冠脈痙攣診療進(jìn)展

冠狀動脈痙攣診療進(jìn)展

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院冠狀動脈痙攣（CSA）定義由于走行于臟層心包下的冠狀動脈主干及其主要分支發(fā)生一過性的痙攣收縮，造成冠脈管腔完全或幾乎完全閉塞，使其血流支配的心肌區(qū)域產(chǎn)生透壁性或非透壁性缺血，心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高或壓低，臨床上出現(xiàn)缺血性胸痛癥狀冠狀動脈痙攣的臨床意義變異型心絞痛急性冠狀動脈綜合征猝死眾多靜息胸痛或胸悶患者的真正病因冠狀動脈痙攣的臨床診斷困難認(rèn)識不足傳統(tǒng)的臨床診斷方法困難

有創(chuàng)有一定危險性技術(shù)要求高費用高急切需要非創(chuàng)傷性診斷方法冠狀動脈痙攣的發(fā)生機(jī)制血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂ET1&NO血管內(nèi)皮細(xì)胞中的一氧化氮合成及分泌減少，同時內(nèi)皮素分泌增加，引起血管舒縮功能障礙。在吸煙、血脂代謝紊亂等危險因素的作用下，氧化應(yīng)激機(jī)制可啟動血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷過程血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高炎癥因子(IL-6)血管平滑肌細(xì)胞對刺激可表現(xiàn)出過度的反應(yīng)性收縮，此機(jī)制的發(fā)生可能與炎性因子的刺激有一定程度的關(guān)聯(lián)性冠狀動脈痙攣的發(fā)生機(jī)制自主神經(jīng)功能紊亂：主要表現(xiàn)在交感神經(jīng)活性降低以及迷走神經(jīng)張力增高，如果沒有相應(yīng)的交感神經(jīng)活性抗衡，迷走神經(jīng)張力過高可使冠狀動脈出現(xiàn)不同程度的痙攣體液機(jī)制:舒張/收縮血管物質(zhì)失平衡遺傳易感性：東南亞CAS發(fā)生率遠(yuǎn)高于歐美局部炎癥因素參與：冠狀動脈痙攣并非恒定地持續(xù)發(fā)作，其臨床表現(xiàn)往往呈現(xiàn)出波動性，究其原因，可能與機(jī)體自身的局部炎癥狀態(tài)不同有關(guān)，近年來有研究報道顯示，在CAS的發(fā)作期間，患者均伴有血清高敏C反應(yīng)蛋白水平升高，提示CAS過程中可能存在炎癥因素的參與自主神經(jīng)對心臟的調(diào)節(jié)

ContentTitle+++體液機(jī)制對血管的調(diào)節(jié)

花生四烯酸

膜磷酯PGG2/PGH2TXA2PGI2血管收縮、血小板聚集

TXA2合成酶

PGI2合成酶

（血小板）

（內(nèi)皮）++--

磷酯酶

環(huán)加氧酶TXA2PGI2ETEDRF前列腺素(PG)代謝體液平衡調(diào)節(jié)血管口徑冠脈口徑調(diào)節(jié)的平衡四個平衡冠脈口徑TXA2/PGI2ET/EDRF交感/迷走α受體/β受體交感+/α受體+/

TXA2/ET冠脈收縮迷走+/β2受體+

/PGI2/EDRF冠脈舒張神經(jīng)機(jī)制：自主神經(jīng)功能失衡NE*應(yīng)激（興奮/緊張/焦慮/驚恐）*寒冷刺激*劇烈運動交感神經(jīng)+*夜間迷走神經(jīng)+節(jié)前纖維→ACh毒蕈堿受體+交感節(jié)后纖維→NEαβ冠狀動脈舒張冠狀動脈收縮*β受體阻滯劑-體液機(jī)制血小板與前列腺素（PG）血管內(nèi)皮素（ET）冠脈硬化血流淤滯血小板聚集TXA2↑內(nèi)膜合成PG↓內(nèi)皮損傷PGI2↓內(nèi)膜合成ET↑心肌缺血ET受體密度↑ET↑強(qiáng)列縮血管NE/5-HT縮血管增敏破壞TXA2/PGI2平衡冠脈痙攣其它機(jī)制炎癥1.CAS臨床表現(xiàn)具波動性2.相似的環(huán)境下并非均發(fā)作

3.發(fā)作期hsCRP↑

強(qiáng)烈提示炎癥因素可能參與CAS的發(fā)生

血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高炎性因子的刺激

調(diào)節(jié)酶類基因突變

血管平滑肌細(xì)胞對常規(guī)收縮激動劑呈過度收縮反應(yīng)

