DBS治療帕金森病的患者選擇和術(shù)前評估

DBS治療帕金森病的患者選擇和術(shù)前評估

張璇濟寧市第一人民醫(yī)院主要內(nèi)容LOGO如何根據(jù)PD亞型選擇DBS治療

術(shù)前評估-運動癥狀評估術(shù)前評估-非運動癥狀評估eCl急性美多芭沖擊試驗

toaddTitle那些患者適合DBS療法哪些患者適合DBS治療正確進行病人選擇的重要性既往的臨床經(jīng)驗證實只有正確的病人選擇，才能保證DBS治療的最佳效果選擇合適的患者對DBS治療尤其重要美國佛羅里達大學(xué)醫(yī)學(xué)院運動障礙及神經(jīng)康復(fù)中心總結(jié)41例DBS失敗患者的研究顯示，DBS失敗的30%以上是與手術(shù)患者選擇的問題有關(guān)；一項納入41例平均年齡63.4歲進行DBS失敗患者的研究，通過分析一組未達DBS治療標準患者的患者，以改進DBS治療結(jié)局。OkunMS,ArchNeurol.

2005Aug;62(8):1250-5.失敗的原因患者數(shù)占比未進行神經(jīng)心理學(xué)檢測410%不充分的藥物沖擊試驗512%明顯的認知功能障礙512%總計1434%DBS失敗與患者選擇相關(guān)的原因患者選擇是DBS手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的重要原因StewartRM,etal.JNeurosciNurs.

2005Apr;37(2):108-14.嚴重、短期的影響長期影響（1）不恰當?shù)幕颊哌x擇左旋多巴應(yīng)答差非典型PD年齡＞75歲存在神經(jīng)心理學(xué)/精神障礙糖尿病或心血管疾病異常的MRI患者意愿差幾乎沒有任何有益的刺激反應(yīng)認知功能障礙急性抑郁、精神病傷口感染、難以愈合嚴重的抑郁/焦慮自殺/死亡工作記憶不足言語流暢性降低認知障礙DBS患者選擇需要考慮哪些因素年齡左旋多巴應(yīng)答速度病程共存病DBS的患者有幾個關(guān)鍵因素需要考慮：包括診斷、年齡，病程，左旋多巴應(yīng)答速度以及其他疾病的存在、患者及家屬的預(yù)期等診斷預(yù)期1診斷：(1)原發(fā)性PD(2)對復(fù)方左旋多巴反應(yīng)良好的PD。3年齡：(1)不超過75歲;(2)老年患者進行受益和風險的個體化評估后可放寬至80歲左右;(3)以嚴重震顫為主的老年患者，可適當放寬年齡限制。5病情嚴重程度：關(guān)期Hoehn-Yahr2.5～4期。2病程：(1)5年以上;(2)確診的原發(fā)性PD患者，以震顫為主，經(jīng)規(guī)范藥物治療震顫改善不理想，且震顫嚴重影響患者的生活質(zhì)量，如患者強烈要求盡早手術(shù)以改善癥狀，經(jīng)過評估后可放寬至病程已滿3年以上。4藥物使用情況：(1)對復(fù)方左旋多巴曾經(jīng)有良好療效(2)已經(jīng)進行了最佳藥物治療(足劑量，至少使用了復(fù)方左旋多巴和多巴胺受體激動劑);(3)目前不能滿意控制癥狀，療效明顯下降或出現(xiàn)了棘手的運動波動或異動癥，影響生活質(zhì)量或為藥物難治性震顫，或?qū)λ幬锊荒苣褪堋?共存疾?。捍嬖谝韵虑闆r者不適宜手術(shù)。(1)有明顯的認知功能障礙2)明顯嚴重(難治性)抑郁、焦慮、精神分裂癥等精神類疾病;(3)明顯醫(yī)學(xué)共存疾病影響手術(shù)或生存期。2012年中國DBS專家共識對DBS患者的推薦中國帕金森病腦深部電刺激療法專家組，中華神經(jīng)科雜志，2012,45(7):541-5437合理的手術(shù)預(yù)期：手術(shù)不能根治PD，還需要繼續(xù)服藥，不能解決所有問題，手術(shù)有風險，花費較高。加拿大專家共識對DBS患者的推薦原發(fā)性PD且伴有：無明顯認知功能障礙或精神類疾?。凰幬镫y治性的癥狀波動和震顫，藥物不耐受；BronsteinJM,etal.ArchNeurol,2011,68(2):165-171.不適合接受DBS治療帕金森病患者標準

