接納承諾療法

\h接納承諾療法目錄\h1導言\h2歷史\h3理論\h4治療進程\h5評估\h6未來發(fā)展\h7總結\h附錄關鍵術語表1導言

CHAPTERONE做人為何如此艱難？這是心理治療領域以及整個心理學界的核心問題。與其他生物相比，我們在物質享受上獲得了非凡的成功，然而，即使我們物質上相當富足，卻常常感受到內心的痛苦。對整個人類而言，物質和精神的富足似乎難以兼得。人類常常認為自己很特別。有本雜志封面上提出這樣的問題：“宇宙中存在其他形式的智慧生命嗎？”幾乎沒人會注意到這個問題所傳達的自我贊賞。它像在問：“宇宙中還有誰會像我們一樣完美呢？”我們不應該對人類的天性過于挑剔。我們的確與眾不同。我們可以預見未來，我們可以繪制美麗的圖畫、建構精妙的數(shù)學系統(tǒng)和探索星空的奧秘。在身體之外的世界里，我們是解決問題的能手。但是我們仍然掙扎著。我們想征服世界的欲望使解決人類痛苦的課題變得更急切、更奇妙、更深刻。做人為何如此艱難？即使人類對外部世界擁有無法比擬的優(yōu)越性，但仍然會感到空虛、孤獨、恐懼或悲痛。他們把生活轉向成癮、強迫或幻覺。他們掙扎在親密關系中，被自殺念頭拖著走。無處不在的人類苦難令人震驚，甚至在大多數(shù)發(fā)達國家也如此。外部世界的任何事物都不能保證健康、成長和幸福。讓人類痛苦的不是外部世界——而是內心世界。在心理治療中，我們已經習慣把精神疾病綜合征當作人類痛苦的源頭。這都是對痛苦來源很不恰當?shù)幕卮?。這些之所以是“回答”，完全只是因為我們未能停下來思考“綜合征”到底是什么。綜合征只是體征（能看到的）和癥狀（人們抱怨的）的集合。例如，我們能看到濫用毒品，或能聽到人們抱怨悲傷的感受。換句話說，體征和癥狀是人類不幸的特征。我們對癥狀感興趣，因為希望它能證明依據(jù)特征進行分類并貼上相應的標簽是有用的。但一旦這些類別被命名，我們開始說某些人屬于某種類別，或宣稱我們能預防或治愈時，那么另一種情形也便有可能發(fā)生——這些體征和癥狀未得到任何處置，只是被命名了而已。結果就是產生一個語言的幻象稱為具體化。通過定義，那些綜合征并不能也無法解釋痛苦和障礙，因為它們最多只是痛苦和障礙的形式而已?，F(xiàn)象不能自我解釋。這就好比說：“做人之所以如此艱難的原因在于它就是如此之難。”但這不是“為什么”之問的合理答案。對綜合征的研究確實有一個更大的目的：是為了在最后能夠回答“為什么”的問題。通過系統(tǒng)地、認真地對體征和癥狀分組，希望得知這些特征的來源（病因學）、如何隨著時間而發(fā)展變化（它們的發(fā)展進程）、該如何處理（治療效應）。當這些發(fā)生時，那些綜合征就已經變成了疾?。阂粋€單獨的標簽，具有已知病因、發(fā)展進程和治療效應的體征和癥狀的分類集合。疾病是病理學的合理解釋，如果一些精神病性綜合征確實能讓我們發(fā)現(xiàn)疾病所在，那就沒有什么好抱怨的了。一種精神病性綜合征變成疾病的不爭例證是我們稱之為的麻痹性癡呆癥，這是一種精神病性障礙。它的體征包括瞳孔反射異常、肌反射異常、癲癇、記憶損傷和精神病行為。它在19世紀50年代被懷疑是由梅毒引起的，最后在100年前發(fā)現(xiàn)患這一疾病的人腦中有梅毒螺旋體。誘發(fā)瘧疾有時能治愈這種病，這一發(fā)現(xiàn)被授予了諾貝爾獎。后來抗生素的發(fā)明提供了一個更加人道的解決方法。這就是綜合征模型的運作方式，但是這個例子證明了一個令人沮喪的規(guī)則。雖然有少數(shù)精神疾病綜合征的案例發(fā)現(xiàn)了病因，特定的精神疾病是病因，但還存在爭議。那些能脫口而出的標簽，如抑郁癥、精神分裂癥、酒精成癮癥、強迫性精神障礙等都不是疾病，而且可能永遠都不是，因此它們不應該被貼上疾病的標簽。人們對人類基因組計劃最初所保持的熱情已經被深深釘進了棺材里：現(xiàn)在我們知道對這些綜合征構成影響的基因種類如此繁多（它們大多是“多基因性”），以至于遠遠超過了所能分析的影響人類的基因種類范圍。通過一些案例，我們現(xiàn)在也知道由心理及環(huán)境影響而導致的基因變化，有些并不通過DNA遺傳（被稱作表現(xiàn)遺傳影響），這有可能比單純的基因參與與否重要得多，但是人們對表觀遺傳本身的理解還很少?？紤]到已知的基因、表觀遺傳、心理和文化因素的復雜性，像精神分裂癥或抑郁癥等主要精神病性綜合征要獲得“疾病”狀態(tài)的可能性，在可預見的未來趨于零。在一個世紀左右只完成一項策略性的工作幾乎不能叫作真正的進步。這只是讓我們知道“做人如此艱難”顯然不是因為綜合征。好，那么是因為什么呢？我們需要答案，或至少一條通向答案的路徑。在生物醫(yī)學領域，對綜合征的研究并不總能找到答案。當一個或由一組相關的過程組成的病因學過程產生許多不同的結果，或者一個結果來自不同的病因學過程時，綜合征研究的策略將不會奏效。這種情況通常會出現(xiàn)在實驗室而非臨床，這是由病因學致病機理的基礎研究的性質決定的。例如，環(huán)境變異能夠改變調節(jié)細胞生長的基因從而導致癌癥。這一結論并非來自對不同類型癌癥的研究，而是來自基礎實驗室中對伴隨細胞生長的防病過程的理解。一種采用以引導的、過程為導向的方法來理解人類的遭遇以及為何物質與精神的發(fā)展難以兩全的心理療法是接納承諾療法（AcceptanceandCommitmentTherapy），或簡稱ACT［Hayes，Strosahl，&Wilson，1999，2011；ACT通常被讀成一個詞，而非三個首字母，主要是因為怕聽起來與電休克療法（ElectroconvulsiveTherapy，ECT）的縮寫發(fā)音相混淆］。ACT療法主要聚焦于我們前面提及的重大問題，但是它又追求不同的可能性答案：一組正常的和必要的心理過程能使人類從痛苦或受限轉化為全面發(fā)展。這些理念不僅在臨床，并且已經在實驗室里被發(fā)現(xiàn)。ACT研究者們相信他們已經找到了使我們痛苦的部分原因：我們有著特殊的能力，但這些特殊能力本身能輕易地導致精神病性障礙以及使得人類受困。在下一章節(jié)我們將開始解釋這些能力，進而開始不按照主流的綜合征策略回答我們的重大問題。即使在開始進入詳細內容之前，不管怎樣，看看這種方法如何把重大問題完全顛覆是非常有趣的。從ACT的概念角度，我們在本章開篇提到的那本雜志封面上的問題，也許這樣問會更有意義：“宇宙中存在著其他形式的神經質和不可理喻的僵化生命嗎？”什么是ACT？ACT是一種語境行為的干預方法，運用接納和正念過程，以及承諾和行為改變過程，產生心理靈活性。心理靈活性是指不帶任何防御地體驗想法、感受、感覺和記憶本身，如其所是而非如其所述地體驗，并且（根據(jù)當下）在個人價值方向的指導下堅持或改變行為。心理靈活性包含六個相關的過程：接納、認知解離、關注當下、以己為景、認定價值和承諾行動。心理靈活性模型基于行為原理以及被稱為關系框架理論（RFT）的語言和認知行為理論。ACT和RFT是擁有更大發(fā)展策略的語境行為科學（CBS）方法的組成部分（Hayes，Levin，Plumb，Boulanger，&Pistorello，inpress；Vilardaga，Hayes，Levin，&Muto，2009），它以在行為分析中可見的但朝不同方向擴展了的功能性語境思維為基礎（Biglan&Hayes，1996）。CBS的目標是發(fā)展一種綜合性和一致性的心理學，以更加充分地應對人類健康的挑戰(zhàn)。心理學領域充滿了二元對立和重疊性問題。心理學是心智研究還是行為研究？是基礎科學還是應用科學？臨床心理學是門藝術還是門科學？這個領域被大量這樣的問題所包圍。在這樣的問題語境下，ACT有時很難歸類。它從學術江湖浮現(xiàn)出來——語境行為心理學——主流學派很少問津，甚至難以被人理解。因此，在外界看來，ACT有點怪。盡管它有很強的行為學根基，但是ACT可以說是從認知領域綜合性基礎實驗學科RFT中獨立出來的唯一的主要臨床方法，也是一種深度體驗性的方法。與行為治療相比，外界看來它更像完形療法、存在主義療法、人本主義方法，甚至是分析性方法。盡管事實上，ACT是循證支持的一種療法，但是ACT研究者反對這樣的觀點，因為臨床科研過程主要是對各類綜合征按照手冊治療并采取隨機對照實驗的。人們一開始常常對ACT的臨床技術著迷，然而那些ACT的創(chuàng)始者似乎對技術本身并不感興趣。他們對它的發(fā)展策略CBS和它所擁有的一套假定的改變過程——心理靈活性更感興趣。