工傷認(rèn)定申請書模板8

工傷認(rèn)定申請書模板申請人：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]身份證號：[身份證號碼]聯(lián)系電話：[聯(lián)系電話]住址：[住址]工作單位：[單位名稱]單位地址：[單位地址]所屬行業(yè)：[行業(yè)]職位：[職務(wù)]被申請單位：[單位名稱]單位地址：[單位地址]法定代表人：[法定代表人姓名]聯(lián)系電話：[單位電話]尊敬的勞動保障局：申請人[姓名]，在此正式向貴局提出工傷認(rèn)定申請。根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》和相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，申請對[具體日期]發(fā)生的[簡述事故情況，如“工作場所發(fā)生的意外事故”]進(jìn)行工傷認(rèn)定?，F(xiàn)將有關(guān)情況和請求事項如實陳述如下。事故基本情況1.事故發(fā)生時間：事故發(fā)生日期：[具體日期]發(fā)生時間：[具體時間，如“上午9點30分”]2.事故發(fā)生地點：事故發(fā)生地點：[具體地點，如“工作車間”]3.事故經(jīng)過：事發(fā)經(jīng)過簡述：[簡要描述事故發(fā)生的具體過程，如“申請人在正常工作過程中，操作機(jī)器時因設(shè)備故障發(fā)生意外傷害”]4.傷情描述：申請人受傷情況：[詳細(xì)描述傷情，如“左手手指被機(jī)器夾傷，傷勢較重，出現(xiàn)開放性創(chuàng)傷”]是否住院：[如是，注明住院時間]醫(yī)療機(jī)構(gòu)：[就診或住院的醫(yī)院名稱及地點]醫(yī)生診斷：[醫(yī)生診斷意見，簡要描述]5.目擊證人：證人一：[姓名、聯(lián)系方式、證人陳述的內(nèi)容]證人二：[姓名、聯(lián)系方式、證人陳述的內(nèi)容]工傷認(rèn)定的法律依據(jù)根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》第十四條、第十五條等相關(guān)法律條文，本人認(rèn)為此事件符合工傷認(rèn)定條件。具體理由如下：1.工作中發(fā)生事故：事故發(fā)生在申請人履行工作職責(zé)的過程中，屬于正常工作環(huán)境下發(fā)生的意外傷害。2.符合工傷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《工傷保險條例》第十四條規(guī)定，申請人在工作時間和工作場所內(nèi)發(fā)生的事故，應(yīng)當(dāng)視為工傷。事故的發(fā)生與工作任務(wù)直接相關(guān)，符合工傷認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)。3.事故未存在個人原因：經(jīng)初步調(diào)查，事故發(fā)生并非由于申請人個人不當(dāng)操作或違章行為導(dǎo)致，而是因工作環(huán)境或設(shè)備故障所致。相關(guān)證據(jù)1.傷情診斷證明：醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的傷情診斷報告及住院記錄2.事故現(xiàn)場照片或視頻：事故發(fā)生現(xiàn)場照片或視頻3.目擊證人證言：目擊證人的書面證言4.事故調(diào)查報告：如單位已進(jìn)行事故調(diào)查，可附上單位的事故調(diào)查報告5.工作記錄：申請人的工作記錄或考勤記錄，證明事故發(fā)生時正在履行職務(wù)工傷認(rèn)定請求根據(jù)上述事實及相關(guān)證據(jù)，申請人認(rèn)為自己在工作過程中發(fā)生的傷害應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷，特此向貴局提出以下請求：1.請求對[申請人姓名]于[事故日期]發(fā)生的工作事故進(jìn)行工傷認(rèn)定。2.請求依法確認(rèn)申請人因工傷事故所產(chǎn)生的醫(yī)療、住院、康復(fù)等費用應(yīng)當(dāng)由工傷保險承擔(dān)。3.請求對工傷事故造成的后續(xù)傷殘情況進(jìn)行評定（如適用）。附件1.傷情診斷證明2.事故現(xiàn)場照片或視頻3