肝性腦病的疾病查房

肝性腦病的疾病(jíbìng)查房胡嘉寧共三十四頁(yè)肝性腦病的概念(gàiniàn)肝性腦病(HE)又稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝(dàixiè)紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。有急性與慢性腦病之分。共三十四頁(yè)病因(bìngyīn)重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、藥物性肝病妊娠期急性脂肪肝各型肝硬化、門-體靜脈(jìngmài)分流術(shù)后嚴(yán)重膽道感染原發(fā)性肝癌其他彌漫性肝病的終末期而以肝硬化患者發(fā)生肝性腦病最多見(jiàn)，約占70%。共三十四頁(yè)誘因(yòuyīn)上消化道出血高蛋白飲食大量排鉀利尿、放腹水使用安眠(ānmián)、鎮(zhèn)靜、麻醉藥便秘、尿毒癥、感染或手術(shù)創(chuàng)傷等共三十四頁(yè)發(fā)病(fābìng)機(jī)制迄今尚未完全闡明主要由于肝細(xì)胞功能的衰竭，蛋白質(zhì)、氨基酸、糖和脂肪等物質(zhì)代謝障礙，產(chǎn)生的有毒物質(zhì)聚積體內(nèi)，以及肝臟對(duì)毒性物質(zhì)的解毒作用降低等因素的影響，使體內(nèi)有毒物質(zhì)通過(guò)血-腦脊液屏障，影響中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)功能，嚴(yán)重抑制腦組織的正常生理活動(dòng)，而發(fā)生腦病征象共三十四頁(yè)發(fā)病(fābìng)機(jī)制1.氨中毒學(xué)說(shuō)(xuéshuō)2.假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)3.血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)4.Y-氨基丁酸學(xué)說(shuō)共三十四頁(yè)臨床表現(xiàn)分期意識(shí)狀態(tài)神經(jīng)系統(tǒng)改變腦電圖一期（前驅(qū)期）細(xì)微的性格行為異常，回答準(zhǔn)確可出現(xiàn)撲翼樣震顫輕度變化和正常二期（昏迷前期）嗜睡、晝睡夜醒、定時(shí)定向計(jì)數(shù)錯(cuò)誤、行為失常出現(xiàn)撲翼樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。

異常三期（昏睡期）昏睡能喚醒、常有意識(shí)不清、幻覺(jué)、理解力、計(jì)算力消失同上明顯異常四期（昏迷期）神志完全喪失、不能喚醒無(wú)法引出撲翼樣震顫明顯異常共三十四頁(yè)輔助(fǔzhù)檢查1.血氨

慢性肝性腦病、門體分流性腦病患者多半(duōbàn)有血氨升高。但急性肝性腦病患者血氨可以正常。2.腦電圖3.誘發(fā)電位誘發(fā)電位4.心理智能測(cè)驗(yàn)心理智能測(cè)驗(yàn)5.影像學(xué)檢查6.臨界視覺(jué)閃爍頻率檢測(cè)共三十四頁(yè)一般(yībān)治療（1）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)

肝硬化患者常有負(fù)氮平衡，因此應(yīng)補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)。但高蛋白飲食可誘發(fā)肝性腦病，因此對(duì)有肝性腦病患者應(yīng)該限制蛋白質(zhì)攝入，并保證熱能供給。Ⅲ-Ⅳ期患者應(yīng)禁止從胃腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)。Ⅰ-Ⅱ期患者日應(yīng)限制蛋白質(zhì)在2Og/天之內(nèi)。肝性腦病患者應(yīng)首選植物蛋白。（2）慎用鎮(zhèn)靜藥肝硬化患者由于肝功能減退，藥物藥物半衰期延長(zhǎng)(yáncháng)，使用這些藥物會(huì)誘發(fā)或加重肝性腦病，應(yīng)禁用。試用異丙嗪、氯苯那敏（撲爾敏）等抗組胺藥。共三十四頁(yè)（3）糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

肝硬化患者由于進(jìn)食量少，利尿過(guò)度，大量排放腹等造成低鉀性堿中毒，誘發(fā)或加重肝性腦病。因此利尿藥的劑量不宜過(guò)大，大量排放腹水時(shí)應(yīng)靜脈輸人足量的白蛋白以維持有效血容量和防止電解質(zhì)紊亂。

（4）止血和清除腸道積血

上消化道出血是肝性腦病的重要誘因。因此，食管靜脈曲張破裂出血者應(yīng)采取各項(xiàng)緊急措施進(jìn)行止血，并輸入血制品以補(bǔ)充血容量。清除腸道積血可采取以下措施：口服或鼻飼乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸鎂，用生理鹽水或弱酸液（如醋酸(cùsuān)）進(jìn)行灌腸。共三十四頁(yè)藥物(yàowù)治療（1）減少腸道氨的生成和吸收

①乳果糖

②乳梨醇

③對(duì)于乳糖酶缺乏(quēfá)者可試用乳糖

④口服抗生素可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成

⑤口服某些不產(chǎn)尿素酶的有益菌共三十四頁(yè)（2）促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝

