鄉(xiāng)村醫(yī)生在結(jié)核病控制工作

鄉(xiāng)村醫(yī)生在結(jié)核病控制工作一、我國(guó)結(jié)核病疫情現(xiàn)狀1、感染人數(shù)多。全國(guó)約有5.5億人口感染結(jié)核菌；2、結(jié)核病患者多。全國(guó)約有活動(dòng)性結(jié)核病患者450萬(wàn)。其中涂陽(yáng)肺結(jié)核約150萬(wàn)；3、因結(jié)核病死亡人數(shù)多。4、農(nóng)村患者多。全國(guó)80%結(jié)核病患者在農(nóng)村。5、耐藥患者多。2020/11/42二、結(jié)核病防治面臨的三大挑戰(zhàn)1、流動(dòng)人口結(jié)核病防治。流動(dòng)人口中結(jié)核病患者容易發(fā)生丟失和中斷治療，管理困難；2、耐多藥結(jié)核病患病率上升快，治療手段效果差；3、結(jié)核病/艾滋病雙重感染控制難度大。2020/11/43三、我市結(jié)核病防治工作的成就

2001-2010年全市積極發(fā)現(xiàn)和管理治療肺結(jié)核患者2萬(wàn)多例，共減少因結(jié)核病死亡約3700多人，避免結(jié)核感染約54000多人，避免新發(fā)生結(jié)核病患者約5400多例。減少結(jié)核病直接醫(yī)療費(fèi)用370多萬(wàn)元，挽回社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益總價(jià)值3.9億元。投入1元人民幣可產(chǎn)生社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益38元。2020/11/44四、結(jié)核病防治工作的目標(biāo)結(jié)核病防治工作的目標(biāo)是：發(fā)現(xiàn)和治愈活動(dòng)性肺結(jié)核患者，降低人群結(jié)核病感染率、發(fā)病率、死亡率，保護(hù)人民群眾身體健康，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)健康發(fā)展。主要任務(wù)是發(fā)現(xiàn)和管理治療肺結(jié)核患者。鄉(xiāng)村醫(yī)生是發(fā)現(xiàn)和管理治療肺結(jié)核患者的主要力量。2020/11/45五、鄉(xiāng)級(jí)結(jié)核病防治的職責(zé)與任務(wù)職責(zé)：1.對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行治療管理。2.對(duì)村級(jí)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）結(jié)核病治療管理工作進(jìn)行定期督導(dǎo)和檢查。3.收集有關(guān)信息，負(fù)責(zé)本單位及所轄區(qū)域內(nèi)的疫情報(bào)告工作。4.推薦肺結(jié)核可疑癥狀者，開展對(duì)肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者的追蹤，并做好相關(guān)記錄。5.及時(shí)向縣（區(qū)）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告外出及失訪的肺結(jié)核患者的信息。6.設(shè)立查痰點(diǎn)的單位開展痰涂片檢查工作。7.負(fù)責(zé)對(duì)村級(jí)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）人員的培訓(xùn)。8.發(fā)放健康教育資料，開展健康教育工作。2020/11/46五、鄉(xiāng)級(jí)結(jié)核病防治的職責(zé)與任務(wù)任務(wù)：1.接到縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)確診的肺結(jié)核患者治療管理信息后，應(yīng)立即對(duì)患者進(jìn)行訪視，并落實(shí)治療管理。同時(shí)要在《鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）肺結(jié)核患者管理登記本》上進(jìn)行登記。2.每位患者全療程至少訪視4次，了解患者治療情況，督導(dǎo)村醫(yī)生實(shí)施直接面視下的短程化療。并將訪視結(jié)果記錄在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”上。

2020/11/47六、村級(jí)結(jié)核病防治的職責(zé)與任務(wù)職責(zé)：1.對(duì)肺結(jié)核患者的治療進(jìn)行督導(dǎo)管理，觀察病情變化及藥物不良反應(yīng)，并做好詳細(xì)記錄。2.督促患者按時(shí)復(fù)查、取藥，按期留送合格的痰標(biāo)本。3.推薦肺結(jié)核可疑癥狀者到縣（區(qū)）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，協(xié)助開展肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核患者的追蹤，并做好相關(guān)記錄。4.對(duì)實(shí)施督導(dǎo)化療的患者家庭成員或志愿者進(jìn)行培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。