急性腎功能衰竭的診治

急性腎功能衰竭的診治腎內(nèi)科12021/3/2ARF定義：為短時(shí)間內(nèi)（多指1-7天內(nèi)）持續(xù)（超過(guò)24hr）的腎小球?yàn)V過(guò)功能減退伴或不伴尿量減少，血肌酐值較基線值升高50%以上。

2004ADQIARF-Definition(美國(guó)急性腎衰竭指南）

急性腎衰竭（ARF)22021/3/2急性腎功能衰竭（ARF）是由各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)甚至幾天）突然出現(xiàn)腎功能下降的臨床綜合癥。腎功能下降可以發(fā)生在原來(lái)無(wú)腎損害的患者，也可以發(fā)生在慢性腎臟?。–KD）患者、腎小球?yàn)V過(guò)率下降同時(shí)表現(xiàn)有氮質(zhì)廢物血肌酐和尿素氮滯留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。急性腎損傷(acutekidneyinjury，AKI)是指發(fā)生急性腎功能異常，它概括了從腎功能微小改變到最終腎衰竭整個(gè)一個(gè)過(guò)程。它能更貼切反映疾病的基本性質(zhì)，并且對(duì)早期診斷和治療具有更積極的意義。

急性腎衰竭（ARF）與急性腎損傷（AKI）32021/3/2急性腎衰竭（AcuteRenalFailure，ARF）急性腎損傷（AcuteKidneyInjury，AKI）“衰竭（failure）”→“損傷（injury）”–有些患者雖已發(fā)生不同程度的急性腎功能異常，但還未進(jìn)入腎衰竭階段意義：-更貼切地反映疾病的基本性質(zhì)–對(duì)于早期診斷和早期治療具有更積極的意義概念更新42021/3/2腎功能急劇下降，48小時(shí)內(nèi)血肌酐增加到損傷前的1.5倍或增加26.5umol/L（0.3mg/dl），和/或尿量<0.5ml/kg·h，持續(xù)6小時(shí)以上（排除梗阻因素和脫水狀態(tài)）。診斷時(shí)間窗：48h指標(biāo)：血肌酐、尿量持續(xù)時(shí)間：>6h48h內(nèi)需要有兩次血肌酐值A(chǔ)KI的診斷標(biāo)準(zhǔn)52021/3/2RIFLE分級(jí)（AcutedialysisqualityInitiative，ADQI，急性透析質(zhì)量倡議，2002）AKIN分級(jí)（AcuteKidneyInjuryNetwork，急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)組，2005）KDIGO分級(jí)（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO).改善全球腎臟病預(yù)后組織,2010）AKI分級(jí)62021/3/2RIFLE分級(jí)Risk→Injury→Failure→Loss→ESRD（2002ADQI）72021/3/2

2005年9月急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN）在阿姆斯特丹舉行了第一次會(huì)議，會(huì)議在RIFLE基礎(chǔ)上對(duì)AKI的診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。AKIN分級(jí)82021/3/2AKIN將AKI分為1、2、3期，分別對(duì)應(yīng)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的Risk、Injury和Failure.AKI分期與RIFLE的區(qū)別主要有：去掉了L和E兩個(gè)級(jí)別，因?yàn)檫@兩個(gè)級(jí)別與AKI的嚴(yán)重性無(wú)關(guān)，屬預(yù)后判斷；去掉了GFR的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評(píng)價(jià)GFR是困難而不可靠的，而血肌酐相對(duì)變化可以反映GFR變化；Scr絕對(duì)值增加超過(guò)26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為AKI1期的診斷依據(jù)。92021/3/2KDIGO分級(jí)在AKI3期的診斷條件中增加“開始腎臟替代治療”或“對(duì)于18歲以下患者，eGFR下降到35ml/min以下”。102021/3/2腎前性腎血流灌注量不足，不能維持正常腎小球?yàn)V過(guò)率而引起少尿。早期階段屬于功能性改變，腎本身尚無(wú)結(jié)構(gòu)損害。腎后性雙側(cè)腎輸尿管或孤立腎輸尿管完全性梗阻所致腎功能急劇下降。早期解除梗阻后腎功可恢復(fù)正常。腎性各種原因引起的腎實(shí)質(zhì)性急性損害，急性腎小管壞死是其主要形式，約占3／4。腎缺血和中毒是其主要病變。