綜上所述，剛開始你可能很難接受ACT，就像是要把一個方形的榫放入圓形的卯中。在你試圖理解ACT時，可能和剛接受ACT治療的來訪者一樣迷茫。ACT針對的是以解決問題為主導的大腦模式，通過語言文字和認識，這一模式似乎很容易運作。但根據(jù)ACT理論，大腦的這一模式不是解決人類問題的唯一的或最好的方法。而現(xiàn)實卻是自相矛盾的：人類是因為問題才去治療。去尋求治療本身就是一個問題解決策略，因而ACT對問題解決的普適性持懷疑態(tài)度。如果你想對ACT進行總結，想象一位女子正深陷于自己的問題：她坐在那里，面前有一個文件夾，她正忙碌著寫下她的問題特征，并希望出現(xiàn)一個解決方法來指導她的行動。文件夾被她緊緊地舉在眼前——仿佛問題的答案會從她緊盯著的、寫著問題特征的文件夾中跳出來似的。她非常焦急地、忙碌地剖析著所想到的正確解決問題的方法，期待找到正確答案使生活從此改變。ACT不是在文件夾上增加更多材料，而是嘗試將文件夾從面前移開。ACT不是去分析所寫痛苦的特征以啟發(fā)新的問題解決策略，而是嘗試幫助人們看到聚焦于文件夾所付出的代價。ACT不是等待一個解決辦法，而是聚焦于將當下個人生活的價值與過上積極的生活聯(lián)系在一起。個案舉例喬治，28歲，西班牙機械工程師，與驚恐障礙戰(zhàn)斗了10年之久。他住在他酒鬼爸爸的小房子里。父子之間沖突頻發(fā)，關系惡劣。他埋怨父親一直以來對他的苛責和控制，并且想要努力控制自己的不安全感。焦慮讓他不能正常工作，他僅依靠兩個成功的機械專利過著簡樸的生活。他定期申請附加專利，希望能大賺一筆，這樣就能富有并讓人崇拜。喬治想了很多應對焦慮的策略。五年以來，他離開家的距離沒超過20千米。因為極度害怕成癮，他出門時還是常常帶著苯二氮卓類藥物“以防萬一”。他的朋友圈很小，都是自高中時就認識了的，大部分來自他曾表現(xiàn)出色的那支棒球隊。朋友中沒人知道他上大學后就開始了與焦慮的斗爭。起初他想要當老師，但是父親堅持認為他應該成為一名工程師，然后給他選擇了一所學校，并威脅如果他去其他地方就不會為他付學費。盡管表現(xiàn)優(yōu)異，但喬治并不喜歡工程學。他從第二學期開始驚恐發(fā)作，他迫使自己掙扎著度過學校生活，隨之而來的是焦慮問題變嚴重。到他回家的時候，焦慮癥已經非常嚴重。為了隱瞞朋友，他虛構了一個假想的生活來搪塞他們：他是一名工程顧問，需要四處出差，或者一天到晚埋頭商務會議。在焦慮嚴重時，他常常搬出工作中有緊急事件需要臨時處理來解釋社交活動的缺席。他在自己的房間時很少驚恐發(fā)作，他可以花大把的時間彈吉他，通過網絡與他人交流，以及努力創(chuàng)造發(fā)明維持生計。他覺得自己離不開父親的房子，因為不需要支付房費。他最后的一次約會是三年前。自從大學回來后，他有過兩段長期的親密關系。一段是與高中認識的女孩，另一段是通過社交網站認識的。兩段親密關系的結束都是因為女朋友對他有限的生活方式感到失望。當喬治打電話來尋求幫助時，他并非是沖著ACT來的。他打電話是因為受一位咨詢師的轉介，那位咨詢師與他以咨客中心療法做了兩年的工作，但是沒有起色。ACT過程包括1次評估對話、1次關于“創(chuàng)造性無望（creativehopelessness）”和知情同意協(xié)議的對話，12次主要的治療咨詢和3次緩解期的隨訪咨詢。治療次序是混合的，但有4次咨詢主要聚焦在接納和解離技術，3次主要聚焦在價值，3次交叉聚焦在心理靈活性過程以及暴露練習（地點在當?shù)氐墓飞虾鸵粋€50千米外的森林）。隨訪咨詢是混合咨詢，最后的咨詢通常廣泛地聚焦在如何處理復發(fā)。家庭作業(yè)包括錄音指導的冥想練習，在治療中期以后，定期進行以價值為基礎的暴露練習?，F(xiàn)在不解釋治療本身——我們會用整本書來解釋。相反，我們將描述治療在何處結束，以及顯示出的3個轉折點。在本書稍后的部分里，你將看到更多關于剛才介紹的咨詢內容如何能夠帶來這樣的改變。治療即將結束時，喬治已經離開了父親的房子，搬到了一個小公寓。他獲得了一份在當?shù)馗咧袚紊痰陮з弳T的臨時工作。他不再使用或攜帶苯二氮卓類藥物。他也告訴了朋友關于自己焦慮的問題，并且與大學認識的一個女孩交往。他偶爾會有焦慮發(fā)生，但是都不會使其回避和拒絕創(chuàng)傷體驗。他這樣解釋兩者的不同：即使第十次焦慮發(fā)作，也與驚恐發(fā)作不同。它們只是焦慮而已。又能怎樣？過去我總是認為回避焦慮事關生死存亡。現(xiàn)在我不這么認為了。它可以隨意來去。我?guī)缀跏菤g迎挑戰(zhàn)的——每次焦慮的出現(xiàn)都會讓我學到些東西。終止治療后一年，喬治結婚了，并育有一子。他的工作也穩(wěn)定了，還兼任了高中棒球隊的義務助理教練。治療中的三次轉折點描繪了干預過程的本質特性。喬治最初是用一些暴力的詞來描述他與焦慮的斗爭，稱為“關在籠中殊死搏斗”。在一次早期咨詢中——該咨詢的目的是教他接納情緒，學習看到當下呈現(xiàn)的想法（其中一部分叫解離）——要求他進行閉眼的物化練習，讓其將焦慮拿出放到自己面前的地板上，然后回答關于焦慮外觀的問題（Hayes，Strosahl，&Wilson，1999，pp.170171）。喬治接下來將他的焦慮描述為巨大的、黑色的、快速移動的、強有力的、周圍長滿鋒利的刺尖的、很黏的，但是內部非常光滑的物體。當問及對這個物體的感受時，他回答說非常地厭惡。然后要求他將厭惡拿出來放到面前，同時也把焦慮放到那里。當他描述厭惡的外觀時，他說是米色的、稠稠的一團。它看起來移動得很慢、黏糊糊的。它非常結實，里面像有一只手在一張一合。治療師：此刻你能將它就放在那里嗎？我們過一會兒再將它取回來?，F(xiàn)在我希望你就只把這種厭惡的感覺當作你來到一間屋子里看到的一個物體一樣看待它。它是黑色的、一團的、有點臟、緩慢移動的、強壯且跳動的?？梢詥?？喬治：好?？梢浴＿@樣看不錯。我想我知道它在那里，但一直以來真的太關注焦慮了，所以這一次它似乎變得不同了。治療師：很好。我們現(xiàn)在一起去看看焦慮。回頭看一眼焦慮。它還在那里嗎？喬治：是的。治療師：它看起來像什么？喬治：奇怪。完全不同了。它有點像一堆布料，也可能是一塊舊的浴簾，有點臟，白色的，有些地方已經磨得有點透了。我不確定它是否可以動彈，反正就堆在那里。治療師：它有多強壯？喬治：它或許可以覆蓋住某些東西，但還稱不上強壯。治療師：（停頓片刻）這堆白色的臟東西告訴你了什么？喬治：（停頓片刻）這是我自己滋生出來的恨意，而且是我賦予了它力量。這個體驗標志著一個轉折，即來訪者開始越來越多地聚焦在與焦慮的關系上而不是焦慮本身。他常使用這個短語“那又怎樣？”，表示焦慮僅僅是焦慮而已，并且不再用自己的回避、恨意和掙扎來繼續(xù)滋養(yǎng)它。在第一次關于價值的咨詢中，喬治否認想要孩子，認為“學工程還OK。雖然這不是他最初想要的，但是它帶給他一定的收入”。第二個星期，他報告了與以往不同的一次體驗。他在家附近散步，并停在一個小公園。他說看見一位父親與兩個上小學的兒子正玩著棒球。即使孩子們的球技有限，但父親還是很有激情，同時不停地鼓勵孩子，明顯能感覺到父親和孩子們玩得很開心。當看到眼前的一幕時，喬治發(fā)現(xiàn)自己流淚了。他對于這樣的體驗充滿困惑，但感覺到這對他非同一般。他在離球場不遠的地方坐了好久，一直看著那一家人玩耍，而眼淚止不住順著臉頰流下來。對喬治治療的核心目標是幫助他打開已經回避了許久的內心世界，看到他真正的需要和欲望。他最開始想當老師，一部分原因是希望能給予孩子們支持和鼓勵，可是因為屈服于善意卻專橫的父親，放棄了自己的選擇而走上了另外一條道路。另外，喬治意識到，他自己根本不是不想要孩子，他對一個充滿愛的家的渴望超過一切，但覺得自己不夠好，不能肩負起父親這一職責。幾周后，隨著他越來越能接受自己的焦慮和掙扎，他結束了治療。他告訴一個朋友，由于自己過去一直在與焦慮癥作斗爭，實際上一直沒有一份穩(wěn)定的工作，他曾經也恥于承認這一現(xiàn)實，但現(xiàn)在能很好地應對。他的朋友在當?shù)氐囊凰袑W工作，了解到這學期學校商店有一位店員離職，現(xiàn)在急需一名導購。想要和孩子一起工作的想法涌上心頭，喬治立即決定應聘那份工作。第三個轉折點出現(xiàn)在暴露階段。當驚恐發(fā)作時，困擾他的想法之一是他將會迷失，不知道自己身處何處。他同意找一處樹林去練習接納和解離技術，所以我們在那里安排了一次較長時間的咨詢。