血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)/功能紊亂

代謝紊亂、吸煙等

氧化應(yīng)激

血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷

NO↓ET↑

冠狀動脈痙攣的相關(guān)危險因素明確因素

吸煙

血脂代謝紊亂

肌橋

內(nèi)在遺傳因素可能因素糖尿病高血壓消化系統(tǒng)疾病飲酒缺鎂？冠狀動脈痙攣的誘因生理因素：包括精神刺激、勞累、寒冷、通氣過度以及鎂缺乏等藥理因素：有煙酒、β-受體阻滯劑、組胺、兒茶酚胺、抗膽堿酯酶劑、擬副交感神經(jīng)藥、可卡因以及長時間應(yīng)用硝酸甘油突然撤藥者冠狀動脈痙攣的特點Textinhere冠狀動脈痙攣多發(fā)于病變冠脈少發(fā)于正常冠脈

閉塞性(透壁性/ST段抬高)非閉塞性(心內(nèi)膜下/ST段下移)

單冠脈的主支/分支單冠脈多個階段多冠脈同時痙攣少發(fā)生率前降>右冠>回旋>對角支和后降支（正常冠脈）右冠最多其次為前降支

心電圖演變?nèi)毖赟T段逐漸升高再灌注期ST段逐漸下降ST段抬高導(dǎo)聯(lián)與冠脈供血部位相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)ST段實際抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)<常規(guī)ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)數(shù)可能是冠脈分支痙攣

458796持續(xù)時間幾十秒至20-30min（短暫多見）

發(fā)作時間定時性周期性

年齡年輕化321冠狀動脈痙攣的臨床類型典型CAS（變異型心絞痛）靜息狀態(tài)下發(fā)作的心絞痛伴短暫性ST段抬高非典型CAS靜息狀態(tài)下發(fā)作的胸痛或胸悶不伴ST段抬高CAS誘發(fā)AMICAS誘發(fā)心律失常CAS誘發(fā)心力衰竭CAS誘發(fā)無癥狀心肌缺血典型CAS靜息性胸痛或胸悶，程度多較劇烈，可呈典型心絞痛樣發(fā)作，伴瀕死感及出汗，若痙攣不能及時解除可進(jìn)展為急性心肌梗死發(fā)作時ECG：ST段抬高運動耐力良好，心電圖運動試驗陰性或恢復(fù)期陽性ECT負(fù)荷試驗：反向再分布CAG多為節(jié)段性輕度狹窄或內(nèi)膜不光滑IVUS：局限性、偏心性纖維斑塊乙酰膽堿或麥角堿激發(fā)試驗：節(jié)段性冠狀動脈痙攣變異型心絞痛的特點

A.

無發(fā)作心電圖無ST段改變B.6min后,心絞痛，二度房室阻滯，II,III,aVF,andV5-V6

導(dǎo)聯(lián)ST段抬高下壁導(dǎo)聯(lián)多見多為女性（<50Y）正常冠脈（右冠多見）2型前、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)多見多為男性冠脈硬化1型分型發(fā)生基礎(chǔ)性別ECG(ST段抬高)后果缺血時可伴竇緩、房室阻滯，一般不發(fā)生心肌梗死缺血時伴有室性早搏,短陣室速或室顫,可發(fā)展成心肌梗死變異型心絞痛特點AB診斷方法*臨床表現(xiàn)

*心電圖

*冠脈造影

*激發(fā)試驗

*心臟核素變異性心絞痛的診斷方法心絞痛多發(fā)生在靜息時（特別是夜間和凌晨）持續(xù)數(shù)分鐘到20min過度通氣可以誘發(fā)鈣拮抗劑可以緩解*閉塞性(透壁性/ST段抬高)**冷加壓試驗*過度換氣試驗*麥角新堿試驗*乙酰膽堿試驗鉈心肌灌注造影冠脈痙攣時：缺血區(qū)核素灌注不足性缺損。痙攣緩解后：心肌灌注可好轉(zhuǎn)。

*正常(硬化)冠脈一過性狹窄/閉塞*狹窄/閉塞自行(或使用擴(kuò)管藥物)迅速消失

臨床表現(xiàn)