①L-鳥(niǎo)氨酸-L-門冬氨酸:是一種鳥(niǎo)氨酸和門冬氨酸的混合制劑

②鳥(niǎo)氨酸-α-酮戊二酸

③谷氨酸

④精氨酸均起著降低(jiàngdī)血氨的作用。共三十四頁(yè)其他(qítā)治療1.減少門體分流2.人工(réngōng)肝3.肝移植4.肝細(xì)胞移植共三十四頁(yè)共三十四頁(yè)共三十四頁(yè)共三十四頁(yè)共三十四頁(yè)共三十四頁(yè)共三十四頁(yè)共三十四頁(yè)共三十四頁(yè)共三十四頁(yè)共三十四頁(yè)護(hù)理(hùlǐ)診斷P1意識(shí)(yìshí)模糊：與血氨升高干擾細(xì)胞代謝及神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。P2有墜床跌倒的危險(xiǎn)：與肝性腦病引起的精神異常有關(guān)。P3有皮膚受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)障礙、大小便失禁有關(guān)。P4營(yíng)養(yǎng)失調(diào),低于機(jī)體需要量：與禁食及營(yíng)養(yǎng)吸收障礙有關(guān)。P5電解質(zhì)紊亂：與禁食有肝功能減退及營(yíng)養(yǎng)吸收障礙有關(guān)。P6知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識(shí)。P7潛在并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血。共三十四頁(yè)P(yáng)1意識(shí)模糊：與血氨升高干擾(gānrǎo)細(xì)胞代謝及神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。1.當(dāng)患者躁動(dòng)時(shí)應(yīng)24小時(shí)看護(hù)，床欄保護(hù)，必要時(shí)用約束帶。2.當(dāng)患者昏迷或嗜睡時(shí)應(yīng)仰臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。3.做好基礎(chǔ)護(hù)理。4.密切觀察病情變化，一旦發(fā)生病情變化立即通知醫(yī)生，配合搶救。5.遵醫(yī)囑用藥。6.在病人清醒期做好心理疏導(dǎo)，并做好同病室病友及家屬的解釋(jiěshì)以取得配合。共三十四頁(yè)P(yáng)2有墜床跌倒的危險(xiǎn)(wēixiǎn)：與肝性腦病引起的精神異常有關(guān)。1.專人24小時(shí)看護(hù)，床欄保護(hù)。2.移開(kāi)危險(xiǎn)物品。3.密切(mìqiè)觀察病人的意識(shí)狀態(tài)，瞳孔變化，肝性腦病的病情演變。4.工作共三十四頁(yè)P(yáng)3有皮膚受傷的危險(xiǎn)：與意識(shí)(yìshí)障礙、大小便失禁有關(guān)1保持皮膚清潔干燥，保持床鋪整潔。2避免局部(júbù)長(zhǎng)期受壓，定時(shí)翻身。3防止摩擦力和剪切力損傷皮膚。4加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。共三十四頁(yè)P(yáng)4營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)失調(diào),低于機(jī)體需要量：與禁食及營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)吸收障礙有關(guān)1意識(shí)障礙時(shí)應(yīng)禁食，可靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。2意識(shí)恢復(fù)可予流質(zhì)或半流質(zhì)。3病情穩(wěn)定(wěndìng)，意識(shí)清醒后可予少量多餐飲食，循序漸進(jìn)。4蛋白質(zhì)的攝入，重點(diǎn)不在于限制蛋白質(zhì)的攝入，而是保持正氮平衡，以植物蛋白為止。共三十四頁(yè)P(yáng)5電解質(zhì)紊亂：與禁食有肝功能減退(jiǎntuì)及營(yíng)養(yǎng)吸收障礙有關(guān)。共三十四頁(yè)P(yáng)6知識(shí)缺乏(quēfá)：缺乏(quēfá)預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識(shí)。

1向病人及親屬介紹肝性腦病的基本知識(shí)和導(dǎo)致肝性腦病的各種(ɡèzhǒnɡ)誘因，并避免。2使病人及家屬認(rèn)識(shí)疾病的嚴(yán)重性。3指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，并了解藥物的毒副作用。共三十四頁(yè)P(yáng)7潛在(qiánzài)并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道出血。共三十四頁(yè)健康(jiànkāng)教育1疾病知識(shí)指導(dǎo)(zhǐdǎo)：向病人及親屬介紹肝臟疾病和肝性腦病的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)其認(rèn)識(shí)導(dǎo)致肝性腦病的各種誘因，教給他們預(yù)防肝性腦病的措施，如戒煙戒酒，保持大便通暢等。2用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人嚴(yán)格按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，了解藥物的不良反應(yīng)，避免有損傷肝臟的藥物，定時(shí)隨訪。3照顧者指導(dǎo)：使病人家屬了解肝性腦病的早期征象，以便病人發(fā)生肝性腦病的時(shí)候及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療。家屬應(yīng)給予病人精神支持和生活照顧，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。共三十四頁(yè)共三十四頁(yè)內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)肝性腦病的疾病查房。1.血氨慢性肝性腦病、門體分流性腦病患者多半有血氨升高(shēnɡɡ