病因112021/3/2廣義分為腎前性、腎性、腎后性。狹義指急性腎小管壞死（ANT）。ARF病因122021/3/2腎血流動(dòng)力學(xué)改變腎血流量減少時(shí)，腎灌注壓力下降，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降。腎灌注壓力不足是ARF的起始因素腎小管上皮細(xì)胞變性壞死腎小管濾液返漏和腎小管堵塞，是ARF持續(xù)存在的主要因素腎小管機(jī)械性堵塞急性腎衰竭持續(xù)存在的主要因素發(fā)病機(jī)制132021/3/2腎增大，質(zhì)軟，皮質(zhì)腫脹蒼白，髓質(zhì)暗紅。缺血性見腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶狀壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。腎缺血者基底膜常遭破壞。腎毒性病變部位在近端腎小管的曲部和直部，腎小管上皮細(xì)胞壞死不如缺血性明顯。病理142021/3/2非少尿型可能損害較輕，尿量﹥800ml/d。呈等張尿，臨床癥狀輕，血肌酐升高程度輕。多在一周恢復(fù)，多無(wú)明顯多尿期，預(yù)后好。臨床表現(xiàn)152021/3/2(一)少尿或無(wú)尿期一般為7～14天，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月。少尿期越長(zhǎng)，病情越嚴(yán)重。是整個(gè)病程的主要階段

．水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

水中毒酸中毒腎排酸減少、高分解產(chǎn)酸增多。高鉀腎排泌減少、酸中毒、組織分解。高鎂低鈉、低氯高磷、低鈣少尿型ARF臨床表現(xiàn)

162021/3/22．代謝產(chǎn)物積聚

蛋白代謝產(chǎn)物(含氮物質(zhì))不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱為氮質(zhì)血癥。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無(wú)力、意識(shí)模糊，甚至昏迷?？赡芎喜⑿陌住⑿募〔∽?、胸膜炎及肺炎等

3．全身并發(fā)癥高血壓、心力衰竭、肺水腫、腦水腫；心律紊亂、心肌病變；尿毒癥肺炎、腦病。由于血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加，有出血傾向。常有皮下、口腔粘膜、牙齦及胃腸道出血，DIC。少尿型ARF臨床表現(xiàn)

172021/3/2(二)多尿期當(dāng)24小時(shí)尿量增加至400ml以上，即進(jìn)入多尿期。尿量可達(dá)3000ml以上。在開始的一周內(nèi)，尿量雖有所增加，但血尿素氮、肌酐和血鉀繼續(xù)上升。仍屬少尿期的繼續(xù)，尿毒癥癥狀并未改善，甚至有進(jìn)一步惡化的可能。當(dāng)腎功能逐漸恢復(fù)，尿量大幅度增加后，可出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血鈣、低血鎂和脫水現(xiàn)象。此時(shí)仍處于氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)失衡狀態(tài)。少尿型ARF臨床表現(xiàn)

182021/3/2（三）恢復(fù)期腎功能顯著改善，尿量逐漸正常，腎小管功能輕度障礙，一般3－6月恢復(fù)，個(gè)別遺留永久性損害少尿型ARF臨床表現(xiàn)

192021/3/2急性腎衰竭的診斷思路scr↑、bun↑或GRF↓↓

急性腎衰竭慢性腎衰竭

有無(wú)急性加重的因素相應(yīng)治療

除外腎前性、腎后性衰竭

有

無(wú)

（急/慢性腎衰）（慢性腎衰）

腎實(shí)質(zhì)性腎衰竭

替代治療

病因診斷

相應(yīng)治療202021/3/2(一)詳細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查(二)尿量及尿液檢查

每小時(shí)尿量

尿液物理性狀

尿比重或尿滲透壓

尿常規(guī)

診斷

212021/3/2尿常規(guī)對(duì)鑒別疾病病因有幫助（蛋白、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、管型、尿酸結(jié)晶）尿生化可估計(jì)腎小管功能(尿滲透壓、尿比重、尿鈉、尿肌酐/血肌酐、腎衰指數(shù)、鈉排泌分?jǐn)?shù)等）診斷222021/3/2(三)血液檢查

