picc管護(hù)理及常見(jiàn)并發(fā)癥-2

PICC管護(hù)理及常見(jiàn)并發(fā)癥2017年3月30日

十二病區(qū)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管,PICCPeripherallyInsertedCentralCatheter導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天至1年）從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，通常長(zhǎng)度為55-65cm。PICC適應(yīng)癥高滲藥液：如濃度>10%的葡萄糖、TPN有刺激性藥物的治療（化療藥物等）長(zhǎng)期靜脈輸液治療壓力輸液外周靜脈條件差23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒<1.5kg）PICC禁忌癥無(wú)法合作的患者嚴(yán)重的出、凝血障礙患者的體形不適合預(yù)置入的器材確診患者或疑似對(duì)器材的材質(zhì)過(guò)敏已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者缺乏外周靜脈通道的患者既往在預(yù)定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史的患者，患者預(yù)插管部位不能完成穿刺或固定乳癌術(shù)后患側(cè)手臂的血管留置PICC管的術(shù)前準(zhǔn)備確認(rèn)患者為PICC適應(yīng)癥，與醫(yī)生協(xié)商必要性無(wú)明確禁忌癥向患者介紹PICC相關(guān)知識(shí)簽署知情同意書PICC穿刺前評(píng)估治療方案（療程、藥物特性、用藥方式）患者皮膚、靜脈評(píng)估（靜脈壁解剖、相關(guān)的組織結(jié)構(gòu)、穿刺點(diǎn)選擇）既往輸液史心理準(zhǔn)備PICC靜脈選擇表潛外周靜脈，走行順直，阻力小靜脈穿刺排序：貴要靜脈（>90%）、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、股靜脈柔軟、粗直、有彈性，皮膚完整有彈性，充盈、易觸及、易固定PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈PICC穿刺記錄穿刺導(dǎo)管的名稱，型號(hào)所穿靜脈置入深度、臂圍、主要血液生化（填寫穿刺前評(píng)估及置管后記錄）穿刺日期及穿刺者姓名胸片結(jié)果穿刺過(guò)程中患者情況PICC術(shù)后護(hù)理-沖管每周更換透明敷料、輸液接頭、肝素帽（按各品牌公司書面要求執(zhí)行）。必須使用規(guī)格10ml及以上的注射器沖管。輸血、血制品、脂肪乳、TPN、萬(wàn)汶、706代血漿等后或連續(xù)輸液12小時(shí)以上、抽回血、采血、輸液結(jié)束時(shí)，用20ml生理鹽水（兒科病人用6ml生理鹽水）脈沖沖管。PICC術(shù)后護(hù)理-沖管PICC術(shù)后護(hù)理－封管

封管步驟：

SAS或SASH

S：指生理鹽水

A：指給藥

H：指稀釋肝素液

封管方法：使用20ml生理鹽水脈沖沖管用生理鹽水封管時(shí)，在最后剩3-5ml時(shí)，邊推注邊退注射器及針頭用肝素鈉稀釋溶液１－２ml正壓封管時(shí)，當(dāng)剩余0.5－1ml左右時(shí)邊推注注射器邊撤注射器PICC術(shù)后護(hù)理－采血導(dǎo)管輸液時(shí)采血程序

１.停止導(dǎo)管輸液，撤除輸液接頭

２.同上③④⑤⑥3.再次消毒肝素帽或輸液接頭后繼續(xù)輸液。經(jīng)導(dǎo)管采血程序①消毒肝素帽

②回抽血確定導(dǎo)管是否通暢

③NS20ml脈沖沖管

④等待20秒后抽血5ml棄去

⑤換注射器或采血器采血

⑥立即用不少于20ml的NS的脈沖沖管，再用肝素鈉溶液正壓封管。注：采血時(shí)用間歇性回抽的方法，切忌使用暴力持續(xù)性回抽，采血結(jié)束用10ml以上的生理鹽水沖管，沖管時(shí)一定要脈沖式，以保證導(dǎo)管內(nèi)正壓狀態(tài)，防止回血引起導(dǎo)管堵塞PICC術(shù)后護(hù)理－換藥換藥時(shí)間：

