宮頸癌護理查房-7

宮頸癌護理查房目錄CONTENT01疾病相關(guān)知識02病史介紹03護理問題及措施04知識拓展宮頸癌的相關(guān)知識

分型分類危險因素概述治療轉(zhuǎn)移途徑輔助檢查臨床表現(xiàn)概述WHO的世界癌癥狀況報告:宮頸癌在世界范圍內(nèi)，是女性第二位最常見的惡性腫瘤，約占婦女全部惡性腫瘤中的10％。平均每兩分鐘就有一名婦女因為宮頸癌而離開人世！80%的病例發(fā)生在發(fā)展中國家。我國宮頸癌的發(fā)病率在女性生殖器官惡性腫瘤中居首位，在女性惡性腫瘤亦為第一位。宮頸癌是35～45歲女性的第一死亡原因。約81.25%的患者為浸潤癌，僅18.8%為原位癌。目前宮頸癌有明顯的年輕化趨勢。宮頸癌的發(fā)生與HPV感染相關(guān)：主要為HPV-16,18,31,45。婦科惡性腫瘤發(fā)病率危險因素性生活過早多個性伴侶不潔性生活早婚、早育、多產(chǎn)者免疫抑制經(jīng)濟地位低、職業(yè)吸煙慢性生殖道感染，衣原體感染發(fā)病年齡的變遷50歲～60歲普查,平均發(fā)病年齡55歲。80歲發(fā)病年齡開始下降。1989～2001平均發(fā)病年齡41.85歲，最小17歲。50年來發(fā)病平均年齡下降了13歲。與社會的開放,發(fā)展生活水平提高,性觀念轉(zhuǎn)變有關(guān)。宮頸癌的發(fā)病過程宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）癌前病變宮頸輕度不典型增生宮頸中度不典型增生宮頸重度不典型增生

原位癌

宮頸浸潤癌三階梯診療程序篩查診治宮頸癌癌前期病變技術(shù)的“金標準”宮頸細胞學檢查陰道鏡檢查子宮頸活組織檢查分類02鱗癌75%~80%01腺鱗癌3%~5%03腺癌20%~25%分型宮頸外口表面有粗糙的顆粒狀糜爛區(qū)，或有不規(guī)則的潰破面、觸及易出血。頸管型增生型或菜花型。由息肉樣或乳頭狀隆起，繼而發(fā)展向陰道內(nèi)突出的大小不等的菜花狀贅生物，質(zhì)脆易出血。外生型浸潤型。癌組織宮頸深部組織浸潤、宮頸肥大而硬，但表面仍光滑或僅有淺表潰瘍。內(nèi)生型外生型或內(nèi)生型進一步發(fā)展后，癌組織壞死脫落，形成潰瘍，甚至整個子宮頸為一大空洞所替代，因常有繼發(fā)性感染，故有惡臭的分泌物排出。潰瘍型1、陰道出血陰道出血，尤其是接觸性出血（即性生活后或婦科檢查后出血）和絕經(jīng)后陰道出血是宮頸癌患者的主要癥狀。菜花狀宮頸癌出血現(xiàn)象較早，出血量較多。3、晚期表現(xiàn)癌腫的浸潤、轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)相應部位乃至全身的癥狀。如尿頻、尿急，肛門墜脹、秘結(jié)，下肢腫痛、坐骨神經(jīng)痛，腎盂積水，腎功能衰竭、尿毒癥等，最終致全身衰竭。2、陰道排液稀薄，水樣、米泔樣或血性，有腥臭味。當癌組織破潰感染時，分泌物可為膿性，伴惡臭。臨床表現(xiàn)分期根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟的分期標準，臨床分期應在治療前進行，治療后不再更改。輔助檢查1、

子宮頸刮片細胞學檢查是發(fā)現(xiàn)宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法。2、碘試驗3、宮頸和宮頸管活體組織檢查

活檢是診斷宮頸癌最可靠的依據(jù)4、陰道鏡檢查5、盆腔檢查轉(zhuǎn)移途徑213直接蔓延：是宮頸癌最常見的擴散方式。淋巴轉(zhuǎn)移：是宮頸浸潤癌的主要轉(zhuǎn)移途徑。血行播散：少見，常見的轉(zhuǎn)移部位是肺臟、肝臟、骨骼和腦。治療1、手術(shù)治療：ⅠA-ⅡB早期。2、放射治療：適用于各期宮頸癌患者。3、手術(shù)及放射綜合療法：ⅡB-Ⅳ；全身狀況差不能手術(shù)者。4、化學藥物治療：主要用于晚期或復發(fā)轉(zhuǎn)移者。宮頸癌治愈率Ⅰ期