帕金森患者：對左旋多巴無反應(yīng)或反應(yīng)不良繼發(fā)性帕金森病或帕金森綜合癥“開”期狀態(tài)不佳明顯的認知障礙：符合癡呆患者無法治療的抑郁癥或其他精神病不愿或無法配合手術(shù)的進行不愿或無法配合術(shù)后隨訪整體健康狀況不佳神經(jīng)外科手術(shù)風險大腦損傷嚴重腦萎縮凝血病無法控制的高血壓需接受透熱療法禁忌癥：糖尿病免疫抑制已植入心臟起搏器需反復(fù)進行MRI中國帕金森病腦深部電刺激療法專家組，中華神經(jīng)科雜志，2012,45(7):541-543如何根據(jù)PD亞型選擇DBS治療PD常用的臨床分型徐翠萍,莊平,李勇杰.帕金森病臨床分型的研究進展[J].中華神經(jīng)外科雜志,2016,32(11):1175-1178.依據(jù)UPDRS評分量表震顫型(TD)

vs.非震顫型(NTD)非震顫型又分為：僵直遲緩型、姿勢不穩(wěn)步態(tài)障礙型（PIGD）和綜合型依據(jù)起病年齡早發(fā)型vs.晚發(fā)型PD患者DBS治療需要考慮PD亞型通過對PD亞型給藥和DBS治療選擇的研究，指出PD患者的治療（包括DBS）需要考慮亞型NatRevNeurol.2015Mar;11(3):123.NATURE評論早發(fā)型PD患者早期DBS治療獲益顯著研究顯示，對發(fā)病年齡約43.8歲的PD進行DBS治療減少50-80%的相關(guān)惡化，且相比晚期治療，盡早DBS獲益顯著。AndersonVCetal.ArchNeurol.2005Apr;62(4):554-60總UPDRS評分藥物治療時間治療方式RRP值6個月-4年（N=28）ODT（N=13）DBS+ODT（N=15）50%0.251-4年（N=20）ODT（N=11）DBS+ODT（N=9）80%0.07*ODT：藥物治療DBS手術(shù)相關(guān)風險晚發(fā)型PD患者盡早DBS術(shù)后運動癥狀改善明顯中國醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院研究研究資料震顫型患者DBS治療顯著提高運動功能2015年一項多中心對照研究顯示，不同的PD運動亞型對GPi和STNDBS的響應(yīng)性是相似的。但亞組研究顯示，DBS治療震顫型患者術(shù)后24個月，顯著降低UPDRSⅢ分值（p＜0.01），提高運動功能；ANNNEUROL2015;77:710–719.一項多中心對照研究顯示，納入235例不同運動亞型的PD患者，其中震顫型患者（TD）69例，中間型患者（I）29例，姿勢不穩(wěn)步態(tài)障礙型（PIGD）137例，分析不同的PD運動亞型對GPi和STNDBS靶點刺激是否具有不同的響應(yīng)性。-16.3綜合型患者DBS治療顯著降低UPDRS評分綜合型（I型）亞組研究顯示，DBS治療I型患者術(shù)后24個月，顯著降低UPDRSⅢ分值降低21.7（p＜0.01），提高運動功能；ANNNEUROL2015;77:710–719.一項多中心對照研究顯示，納入235例不同運動亞型的PD患者，其中震顫型患者（TD）69例，綜合型患者（I）29例，姿勢不穩(wěn)步態(tài)障礙型（PIGD）137例，分析不同的PD運動亞型對GPi和STNDBS靶點刺激是否具有不同的響應(yīng)性。-21.7PIGD型患者DBS治療提高運動功能但PIGD型患者DBS刺激總體的獲益較差。但亞組研究結(jié)果顯示，DBS刺激24個月后仍降低UPDRSⅢ分值，提高運動功能；ANNNEUROL2015;77:710–719.一項多中心對照研究顯示，納入235例不同運動亞型的PD患者，其中震顫型患者（TD）69例，綜合型患者（I）29例，姿勢不穩(wěn)步態(tài)障礙型（PIGD）137例，分析不同的PD運動亞型對GPi和STNDBS靶點刺激是否具有不同的響應(yīng)性。-8.7DBS治療對震顫和運動障礙患者的效果更優(yōu)

