呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制-2

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防和控制定

義關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的定義尚未統(tǒng)一常用的是：氣管插管48-72小時(shí)后發(fā)生的肺炎美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/美國(guó)感染病學(xué)會(huì)ATS/IDSA

2005

Guidelines

for

theManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia美國(guó)CDC定義：正在接受或48小時(shí)以?xún)?nèi)接受過(guò)氣管插管和通氣的患者發(fā)生的肺炎。氣管插管后，沒(méi)有最短時(shí)間來(lái)確立肺炎是呼吸機(jī)相關(guān)。美國(guó)疾控中心CDC

2003

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forPreventingHealth-Care--AssociatedPneumonia關(guān)于診斷的考慮首先按衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》判斷是否有下呼吸道感染臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下述兩條之一即可診斷?；颊叱霈F(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一：發(fā)熱。白細(xì)胞總數(shù)和(或)嗜中性粒細(xì)胞比例增高。(3)X線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變。慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥)繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。判斷是否為肺炎如果肺炎發(fā)生在機(jī)械通氣48h后或者停機(jī)48h內(nèi)，考慮VAP發(fā)生率國(guó)外：通常8-28%，少數(shù)醫(yī)院接近為0國(guó)內(nèi)：確切發(fā)生率未明，但通常20-60%

鑒于診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，通常不同醫(yī)院間的發(fā)病率不具有可比性危

害住院時(shí)間延長(zhǎng)導(dǎo)致抗菌藥物大量使用醫(yī)療費(fèi)用顯著增加和醫(yī)療資源嚴(yán)重消耗

死亡率高，通常為24-50%，甚至可達(dá)76%（如果是高危病原體感染）VAP導(dǎo)致的死亡占醫(yī)院感染導(dǎo)致死亡的60%美國(guó)疾控中心CDC

2003

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forPreventingHealth-Care--AssociatedPneumonia機(jī)械通氣環(huán)路呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎4個(gè)預(yù)防原則口腔沖洗或漱口需長(zhǎng)時(shí)間通氣者，避免經(jīng)鼻氣管插管選擇性消化道去污染？患者取半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位置調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流使用超過(guò)幽門(mén)的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用特殊的ETT管，能進(jìn)行聲門(mén)下吸引盡可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，避免使用導(dǎo)致胃液pH升高的藥物治療休克和低氧血癥手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無(wú)菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率減少口咽部和上消化道的定植防止吸入口咽分泌物保護(hù)胃粘膜的完整性減少外源性污染病人管理嚴(yán)格掌握氣管插管或切開(kāi)指征，優(yōu)先考慮無(wú)創(chuàng)通氣；避免經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)鼻插管可導(dǎo)致鼻竇炎和增加VAP風(fēng)險(xiǎn)。每天評(píng)估是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)；如無(wú)禁忌，將床頭抬高30-45°（15-20°更實(shí)際）平臥位增加聲門(mén)下口咽部分泌物積聚如有可能，ICU轉(zhuǎn)出的病人采取半座位為預(yù)防誤吸，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間采取半座位洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時(shí)一次；包括口腔護(hù)理的一攬子措施可降低57.6%的VAP7. 手衛(wèi)生洗手接觸病人前后進(jìn)行操作前后（吸痰、纖支鏡、口腔護(hù)理）手套接觸接觸隔離患者（如多重耐藥菌感染/定植者）時(shí)接觸不同患者時(shí)，需更換手套進(jìn)行操作時(shí)PartOne使用可吸引的氣管導(dǎo)管，聲門(mén)下分泌物吸引；插管使會(huì)厭不能關(guān)閉，口咽部分泌物在氣管內(nèi)導(dǎo)管cuff上積聚（聲門(mén)下），可稱(chēng)為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基。推薦持續(xù)聲門(mén)下吸引；至少更換導(dǎo)管位置時(shí)或拔管前進(jìn)行吸引。避免對(duì)氣管內(nèi)導(dǎo)管不必要的操作和觸動(dòng)將在cuff上產(chǎn)生皺褶和縫隙，使分泌物落入肺。使用密閉吸引系統(tǒng)密閉系統(tǒng)提供屏障，減少來(lái)自操作者和環(huán)境中的污染11 盡量保持通路的密閉性，減少管道上沉積物落入肺中12. 保持氣管內(nèi)cuff的適度壓力壓力過(guò)低將使污染的分泌物通過(guò)cuff進(jìn)入肺壓力過(guò)高將使周?chē)衬ぱ┦芟?，?dǎo)致氣道損傷合適的壓力尚未完全確定，但通常推薦20

mm/Hg

盡早胃腸道營(yíng)養(yǎng)，使用鼻十二指腸導(dǎo)管；胃管喂養(yǎng)，易致胃食道返流，致誤吸幽門(mén)后喂養(yǎng)：阻止胃返流、減少胃張力和胃內(nèi)酸度改變盡量減少使用或盡早停用抑酸劑；抑酸劑：質(zhì)子泵抑制劑，如洛賽克；H2受體抑制劑：如雷尼替丁優(yōu)選硫糖鋁進(jìn)行抑酸劑（但硫糖鋁僅用于胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)低～中危病人