血常規(guī)檢查嗜酸性細(xì)胞明顯增多提示有急性間質(zhì)性腎炎的可能

血尿素氮和肌酐血肌酐和尿素氮呈進(jìn)行性升高，每日血尿素氮升高3.6--7.1mmol／L，血肌酐升高44.2～88.4μmol／L

血清電解質(zhì)測(cè)定，pH或血漿[HCO3-]測(cè)定

診斷232021/3/2（四）影像學(xué)檢查

與慢性腎衰竭鑒別、診斷慢性梗阻性腎臟病、檢查腎血管有無(wú)阻塞。包括平片、超聲、逆行或順行造影、血管造影、核素、CT、磁共振等。（五）腎活檢

指征：無(wú)明確致病原因（腎缺血、腎毒素）的ATN；ATN表現(xiàn)不典型（嚴(yán)重蛋白尿、血尿、高血壓）；少尿或無(wú)尿﹥4周，疑為繼發(fā)性腎小球疾??；可能為急性間質(zhì)性腎炎。診斷242021/3/2有明確致病因素，尿量突然減少，腎功能急劇惡化可診斷。按以下程序鑒別：腎前性氮質(zhì)血癥腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變，常需大量補(bǔ)液。尿比重多﹥1.020，尿滲透壓﹥500mmol/L，輕度尿蛋白，尿沉渣無(wú)異常，腎衰指數(shù)﹤1，鈉排泌分?jǐn)?shù)﹤1。鑒別診斷：252021/3/2ATN尿比重﹤1.010，尿滲透壓﹤300mmol/L，蛋白＋－＋＋，尿沉渣有顆粒管型、細(xì)胞碎片、紅、白細(xì)胞，尿鈉﹥20mmol/L，尿肌酐/血肌酐﹤20，腎衰指數(shù)﹥1，鈉排泌分?jǐn)?shù)﹥1。腎圖檢查：腎前性呈拋物線狀但輸液后可出現(xiàn)排泄段；腎性呈低水平圖形，輸液后無(wú)改變；鑒別困難：測(cè)中心靜脈壓，前者﹤0.49Kpa，后者正常或偏高。鑒別診斷262021/3/2補(bǔ)液試驗(yàn)：30~60分鐘內(nèi)補(bǔ)250~500ml液體，尿量增加至40ml/h以上為腎前性，若血容量已糾正，尿量仍不增為ATN，應(yīng)停止補(bǔ)液。甘露醇試驗(yàn)：若補(bǔ)液試驗(yàn)不肯定，可在10～15分鐘內(nèi)輸入12.5～25g甘露醇，2小時(shí)內(nèi)平均每小時(shí)尿量達(dá)40ml為腎前性，否則為ATN，應(yīng)停用。速尿試驗(yàn)：血容量糾正后尿量仍不增，靜推200mg速尿，2小時(shí)內(nèi)尿量增加為腎前性，不增加可在5％GS100ml中加500mg速尿、10mg多巴胺，1小時(shí)輸完，尿量增加為腎前性，否則停用。心肺功能不全者不宜。鑒別診斷272021/3/2診斷指標(biāo)腎前性缺血性腎病尿比重>1.018

<1.015尿滲透壓(mmol/l)

>500<350尿鈉濃度(mmol/l)

<20>20血尿素氮/血肌酐>20<20腎衰指數(shù)<1>1

濾過(guò)鈉分?jǐn)?shù)<1>1

腎衰指數(shù)：尿鈉÷尿肌酐/血肌酐濾過(guò)鈉分?jǐn)?shù)：尿鈉/血鈉÷尿肌酐/血肌酐*100尿鈉、血鈉單位為mmol/L，尿肌酐、血肌酐單位為mg/dl腎前性與腎性ARF的鑒別282021/3/2腎后性ARF

