眾安在線財產(chǎn)保險股份有限公司家庭成員意外傷害醫(yī)療保險條款(互聯(lián)網(wǎng)2024版)_第1頁
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文檔簡介

1第一部分總則第一條合同構(gòu)成本保險合同(以下簡稱“本合同”)由保險條款、投保單、保險單或其他保險憑證組成。凡涉及本合同的約定,均應(yīng)采用書面形式。第二條合同的成立投保人提出保險申請,經(jīng)保險人(釋義一)同意承保,本合同成立。第三條投保人本合同的投保人應(yīng)為具有完全民事行為能力的被保險人本人或?qū)Ρ槐kU人有保險利益的其他人。第四條被保險人除本合同另有約定外,被保險人應(yīng)為身體健康,能正常工作或正常生活的自然人。本合同的被保險人除保險單載明的投保人本人外還可包括:(一)經(jīng)投保人申請且經(jīng)保險人同意,保險單載明的投保人的配偶;(二)經(jīng)投保人申請且經(jīng)保險人同意,保險單載明的投保人的父母;(三)經(jīng)投保人申請且經(jīng)保險人同意,保險單載明的投保人的子女。(四)經(jīng)投保人申請且經(jīng)保險人同意,保險單載明的投保人配偶的父母。無民事行為能力人和限制民事行為能力人不能作為本合同的被保險人,但父母為未成年子女投保本合同的不受此限。第五條受益人除本合同另有約定外,本合同保險金的受益人為保險單載明的被保險人。第二部分保障內(nèi)容第六條保險責(zé)任本合同的保險責(zé)任包括“家庭成員意外傷害住院醫(yī)療保險金”“家庭成員意外傷害門急診醫(yī)療保險金”和“家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用保險金”。其中“家庭成員意外傷害住院醫(yī)療保險金”為必選責(zé)任,“家庭成員意外傷害門急診醫(yī)療保險金”及“家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用保險金”為可選責(zé)任。投保人可在投保必選責(zé)任的基礎(chǔ)上選擇投保可選責(zé)任,并在本合同中載明,但不能單獨(dú)投??蛇x責(zé)任。(一)家庭成員意外傷害住院醫(yī)療保險金(必選)在保險期間內(nèi),被保險人在等待期(釋義二)后因遭受意外傷害(釋義三)事故,在醫(yī)2院(釋義四)接受住院(釋義五)治療的,對于被保險人治療期間發(fā)生的需個人支付的、必需且合理(釋義六)的醫(yī)療費(fèi)用,保險人在扣除本合同約定的免賠額后,按照約定的給付比例給付家庭成員意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用保險金。免賠額和給付比例由投保人和保險人在投保時約定,并在本合同中載明。在保險期間內(nèi),被保險人在等待期后不論一次或多次因遭受意外傷害事故在醫(yī)院接受住院治療的,保險人均按上述約定承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。保險人累計給付金額之和以本合同約定的家庭成員意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用保險金額為限。當(dāng)累計給付金額之和達(dá)到家庭成員意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用保險金額時,保險人對被保險人在家庭成員意外傷害住院醫(yī)療費(fèi)用保險金項下的保險責(zé)任終止。除另有約定外,到本合同滿期日時,被保險人本次住院治療仍未結(jié)束的,保險人繼續(xù)承擔(dān)因本次治療發(fā)生的、最高不超過本合同滿期日后30日(含第30日)內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用。(二)家庭成員意外傷害門急診醫(yī)療保險金(可選)在保險期間內(nèi),被保險人在等待期后因遭受意外傷害事故,在醫(yī)院接受門診、急診治療的,對于被保險人治療期間發(fā)生的需個人支付的、必需且合理的醫(yī)療費(fèi)用,保險人在扣除本合同約定的免賠額后,按照約定的給付比例給付家庭成員意外傷害門急診醫(yī)療費(fèi)用保險金。免賠額和給付比例由投保人和保險人在投保時約定,并在本合同中載明。在保險期間內(nèi),被保險人在等待期后不論一次或多次因遭受意外傷害事故在醫(yī)院接受門診、急診治療的,保險人均按上述約定承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。保險人累計給付金額之和以本合同約定的家庭成員意外傷害門急診醫(yī)療費(fèi)用保險金額為限。當(dāng)累計給付金額之和達(dá)到家庭成員意外傷害門急診醫(yī)療費(fèi)用保險金額時,保險人對被保險人在家庭成員意外傷害門急診醫(yī)療費(fèi)用保險金項下的保險責(zé)任終止。