治療師陪同他一起到那里，然后中途借故離開，讓他體驗沒有治療師直接在場的安全感，因而感受焦慮。大約半小時后，來訪者發(fā)出了一聲厲吼，然后跑過山丘，消失在視野里，過了一會兒他又跑回來了。他將這個體驗描述為感受著不斷增長的焦慮和渴望逃避。當和焦慮斗爭時，他開始帶著一種好奇心去看他的想法和感受。他沒有逃跑，而是感覺到通過不斷接近它們，他擁有了更多的成長。當那個恐懼的念頭襲來，他覺得如果翻越到樹木茂密的山頂，很可能會迷路，并且再也找不到出路了——所以他大喊一聲，徑直跑向山頂，翻越而去。他面帶微笑描述這種感覺是一個“驚心動魄的釋放”，后來他又用這個詞形容接受工作、與大學認識的女孩約會的體驗。某種程度上，我們都和喬治很像。我們帶著對山的那一面的未知面對一座山，必須決定是返回、停下來還是沖上去。ACT就是關于如何為前進的人們賦能的。這條消息正好當下可以派上用場。解釋ACT就像讓我們去探尋山的另一面。所以你知道我們需要做些什么：沖上去。小結心理學，特別是心理治療，需要努力解決為什么人類飽受煎熬，以及為什么即使物質再富裕也不能實現(xiàn)精神與物質的兩全。最常見的答案是基于各種綜合征，但這是來自其他領域的方法，且在長達數(shù)十年的努力后，這種方法依舊未能被證明是先進的。ACT擁有不同的視角，回應了早期應用心理學中的行為主義的思考：發(fā)展一種更易理解的基本過程，在一定程度上可以用來解析人類的復雜性，從而促進成功改變的發(fā)生。如果能做到這些，那么本質上它便提供了一個替代綜合征的方法。ACT建立在認知領域綜合性基礎實驗學科RFT之上。它與從被稱作語境行為科學方法發(fā)展出來的歸納策略相連，它已經圍繞心理靈活性核心概念，發(fā)展了一套有機組織的改變的假定過程。2歷史

CHAPTERTWO對于大多數(shù)臨床心理學專業(yè)的學生來說，接納承諾療法（ACT）是相對較新的一種療法。在流行程度方面，確實是這樣的。在描述ACT的第一本書（Hayes，Strosahl，&Wilson，1999）出版之前，只有少數(shù)人知道這種療法。它在大眾中的快速傳播大概可以追溯到ACT的第一本暢銷書的出版（Hayes&Smith，2005）。然而，ACT已有30多年的歷史了（Hayes，1982）ACT溯源為什么ACT這么久都不為人所知？它來自哪里？它為何呈現(xiàn)如此模樣？ACT的發(fā)展歷史解答了上述問題。ACT根植于行為療法，隨著行為療法派生出認知行為療法，ACT也恰是從這個過程中開始繼續(xù)發(fā)展。正如我們上一章所述，ACT的發(fā)展策略——語境行為科學方法——也出現(xiàn)于那個時期。任何知識史都是在講故事，但要提醒人們注意的是，我們要講的故事在一定程度上已經理想化了。這不是為了忽悠讀者——只是因為實際經歷的歷史實在凌亂、獨特、偶發(fā)而且多層面。只有事后才能明白當初憑直覺做出的決定是何等智慧和重要的。寫就的歷史言之鑿鑿、頭頭是道，即便如此，也還可能派生出不同的故事來。在下文中，我們會不斷提醒你重視這個故事，因為我們講述這個故事是為了達成一個知識目標：讀懂ACT。鑒于這一目的，故事似乎可以這樣來講，就好像后來得出的結論在更早的時候就已經廣為人知，但是學生們尤其不能指望自己學習知識的道路會像理想化的知識歷史所揭示的那般清晰明了。行為療法20世紀60年代中期，行為療法剛剛起步，臨床心理學的研究還很薄弱。測量問卷和研究方法模糊不清晰。典型地，本該由臨床評分來評定的結果變成了顯示對比圖。社會心理學干預的對照性研究很有限，并且理論前景受控于心理分析和人本主義的方法。在早期行為治療專家看來，這一系列特征是對臨床心理學本身的雙重打擊，即無說服力的數(shù)據(jù)（打擊一）和并不嚴格的理論（打擊二）。經驗主義可以由更好的研究結果解決——但是理論上的問題解決起來也許更難。著名的小漢斯的案例（Freud，1928/1955）就說明了這一點。弗洛伊德（1928/1955）認為小漢斯非常害怕去學校而待在家里，他害怕門外的馬車，是因為他被母親的性所吸引，因此害怕被父親閹割。待在家里被擁抱著是他學?？謶职Y的秘密目的，并且他對戴著眼罩、有著大牙的馬的恐懼實際上是他對戴著眼鏡并且很生氣地想要切除他睪丸的父親的恐懼。弗洛伊德認為馬進出大門的過程看起來像是從肛門排泄糞便一樣，載重的馬車像一個孕婦，并且“摔倒的馬不僅僅象征他將死的父親，也象征他正在分娩的母親”（p.128）。如果你對以上觀點還沒有翻白眼，早期的行為學家們肯定已經翻白眼了。并不是說這些觀點是不可能的——而是它們與我們學習的基礎科學的觀點相比，顯得不大可信，進一步地，它們看起來與這個案例的特征聯(lián)系如此牽強而又不能證偽。來自實驗的觀點就不存在類似問題。在變得害怕走出門之前，小漢斯已經經歷過幾次與馬相關的恐怖事件，包括眼睜睜地看著馬車翻倒，聽著騎馬人的哭喊和尖叫。說到這兒，你也許能想到早期行為學家們的觀點：也許小漢斯回避出門是因為他已經習得對馬的恐懼（Wolpe&Rachman，1960）。心理學家們已經從實驗科學中了解了一些有關習得性厭惡的知識，并且假設這樣的事情在正常人中也會發(fā)生并不是胡亂猜測。相比之下，這個有趣但不嚴格的分析觀點看起來與本案例的事實的聯(lián)系更牽強，甚至更難檢驗。第一代行為療法有兩個承諾，考慮我們剛才描述的歷史背景，每一個都可以理解。早期的行為學家相信：（a）理論應該建立在由基本行為準則構建的科學基礎之上，尤其是那些習得的行為和個體發(fā)育進化出來的行為；（b）應用技術應該具體化并且要接受嚴格的科學檢驗（Franks&Wilson，1974）。這些行為療法的根基也正是ACT的根基。我們對這兩者兼容并包，不舍棄任何一個，雖然當時很多傳統(tǒng)行為療法以外的領域不這么做。除了以上所說，ACT其實并不是傳統(tǒng)的行為療法取向，ACT認為當行為療法拒絕心理分析和人本取向方法時，它也越來越遠離臨床上豐富的問題了。傳統(tǒng)的行為療法聚焦于直接的、外顯的行為改變。到目前為止，這種情況還可以接受，但是試圖不通過心理分析和人本主義的方法去解決超出特定行為改變的人類基本的問題就不行了。一些非實證派的心理學想要理解人們究竟想從生活中得到什么，或者為什么做人那么難。由于行為療法排斥模糊、未經檢驗的或生僻的概念，所以這些問題也都相對不受追捧。這樣就有些過頭了。弗洛伊德對小漢斯的分析，就揭示了他對這些問題較合適的關注，比如，孩子的個性化、性欲和生活的內在模式。這些都是重要的問題，不管這樣的理論化是很不嚴格還是未得到檢驗，對這些問題置之不理都是不對的。ACT就是基于這樣的觀點，即心理學的理論必須能更好地應對人類健康方面的挑戰(zhàn)，無論是深度、豐富性和復雜性，ACT這一更具深度的臨床傳統(tǒng)在處理這些臨床一線問題時做得很出色。ACT有別于傳統(tǒng)的行為療法還有其他原因，但是這些原因還不易被理解，除非理解了傳統(tǒng)行為療法下一個重要的發(fā)展：認知行為療法（CBT）的興起。CBT是怎樣以及為什么發(fā)展起來的，這是ACT故事的核心。認知行為療法人類是使用符號的物種。語言和圖像能各自代表不同的人和事。人們用符號來思考、推理和解決問題。如果一個心理學的方法不能系統(tǒng)解釋人類語言和認知的問題，那它就有嚴重的缺陷。在傳統(tǒng)的行為療法中有兩種思潮——刺激—反應（S-R）聯(lián)結的學習理論和行為分析的選擇主義。這兩個傳統(tǒng)方法對語言和高級認知都沒有很好的解釋。他們聲稱他們的理論做到了，但是當這些理論不能應用在豐富的實驗研究項目和創(chuàng)新的臨床實踐中時，這些聲明就變得非?？斩戳恕ＥR床醫(yī)生很快敏銳地覺察到傳統(tǒng)的行為觀點對認知解釋的局限。在動物實驗中，至少在一段時間內，這樣的缺點還可以接受，但是在臨床中可不能如此。為了將思維納入行為視角所做的努力，經常是更術語化而不具有實質性意義［例如，一些思維被稱作內隱的操作性條件反射（covertoperants），或簡寫為coverants］，造成臨床醫(yī)生仍不知道怎么做。在行為療法發(fā)展不到10年的時間里，臨床心理學家如阿倫·貝克（AaronBeck），艾伯特·艾利斯（AlbertEllis），麥克·麥哈尼（MikeMahoney），堂·梅肯保姆（DonMeichenbaum）等人，都站出來說：“這還不夠好?！彼麄冋J為，要想系統(tǒng)地了解認知，必須包括基于實證的治療。