研究結(jié)果表明，對于左旋多巴給藥后運動分值改善少于30％的PD伴震顫和運動障礙型患者，DBS術(shù)后4個月和1年的UPDRSⅢ分值分別明顯改善了16%和12.5%（P＜0.05），且UPDRSⅡ分值和PDQ-39分量表的分項值（日常活動，情感等）均有顯著改善（P＜0.05），說明DBS治療對震顫和運動障礙患者的效果更優(yōu)；MorishitaTetal.Neurologist.2011Sep;17(5):263-8.一項納入2002-2009年期間9例DBS治療的PD伴運動障礙或嚴重震顫患者（左旋多巴給藥后改善均少于30%）的隊列研究，評價DBS治療對左旋多巴藥物治療未能達到30％UPDRSⅢ分值改善的PD患者的療效。*顯著差異（P＜0.05）DBS治療不同時期的UPDRS及PDQ-39分項值變化術(shù)前6個月1年UPDRSⅡ19.4±2.413.7±1.6*15.0±2.4PDQ-39日?；顒忧楦袗u辱44.0±7.032.0±5.035.4±9.822.7±4.5*12.5±4.8*8.4±3.9*26.8±3.017.3±4.79.8±5.1*術(shù)前4個月1年UPDRSⅢ分值變化，%-16%*-12.5%*DBS對軸性癥狀為主的PD患者療效不佳研究顯示，STNDBS術(shù)后的軸性運動癥狀改善與術(shù)前軸性及姿勢不穩(wěn)評分負相關(guān)。軸性癥狀（如姿勢不穩(wěn)、步態(tài)障礙）越輕，DBS術(shù)后的運動改善就越明顯，說明DBS對步態(tài)或姿勢不穩(wěn)等軸性癥狀為主的的PD患者改善不佳。WelterMLetal.Brain.2002Mar;125(Pt3):575-83.

一項納入41例DBS治療的晚期帕金森病患者的研究，明確DBS術(shù)后治療最佳臨床改善的預(yù)測因素。*粗體為P＜0.0023DBS術(shù)前評估的UPDRSⅢ及軸性分值與術(shù)后UPDRSⅢ分值的相關(guān)性術(shù)后術(shù)前運動型殘疾藥物治療殘留軸性分值未給藥給藥殘留全身步態(tài)姿勢不穩(wěn)日?；顒樱║PDRSⅡ）改善（%）未給藥進行DBS給藥進行DBS-0.040.01-0.24-0.47-0.23-0.35-0.32-0.30-0.06-0.29運動功能（UPDRSⅢ）改善（%）未給藥進行DBS給藥進行DBS-0.09-0.11-0.25-0.58*-0.36-0.69*-0.40-0.77*-0.23-0.58*軸性分值改善（%）未給藥進行DBS給藥進行DBS-0.22-0.12-0.26-0.34-0.55*-0.55*-0.47-0.58*-0.48*-0.61PD亞型對DBS效果的影響按照帕金森病亞型來看:震顫型、強直-少動型或者混合型的PD療效都很好PIGD型

的效果欠缺早發(fā)型比晚發(fā)型的效果要好；運動并發(fā)癥出現(xiàn)早期要比晚期效果好術(shù)前評估—運動癥狀評估常用評定量表：帕金森病綜合評定量表--UPDRS