5.及時(shí)向縣（區(qū)）級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)報(bào)告外出及失訪肺結(jié)核患者的信息。6.向患者和公眾宣傳結(jié)核病防治知識(shí)。2020/11/48六、村級(jí)結(jié)核病防治的職責(zé)與任務(wù)任務(wù)：1.每次督導(dǎo)服藥后按要求填寫“肺結(jié)核患者治療記錄卡”。2.患者如未按時(shí)服藥，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施，防止患者中斷服藥。3.一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或中斷用藥等情況，及時(shí)報(bào)告上級(jí)主管醫(yī)師并采取相應(yīng)措施。4.督促患者定期復(fù)查，協(xié)助收集痰標(biāo)本。5.患者完成全程治療后，督促患者將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”送至縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)歸檔保存。6.在村醫(yī)生實(shí)施督導(dǎo)化療有困難的地區(qū)，應(yīng)選擇具備一定文化水平的志愿者（如村干部、小學(xué)教師、學(xué)生等）或家庭成員進(jìn)行培訓(xùn)，以代替醫(yī)務(wù)人員實(shí)施督導(dǎo)化療。2020/11/49七、國(guó)家免費(fèi)檢查和治療肺結(jié)核的政策（一）對(duì)初診的肺結(jié)核可疑癥狀者或疑似肺結(jié)核患者進(jìn)行免費(fèi)胸片和痰涂片檢查；對(duì)治療期間隨訪的肺結(jié)核患者進(jìn)行免費(fèi)痰涂片檢查。（二）對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核患者提供免費(fèi)抗結(jié)核藥物治療。免費(fèi)治療藥物是指《工作指南》化療方案中規(guī)定的抗結(jié)核藥物、注射器、注射用水，由縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)為患者免費(fèi)提供。（三）對(duì)推薦或轉(zhuǎn)診活動(dòng)性肺結(jié)核患者的單位或個(gè)人，由結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)放補(bǔ)助費(fèi)，每例10元。（四）對(duì)實(shí)施督導(dǎo)化療的人員發(fā)放治療管理補(bǔ)助費(fèi)。1.醫(yī)務(wù)人員（1）管理涂陽(yáng)肺結(jié)核患者（含初治粟粒和空洞涂陰患者）：縣（區(qū)）級(jí)，每例20元；鄉(xiāng)（社區(qū)）級(jí)，每例20元；村（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）級(jí)，初治每例60元，復(fù)治每例80元。（2）管理新涂陰肺結(jié)核患者（不含初治粟粒和空洞涂陰患者）：縣（區(qū)）級(jí)，每例10元；鄉(xiāng)（社區(qū)）級(jí)，每例10元；村（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）級(jí)，每例40元。2.家庭成員或志愿者（1）管理涂陽(yáng)肺結(jié)核患者（含初治粟粒和空洞涂陰患者）：縣（區(qū)）級(jí)，每例20元；鄉(xiāng)（社區(qū)）級(jí)，每例20元；村（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）級(jí)，初治每例30元，復(fù)治每例40元；負(fù)責(zé)督導(dǎo)服藥的家庭成員或志愿者等，初治每例30元，復(fù)治每例40元。（2）管理新涂陰肺結(jié)核患者（不含初治粟粒和空洞涂陰患者）：縣（區(qū)）級(jí)，每例10元；鄉(xiāng)（社區(qū)）級(jí)，每例10元；村（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）級(jí)，每例20元；負(fù)責(zé)督導(dǎo)服藥的家庭成員或志愿者等，每例20元。3.發(fā)放原則（1）督導(dǎo)管理患者完成規(guī)定的療程并定期查痰，按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放；（2）因特殊情況（死亡、藥物不良反應(yīng)）可以按照管理時(shí)間的比例發(fā)放。2020/11/410八、常用結(jié)核病藥品及副反應(yīng)異煙肼（Isoniazid，簡(jiǎn)寫INH，H）片劑，每片0.1g，特制每片0.3g利福平（Rifampicin，簡(jiǎn)寫RFP，R）膠囊劑，每粒0.15g，特制每粒0.3g利福噴?。≧ifapentine）膠囊劑，每粒0.15g吡嗪酰胺（Pyrazinamide，簡(jiǎn)寫PZA，Z）片劑，每片0.25g，特制每片0.5g乙胺丁醇（Ethambutol，簡(jiǎn)寫EMB，E）片劑，每片0.25g鏈霉素（Streptomycin，簡(jiǎn)寫SM，S）注射劑（硫酸鹽），每支0.75