Ⅱ期

Ⅲ期

Ⅳ期85%60%30%10%宮頸癌若能做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，其治愈率是比較高的。如何早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌，是提高治愈率的關(guān)鍵。2病史介紹病史介紹32床龔某某女62歲住院號：10679108一般資料

AB主要診斷

宮頸癌病史介紹主要病情主訴：陰道不規(guī)則出血一次現(xiàn)病史：2022年1月27日我院門診宮頸DNA檢查示：輕-中度異型細胞，HPV16陽性。門診擬“宮頸癌”于2022-02-05收住入院。護理檢查步入病房，精神正常T：36.1℃P

：96次/分

R

：18次/分BP:148/106

mmHg身高：165CM體重:84kgBMI:

30.85kg/m2空腹血糖:5.57mmol/L病史介紹輔助檢查宮頸活檢病理：宮頸分化鱗狀細胞癌。婦科檢查外陰：已婚已產(chǎn)式陰道：暢，內(nèi)見少許血性液體宮頸：萎縮，質(zhì)脆，接觸性出血陽性，穹隆無縮短子宮體：宮體稍大，質(zhì)中，活動度可，無壓痛，宮旁無縮短附件：雙側(cè)附件區(qū)未捫及異常護理評估（2022-02-05）自理能力評估量表序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050-2洗澡50--3修飾50--4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如廁1050-8床椅移動1510509平地行走15105010上下樓梯1050-自理能力（日常生活能力評估）：總分

100分

（注：>60分為良，能獨立完成部分日?；顒樱枰糠謳椭?，41-60分中，需要極大幫助方能日常生活活動，≤40分為差，大部分日常生活不能完成或需要他人協(xié)助完成。)100分護理評估（2022-02-05）Braden危險因素評估量表感覺：對壓迫有關(guān)的不適感受能力4未受損壞3輕度喪失2嚴重喪失1完全喪失潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度4無潮濕3偶爾潮濕2十分潮濕1持久潮濕活動：身體活動程度4經(jīng)常步行3偶爾步行2局限于椅上1臥床不起活動能力：改變和控制體位的能力4不受限3輕度限制2嚴重限制1完全不能營養(yǎng)：通常攝食狀況4良好3適當2不足1惡劣摩擦力和剪切力

3無2有潛在危險1有√無危險：≥18分

□低危險：16―18分

□中危險：13―15分

□高危險：9―12分，□當評分≤15分，以及帶入壓力性損傷，填寫《壓力性損傷上報及監(jiān)控記錄單》

23分護理評估（2022-02-05）Morse跌倒風險因素評估量表分數(shù)

0分10分15分20分25分30分跌倒史無

有第二診斷沒有有

使用助行器具沒有需要/臥床休息/輪椅/護士幫助拐杖、助步器、手杖

依扶家具靜脈輸液/肝素鎖沒有有

步態(tài)正常/臥床休息/輪椅虛弱殘疾或功能障礙

精神狀態(tài)正確評估自我能力高估或忘記限制

0分護理評估（2022-02-05）營養(yǎng)風險篩查表（NRS2002）疾病評分□1分□髖骨骨折

□慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥□COPD□血液透析

□肝硬化

□糖尿病

√

一般惡性腫瘤

（慢性病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療，患者虛弱但不需臥床。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服和補充來彌補）□2分腹部大手術(shù)

□腦卒中

□重癥肺炎

□血液惡性腫瘤

（患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后。蛋白質(zhì)需要量相應增加，但大多數(shù)人仍可以通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持得到恢復）□3分□顱腦損傷

□骨髓移植

□APACHE﹥10分的患者

（患者在加強病房中靠機械通氣支持。蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持所彌補，但是通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少）疾病評分：