統(tǒng)一異動癥評定量表---------UDysRSUPDRS——統(tǒng)一帕金森病評定量表

是目前國際上普遍采用的量表，特別是運動檢查部分。

全表分六部分I.精神、行為和情緒II.日常生活活動(確定“開”或“關(guān)”)III.運動檢查（UPDRS—Ⅲ）IV.治療的并發(fā)癥V.修訂Hoehn和Yahr分期

VI.Schwab和England日常生活活動量表

UPDRSⅢ評定項目

1987版V.SMDS版18言語（表達）19面部表情20靜止性震顫21手部動作性或姿勢性震顫22強直23手指拍打?qū)嶒?4手運動25輪替26腿部靈活性27起立28姿勢29步態(tài)30姿勢穩(wěn)定性31軀體少動3.1言語表達3.2面部表情3.3強直3.4手指拍打?qū)嶒?.5手運動3.6輪替動作3.7足趾拍打試驗增加3.8腿部靈活性3.9起立3.10步態(tài)3.11凍結(jié)步態(tài)增加3.12姿勢的穩(wěn)定性3.13姿勢3.14軀體少動3.15手的姿勢性震顫拆分3.16手的動作性震顫拆分3.17靜止性震顫幅度增加3.18靜止性震顫的持續(xù)性增加UDysRS——統(tǒng)一異動癥評定量表

開期異動睡眠：

小時

清醒：

小時開期：

小時開期異動：

小時異動時間百分比：

％0：正常

沒有異動1：輕微<25%開期2：輕度26-50%開期3：中度51-75%開期4：重度>75%開期關(guān)期異動關(guān)期異動的時間0=沒有1=每天少于30分鐘2=每天少于60分鐘3=每天少于2小時4=每天多于2小時關(guān)期異動出現(xiàn)痙攣或抽筋的情況0：正常

沒有1：輕微

發(fā)生過關(guān)期異動，但沒有影響我的日?；顒舆\動波動、異動癥患者對復(fù)方左旋多巴的反應(yīng)性極為重要。良好的反應(yīng)性預(yù)示著DBS療法的良好效果術(shù)前評估—非運動癥狀評估總體評估：

ＰＤ非運動癥狀問卷NMSQ（問卷）

ＰＤ非運動癥狀評價量表（NMSS（量表）、MDS-UPDRS-I

嗅覺：16項Sniffin篩查、金帕默嗅覺快速篩查檢測……睡眠：PDSSESSPSQIPSG生活質(zhì)量：PDQ39情緒：HAMAHAMDBAIBDI認知：MMSEMoCA……

術(shù)前評估—非運動癥狀評估精神癥狀的評估嚴重及難治性精神障礙者是DBS療法的禁忌證，尤其時嚴重抑郁患者，自殺傾向嚴重的，術(shù)后常常因嚴重抑郁、自殺而導(dǎo)致DBS失敗。臨床上有多種焦慮抑郁量表被用于評價ＰＤ患者的情緒狀態(tài)，臨床常用漢密爾頓抑郁量表（ＨＡＭＤ）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、及貝克抑郁量表（ＢＤＩ）、貝克焦慮量表（BAL）等量表評估。其中ＢＤＩ、BAL量表常應(yīng)用于年輕人，ＨＡＭＤ、ＨＡＤS更適合老年ＰＤ患者。術(shù)前評估—非運動癥狀評估認知功能障礙評估是DBS重點評估的非運動癥狀之一，癡呆是DBS禁忌癥。ＰＤ患者合并認知功能障礙的比例達到40％～65％。術(shù)前應(yīng)重點評估患者的認知障礙程度。ＭoＣＡ、ＭＭＳＥ、畫鐘實驗（ＣＴＤ）、韋氏測試（ＷＭＳ）、ＳＣＯＰＡ－ＣＯＧ等量表常用于認知障礙的檢測。其中ＭＭＳＥ是中國醫(yī)生習慣應(yīng)用的篩查量表。ＭＭＳＥ20分及以下、或各種量表檢測結(jié)果符合DSM癡呆診斷標準的患者，不再建議行DBS手術(shù)。常用評估量表介紹——