）呼吸鍛煉的作用鼓勵(lì)恢復(fù)階段進(jìn)行咳嗽和早期活動(dòng)以減少肺部并發(fā)癥每日評(píng)估鎮(zhèn)靜，并喚醒病人疫苗季節(jié)性流感疫苗23價(jià)肺炎鏈球菌疫苗（高危人群和老人接種）早期診斷VAP支氣管肺泡灌洗液及其他深部標(biāo)本（如組織）對(duì)于器官移植、粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)重免疫功能抑制患者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，包括安置于單間。隔離MDROs感染者。核心措施床頭抬高口腔護(hù)理每日評(píng)估盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少抑酸劑的使用病人管理中不推薦或有爭(zhēng)議的措施口腔灌洗不能降低VAP發(fā)病率可能導(dǎo)致細(xì)菌從導(dǎo)管和氣管插管中落入肺中可導(dǎo)致氧飽和度降低消化道使用抗菌藥物選擇性去污染易導(dǎo)致耐藥菌株的涌現(xiàn)設(shè)備管理表面：消毒呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板，使用75%酒精或含氯制劑擦拭，每天1次通氣管路呼吸機(jī)螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。每個(gè)新病人都要用新的呼吸機(jī)管路螺紋管冷凝水應(yīng)及時(shí)做為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道。3.

濕化器濕化器可能不是預(yù)防VAP的主要環(huán)節(jié)只要無(wú)禁忌癥（如氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)），建議使用濕熱交換器（HME）而非加熱濕化器（HH）濕化器不需要常規(guī)更換HME使用48小時(shí)以上時(shí)應(yīng)對(duì)其技術(shù)表現(xiàn)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，特別是對(duì)于COPD患者。如果懷疑或證實(shí)污染應(yīng)更換濕化器濕化器添加水應(yīng)每天更換。4.

其他設(shè)備霧化器：病人專(zhuān)人專(zhuān)用，每次用前要用滅菌水清潔，霧化管道應(yīng)該一次性使用。過(guò)濾器：使用過(guò)濾器保護(hù)通氣機(jī)環(huán)路免于細(xì)菌污染吸引設(shè)備：不需每日更換吸引設(shè)備，而可每周更換復(fù)蘇設(shè)備：對(duì)所有重復(fù)使用復(fù)蘇設(shè)備（如呼吸囊），在不同病人之間用后均應(yīng)按照廠家說(shuō)明進(jìn)行去污染。5. 設(shè)備的消毒耐高溫的物品如呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，首選清洗消毒機(jī)清洗消毒，干燥封閉保存。不耐高溫的物品如某些材質(zhì)的呼吸機(jī)螺紋管、霧化器等，應(yīng)選擇高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化電位水、過(guò)氧乙酸或含氯消毒劑等浸泡消毒，流動(dòng)水沖洗、晾干密閉保存。也可選擇環(huán)氧乙烷滅菌。教育培訓(xùn)制定政策、教育員工和監(jiān)測(cè)依從性制定撤機(jī)和鎮(zhèn)靜指南或方案，并積極遵守以減少VAP對(duì)重點(diǎn)科室，進(jìn)行持續(xù)不斷的教育培訓(xùn)對(duì)重點(diǎn)科室新入人員建立準(zhǔn)入制度，考試合格后上崗目標(biāo)性監(jiān)測(cè)VAP發(fā)病率和高危因素肺炎的病原微生物以發(fā)現(xiàn)交叉感染或暴發(fā)做好目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的要素明確的病例定義確定的監(jiān)測(cè)對(duì)象合適的監(jiān)測(cè)方法：誰(shuí)來(lái)采集數(shù)據(jù)、如何采集、誰(shuí)來(lái)分析等明確各參加人員職責(zé)設(shè)計(jì)合理的表格數(shù)據(jù)及時(shí)反饋回被監(jiān)測(cè)的科室和相關(guān)人員職業(yè)暴露特點(diǎn)：VAP的職業(yè)暴露不同于針刺傷或血源暴露，往往沒(méi)有即刻的表現(xiàn)而不被重視措施：手衛(wèi)生：保護(hù)患者、保護(hù)自己為防止醫(yī)務(wù)人員受污染，應(yīng)使用閉合環(huán)路，并盡量減少閉合環(huán)路開(kāi)放的次數(shù)和時(shí)間。閉合式吸引可減少呼吸道分泌物的氣溶膠化，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員。閉合呼吸環(huán)路失去連接時(shí)要佩戴PPE并進(jìn)行面部保護(hù)，特別是照顧傳染病人時(shí)。疫苗：建議將每年接種流感疫苗國(guó)際上針對(duì)VAP/HAP的主要指南美國(guó)疾控中心CDC

2003

Guidelines

forPreventingHealth-Care--AssociatedPneumonia美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/美國(guó)感染病學(xué)會(huì)

ATS/IDSA

2005

Guidelines

forthe

ManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia英國(guó)抗微生物化療學(xué)會(huì)

BSAC2008

Guidelines

for

the

managementof

hospital-acquiredpneumoniaintheUK:ReportoftheWorkingPartyon

Hospital-AcquiredPneumoniaoftheBritishSocietyforAntimicrobial

Chemotherapy加拿