傳統(tǒng)行為治療師約瑟夫·沃爾普（JosephWolpe）大聲卻有力地宣稱已經解釋了認知。斯金納（Skinner）的追隨者認為認知是一個合理的主題，但是認為因意外事故產生的外顯行為同樣能產生思維和情感。如果真是這樣，那也就意味著分析想法和情緒并沒有實際意義。一方面，他們將思維納入行為；另一方面，他們又對實踐不感興趣。早期CBT的創(chuàng)造者對上述兩種觀點都不認同，臨床醫(yī)生更是投反對票?？磥磉€有很多工作要做。承認問題并不等同于解決了問題。通過動物實驗得出的行為原則能很容易地運用到臨床中，因為這些原則針對的是可以通過直接改變環(huán)境來改變行為的事物。而來自嚴謹?shù)恼J知科學的原則就非常難以應用。世界上有數(shù)百個實驗室都在嘔心瀝血地鉆研認知體系結構（如，大腦的加工形式是自下而上還是自上而下的？符號的、聯(lián)結主義的或混合的方法能帶來更多提高嗎？），但是它們似乎從來沒有為治療師們的實踐帶來什么不同，直到今天還是這種狀況。缺乏實踐意義的很大一部分原因是認知科學實驗的研究并沒有聚焦于實際問題，更大的原因是導致認知差異的原因被推定是在大腦中，而不是在臨床醫(yī)生可以改變的可控語境下。為什么極少有來自嚴謹?shù)恼J知科學的原則在CBT早期發(fā)展中起到顯著作用，這個問題非常值得注意。早期的CBT研究者采用另外一種方法。他們開始詢問來訪者的想法和感受，他們把這些回答歸入多種圖式、認知風格、情緒、錯誤認知等。例如，某些想法可以被說成是合理或不合理的信念。也就是說，這個療法的研發(fā)者開始涉足認知的臨床理論。不久，風氣變了。在心理學上痛苦掙扎的人們開始轉而思考和感受一些典型特征：抑郁的人有更多的認知錯誤，焦慮的人更易于對過去的錯誤窮思竭慮。一旦捕捉到這些模式并對其分類，就可以完全靠邏輯直接瞄準其負性特征——畢竟，行為療法在直接改變外顯行為方面有效，因此直接指向認知錯誤并不算是一個很大的跨越。來訪者被帶領著學習覺察這些錯誤，測試它們，質疑它們，挑戰(zhàn)它們，并最終改變它們。在這一系列的改變后，CBT很快取代了行為療法，直接促成來訪者認知上的改變從而占據(jù)了舞臺中央。雖然沒有堅守以實驗室為基礎的學習原則，但是，由于CBT具有廣泛的能被應用于認知和情緒的臨床經驗而逐漸發(fā)展成一個理論分支。在接下來的幾十年里，CBT在很多方面都與基于經驗的臨床干預融為一體。實證的臨床方法對CBT來說是一步大跨越，但是實際上只要與循證治療相關，任何理論、過程或原則都可以成為CBT的一部分。CBT還有很多優(yōu)越的地方。循證治療比以往任何時候都更加廣泛和深入，并且認知、情緒和外顯的行為都被確定為干預的合理目標，但是仍有一些東西被遺漏了。創(chuàng)造一個獨特的傳統(tǒng)CBT興起的簡史為解釋ACT最終兩個根基的其中之一奠定了基礎。我們認為必須解釋認知，然而傳統(tǒng)行為療法對它的解釋是不充分或不恰當?shù)?。但是ACT同樣認為，基于語言和認知的臨床理論來建立干預方法而放棄基于完善的實驗室準則建立治療方法，這種做法太冒險。我們認為傳統(tǒng)的CBT找到了正確的問題卻沒找到正確的解決方法。相反，我們想創(chuàng)造出與行為傳統(tǒng)最契合的解決方法：我們需要發(fā)展一套更廣闊的行為準則，它包括對人們語言和認知本身的強大且實用的行為解釋。ACT深層的科學哲學了解ACT的這部分歷史需要對它的哲學基礎有一些理解。我們對把任何心理活動都視作另一個心理活動的原因的這種想法表示懷疑。我們懷疑的原因其實比證實什么是“真的”更實用。想法、情緒和外顯行為都是心理學中的因變量，并且這個詞“原因”就是指“我找到答案了”。這種起始并終止于因變量的答案對于實踐者來說，并不是一個具有實用意義的滿意回答。臨床學家需要自變量——那些能直接改變并產生可靠結果的原因。我們認為任何好的對認知及認知的影響的解釋，都需要揭示導致特定想法出現(xiàn)的歷史和環(huán)境——以及特定的想法、情緒和行為間如何關聯(lián)或不關聯(lián)的歷史和環(huán)境。最后這部分最不尋常。它聚焦于想法產生的歷史和當下情形的語境，在語境下想法起到或沒起到既定功能——這一點都不足為奇，因為ACT起源于強調功能性語境思維的行為分析。例如，一個人可能被他嚴苛的父母貼了“我很壞”的標簽，結果他就真的這么看待自己了。但在一個正常的思維框架里，這種想法不亞于當頭棒喝。然而，在其他很多情形下，同樣的想法并不產生影響。例如這個把自己想成“我很壞”的人正在一部大片中扮演一個危險人物的角色，他有著非常嚴苛的父母。在前面的情形中，常常出現(xiàn)這種想法可能會導致他自殺；然而在后面的情形中，這些想法可能幫助他實現(xiàn)了最佳奧斯卡演員的夢想。傳統(tǒng)的認知觀點似乎基于基本的現(xiàn)實假設（也可以說是“機械論”，但是為了避免歧義，我們更喜歡用“元素現(xiàn)實主義”這種說法）。也就是說，我們所關注的是在解釋心理事件時，發(fā)現(xiàn)并模型化各個部分、關系和作用。早期發(fā)展CBT的專家們認為心理世界被分割為具體的各個部分（如想法、情緒）。各個部分以各自的形式、排列及它們引導的力量相互影響。（例如，某種圖式，導致不良行為的想法，并因此導致壞情緒和外顯行為）。元素現(xiàn)實主義的目標是給真實世界建模：為了理解這些不同的部分、相互間的關系和相互影響的力量（Pepper，1942）。元素現(xiàn)實主義在心理學，更多地在自然科學中有一段很長并相對成功的歷史。它充當了S-R學習理論的基礎，也是后來信息加工理論的基礎。然而，這個模型可能為臨床學家?guī)韺嶋H問題，因為因變量和自變量在元素現(xiàn)實主義模型中處于同等地位。如果我以經典的方式呈現(xiàn)這個問題，你就能明白我是什么意思了（確實，你可能會同意這種觀點）。假設，我們說“態(tài)度和環(huán)境都是行為的原因”，這樣聽起來不錯，但是它包含這樣一種觀點，即在這個世界的模型中沒有必要指向可操作的事件（不需要那么明確自變量與因變量嗎？）。態(tài)度是一種因變量，心理學的任務就是解釋態(tài)度。行為亦是如此。執(zhí)業(yè)者無人知道該怎樣直接改變態(tài)度或行為。如果“態(tài)度導致行為”，那臨床學家們能直接改變的自變量在哪兒呢？是什么引起了態(tài)度？又是什么將態(tài)度和行為像這樣聯(lián)系起來？說實話，如果不能回答這些問題，那么我們所認為的“真實的”模型就會讓臨床學家們陷入困境。ACT基于一種不同的哲學觀，即功能性語境主義。同樣，它也有一段長久的歷史（可以追溯到美國心理學之父威廉·詹姆斯和他的實用主義分支），但不那么主流。功能性語境主義認為心理活動不可避免地與個人的歷史和情境背景有著錯綜復雜的關系。行為以它獨有的歷史和目的而劃分為不同的組。這是一種很方便的假設，即把所謂的元素當作元素，因為它們的功能僅僅在特定背景中才能被看到。舉個例子。假如一個人舉起手，如果問一位功能性語境主義學家“她剛剛做了什么？”，合適的回答應該是“我不知道”或者“你為什么想知道這個呢？”。我們還不能將她的行為進行歸類，因為這樣相同的動作在不同的語境里有不同的含義，可能是為了引起關注、舒展胳膊、指向小鳥、表達幸福、讓腋下干爽，等等。從功能性語境主義視角來看，行為需要借由歷史和目的來分類，所以，這些都是不同的行為。如果這個行為在這個情景中成功（生效）了，那它可能在相似的情景中再次發(fā)生，但是“（成功）生效”可能意味著很多不同的東西甚至十分特別的東西，這取決于行為的目的?？茖W家們的分析也是基于問話人的目的，所以，必須問第二個問題：“你為什么想知道這個呢？”有效的行為實現(xiàn)其目的。對于語境主義學家來說，他們的興趣在于創(chuàng)造不同——精確地、廣泛地，并與其他層面的科學相連接。為此，我們需要知道他們想要的不同是什么。我們是努力改變行為發(fā)生的次數(shù)嗎？預測這個行為下次什么時候出現(xiàn)嗎？理解這個行為對他人的影響嗎？不同的目標可能需要不同的方法，因此分析的目標決定了分析的形式或事件怎樣被分類。語境主義學家對在抽象水平上模擬現(xiàn)實沒有興趣，不管它是什么。他們想以一種有效的方式與這個世界互動。我們不奢望通過這本書對ACT的科學哲學的簡短描述就能使你了解它。這個晦澀難懂的主題遠遠超出了一本書所能承載的范疇（但是你可以閱讀更多有關這個主題的文章，Biglan&Hayes，1996；Hayes，Hayes，&Reese，1998；Hayes，Hayes，Reese&Sarbin，1993）?？