MMSE評分量表(明尼蘇達精神狀態(tài)測驗表)MMSE評分量表(總分30)MMSE共19項。項目1～5是時間定向。6～10為地點定向項目11分三小項，為語言即刻記憶。項目12為五小項，檢查注意和計算。項目13分三小項，查短程記憶。項目14分二小項，為物體命名。項目15為語言復(fù)述。項目16為閱讀理解。項目17為語言理解，分三小項。項目18，原版本為寫一句句子，考慮到中國老人教育程度，改成說一句句子，檢測言語表達。項目19為圖形描畫。共三十個小項。ＭＭＳＥ20分及以下考慮有嚴重認知障礙其他常用評估量表——H&Y評分（疾病嚴重程度量表

）Hoen&Yahr（修正）分期量表

0期:

無帕金森氏病癥狀；

1期:

單側(cè)疾病; 1.5期:

單側(cè)合并中軸性癥狀；

2期:

雙側(cè)但無平衡障礙；

2.5期: 輕度雙側(cè)，能從拉動測試中恢復(fù)；

3期: 輕到中度雙側(cè)疾病，姿勢欠穩(wěn)，能自理；

4期: 重度病殘，不需幫助仍能站立和行走；

5期:

輪椅或臥床，完全依賴別人的幫助。

其他常用評估量表介紹——S&E評分(Schwab

&

England殘疾量表)Schwab&England評分:____________%活動度

表現(xiàn)

100%:完全自理，無動作緩慢、動作困難或動作障礙，無任何困難的感覺；

90％:完全自理，輕微動作緩慢、動作困難或動作障礙，或許要花比正常多兩倍的時間，感覺有些困難；

80％:大多數(shù)情況下完全自理，要花比正常多兩倍的時間，感覺有些困難和遲緩；

70％:不能完全自理，處理日?；顒虞^吃力，要花比正常多3－4倍的

時間；

60％:一定的對人依賴性，可作大部分日常活動，但緩慢而吃力，易出錯，有些事作不了；

50％:依賴別人，做任何事都吃力；

40％:不能自理，多數(shù)活動需別人幫助才能完成；

30％:絕大多數(shù)活動需別人幫助才能完成；

20％:有些事情能作一點，但自己不能完成任何日?；顒?，嚴重病殘；

10％:完全不能自理，完全病殘；

0植物神經(jīng)功能如吞咽及大小便功能障礙，長期臥床。

常用評估量表——PDQ39（帕金森氏病特異性的生活質(zhì)量問卷）

PDQ-39量表包含39個問題，每個問題有5個備選答案，從中可得出8個項目的評分這8個項目包括：運動能力、日?；顒?、情緒健康、恥辱感、社會支持、認

知、交流及軀體不適，加起來可得到一個綜合指數(shù)。最高的100分與最差的狀況相對應(yīng)。

急性左旋多巴沖擊試驗常用評估量表介紹——急性左旋多巴試驗在測試前第5到第1天，空腹口服美多巴片(250mg),共5個劑量依次為：62.5mg,125mg,187.5mg,250mg,375mg。試驗前三天開始口服嗎叮啉10mg,tid；試驗前停用抗帕金森病藥物：美多芭停藥12h，受體激動劑停藥72h(根據(jù)具體情況）；試驗當天,晨起運動功能評定（UPDRSⅢ評分）作為基線；目前國外急性左旋多巴試驗劑量為平時有效劑量的1.5倍；服藥后30分鐘開始每30min運動功能評定（UPDRSIII評分）一次，連續(xù)評分到服藥后3-6h；評定指標：UPDRS評分最大改善率。UPDRS評分改善率=（用藥前評分—用藥后最好評分）/用藥前評分最佳開期時，