2020/11/411八、常用結(jié)核病藥品及副反應(yīng)（一）初治活動(dòng)性肺結(jié)核化療方案新涂陽(yáng)和新涂陰肺結(jié)核患者可選用以下方案治療。1.2H3R3Z3E3/4H3R3強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2個(gè)月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日1次，共4個(gè)月，用藥60次。全療程共計(jì)90次。2.2HRZE/4HR強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇每日1次，共2個(gè)月。用藥60次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平每日1次，共4個(gè)月。用藥120次。全療程共計(jì)180次。注：①如新涂陽(yáng)患者治療到2個(gè)月末痰菌檢查仍為陽(yáng)性，則應(yīng)延長(zhǎng)1個(gè)月的強(qiáng)化期治療，繼續(xù)期化療方案不變，第3個(gè)月末增加一次查痰，如第5個(gè)月末痰菌陰性則方案為3H3R3Z3E3/4H3R3或3HRZE/4HR。在治療到第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰涂片仍陽(yáng)性者，為初治失敗。②如新涂陰患者治療過(guò)程中任何一次痰菌檢查陽(yáng)性，均為初治失敗。③所有初治失敗患者均應(yīng)進(jìn)行重新登記，分類為“初治失敗”，用復(fù)治涂陽(yáng)化療方案治療。④兒童慎用乙胺丁醇。⑤對(duì)初治失敗的患者，如有條件可增加痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果制定化療方案。2020/11/412八、常用結(jié)核病藥品及副反應(yīng)（二）復(fù)治涂陽(yáng)肺結(jié)核化療方案1.2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇隔日1次，共2個(gè)月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共6個(gè)月，用藥90次。全療程共計(jì)120次。2.2HRZES/6HRE強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素每日1次，共2個(gè)月，用藥60次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6個(gè)月，用藥180次。全療程共計(jì)240次注：①因故不能用鏈霉素的患者，延長(zhǎng)1個(gè)月的強(qiáng)化期即3H3R3Z3E3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE；②如復(fù)治涂陽(yáng)患者治療到第２個(gè)月末痰菌仍陽(yáng)性，使用鏈霉素方案治療的患者則應(yīng)延長(zhǎng)一個(gè)月的復(fù)治強(qiáng)化期方案治療，繼續(xù)期治療方案不變，未使用鏈霉素方案的患者則應(yīng)再延長(zhǎng)一個(gè)月的強(qiáng)化期，繼續(xù)期治療方案不變，均應(yīng)在第3個(gè)月末增加一次查痰。第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰菌陽(yáng)性為復(fù)治失??；③復(fù)治涂陽(yáng)患者復(fù)治失敗，不再進(jìn)行重復(fù)免費(fèi)治療；④在有條件的地區(qū)，對(duì)復(fù)治失敗的患者，可增加痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果制定化療方案。（三）結(jié)核性胸膜炎化療方案1.2HRZE/10HRE強(qiáng)化期：INH、RFP、PZA、EB每日1次，共2個(gè)月。繼續(xù)期：INH、RFP、EB每日1次，共10個(gè)月。2.2H3R3Z3E3/10H3R3E3強(qiáng)化期：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇隔日1次，共2個(gè)月，用藥30次。繼續(xù)期：異煙肼、利福平、乙胺丁醇隔日1次，共10個(gè)月，用藥150次。全療程共計(jì)180次。2020/11/413八、常用結(jié)核病藥品及副反應(yīng)1、異煙肼：肝毒性、末梢神經(jīng)炎驚厥、糙皮病、關(guān)節(jié)痛、粒細(xì)胞缺乏癥，類狼瘡反應(yīng)、皮疹、急性精神病2、鏈霉素：聽力障礙、眩暈過(guò)敏反應(yīng)皮疹、腎功能障礙3、利福平：肝毒性、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)急性腎功能衰竭、休克、血小板減少癥、皮疹、“流感綜合癥”、偽膜性結(jié)腸炎、偽腎上腺危象、骨質(zhì)軟化癥、溶血性貧血利福噴?。ㄍＦ剑?、乙胺丁醇：視力障礙、視野縮小皮疹、關(guān)節(jié)痛、周圍神經(jīng)病變5、吡嗪酰胺：肝毒性、胃腸反應(yīng)、痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎皮疹、鐵粒幼紅細(xì)胞貧血2020/11/414八、常用結(jié)核病藥品及副反應(yīng)抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的處理原則1.