梢赃@樣說，這些哲學上的不同引發(fā)了我們對可操縱的語境事件的興趣，這些事件決定了想法、感覺和行為是如何相互關聯(lián)的，從而可以預測和改變這些事件。放棄傳統(tǒng)的認知模型當我們在一系列研究中審視早期CBT的（治療）方法時，傳統(tǒng)的認知理念一直未通過功能性的檢驗。我們說“傳統(tǒng)的認知理念”時，尤其是指人們的想法導致了他們的感覺和行為。在我們看來，我們愿意假定認知是真實的、重要的，并且與情緒和行為相關，但是我們懷疑那種關系的本質（實際上）取決于其他語境特征（如治療中的社會語境、個體的心理語境）。例如，我們發(fā)現(xiàn)，當我們教來訪者對他們的恐懼說出更多合理的原因時，治療是能產生積極的效果的，但是只有當來訪者相信其他人（如治療師）明白他們在對自己說什么的時候，這種效果才會產生。改變認知所產生的影響似乎一部分是基于一種社交承諾。如果來訪者誤以為即便是他們的治療師也不了解他具體的積極選擇，那么這個干預就是無效的（如，可以參考以下文獻，Hayes&Wolf，1984；Rosenfarb&Hayes，1984；Zettle&Hayes，1983）。另一個例子，我們發(fā)現(xiàn)自我覺察比自我控制的過程更有效——它作為一種外部的線索或指導，提醒人們行動的結果（Hayes&Nelson，1983；Nelson&Hayes，1981）。自我強化也有著類似的效果（Hayesetal.，1985；Nelson，Hayes，Spong，Jarrett，&McKnight，1983）。我們知道，攻擊模型對兒童行為的影響，部分取決于那些行為的結果（Hayes，Rincover，&Volosin，1980）。當我們回過頭來看這么多領域的研究后，我們發(fā)現(xiàn)，語境的重要性甚至超出認知事件的形式或頻率。對規(guī)則控制的早期研究解決這些問題需要新的方法。當我們將語境的視角應用于言語規(guī)則的影響時，ACT開始形成了。規(guī)則控制行為的觀點最初出現(xiàn)在行為分析中，在20世紀70年代后期至80年代，它在研究中的地位變得越來越重要（可以參考海斯1989年的書）。在ACT的發(fā)展初期，我們知道言語規(guī)則能夠快速而準確地誘發(fā)行為，但是誘發(fā)的行為對后來情境變化的反應常常很遲鈍，尤其是當那些改變不易被發(fā)覺，或這些變化本身并不包含在規(guī)則之內時更是如此。舉一個最簡單的例子。假如我們讓一個人坐在鍵盤前，告訴他“快速按鍵來掙錢”。我們設置平均每按十次鍵就有25美分掉入盤子里（例如，有時5次按鍵后就會掉下，有時14次按鍵后才會掉下，但是平均每10次就會掉下）。一段時間之后，我們在不告知被試的情況下改變原來的設置——例如，我們這樣設置，按鍵后要隔一段時間才會掉下25美分，這個時間間隔是從上次掉錢開始算起的，比如說，平均時間間隔是5秒（例如，有時是按鍵后隔3秒，有時隔12秒等，但是平均間隔時間是5秒）。當規(guī)則改變時，地球上的任何生物，除了人類，都會迅速放慢反應頻率。人類常常會繼續(xù)猛烈敲打鍵盤，好像規(guī)則設置根本沒發(fā)生變化一樣。而那些放慢速度的人很可能會這樣解釋原因：報酬的多少現(xiàn)在是基于時間而不是根據(jù)按鍵的速度了。此類例子還有很多。我們做了很多相關研究（如，Hayes，Brownstein，Haas，&Greenway，1986；HayesBrownstein，Zettle，Rosenfarb，&Korn，1986）。最基本的結論之一就是，規(guī)則導致對程序化應變（行為與情境間的關系）的影響不敏感，因為他們把行為與另一個在言語規(guī)則控制下的應變事件聯(lián)系起來，例如去做你答應過會做的事情，做其他人期望你做的事情，或只是始終如一。在某種意義上，規(guī)則縮小了行為的范圍，人們本可以做一些例外的行為的，但是他們經常把規(guī)則之外的事件的影響封閉起來，這就導致人們更難從經驗中學習并突破（Hayes，Zettle，&Rosenfarb，1989；Rosenfarb，Hayes，&Linehan，1989）。由此產生的模式與我們在臨床中見到的模式非常相似。遭受痛苦的人們經常做那些他們認為能夠解決問題的事情。他們所嘗試的解決方法有可能在某些領域或某些時候有效，但是在當時當下并非如此。然而只要問題繼續(xù)存在，人們就會嘗試類似的解決策略。就這樣，問題和換湯不換藥式的解決方法就一再地輪回著。我們在研究規(guī)則控制時所見到的“不敏感”似乎為這種臨床現(xiàn)象提供了一種解釋。人們在按照同一個基本策略和規(guī)則努力嘗試各種“更多的、不同的乃至更好的”辦法，卻始終不能跳出來看看這些現(xiàn)象。這種情況我們可以在實驗室里看到；可以在來訪者身上看到；確實，在我們自己身上也能看到。于是我們得出結論，規(guī)則與我們的體驗式學習相互作用，在這個意義上，它的實際影響是使行為變得死板和遲鈍（Hayesetal.，1989）。與其讓人們放棄“錯誤的”規(guī)則并采取“正確的”規(guī)則，不如讓我們開始思考這樣一種療法，它能創(chuàng)造出幫助人們變得更開放和靈活的語境。也就是說，我們認為人們有時需要學習怎樣更多地受經驗的指導，而較少地受規(guī)則的指導，不管它們的形式是什么。綜合性抽離：瓦解過度的規(guī)則控制這個觀點是個轉折點。它很快就引出一套方法，拉開人們與想法之間的距離，幫助人們學會更深切地感受他們的情緒并從感受中獲得學習，它也聚焦于把行為與人們在生活中真正的愿望聯(lián)系起來。除了行為療法（如暴露療法、沖擊療法、反應預防）和認知療法（如抽離），這個特殊的干預方法還來自很多方面，包括人類潛能開發(fā)（如埃哈德式自我實現(xiàn)訓練），格式塔療法、東方心理學、喬治·凱利的設定角色療法以及其他療法。一旦知道我們想做什么，能夠想出可行的解決方法就一點都不難。在20世紀80年代早期，我們開始檢驗早期的ACT醫(yī)療方案，它所包含的很多方法在如今的ACT中仍有沿用。我們把這種方法稱為“綜合性抽離”（comprehensivedistancing），借用了阿倫·貝克的詞“抽離”（distancing）。在傳統(tǒng)的CBT中，抽離是指退到與想法足夠遠的距離來看它們，以至于想法能夠被注意、檢驗、挑戰(zhàn)和改變。我們增加“綜合性”這個詞來描述我們的理念，如果你從想法中后退出來，就只看著它呈現(xiàn)而不順從或依附它們，你可以帶走有可能對你有用的，留下剩余的部分經由實際經驗來塑造。我們在1982—1985年針對這些方法做了3個隨機研究。1983年，羅伯特·澤特爾（RobertZettle，海斯的第一個博士生）去費城跟隨阿倫·貝克實習，并在那里做了論文，對即將成為ACT的理論內容與貝克的認知療法進行了比較。在這個小樣本隨機試驗中，澤特爾發(fā)現(xiàn)，對于抑郁個體，基于接納的方法比認知療法的效果更好（Zettle&Hayes，1986）。此外，ACT完全依據(jù)不同的流程方法工作——抑郁想法的發(fā)生并不促成結果（功能性的解釋），但是降低對這些想法的相信度卻起了“中介”作用（這個研究做完時，中介效應分析并不眾所周知，正式的中介效應分析在海斯等人2006年的文章中有所報告；也可以參考Zettle，Rains和Hayes2011年的文章，是對最初中介效應研究做完后3年的一個類似研究的再分析；Zettle和Rains在1989年驗證了同樣的效果）。一個實驗室內進行的疼痛研究發(fā)現(xiàn)ACT比最好的CBT的干預方案都要有效（這份研究報告封存15年后最終得以發(fā)表。Hayes，Bisseff，etal.，1999）。一項基于肥胖的研究顯示ACT與當時最好的CBT干預方案旗鼓相當，甚至更有效。這份研究從未發(fā)表，但是其方法在多年后被重新修正，并得到成功檢驗，它聚焦于在陷入自我污名化和羞恥感的掙扎后，如何接納情緒，以及培養(yǎng)與健康相關的價值感（Lillis，Hayes，Bunting，&Masuda，2009）?，F(xiàn)在讓我們鄭重其事地總結一下20世紀80年代中期ACT的發(fā)展情況。ACT基于五個關鍵“承諾”：1.建立一個關于健康、病理學、預防和干預的模型，這個模型基于科學完備的基礎行為原理，尤其是那些描述行為的個體進化的學習原理；2.