0

分營養(yǎng)狀態(tài)□1分□3個月內(nèi)體重丟失>5%□食物攝入比正常需要量低25%-50%□2分□一般情況差

□2個月內(nèi)體重丟失>5%□食物攝入比正常需要量低50%-75%□3分□BMI<18.5kg/m2且一般情況差

□1個月內(nèi)體重丟失>5%（或3個月體重下降>15%）

□前1周食物攝入比正常需要量低75%-100%

營養(yǎng)狀態(tài)：

0分（得分取上述最高評分值）年齡≥70歲（1分）□18-69歲（0分）年齡：0

分營養(yǎng)風險篩查：

0分NRS2002總評分≥3分或有胸水、腹水、水腫且血清白蛋白＜30g/L時，表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險，應進行營養(yǎng)支持。護士遵醫(yī)囑進行營養(yǎng)監(jiān)測，觀察營養(yǎng)支持實施的效果。NRS2002總評分＜3分，每周重復一次營養(yǎng)風篩險查。1分護理評估（2022-02-05）VTE風險評估表（Caprini評估量表）風險評估內(nèi)容危險因素得分危險因素得分基本情況□年齡0－40（歲）□年齡41－60（歲）√年齡61－74（歲）□年齡≥70（歲）√肥胖（BMI≥25kg/㎡）□臥床時間＜72小時，持續(xù)步行少于30步□臥床時間≥72小時，持續(xù)步行少于30步現(xiàn)病史相關(guān)因素□下肢水腫□靜脈曲張□長期使用激素治療□嚴重肺病史□炎性腸病史√惡性腫瘤或正化療輔助檢查相關(guān)因素□抗心磷脂抗體陽性

凝血酶原20210A陽性□因子Vleiden陽性□狼瘡抗凝物陽性□血清同型半氨酸酶升高0分1分2分3分1分1分2分1分1分1分1分1分2分3分3分3分3分3分既往病史相關(guān)因素□1個月內(nèi)急性心肌梗死□1月內(nèi)充血性心力衰竭□膿毒血癥（1個月內(nèi)）□≥45分鐘手術(shù)（1個月內(nèi)）□PICC置管或中心靜脈置管（1個月內(nèi)）口石膏固定（1個月內(nèi)）口患者需要臥床的腦卒中口下肢關(guān)節(jié)置換手術(shù)史（1個月內(nèi)）口一月內(nèi)嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷口有過VTE病史口有VTE家族史手術(shù)相關(guān)因素口小型手術(shù)＜45分鐘口腹腔鏡手術(shù)≥45分鐘口關(guān)節(jié)鏡手術(shù)≥45分鐘□大型開放手術(shù)≥45分鐘女性相關(guān)因素□妊娠期或產(chǎn)后（1個月）□口服避孕藥或激素替代治療□原因不明的死胎、3次以上自然流產(chǎn)等1分1分1分1分2分2分5分5分5分3分3分1分1分2分2分1分1分1分得分：3分風險等級□極低危：0分□低危：1-2分√中危：3-4分□高危：5-8分□極高危：≥9分Caprini評分：

3分

中危評估時機：入院24小時內(nèi)、轉(zhuǎn)科24小時內(nèi)、術(shù)前24小時內(nèi)、術(shù)后8小時內(nèi)、病情變化、出院前。治療經(jīng)過入院后積極完善各項術(shù)前準備2022-02-0908:50在全麻下行“宮頸癌根治術(shù)”（子宮根治性切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)），術(shù)中診斷：宮頸癌、HPV感染、子宮肌瘤、盆腔黏連。13:28術(shù)畢安返回房,手術(shù)順利，術(shù)中出血800mL，輸懸浮少白紅細胞6.0U留置尿管及盆腔引流管各一根醫(yī)囑予床邊心電監(jiān)護Q1h，鼻導管吸氧2L/min一級護理、禁食，予抗炎補液、護胃、營養(yǎng)支持治療，記24小時尿量，病重，腹部沙袋壓迫6小時術(shù)后第三日肛門排氣術(shù)后第四日改流質(zhì)飲食術(shù)后第六日改半流質(zhì)飲食術(shù)后第八日拔除盆腔引流管02-1002-1102-1202-1302-1402-1502-1602-1702-1824小時尿量（ml）1500（17h）2100140035002500200019001700盆腔引流量（ml）35150300520100總蛋白(g/L）51.048.053.669.1白蛋白(g/L）30.330.133.139.6D2聚體（mg/L）2.351.332.452.73C-反應蛋白（mg/L）36.9765.1113.925.55護理診斷及措施術(shù)前護理問題焦慮：與擔心疾病預后有關(guān)0201知識缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)03睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變有關(guān)護理措施1、焦慮：與擔心疾病預后有關(guān)（1）主動向患者介紹環(huán)境，消除陌生和緊張，耐心詳細介紹檢查、治療及配合要點，并爭取患者家屬的支持。（2）向患者及家屬宣教疾病相關(guān)知識。（3）鼓勵其說出自己心中的感受，并耐心傾聽，對患者的焦慮表示理解，并及時給予幫助。

護理措施

2、知識缺乏：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)。（1）向患者及家屬宣教疾病相關(guān)知識。（2）做好解釋工作，讓患者及家屬了解手術(shù)意義及手術(shù)必要性。（3）與患者及家屬交談，根據(jù)患者及家屬對知識的接受能力，宣教手術(shù)相關(guān)內(nèi)容，告知家屬科室公眾號的使用方法。（4）根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)前準備，做好與手術(shù)室的交接。護理措施3、睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境改變有關(guān)（1）提供安靜舒適的休息環(huán)境；（2）休息期間避免不必要的操作；（3）夜間開腳燈；（4）指導患者睡前熱水泡腳。術(shù)后護理問題01有生命體征改變的可能：與術(shù)中失血多有關(guān)02疼痛

