房形式)1234按教學查房的指導思想分類：傳統(tǒng)的護理查房整體護理查房②以護理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進行點評與小結.從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護理?⑵

護士為病人解決什么問題?⑶病人是否達到健康目標?①+②兩種方式的結合①以問題為基礎查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務學習相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎（PBL）三、教學查房的指導思想以護理程序為框架整體護理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護理程序為框架病人以問題為基礎（PBL）123以問題為基礎學生為中心教師為導向整體護理查房護理程序PBL護理教學查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務、新技術四、護理教學查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習同學、護士查房者：帶教老師或護士長3教學查房要求：（1）學生（主查護士）按護理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進行補充、提問、討論（3）老師總結和點評，對學生不足提出改進措施（4）老師評價4五、護理教學查房的程序1、查房前準備2、床旁查房3、評價、總結查房1、查房前的準備老師的準備(1)(2)病人的準備(3)查房人的站位4(4)(5)學生的準備物品的準備四、教學查房的實施

（以帶教老師教學查房為例）（一）、查房準備與要求：1、查房前準備：提前2-3天確定病人、明確查房目標（根據(jù)教學大綱要求，并告知相關人員）、查閱相關資料2、物品準備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學查房程序

查房準備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進行調(diào)整）

病人右側病人左側床尾主查護生(士)責任護生或輔查護其他護生、及指導老師生、護士長護士（帶教老師）（護理部人員）護師、護士

教學查房的程序

（查房準備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護理程序為框架，以解決護理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達到護理教學目標7、注重啟發(fā)式教學方法，激發(fā)護生學習積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護理評估（3）（4）主查人評價責任護生病情匯報123病人基本情況病人的護理問題、采取的治療護理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習生匯報，然后由指導老師補充，并說明本次查房的目標。教學查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護生和指導老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應教學查房的程序

（查房實施程序）護理評估：1、護理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、專科情況等（結合目標，有重點）2、帶教老師指導：指導老師應結合本次查房目標及病人實際情況，進行現(xiàn)場指導、操作示教等教學查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護理措施效果：檢查護理計劃、治療與護理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導、總結根據(jù)護理程序進行評價（1）總結本次查房效果及存在的問題（2）指導重點、難點并提問討論（3