創(chuàng)造經過科學嚴格檢驗過的應用方法，有較好的內部和外部效度；3.創(chuàng)造一個模型，能嚴肅對待臨床傳統(tǒng)中最深層次的問題，以及更廣泛的人類體驗的問題，沒有任何輕視的暗示或為這些問題“辯解”；4.提供一套更廣闊的行為改變原理，包含對人類語言和認知有用的、綜合的行為解釋；5.主要聚焦于某些健康問題，這些問題的認知和情緒與外顯行為相關或不相關。為什么ACT默默無聞這么久？上文敘述了ACT的來源，也涉及了一些為什么它看起來是現(xiàn)在這個樣子的原因。然而，我們還沒向你解釋為什么ACT這么久都不被人所知。它“隱形”這么久讓人感覺有些奇怪，因為早在25年前，我們已經足夠相信ACT能通過一種完全不同并且非常有趣的過程起作用，與基于實證的方法相比，效果相當甚至ACT更有效。問題在于由于承諾4未達成而導致承諾1也未達成。因為沒有對人類語言和認知的綜合行為解釋，也就不可能有經得起推敲的基于學習原理的臨床模型。我們確實對受規(guī)則控制的行為有了有用的概念，但是還不夠，因為我們并不真正知道規(guī)則是什么！包括斯金納在內，沒有人在行為傳統(tǒng)中研究過這個（Hayes，1989）。當然，我們能夠舉出很多有關指導和規(guī)則的例子，但是我們的祖母也可以做得到，這很簡單。科學地講，任何全由例子所定義的概念其實是一種未被理解的概念。如果我們沖動地發(fā)表了所有的早期研究，那么我們恰恰是在做我們起初最擔心的事情，即減慢CBT的長程發(fā)展——也就是說，不理解所依據(jù)的基本行為原理的基礎就檢驗治療方法，可能更容易進入死胡同。20世紀80年代后期，我們不再做ACT的隨機對照實驗，直到2002年（Bach&Hayes，2002）才重新開始。在那段長長的時間里，我們發(fā)展了一種對有效認知的行為學解釋。這樣做很冒險，但是我們認為上面所列的承諾都很重要。關系框架理論我們發(fā)展的理論被稱為關系框架理論（RFT；Hayes，Barnes-Holmes，&Roche，2001）。有些事情人類做起來輕而易舉，但其他動物根本無法完成，或要耗費極大的力氣：人一旦學到一個物體叫X，便會推導所有叫X的東西都是那個物體；換句話說，學習是雙向的。在探討為什么這樣之前，先舉一個簡單的命名例子。假設一個說英語的小孩，只知道一個球稱為“ball”，但通過學習，知道球在斯瓦希里語中叫“mpira”。當向正常的孩子展示球這個物體時，他們都會說“ball”——這是直接訓練的，沒有什么了不起。但是當他們學會“mpira”這個新詞后，他們就會不僅在聽到“ball”時將目光投向球（不用再進行額外的直接訓練），也會在聽到“mpira”時知道是在說球，或者甚至會在看到球的一刻脫口而出“mpira”。這就非常值得注意了。你可以把這當成三個事件間的三角關系——一個物體和它的兩個名字。如果你在任何一條關系線上的兩點進行訓練，則所有關系線上的所有點均盡在掌握。這是RFT中被稱作“衍生關系反應”的一個例子。即使嬰兒也已經表現(xiàn)出這類衍生關系反應（如，Lipkens，Hayes，&Hayes，1993）。RFT所做的就是為衍生關系反應提供一個過程的解釋，并且有重要的臨床啟示。根據(jù)RFT，這些影響的發(fā)生是因為他們習得了有用的反應。習得的一種衍生關系反應模式是由特定的線索控制——關系框架。嬰兒只有在接受了一些訓練后才會做這么非凡的事情（Luciano，Gomez-Becerra，&Rodriguez-Valverde，2007）。讓我們繼續(xù)來說命名，因為它是最早發(fā)生的并且所需的訓練歷史相對來說容易描述。兒童對“物體”就是“口頭稱謂”這樣的反應框架，有上百種例子。一個球就是“ball”，媽媽就是“mama”，等等。所有這些具體的例子反過來也同樣正確：“言語稱謂”就是“物體”。這樣的一致性可以使孩子不僅學到具體事例，還可以學到擴大的關系框架。比如，一個孩子第一次知道一個奇怪的物體叫作“節(jié)拍器”，然后當聽到這個名字時就指向節(jié)拍器，他很可能就受到獎勵。即使最初學習到的關系是反向的，關系框架仍舊可以建立。假如一個孩子聽到“狗在哪里？”時已經學會了指向那條狗，那么當被指著一條狗問“這是什么”時，他回答“一條狗”，也會受到表揚。通過大量雙向相互關聯(lián)的例證（線索表明就是這樣一種情況），RFT認為兒童是在一定數(shù)量的微小的訓練關系的基礎上學習掌握關系網絡的。類似“是”或“比……更好”或“與……相反”的表達變成了特定關系框架的任意語境線索，用以表達相似的、相比較或相反的。關系框架很可能最初是作為社會合作的一個簡單擴展而出現(xiàn)的。人類是迄今為止最具合作性的靈長類動物，部分因為人類從“篝火旁的靈長類”，進化為小的競爭性團體（Nowak，Tarnita，&Wilson，2010）。值得注意的是，這種將物體→名字，或名字→物體關系轉換的簡單能力，提供了說話人與聽話人之間的角色轉換能力。這個靈活性不僅是認知關系上的，還是社會性的。對于一個高級的社會物種來說，發(fā)展一種用符號進行交流的形式將會極大擴展合作的可能性。例如，學習物體→名字（說話人的角色），正常的人類能夠有效地對“告訴我一個‘名字’”作出正確反應（聽話人的角色），能夠在每一個場合不需任何訓練就那樣做，這在合作關系中非常有用。關系框架最初是通過以特定方式相關聯(lián)的例子來學習的，就像兒童通過玩“這些東西中有一個跟其他的不一樣”來學習相似和不同，或通過對一系列物體的大小進行恰當排序來學習比較關系。很快地，任意線索便在控制事件之間的相互關聯(lián)方面占據(jù)主導，而不只是靠相關事件的正規(guī)表象了。再舉一個人人都能明白的例子。讓孩子在三枚硬幣間作出選擇，分別是一美分、五美分和十美分，剛知道硬幣可以用來買東西的孩子一致選擇五美分，而不選十美分和一美分。這很有意義。五美分的硬幣最大，因此，顯然也會最值錢。在這個想象的例子中，我們假設小孩只花過五美分的硬幣，對一美分和十美分的價值沒有直接經驗。當任意線索成為比較框架，如果那個小孩獲知一美分沒有五美分值錢、五美分沒有十美分值錢，那么他就會去選個頭最小的硬幣——十美分了。如果五美分因其個頭大是個強刺激的話，那么十美分此時的刺激更強，而一美分的更弱，與小孩是否有消費過另外兩枚硬幣的經驗無關。認知的隨意性這個一美分、五美分、十美分的例子說明了衍生關系反應的兩個重要特征。第一，關系框架是隨意應用的。當事物間的關系完全由相關的外部特征界定時，很多非人類動物能夠學會對這種關系進行反應。例如，一個非人類的動物可能學著撿起兩個物體中較大的那個，但是這個比較關系是由它們的相對大小界定的。對于人類而言，衍生關系反應不再單獨受相關事件的外部特征限制，而受相關線索的控制。這對我們前面提及的命名“ball”和“mpira”也是適用的：關系線索，比如“是”這個詞就確定了命名的情景。相似地，當告訴一個小孩“五美分比十美分的價值小”，那么五美分和十美分的關系就不由它們的表面相對大小，而由主觀線索“小于”來決定。很多人學習的不同的關系框架都由具體的關系線索控制。這意味著一旦學會了關系框架，只要呈現(xiàn)出正確的關系線索，它就能夠應用到任何事件中。這就是我們?yōu)槭裁窗阉鼈兎Q為框架——就像一個畫框，這些關系行為能夠包含任何東西。這種主觀應用的特性在人們解決問題時和交流溝通中有著難以置信的重要性，但在這里我們最終觸碰到了語言和認知為什么給人類帶來巨大挑戰(zhàn)的原因之一。如果十美分能比五美分“小”，那么究竟拿什么能防止來訪者覺得即使令人矚目的客觀成功（好的工作、好的愛人等），竟也比不過所謂的應該呢？既然關系是主觀的，任何程度的成功都不能確保來訪者感受正確。這類事情我們很難能找出相應的動物模型，但是這對于人類而言卻是每天都在發(fā)生，因為人類有認知能力，能感覺不滿足、沒有競爭力、不成功或不被喜歡，而這種感覺卻罔顧了客觀事實。認知改變功能第二，這個一美分、五美分、十美分的例子表明，符號網絡里事件的功能主要由其他事件的功能來決定，隨它們之間的關系而改變。小孩子可能已經通過買東西學到五美分很值錢，但是現(xiàn)在一美分和十美分也有功能——不再想要一美分，更想要十美分。RFT研究者們把這種現(xiàn)象稱為“刺激功能轉換”（我們已經說過，這好像是一個思維實驗，但是，所有這些觀點都已在對兒童的實驗中得到驗證，如Berens&Hayes，2007）。