：與手術(shù)創(chuàng)傷及留置導管有關(guān)03知識缺乏：與缺乏術(shù)后相關(guān)知識有關(guān)04自理能力缺陷：與手術(shù)及術(shù)后長時間輸液有關(guān)05排尿形態(tài)的改變：與留置尿管有關(guān)術(shù)后護理問題營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量

：與術(shù)前后飲食限制、攝入不足有關(guān)0607有引流效能低下的可能：與留置導管有關(guān)08有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后長期臥床、活動受限有關(guān)09有感染的危險：與腹部切口、留置導管有關(guān)10潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓、腸梗阻、尿潴留、切口愈合不良1、有生命體征改變的可能：與術(shù)中失血多有關(guān)

(1)根據(jù)手術(shù)交接單交接病人，了解手術(shù)中情況，包括麻醉類型、手術(shù)范圍、術(shù)中失血量、輸血量及用藥等，并檢查皮膚情況。

(2)遵醫(yī)囑心電監(jiān)護，每30min測量血壓、脈搏、血氧飽和度一次，3小時后改q1h測量。（3）遵醫(yī)囑予抗炎補液治療，合理安排輸液的速度和順序。

（4）密切觀察患者尿量及引流量，并做好記錄。2、疼痛

：與手術(shù)創(chuàng)傷及留置導管有關(guān)(1)使用數(shù)字疼痛強度評估量表評估患者切口疼痛的程度、性質(zhì)。(2)保持鎮(zhèn)痛泵在位通暢。(3)根據(jù)病情協(xié)助取舒適臥位，正確使用腹帶；指導患者有效咳嗽及保護切口的方法。(4)妥善固定導管，活動時避免牽拉導管。3、知識缺乏：與缺乏術(shù)后相關(guān)知識有關(guān)(1）協(xié)助患者取合適臥位，向家屬宣教臥位的必要性，宣教吸氧、監(jiān)護、切口、引流及活動的注意事項。（2）耐心解答患者提出的疑問，給予健康指導。（3）向患者及家屬講解術(shù)后相關(guān)藥物治療、飲食種類、康復鍛煉等知識。4、自理能力缺陷：與手術(shù)及術(shù)后長時間輸液有關(guān)（1）根據(jù)Barthel指數(shù)評定量表評估患者自理能力，滿足患者日常生活所需，如生活護理，洗漱，擦身，更衣等。

（2）協(xié)助患者下床活動時給予移動輸液架及小背包。

（3）向陪護人員提供照顧的技巧并做出示范。

（4）加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求并給予幫助。5、排尿形態(tài)的改變：與留置尿管有關(guān)（1）妥善固定尿管，勿扭曲、牽拉，防止尿管滑脫。（2）留置尿管期間，保持尿管通暢，觀察尿液的顏色、性狀及量。（3）定時更換引流袋，會陰護理每日兩次。（4）術(shù)后病情允許指導患者多飲水，日量達1500ml以上。（5）拔尿管前三天進行夾管，以鍛煉膀胱功能。6、營養(yǎng)失調(diào)—低于機體需要量