置管后24小時(shí)，明膠海綿壓迫；如敷料有卷邊、松動(dòng)、潮濕、穿刺點(diǎn)感染、出血、滲血時(shí)及時(shí)更換消毒范圍：>10x10cm或大于無(wú)菌透明敷料消毒方法：順時(shí)針→逆時(shí)針→順時(shí)針消毒溶液：葡萄糖氯己定醇、無(wú)痛碘、洗必泰等穿刺口滲血和血腫靜脈炎靜脈血栓皮膚問(wèn)題感染：局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染

導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管損傷：破裂

、斷裂導(dǎo)管移位脫出PICC置管常見(jiàn)并發(fā)癥

——與留置相關(guān)的并發(fā)癥穿刺口滲血和血腫原因穿刺針型號(hào)過(guò)大出凝血功能異常（血小板、出凝血時(shí)間）抗凝治療（華法林）創(chuàng)傷性穿刺血管狀況穿刺后肢體活動(dòng)未控制衣袖過(guò)緊穿刺口滲血和血腫預(yù)防用藥史實(shí)驗(yàn)室結(jié)果避免“釣魚”探針穿刺口滲血和血腫處理正確的穿刺技術(shù)加壓加壓敷料固定及時(shí)更換敷料止血?jiǎng)┙】敌痰轿唬ㄉ现m當(dāng)控制活動(dòng)，禁提重物；衣袖不宜過(guò)緊）靜脈炎分類--機(jī)械性靜脈炎--血栓性靜脈炎--細(xì)菌性靜脈炎--化學(xué)性靜脈炎

一旦發(fā)生，必須確認(rèn)靜脈炎的類型

建議根據(jù)INS的靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者狀況靜脈炎分級(jí)級(jí)別臨床標(biāo)準(zhǔn)

0沒(méi)有癥狀

1穿刺部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛

2穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫

3穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，

可觸摸到條索狀的靜脈

4穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成，

可觸及的靜脈條索狀物長(zhǎng)度大于2.5cm，有膿液流出機(jī)械性靜脈炎臨床表現(xiàn)常于置管后3-7天出現(xiàn)沿穿刺靜脈走行的發(fā)紅、腫脹和疼痛局部硬結(jié)、穿刺點(diǎn)滲液

機(jī)械性靜脈炎原因精神緊張--靜脈痙攣血管條件差：曾經(jīng)外周血管化療、長(zhǎng)期輸液穿刺血管選擇不當(dāng)：頭靜脈置管導(dǎo)管型號(hào)、材質(zhì)選擇不當(dāng)手套上的滑石粉未沖洗干凈送管速度過(guò)快：每次﹥1cm

置管后術(shù)肢過(guò)度屈伸，導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)出血管機(jī)械性靜脈炎預(yù)防

心理護(hù)理，置管過(guò)程中保持與患者的良好交流提高穿刺技巧，避免反復(fù)穿刺選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)和型號(hào)將滑石粉沖洗干凈將導(dǎo)管充分浸泡在生理鹽水中送管動(dòng)作輕柔勻速：每次推送1cm肘關(guān)節(jié)上置管（超聲導(dǎo)引結(jié)合塞丁格置管技術(shù)）正確指導(dǎo)帶管手臂的活動(dòng)機(jī)械性靜脈炎正確指導(dǎo)帶管手臂的活動(dòng)

第一天減少肢體活動(dòng)，利于穿刺點(diǎn)愈合第二天鼓勵(lì)松拳握拳運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)原則：避免大幅度的活動(dòng)及反復(fù)屈伸肘關(guān)節(jié)機(jī)械性靜脈炎處理：