舉兩個刺激功能轉換的例子，以表明這些轉換發(fā)生得有多快。假設你已經知道檸檬叫作“gabbas”，而gabbas的另外一個名字是“quantrang”?，F(xiàn)在想象正在切一個大大的汁液豐富的“quantrang”。想象把它拿到你的鼻子前聞一下，感受它的表皮。想象你把這個剛切好的“quantrang”放進你的嘴里艱難地咀嚼，你吃到了一大口“quantrang”的汁液。對于有些人來說，你的牙可能都快酸透了。對于大多數(shù)人來說，你的嘴里會比之前有更多口水。一些人感覺到皮膚都皺緊起來或聞到了水果的味道，即使你之前從未聽到過“quantrang”這個詞?，F(xiàn)在讓我們用一種不同的來自協(xié)同或命名的關系舉例子說明，以便我們能夠區(qū)分關系框架的觀點和用以解釋的常識詞語（如“聯(lián)合”）。假設“好”的反義詞是“zog”，現(xiàn)在想象有個你很在乎的人走到你面前，跺著腳并大聲地說“你真是zog！”。一些人稍有畏縮，但并不是因為對“好”的反應轉化到了“zog”——它的對立面。如果我們建立了一個對立的網絡（如，zog的對立面是zig，zig的對立面是zak），一些可能是強化物，一些可能是懲罰項，僅僅“聯(lián)合”并不能解釋這個模式。這些例子很好地展示了符號網絡中事件的功能部分由這個網絡中其他事件的功能決定，由這些事件中的衍生關系轉換。刺激功能的轉換由主觀線索控制，主觀線索選擇特定的功能，由關系框架或網絡中的事件激起。在第一個例子中，線索指的是觸摸、聞到、品嘗等激起的不同的功能。刺激功能的轉換被情境控制這一點很重要，否則凡是這個名字的事件的所有功能都能得到，人們將會吃打印出來的這個字“檸檬”，或用刀切它。這個暗示對于ACT來說非常重要，因為它為干預提供了一個認知目標，即你所想的并不如功能性的思維所展示的那樣。使用RFT的基礎這是一個簡略的敘述，但是，在我們的故事語境中，RFT的發(fā)展提供了一個行為合理的前進方式。建構關系框架是一種可以觀察的行為模式。它不是假想的，也不是“精神的”，更不僅僅局限于大腦內部。它是多范例訓練的結果?？傊P系框架的建構是一種操作性條件反射，但是，又有別于其他的操作性條件反射，它具有獨特的特性。語言和認知不同于人類的其他行為，關系框架的概念提供了一種可操作的臨床目標。RFT在基礎行為心理學中是一個很寬泛并迅速增長的研究項目，150余個實驗研究與這個研究項目有關。不像認知的其他主要理論，RFT的發(fā)展著眼于它在實際中的應用。它的主要特征都與歷史和環(huán)境有關；認知行為和它們的功能由語境線索控制，并且語境線索是建立在對他們有意義的個人歷史之上的。這些都是基于RFT的干預目標。ACT是RFT在實際應用中已經被檢驗過的一個重要的應用領域，但是它不是唯一的一個。RFT已經提供了很多測量內隱認知的創(chuàng)新方法（如，Barnes-Holmes，Hayden，Barnes-Holmes，&Stewart，2008；Barnes-Holmes，Murtagh，Barnes-Holmes，&Stewart，2010），對自我感的分析以及思維技巧的理論（如，McHugh，Barnes-Holmes，&Barnes-Holmes，2007；McHugh，Barnes-Holmes，Barnes-Holmes，Whelan，&Stewart，2007），評估智力的方法（如，O’Toole&Barnes-Holmes，2009），提高智商的方法（Cassidy，Roche，&Hayes，2011），語言訓練（如，Rosales&Rehfeldt，2007；Weil，Hayes，&Capurro，2011），隱喻的推理分析（Lipkens&Hayes，2009；Stewart，Barnes-Holmes，&Roche，2004），言語動機的分析（Ju&Hayes，2008），以及其他多種多樣的創(chuàng)新。盡管RFT屬于行為理論，但它也得到了越來越多認知神經科學證據(jù)的支持（如，Barnes-Holmes，etal.，2005），并且正逐漸滲入主流的認知科學（DeHouwer，2011）。正如我們努力在第三章中所展示的那樣，隨著RFT的發(fā)展，我們感覺到已經有了建立治療過程模型所需要的基本原理，可以指導臨床的進一步發(fā)展。ACT研究者們開始著手發(fā)展像經驗性回避等重要領域所需的應用理論。成分研究和實驗心理病理研究也已開始出現(xiàn)（如，Hayes，Bissett，etal.，1999）。當這些都開始匯聚時，ACT的新時代就真正開始了。為了追求前期列出的五個承諾，概念和理論都會更加成熟?，F(xiàn)在是提出這些觀念，并且再次開始結果研究的時候了。ACT來了在新世紀來臨之際，ACT的第一本專著問世了（Hayes，Strosahl，&Wilson，1999），緊接著是RFT的第一本專著的迅速成功（Hayes，etal.，2001）以及第一本針對大眾的ACT自助書籍\h[1]（Hayes&Smith，2005）。但是ACT并非在獨唱，ACT是接納與正念早期發(fā)展中最早出現(xiàn)的一種方法，只是并不為普通大眾熟知，同時CBT中一系列的方法已經開始出現(xiàn)，這些方法基于的觀點都是與ACT類似卻與CBT的主流很不一樣的。語境主義CBT的興起——第三浪潮在提及前文所述的改變時，我們通常會用“浪潮”（Hayes，2004a）或“時代”（Hayes，2004b）這樣的詞，行為療法和傳統(tǒng)的認知行為療法分別代表前兩個（浪潮或時代），新方法代表第三個浪潮。方法來自臨床工作的方方面面，包括辯證行為療法（DBT；Linehan，1993），正念認知療法（MBCT；Segal，Williams，&Teasdale，2002），元認知療法（Wells，2000），整合行為家庭療法（Christensen，Jacobson，&Babcock，1995），功能性分析心理治療（Kohlenberg&Tsai，1991），新式的行為激活（Martell，Dimidjian，&Herman-Dunn，2010），還有很多其他療法（參考最新的綜述，Hayes，Villatte，Levin，&Hildebrandt，2011）。盡管這類方法有很多，但都聚焦于心理事件（如思維、感覺、情緒）的語境和功能，而不像起初那樣瞄準的是內容、正確性、強度或頻率。例如，西格爾（Segal），蒂斯黛爾（Teasdale），與威廉姆（Williams）2004年所說：“不像認知行為，正念認知療法很少強調改變思維的內容；相反，它強調改變對思維的覺察及與思維的關系。”正因如此，這些認知行為第三浪潮的方法才可以更具描述性地被稱為語境CBT（contextualCBT），正如ACT的第一本書里所提議的（Hayes，Strosahl，&Wilson，1999）。這些方法除了聚焦于語境，還傾向于采取一種廣泛的跨診斷方法，認為“這個過程需要學習，從這點來講，治療師和來訪者沒有根本的區(qū)別”。因為這個針對思維的過程，在來訪者和治療師身上有相似的應用，這些新方法大多數(shù)都要求初學者用于自身：“或許MBCT最重要的指導原則就是咨詢師個人的正念練習”，以及“咨詢小組成員的任務就是將DBT彼此互相應用”。值得注意的是，這些方法與行為療法或CBT中任何成熟的方法都不矛盾，相反，我們的目標是把這種傳統(tǒng)帶到更深層的臨床問題，如靈性、意義、自我感、關系、情感深化、價值等。即使ACT在20世紀80年代早期開始發(fā)展的時候就已經廣為人知，卻不太可能被廣泛應用。當時傳統(tǒng)的CBT仍處于上升期，ACT的創(chuàng)始者是少數(shù)感覺到傳統(tǒng)的臨床認知理論遲早會出現(xiàn)問題的群體。雖然并非故意，但這耽擱是偶然的。在其他這些新方法不斷涌現(xiàn)，甚至有些方法還很成功的情況下，ACT吸引了大量關注不是因為它所特別強調的東西，而是因為接納與正念行動擁有顯而易見的力量。在走向新紀元的轉折期，循證治療的研究重心已經迅速轉向ACT及其他語境CBT的方法。這些方法在很多方面都被證明是一種新的浪潮。ACT越來越受歡迎我們在這一章所談到的有意而為地長期讓ACT耽于流行起來，是因為將這些時間全部用來建立其哲學和理論基礎了，尤其是在基本的過程領域。本質上，這樣做的目的是為它流行的時刻做好準備。在2005年，支持ACT和RFT發(fā)展的語境行為科學協(xié)會（ACBS）這一組織成立了。