心電圖

冠脈造影

激發(fā)試驗

心臟核素發(fā)作時：ST段暫時性抬高，伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移;緩解時ST段迅速恢復(fù)正常ST段T波QRS波心律失常各種心律失常：嚴(yán)重竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯、室速、室顫ST段明顯抬高前T波幅度增加有時發(fā)作較輕者僅有T波高尖發(fā)作時：R波幅度相應(yīng)增高或時限增寬S波的幅度變小變異性心絞痛的心電圖特點非典型冠狀動脈痙攣常于后半夜或過勞之后發(fā)作胸痛或胸悶，呈胸部悶脹不適、呼吸不暢、壓迫感，常因胸悶而憋醒，坐起、行走、呼吸新鮮空氣等可緩解，硝酸甘油有效發(fā)作時ECG：T波改變、ST段壓低或無缺血性改變運動心電圖：多為陰性ECT負(fù)荷試驗：反向再分布CAG：多表現(xiàn)為彌漫性動脈硬化、血管細(xì)小、僵硬迂曲及遠(yuǎn)端血流緩慢IVUS：彌漫性、向心性纖維斑塊Ach或麥角堿激發(fā)試驗：可誘發(fā)彌漫性或多支血管痙攣ECT反向再分布冠狀動脈痙攣的診斷典型患者：靜息性胸痛或胸悶伴發(fā)作時心電圖ST段抬高，胸痛緩解后ST段恢復(fù)非典型患者或不能捕捉到發(fā)作時心電圖者Ach或麥角堿激發(fā)試驗非創(chuàng)傷性診斷標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈痙攣激發(fā)試驗乙酰膽堿試驗診斷冠狀動脈痙攣的標(biāo)準(zhǔn)：符合靜息性胸痛或胸悶的臨床特點；冠狀動脈造影無缺血意義的顯著狹窄；冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿后冠狀動脈狹窄程度達(dá)到90%以上，同時出現(xiàn)類似平時的胸痛或胸悶發(fā)作，伴或不伴有心電圖缺血性改變，在冠狀動脈痙攣解除后胸痛或胸悶隨之緩解麥角堿激發(fā)試驗診斷標(biāo)準(zhǔn)注射麥角堿后冠狀動脈狹窄達(dá)到99%以上非創(chuàng)傷性診斷冠狀動脈痙攣的標(biāo)準(zhǔn)符合靜息性胸痛或胸悶的臨床特點；心電圖運動試驗陰性或運動后恢復(fù)期出現(xiàn)缺血性改變，包括ST段抬高或壓低達(dá)到缺血性診斷標(biāo)準(zhǔn)（對于ACS患者禁用）；核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗呈現(xiàn)反向再分布，即負(fù)荷狀態(tài)下心肌血流灌注良好但靜息狀態(tài)下出現(xiàn)灌注缺損典型和非典型冠狀動脈痙攣的原因冠狀動脈痙攣的嚴(yán)重程度完全閉塞：ST段抬高、疼痛劇烈非完全閉塞：ST段壓低、T波改變或無變化冠狀動脈痙攣的持續(xù)時間快速緩解者：僅有超急性改變——T波高尖持續(xù)時間較長者：ST段抬高并典型胸痛遠(yuǎn)段是否形成側(cè)枝循環(huán)反復(fù)發(fā)作遠(yuǎn)段形成側(cè)枝循環(huán)：不完全缺血——表現(xiàn)不典型無側(cè)枝循環(huán)：嚴(yán)重痙攣致血流完全終止——典型表現(xiàn)冠狀動脈痙攣綜合征（CASS）診斷流程圖冠狀動脈痙攣的治療急性發(fā)作期的治療硝酸甘油CCB鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物抗血小板治療并發(fā)癥的處理冠狀動脈痙攣的治療穩(wěn)定期治療危險因素和誘發(fā)因素的控制：戒煙酒、控制血脂，避免過度勞累和減輕精神壓力等藥物治療：CCB硝酸酯類鉀通道開放劑他汀類藥物抗血小板治療非藥物治療

冠狀動脈痙攣的治療控制吸煙、調(diào)整血脂抗血小板鈣拮抗劑短效硝酸酯類藥物冠狀動脈痙攣的治療調(diào)脂治療按照指南要求,根據(jù)危險分層確定目標(biāo)血脂水平所有冠狀動脈痙攣患者均按照冠心病進(jìn)行危險分層在飲食控制和運動不能達(dá)到目標(biāo)時開始藥物治療強(qiáng)調(diào)LDL-C達(dá)標(biāo)冠狀動脈痙攣的治療抗血小板治療多數(shù)患者長期堅持服用阿司匹林不能耐受者換用氯吡格雷不穩(wěn)定期聯(lián)合抗血小板冠狀動脈痙攣的治療鈣拮抗劑為主的抗痙攣治療以地爾硫卓為首選當(dāng)心率偏慢、合并傳導(dǎo)阻滯者可選擇二氫吡啶類鈣拮抗劑出現(xiàn)下肢水腫、心動過速、潮紅等改用三通道鈣拮抗劑可力洛由于多數(shù)患者在夜間發(fā)作，可根據(jù)患者癥狀發(fā)作特點建議在睡前服用長效鈣拮抗劑短效硝酸酯藥物迅速有效，也可選擇長效硝酸酯類（耐藥性）除非合并肌橋及勞力性心絞痛，原則上避免使用β受體阻滯劑冠狀動脈痙攣的治療關(guān)于介入治療絕大多數(shù)冠狀動脈痙攣患者不需要介入治療病變程度輕且