：與術(shù)前后飲食限制、攝入不足有關(guān)(1)禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補液營養(yǎng)支持治療。(2)肛門排氣后遵醫(yī)囑進食流質(zhì)飲食，逐漸過渡到富含蛋白質(zhì)及維生素的清淡易消化的半流質(zhì)飲食。(3）定期監(jiān)測體重、白蛋白、總蛋白。7、有引流效能低下的可能：與留置導管有關(guān)(1)做好留置導管的護理：貼好標識，妥善固定導管，囑患者床上活動時勿牽拉、折疊，保持引流通暢，防止導管滑脫，班班交接，記錄引流量、顏色、性狀。(2)協(xié)助半臥位，鼓勵患者床上翻身活動，以促進引流。(3)告知患者下床活動時引流袋放于小背包內(nèi)，低于傷口的位置，保持有效引流，防止逆行感染。8、有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后長期臥床、活動受限有關(guān)（1）患者手術(shù)回室時仔細查看、認真交接患者皮膚完整情況。（2）回房6小時內(nèi)協(xié)助活動肢體，6小時后協(xié)助患者每1-2小時翻身，術(shù)后一日協(xié)助三部曲下床活動。（3）班班交接，認真檢查皮膚完整情況，動態(tài)進行Braden評分。9、有感染的危險：與腹部切口、留置導管有關(guān)(1)觀察切口敷料情況及有無滲血滲液，保持切口敷料干燥。(2)嚴格執(zhí)行無菌操作及手衛(wèi)生制度。(3)做好會陰護理，會陰護理2次/日，保持會陰清潔干燥，無異味，病情允許飲水量日達1500ml以上。(4)妥善固定引流管，保持引流通暢，引流袋低于引流口，防止逆行感染。(5)遵醫(yī)囑合理使用抗生素。(6)保持床單元清潔，保持個人衛(wèi)生。10、潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓、腸梗阻、尿潴留、切口愈合不良(1)根據(jù)VTE評分判定風險等級，遵醫(yī)囑采取相應預防措施：踝泵運動、彈力襪、氣壓泵、那屈肝素鈣注射液4100iu皮下注射。(2)傾聽患者的主訴，嚴密觀察病情變化，注意觀察下肢有無疼痛、腫脹，局部皮溫有無升高及皮膚色澤、足背動脈搏動等情況。(3)協(xié)助患者早期下床活動，觀察腹部體征，記錄排氣排便情況。(4)病情允許情況下，遵醫(yī)囑指導患者進食清淡易消化、營養(yǎng)豐富的飲食。(5)尿管拔管前遵醫(yī)囑間歇夾管，定時開放，以訓練膀胱功能，遵醫(yī)囑予鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊0.2mgqn口服。(6)尿管拔除后，鼓勵患者多飲水，囑患者1-2小時排尿一次，排尿后測殘余尿，若殘余尿超過100ml，應重新置管。(7)保持切口敷料干潔在位，觀察有無滲血滲液。(8)禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補液營養(yǎng)支持治療，肛門排氣后遵醫(yī)囑進食流質(zhì)飲食，逐漸過渡到富含蛋白質(zhì)及維生素的清淡易消化的半流質(zhì)飲食。知識拓展一、HPV是什么？

HPV是人乳頭瘤病毒的英文縮寫，是一類能同時感染男性和女性的常見疾病。HPV能感染患者手，腳，口腔及咽喉的皮膚及粘膜，從而引起“疣”這一直觀、外在的臨床表現(xiàn)。目前已知的HPV分型超過100多種。HPV分型低危型：HPV11、42、43、44等

高危型：HPV16、18、31、33、35、39、45等。現(xiàn)有疫苗包括9價疫苗并不能預防所有的高危型HPV，而且可能還有一小部分高危型HPV目前沒有得到鑒定，當然更沒有針對性疫苗。二、婦科大手術(shù)患者是下肢深靜脈血栓的高危人群，如何預防？（1)術(shù)后病情允許，應早期進行膝關(guān)節(jié)微屈，可行足背伸屈運動，恢復期病人逐漸增加活動量，如增加行走距離和鍛煉下肢肌，以促進下肢深靜脈再通和側(cè)支循環(huán)的建立。（2)彈力繃帶或彈力襪。（3)被動踝泵運動及股四頭肌靜力收縮運動。（4)遵醫(yī)囑給予氣壓泵治療及藥物應用。（5)飲食指導：臥床期間多飲水，宜進食低脂、富含纖維素的食物，以保持大便通暢，盡量避免因排便困難引起腹壓增高而影響下肢靜脈回流；戒煙戒酒。（6)預防肺動脈血栓：若病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，提示可能發(fā)生肺動脈栓塞，立即囑病人平臥，避免深呼吸、咳嗽及劇烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸入，并報告醫(yī)師，配合搶救。三、常用的腫瘤標記物有哪些？1、甲胎蛋白(AFP)（1）AFP可早于影像學6-12月出現(xiàn)異常，為肝癌的早期診斷提供重要依據(jù)。（2）內(nèi)胚層癌、畸胎瘤、睪丸癌、卵巢癌、胃癌等伴肝轉(zhuǎn)移者AFP可升高。（3）婦女妊娠3個月后，AFP開始升高，7-8個月時達高峰，一般在400ng/ml以下，分娩后3周恢復正常。2、癌胚抗原(CEA)（1）主要見于結(jié)/直腸癌、胃癌、肝癌、肺癌、胰腺癌、乳腺癌、卵巢癌、子宮及子宮頸癌、泌尿系腫瘤等。（2）癌癥越晚期，CEA越高，陽性率越高。（3）正常人吸煙者CEA升高。（4）癌癥病人的胸、腹水、消化液、分泌物中的CEA常升高。三、常用的腫瘤標記物有哪些？3、糖類抗原125(CA125)(1)