抬高患肢，增加手指的精細(xì)活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流

局部：---喜療妥乳膏，可預(yù)防性使用---安普貼、康惠兒水膠體敷料---濕熱敷/中藥外敷---物理治療：紅外線、微波照射等靜脈血栓滾蛋不了的血栓君血栓形成是機(jī)體自身對(duì)置入體內(nèi)異物的一種反應(yīng)血栓形成是長(zhǎng)期留置導(dǎo)管無(wú)法回避的問(wèn)題靜脈血栓血流淤滯內(nèi)膜損傷血栓形成血液高凝血栓形成的主要因素靜脈血栓臨床表現(xiàn)

病人自覺(jué)置管側(cè)上肢或肩頸部腫脹、疼痛甚

至活動(dòng)受限，皮溫增高，皮膚顏色改變，淺

靜脈擴(kuò)張基礎(chǔ)臂圍增加﹥2cm也可以沒(méi)有臨床癥狀（無(wú)癥狀血栓）靜脈血栓血栓形成基礎(chǔ)臂圍增粗靜脈血栓診斷方法靜脈造影是確診靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)血管彩超檢查具有無(wú)創(chuàng)、安全、快捷、費(fèi)用低等特點(diǎn)，為較理想的診斷方法，其敏感性、特異性較高凝血象檢查（D-2聚體）靜脈血栓預(yù)防根據(jù)血管情況，選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)和型號(hào)（≤45%）避免選擇影響肢體活動(dòng)的靜脈進(jìn)行置管穿刺過(guò)程盡量減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，避免壓迫術(shù)肢保持導(dǎo)管尖端在適當(dāng)?shù)奈恢茫⊿VC下1/3或者SVC與右心房交界）超聲導(dǎo)引技術(shù)置管足夠的水分補(bǔ)充不推薦常規(guī)使用藥物預(yù)防CRT靜脈血栓

處理血管超聲檢查，確診血栓情況。請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診（血管外、介入科），遵醫(yī)囑給予規(guī)范的抗凝治療。血栓急性期不要急于拔管。避免產(chǎn)生活動(dòng)的栓子抬高患肢超過(guò)心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹；每日檢測(cè)上臂臂圍，，觀察整條手臂、腋窩、頸部有無(wú)疼痛、腫脹、麻痹感。告知患者避免擠壓、按摩，以防血栓脫落。

常見(jiàn)皮膚問(wèn)題接觸性皮炎過(guò)敏性皮炎機(jī)械性損傷臨床表現(xiàn)

穿刺點(diǎn)及周圍皮膚發(fā)紅、丘疹，伴瘙癢感，嚴(yán)重者出現(xiàn)水泡、滲液。皮膚問(wèn)題操作者撕敷料手法不規(guī)范敷料更換過(guò)于頻繁消毒劑未完全干透缺乏皮膚保護(hù)意識(shí)患者因素化療、放療及增敏劑（希美納）使用，改變患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境性別因素：女性多于男性材料原因透明貼膜消毒劑：葡萄糖酸氯己定氣候原因夏季多見(jiàn)由于夏季天氣炎熱，身體易出汗，汗液積聚在敷料下原因皮膚問(wèn)題輕度：輕微瘙癢，紅斑，面積：5ⅹ5cm以內(nèi)中度：瘙癢明顯，皮膚接觸部位出現(xiàn)紅斑，丘