突然無(wú)尿、腰痛、血尿。膀胱刺激征、無(wú)尿與多尿交替。前列腺、盆腔、婦科腫瘤史。影像學(xué)等相關(guān)檢查。腎圖：腎后性分泌段持續(xù)升高，15分鐘持續(xù)不降，補(bǔ)液后不改變。鑒別診斷292021/3/2腎實(shí)質(zhì)疾病肌肉擠壓、抽搐史注意橫紋肌溶解致急性腎小管壞死皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛提示藥物過(guò)敏致急性間質(zhì)性腎炎。全身系統(tǒng)癥狀：SLE、系統(tǒng)性血管炎等。突發(fā)浮腫、血尿、高血壓、眼底出血滲出：急進(jìn)性腎炎、惡性高血壓等。鑒別診斷302021/3/2原則：因多為可逆性，任何手段應(yīng)注意不加重腎損害，重點(diǎn)在少尿期，有條件盡量透析。少尿期控制水鈉，量出而入。每日入液量為前一日顯性失水量（尿、糞、嘔吐物、滲出液、引流液等）和非顯性失水量400毫升（皮膚、呼吸道700減去內(nèi)生水300毫升。）體溫升高10C，加100毫升。治療312021/3/2判斷指標(biāo)：體重每日減輕0.5kg。血鈉130mmol/L心衰、水腫、高血壓。營(yíng)養(yǎng)療法能量126－188kj（30－45kcal）高滲GS（不少于100g)、脂肪乳、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.6g/kg/d(透析1.0－1.2g/kg/d)、低鈉、鉀、富含維生素。高鉀血癥限制鉀攝入；﹥6.5mmol/L，心電圖QRS增寬時(shí)，迅速處理。治療322021/3/2高鉀血癥10％葡萄糖酸鈣10－20ml緩慢靜推。5％碳酸氫鈉100－200ml靜滴50％GS50ml＋胰島素6U靜注透析治療限制攝入低鈉：限水、高滲鹽水、透析。高鈉：攝水治療332021/3/2代謝性酸中毒HCO3-低于15mmol/L，5％碳酸氫鈉靜滴、血液透析。心力衰竭以擴(kuò)張靜脈、減輕前負(fù)荷為主，注意洋地黃調(diào)整，透析治療。貧血及出血輕度貧血不處理，中重度輸血。出血處理時(shí)，抑制胃酸分泌藥需減量。透析可減少其發(fā)生及死亡率。治療342021/3/2感染防治感染為主要死亡原因，常見呼吸道、尿道、血液、膽道、皮膚等。需注意無(wú)菌操作，導(dǎo)管不宜久留。無(wú)腎毒性抗菌素應(yīng)用。治療352021/3/2緊急透析指證①急性肺水腫或充血性心力衰竭②嚴(yán)重高鉀血癥：血鉀在6.5mmol/L以上或心電圖已出現(xiàn)明顯異位心律伴QRS波增寬③嚴(yán)重的代謝性酸中毒：pH<7.0或碳酸氫鈉治療后pH<7.2，合并容量超負(fù)荷，不能使用碳酸氫鈉者治療362021/3/2一般透析指證①少尿或無(wú)尿2天以上②已出現(xiàn)尿毒癥癥狀如嘔吐神志淡漠煩躁或嗜睡③高分解代謝狀態(tài)④出現(xiàn)體液潴留現(xiàn)象⑤酸中毒：血pH<7.25,[HCO3]-<15mmol/L,或二氧化碳結(jié)合力<13mmol/L；⑥血尿素氮17.8mol/L(50mg/dl)以上除外單純腎外因素引起或血肌酐442μmol/L(5mg/dl)以上⑦對(duì)非少尿患者出現(xiàn)體液過(guò)多：眼結(jié)膜水腫、奔馬律或中心靜脈壓高于正常;⑧血鉀5.5mmol/L以上;心電圖疑有高鉀圖形等任何一種情況者亦應(yīng)透析治療。治療372021/3/2血液凈化目的：維持體液、電解質(zhì)、酸堿和溶質(zhì)平衡；防止或治療可引起腎進(jìn)一步損害的因素，促進(jìn)腎功能恢復(fù)；為原發(fā)病或并發(fā)癥治療創(chuàng)造條件。血液凈化：血液透析；連續(xù)性腎替代治療；腹膜透析。治療382021/3/2多尿期腎小球?yàn)V過(guò)率未恢復(fù)，腎小管濃縮功能差，血肌酐、尿素氮、血鉀仍可上升，前幾日按少尿期處理。尿量大于1000ml/d幾日后，需注意水電解質(zhì)負(fù)平衡，缺什么補(bǔ)什么。尿素氮、肌酐接近正常時(shí)注意補(bǔ)充蛋白。部分尿量增多持續(xù)延長(zhǎng)，可適當(dāng)補(bǔ)充GS或林格氏液，補(bǔ)液量應(yīng)逐漸減少（比出量少500－1000ml或?yàn)槌隽?/2~2/3）。增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防治療感染，注意合并癥的發(fā)生。治療392021/3/2恢復(fù)期無(wú)需特殊處理，約需半年恢復(fù)，個(gè)別遺留永久損害，漸進(jìn)至慢性腎衰竭。治療4020