化療前，要了解患者的藥物過(guò)敏史、肝腎疾病史。對(duì)有肝腎功能障礙的患者，要根據(jù)肝腎功能情況慎用抗結(jié)核藥物。2.要向患者說(shuō)明服用抗結(jié)核藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，囑咐患者一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.口服抗結(jié)核藥物應(yīng)晨間空腹頓服，如患者對(duì)藥物耐受性較差，可由縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)醫(yī)生決定將空腹頓服藥改為飯后服用、睡前服用或分服。4.輕微不良反應(yīng)，例如胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛等，可在醫(yī)生的觀察指導(dǎo)下繼續(xù)用藥。5.如不良反應(yīng)較重，應(yīng)及時(shí)報(bào)告縣（區(qū)）結(jié)防機(jī)構(gòu)，并囑患者到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診，經(jīng)臨床觀察停用有不良反應(yīng)的藥物。但不得自行任意更改化療方案。6.如發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并囑患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，同時(shí)按照藥品不良反應(yīng)報(bào)告規(guī)范進(jìn)行報(bào)告。2020/11/415九、肺結(jié)核患者治療卡的填寫日期12345678910111213141516×○×日期171819202122232425262728293031×××××××注：×應(yīng)服藥時(shí)間，按規(guī)定時(shí)間服藥，○補(bǔ)漏服藥2020/11/416十、肺結(jié)核患者治療管理方式1.全程督導(dǎo)化療指在患者治療全過(guò)程中，患者每次用藥均在督導(dǎo)人員直接面視下進(jìn)行。涂陽(yáng)患者和含有空洞、粟粒的新涂陰患者應(yīng)采用全程督導(dǎo)化療。2.強(qiáng)化期督導(dǎo)指患者在治療強(qiáng)化期內(nèi)由督導(dǎo)人員直接面視下的治療，繼續(xù)期采用全程管理。非粟?？斩吹男峦筷幏谓Y(jié)核以及結(jié)核性胸膜炎患者應(yīng)采用強(qiáng)化期督導(dǎo)管理治療。3.全程管理在患者治療全程中，通過(guò)對(duì)患者加強(qiáng)宣教，定期門診取藥，家庭訪視，復(fù)核患者服藥情況（核查剩余藥品量、尿液抽檢），誤期（未復(fù)診或未取藥）追回等綜合性管理方法，以保證患者規(guī)律用藥。具體做法為：2020/11/417十、肺結(jié)核患者治療管理方式（1）做好對(duì)病人初診的宣教，內(nèi)容包括解釋病情，介紹治療方案，藥物劑量、用法和毒副反應(yīng)以及堅(jiān)持規(guī)則用藥的重要性。（2）定期門診取藥，建立統(tǒng)一的取藥記錄，強(qiáng)化期每2周或1個(gè)月取藥1次，繼續(xù)期每月取藥1次。凡誤期取藥者，應(yīng)及時(shí)采取措施，如通過(guò)電話，家庭訪視等方式及時(shí)追回病人。并加強(qiáng)教育，說(shuō)服病人堅(jiān)持按時(shí)治療。對(duì)誤期者城鎮(zhèn)要求在3天內(nèi)追回，農(nóng)村在5天內(nèi)追回。（3）培訓(xùn)病人和家庭成員，要求達(dá)到能識(shí)別抗結(jié)核藥物，了解常用劑量和用藥方法，以及可能發(fā)生的副反應(yīng)，并督促病人規(guī)則用藥。（4）全程管理也應(yīng)使用“治療記錄卡“，由病人及家庭成員填記。（5）家庭訪視：建立統(tǒng)一的訪視記錄，村/社區(qū)醫(yī)生接到新的治療病人報(bào)告后應(yīng)盡早家訪，市區(qū)1周內(nèi)，郊區(qū)10天內(nèi)進(jìn)行初訪，化療開始后至少每月家訪1次。內(nèi)容包括健康教育，核實(shí)服藥情況，核查剩余藥品量，抽查尿液，督促按期門診取藥和復(fù)查。（6）做好痰結(jié)核菌的定期檢查工作，治療期間按規(guī)定時(shí)間送痰標(biāo)本進(jìn)行復(fù)查。2020/11/418十一、疑似肺結(jié)核患者痰標(biāo)本采集（一）痰標(biāo)本的采集1.痰盒統(tǒng)一使用螺旋蓋、可密封、廣口的塑料痰盒收集痰標(biāo)本，參考規(guī)格：直徑4厘米，高度2厘米。醫(yī)務(wù)人員在容器上應(yīng)注明患者姓名、編號(hào)（門診序號(hào)或登記號(hào)）、檢查項(xiàng)目、痰標(biāo)本序號(hào)1、2、3（1為即時(shí)痰，2為夜間痰，3為次日晨痰），然后交給患者。2.標(biāo)本采集初診患者痰標(biāo)本采集：即時(shí)痰：就診時(shí)深呼吸后咳出的痰液；晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，咳出的第2口、第3口痰液；夜間痰：送痰前一日，患者晚間咳出的痰液。合