這個協(xié)會是以ACT背后的發(fā)展策略命名的，這個策略叫作語境行為科學（CBS）方法。CBS方法的重要特征包括明確語境主義哲學的假設，找尋更恰當?shù)男袨樵恚诨驹戆l(fā)展出臨床歡迎的模型，聚焦于改變的過程，以及這個模型的廣泛應用。自它建立的短短這幾年里，ACBS的成員已經由2005年的800人增加到2011年的近4600人。在世界上很多國家和地區(qū)都有分會，包括日本、法國、意大利、澳大利亞/新西蘭，荷蘭/比利時、英國、巴爾干半島、西班牙，ACBS的成員多半都是美國之外的。隨著知道ACT的人越來越多，ACT研究和傳播的進展也很迅速。1999年，當ACT的第一本書問世時，只有兩個小樣本的臨床對照研究，并且都是有關抑郁的。但截至2011年，已經有超過50個隨機對照研究或時間序列對照研究，在抑郁、壓力、精神病性癥狀的管理、焦慮、吸煙、成癮、偏見、慢性疼痛、慢性疾病、人格障礙、強迫以及相關障礙、心理問題的預防、體重、訓練等方面有兩個或更多的隨機對照研究，還有其他領域的單項研究。在1999年，ACT只有一本書。截至2011年，已有超過60本專著出現(xiàn)在你能想到的每一個領域，并且已被翻譯成超過12種語言。ACT的專著，包括英語版本，已有了至少8種語言版本，其中一半是為非專業(yè)人士準備的。ACT的書籍經常出現(xiàn)在美國的暢銷書榜單中。2006年，其中一本排在亞馬遜暢銷榜單第20名，甚至一度打敗了《哈利·波特》。1999年，ACT還沒被列入循證療法。但到2011年，它已經被美國心理學會（APA）列入第12分會（臨床心理學協(xié)會），列入由美國物質濫用和精神健康服務管理局出資的國家認證的循證項目和實踐。為了ACT的傳播，美國退休事務部門把ACT納為主要的循證程序，并花費數(shù)百萬美元來支持ACT。雖然CBS的發(fā)展已遠遠超出隨機實驗，但這仍是經驗性發(fā)展的標準。1999年，ACT的報告很少出現(xiàn)在CBT的主要會議上。但到2011年，幾乎所有CBT會議上，都有多個關于ACT的報告（如，在21世紀前十年CBT協(xié)會的會議中，檢查一下會議的議程，ACT已成為CBT特殊形式的索引）。在世界上多個區(qū)域每周都會舉辦ACT工作坊。每年世界范圍內有成千上萬的初學者接受ACT訓練。知識發(fā)展自從1999年ACT的第一本專著出版后，ACT的研究再度升溫，但是這個模型本身還相當不穩(wěn)定。雖然成分都在，但并不成系統(tǒng)。只有少量RFT研究為ACT的過程建立了模型，而中介分析卻很少見。只有少許量表得到了發(fā)展，推廣也很受限。這并不是說等一切都完成了我們再做結果研究，我們只是需要一個堅實的基礎。在接下來的十年里，包括ACT在內的心理靈活性模型發(fā)展得相當好。ACT現(xiàn)在幾乎都圍繞這個概念及相關幾個過程有組織地呈現(xiàn)（例如，可見ACT最早版本的修訂版：Hayes，Strosahl&Wilson，2011）。我們在很多特定的領域開發(fā)了量表，并且在決定ACT怎樣發(fā)揮作用的功能性途徑方面，做了一系列的中介研究，我們將在接下來的章節(jié)向你詳細介紹這些途徑。盡管ACT涉及的主題范圍非常廣泛，但是只瞄準了相對較少的過程。在大多數(shù)ACT研究中，相比于對照組，ACT組被試的改變更多，并且積極的結果經驗證與這些改變有關。聚焦于對ACT很多程序產生影響的因素研究越來越多。RFT的研究也常常聚焦于正念、認知解離、自我覺察、經驗性回避以及其他臨床主題（如，Hooper，Saunders&Mchugh，2010），這些都表明RFT和ACT的關系正變得越來越重要，并在不斷發(fā)展。批評、同化與社群隨著越來越流行，ACT也要開始面對相當激烈的批評。有一些是概念上的，但大多數(shù)都是方法學上的批評。ACT社群歡迎這樣的批評——確實，我們甚至鼓勵某些方面的評論，因為ACBS會議的一個傳統(tǒng)就是邀請大家對ACT提出批評與質疑。例如，一位重要的CBT研究人員最近發(fā)表了一篇文章，是對ACT研究持懷疑態(tài)度的經驗性綜述，他接連被好幾個ACT的會議特別邀請去評論現(xiàn)在ACT的研究基礎（?st，2008）。其他的評論綜述也有出現(xiàn)（Hayes，Luoma，Bond，Masuda，&Lillis，2006；Powers，Vording，&Emmelkamp，2009；Pull，2009；Ruiz，2010）。盡管細節(jié)不同，它們一致表明針對廣泛的臨床問題，不同問題的后測ACT呈現(xiàn)中等效應值，在隨訪實驗中有中等到較大的效應值?？紤]發(fā)展的領域和應用的廣度，聚焦于方法學上的弱點很有意義。早期很多研究都沒有資金支持，樣本也小，屬于初級研究。ACT的一些應用領域，以前很少被關注，所以有時很難找到良好的可對照的情況和類似情況。當調整資金水平后，在傳統(tǒng)的測量結果上，ACT的研究質量與CBT主流的研究質量不相上下，在針對改變的過程和中介的測量上，ACT反而略勝一籌。無論如何，我們很清楚還有很長的路要走。至少在臨床層面上，ACT背后的基本理念已被迅速吸收。ACT有助于將正念、接納、價值等帶入到主流的循證心理社會治療中。在當代，循證實踐發(fā)展出的新療法，大多是以某種方式涉及一些或所有這些主題（見Hayes，Villatte，etal.，2011）。這種同化有種好處：如果你選擇研究ACT，那么你這個時候要知道，你正在研究的過程對經驗性臨床心理學來說顯然很重要，這不僅對ACT重要，對其他療法也重要。然而，需要認真對待ACT還有一個原因：它被設計的就是快速觸及極限。如果經過足夠長時間的檢驗，所有科學理論最終都會被證明是錯的，對ACT來講也是如此。我們的目標不是追求永遠正確，而是走得更遠。如果理論和方法都設計得很好，那么它們就能被擴展并能經受住檢驗，它們的極限也會相對快速地被認定，并伴有更大的確定性。這就是為何科學進程發(fā)展如何快速，這也是我們科學的發(fā)展策略中一個重要的方面?？偨Y在這一章ACT的歷史中，我們盡力描繪了其發(fā)展道路的輪廓，而非強調它特別的觀念或臨床方法本身。ACT承諾是一種實用的、功能性的、語境的方法，一貫保持對深度臨床主題的興趣，正如心理分析或人本主義方法那樣；承諾成為歸納的、基礎科學的方法，正如行為分析那樣；應用過程中使用基于實驗室的原理，正如行為療法那樣；密切關注認知療法的認知特征；并且承諾科學評估，正如CBT和循證治療那樣。通過花費大量時間來發(fā)展哲學基礎、基本的科學程序以及科學的發(fā)展策略——語境行為科學，ACT已經實現(xiàn)了上述承諾。一旦完成了這一步，ACT的實踐和臨床工作就重新開始了，這個方法將會迅速發(fā)展。如果你感覺我們所追隨的發(fā)展策略是對的，那么你可以學習這種方法，并相信這一方法會讓你進一步獲益。對于學生或年輕的專家而言，在閱讀這本書時，付出多少努力意味著將來會取得多少進步。注解：\h[1]《跳出頭腦，融入生活——心理健康新概念ACT》，重慶大學出版社，2019年4月?！幷咦?理論

CHAPTERTHREE接納承諾療法（ACT）的目標是創(chuàng)造心理靈活性。ACT的心理靈活性模型強調導致心理病理及無用的人類局限性的六個具體過程，還有六個促進心理健康和人類繁榮的相互關聯(lián)的過程。這些過程分別如圖3.1和圖3.2所示。在本章中，我們將逐一描述每一個積極和消極的過程，并將它們組成更大的模塊，并以ACT的定義來結束。圖3.1ACT心理靈活性模型的六個核心心理病理過程。

海斯，2012年版，使用獲得許可。圖3.2ACT心理靈活性模型中六個核心干預和人類繁榮過程。

海斯，2012年版，使用獲得許可。心理靈活性心理靈活性是指一個人帶著覺察充分接觸當下，并在個人價值方向的指導下堅持或改變行為。這一技術由以下過程組成：認知融合與認知解離在第2章中，我們描述了言語/認知規(guī)則如何支配行為的調節(jié)，并且給出了關系框架理論（RFT）對言語認知關系習得過程的簡短解釋。如果思維是習得的，并且受任意刺激的調節(jié)，要完全消除我們不喜歡的想法，即使不是不可能，也將是非常困難的。世上沒有“忘卻”之法，斷掉所有引起念想的線索亦非常困難。甚至，試圖這么做本身反而創(chuàng)建了這類線索（Wenzlaff&Wegner，2000）。比如，一個患有強迫癥的患者費