疹，潮濕，面積5ⅹ5cm以上，部分有粟

米狀皮疹重度：皮膚瘙癢嚴(yán)重，有水泡，糜爛，滲出面積

達(dá)10x10cm以上接觸性皮炎的分級(jí)皮膚問(wèn)題規(guī)范撕除敷料的手法消毒劑必須充分的待干預(yù)防性的使用皮膚保護(hù)劑合理選擇敷料合理選擇消毒劑接觸性皮炎的預(yù)防皮膚問(wèn)題輕度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，派瑞松軟膏外涂給予紗布固定導(dǎo)管，每日或隔日一次。選擇低敏、透氣敷料。中度、重度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，生理鹽水清洗離穿刺點(diǎn)1cm以外發(fā)紅的皮膚，充分待干后予曲松素軟膏外涂，給予紗布固定導(dǎo)管，每天復(fù)診。皮疹消失后，更換低敏、透氣敷料。重度患者如出現(xiàn)水泡，可用無(wú)菌針頭刺破，擠出水泡內(nèi)液體，若有破潰或滲出，先用碘伏或鹽水清洗干凈后用紗布換藥。必要時(shí)請(qǐng)皮膚科會(huì)診。接觸性皮炎的處理紗布換藥注意事項(xiàng)無(wú)菌操作妥善固定，防止脫落48小時(shí)以內(nèi)更換2011年版的《靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)》提到：使用透明敷料固定導(dǎo)管7天與無(wú)菌紗布敷料固定導(dǎo)管2天比較，兩者導(dǎo)管菌落數(shù)發(fā)生率在臨床意義上沒(méi)有顯著差別皮膚問(wèn)題接觸性皮炎的護(hù)理措施對(duì)于發(fā)生接觸性皮炎的患者，首先做好全面評(píng)估，并做分級(jí)護(hù)理。做好紗布固定導(dǎo)管期間健康教育，囑患者活動(dòng)及睡眠時(shí)防止紗布脫落，睡眠可給予彈力網(wǎng)套固定。注意飲食護(hù)理，避免進(jìn)食高蛋白及海鮮類食品，避免發(fā)生過(guò)敏。對(duì)于瘙癢嚴(yán)重影響睡眠患者給予口服抗過(guò)敏藥物。皮膚問(wèn)題導(dǎo)管相關(guān)性感染

局部感染

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）局部感染原因違反無(wú)菌原則維護(hù)不及時(shí)到位穿刺點(diǎn)反復(fù)受到刺激局部感染預(yù)防嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)及時(shí)維護(hù)導(dǎo)管固定翼的位置局部感染處理取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)離心性擠出膿液，慶大霉素加地塞米松沖洗針眼每天碘伏紗塊敷穿刺點(diǎn)增加換藥頻率按醫(yī)囑全身使用抗生素必要時(shí)拔除導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)定義：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。CRBSI的來(lái)源穿刺點(diǎn)皮膚細(xì)菌定值（60%）操作者的手污染導(dǎo)管污染接頭污染液體（<1%）細(xì)菌從其他感染灶經(jīng)血到導(dǎo)管(28%)導(dǎo)管堵塞血凝性非血凝性導(dǎo)管堵塞輸液速度減慢或停止給藥阻力大無(wú)法抽回血無(wú)法沖管輸液泵持續(xù)高壓報(bào)警導(dǎo)管內(nèi)可見(jiàn)沉淀物或凝固的血液可突然發(fā)生，也可持續(xù)加重臨床表現(xiàn)導(dǎo)管堵塞非血凝性因素（導(dǎo)管失去功能中40%由此引發(fā)）不正確固定方法使導(dǎo)管打折維護(hù)不當(dāng)，未及時(shí)或正確沖管藥物沉積：甘露醇等藥物配伍禁忌脂類藥物堵塞：TPN、脂肪乳導(dǎo)管易位導(dǎo)管堵塞血凝性因素（末端開口式導(dǎo)管堵塞中最常見(jiàn)的原因）維護(hù)不當(dāng)，未正確沖封管患者血液高凝狀態(tài)，血栓，纖維鞘阻塞胸腔內(nèi)壓力增高，血液反流入導(dǎo)管導(dǎo)管末端易位導(dǎo)管堵塞

非血凝性堵塞的預(yù)防

按時(shí)、充分、正確的沖管掌握藥物配伍禁忌，合理輸入藥物妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管打折、扭曲導(dǎo)管堵塞

血凝性堵塞的預(yù)防

確定導(dǎo)管尖端正常位置嚴(yán)格執(zhí)行正確的沖管頻率、沖管液量及方法盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng)合理選擇封管液，正壓封管--一般病人/血小板低下：生理鹽水封管--腫瘤、高凝狀態(tài)病人：稀釋肝素液封管導(dǎo)管堵塞

非血凝性堵塞的處理易溶于酸性藥物的沉積：

--NaHCO3易溶于堿性藥物的沉積：

--0.1%HCL（鹽酸）

脂類堵塞：

--70％ETOH（酒精）--0.1％NaOH（氫氧化鈉）導(dǎo)管堵塞血凝性堵塞的處理血凝性堵塞：溶栓治療

不完全堵塞：

直接注入溶栓藥物（5000u/ml尿激酶）1ml封管，保留15

分鐘，回抽后立即用20ml以上生理鹽水脈沖式?jīng)_管。

完全性堵塞：負(fù)壓復(fù)通技術(shù)負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù)Step1:?去除肝素帽，連接預(yù)充好的三通

?含有約1毫升5000u/ml尿激酶的5毫升注射器

?10毫升空注射器負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù)Step2:旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù)Step3:回抽10毫升注射器針?biāo)ㄖ?~9毫升刻度使導(dǎo)管

管腔內(nèi)形成負(fù)壓負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù)Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使5毫升注射器與導(dǎo)管管腔相通 在負(fù)壓作用下，尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管管腔導(dǎo)管損傷

癥狀及表現(xiàn)導(dǎo)管外露部分漏液（體外

破裂或斷裂）給藥時(shí)液體自穿刺點(diǎn)回漏（體內(nèi)破裂或斷裂）導(dǎo)管損傷原因穿刺鞘反復(fù)使用損傷導(dǎo)管導(dǎo)絲劃傷導(dǎo)管修剪導(dǎo)管不當(dāng)安裝連機(jī)器方法不當(dāng)不正確的導(dǎo)管固定暴力沖管和高壓注射所致銳利物品的意外損傷患者躁動(dòng)、精神異常預(yù)防提高穿刺技巧，規(guī)范置管操作必須使用10mL以上的注射器進(jìn)行操作使用輸液泵時(shí)，4F導(dǎo)管，壓力＜800ml/h，5F導(dǎo)管壓力＜1000ml/h避免針頭等銳器和導(dǎo)管混放對(duì)于神志不清的患者加強(qiáng)照護(hù)導(dǎo)管損傷導(dǎo)管損傷處理體外導(dǎo)管破裂或斷裂：修剪破裂末端或重新置管

體內(nèi)導(dǎo)管破裂：拔管體內(nèi)導(dǎo)管斷裂：立即用止血帶或布條扎在病人腋窩

根部，X線透視下由介入科醫(yī)生處理導(dǎo)管移位脫出臨床表現(xiàn)滴速減慢輸液泵報(bào)警無(wú)法抽到回血外量導(dǎo)管長(zhǎng)度增加神經(jīng)刺激聽(tīng)覺(jué)感知導(dǎo)管移位脫出原因病人穿、脫衣服病人煩躁、意識(shí)不清、睡覺(jué)時(shí)無(wú)意識(shí)將管拉出導(dǎo)管固定方法不當(dāng)更換敷料方法不當(dāng)過(guò)度活動(dòng)胸腔壓力的改變導(dǎo)管移位脫出預(yù)防妥善固定，更換敷料時(shí)切忌牽拉導(dǎo)管，消毒液待

干后再貼敷貼穿刺時(shí)盡量避免靠近肘關(guān)節(jié)體外導(dǎo)管完全覆蓋于透明敷料下U型固定導(dǎo)管末端每日監(jiān)測(cè)體外導(dǎo)管長(zhǎng)度健康宣教：穿脫衣服動(dòng)作輕柔，睡覺(jué)時(shí)避免抓撓，避免大范圍的肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，保持敷料干燥處理（一）移位X線定位調(diào)整不要重復(fù)插入外移導(dǎo)管規(guī)范敷料更換和固定觀察和記錄導(dǎo)管移位脫出處理（二）脫出部分脫出重新裁剪、固定導(dǎo)管完全脫出（1）壓迫穿刺口，消毒包扎（2）輸液中導(dǎo)管脫出，重建靜脈通路（3）做好解釋與安慰工作導(dǎo)管移位脫出感

謝

聆

聽(tīng)！

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見(jiàn)疾病不見(jiàn)人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥?wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問(wèn)等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)