除另有約定外,到本合同滿期日時,被保險人本次門急診治療仍未結(jié)束的,保險人繼續(xù)承擔(dān)因本次治療發(fā)生的、最高不超過本合同滿期日后15日(含第15日)內(nèi)的門急診醫(yī)療費(fèi)(三)家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用保險金(可選)在保險期間內(nèi),被保險人在等待期后因遭受意外傷害事故,在保險人指定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)(釋義七)內(nèi)所產(chǎn)生的特定藥品費(fèi)用,保險人在扣除合同約定的免賠額后,按照約定的給付比例給付家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用保險金。保險人累計給付金額之和以本合同約定的家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用保險金額為限。當(dāng)累計給付金額之和達(dá)到家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用保險金額時,保險人對被保險人在家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用保險金項下的保險責(zé)任終止。給付家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用保險金須同時滿足以下條件:31.特定藥品的使用須符合中國國家藥品監(jiān)管管理部門批準(zhǔn)的該藥品說明書所列明的適應(yīng)癥及用法用量;2.特定藥品必須在本合同約定的特定藥品清單(釋義八)中;3.特定藥品須在保險人指定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)內(nèi)購買;4.特定藥品必須為本合同期滿日前在中國國家藥品監(jiān)管管理部門批準(zhǔn)且已在中國上市對于不滿足上述任意條件的特定藥品費(fèi)用,保險人不承擔(dān)給付家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用保險金的責(zé)任。在保險期間內(nèi),若保險人所有保險責(zé)任下的累計給付保險金的總額達(dá)到本合同載明的總保險金額時,本合同終止。第七條猶豫期除另有約定外,自本合同生效之日零時起15日(含第15日)為猶豫期。在此期間請投保人認(rèn)真審視本合同,如果投保人認(rèn)為本合同與投保人的需求不相符,投保人可以在此期間提出解除本合同,保險人將無息退還投保人所支付的全部保險費(fèi)。自保險人收到投保人解除合同的書面申請或雙方認(rèn)可的其他形式起,本合同即被解除,合同解除前發(fā)生的保險事故保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。投保人通過保險人同意或認(rèn)可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出解除本合同的申請,視為投保人的書面申請。第八條保險金額、免賠額、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償、給付比例(一)保險金額保險金額是保險人承擔(dān)給付保險金責(zé)任的最高限額。本合同的家庭成員意外傷害住院醫(yī)療保險金額、家庭成員意外傷害門急診醫(yī)療保險金額、家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用保險金額由投保人、保險人雙方約定,并在本合同中載明。除另有約定外,本合同所有被保險人共享本合同約定的保險金額,即保險人對所有被保險人在保險責(zé)任范圍內(nèi)一次或多次累計給付保險金金額之和以本合同約定的保險金額為多個被保險人發(fā)生保險事故的,保險人按照提交完整保險金申請材料并申請給付保險金的先后順序,在扣除免賠額后依次計算并給付保險金,后續(xù)案件在剩余保險金額范圍內(nèi)計算并給付保險金。多個被保險人發(fā)生保險事故且同時提交完整保險金申請材料并申請給付保險金的,在扣除免賠后保險人分別計算每個被保險人的應(yīng)給付金額(按照同時提交保險金申請材料的情況確定每人應(yīng)分?jǐn)偟拿赓r額)。若多個被保險人的應(yīng)給付金額之和大于本合同約定的保4險金額與既往已給付金額之差的,保險人按下述公式計算每個被保險人的實際給付金額:每個被保險人的實際給付金額=(該被保險人的應(yīng)給付金額÷多個被保險人的應(yīng)給付金額之和)×(本合同約定的保險金額-既往已給付金額)(二)免賠額(1)本合同“家庭成員意外傷害住院醫(yī)療保險金”和“家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用保險金(可選)”責(zé)任所有被保險人共同承擔(dān)一個免賠額,即在同一保單年度內(nèi),保險人對該家庭中所有被保險人累計僅扣除一個共享免賠額。多個被保險人發(fā)生保險事故的,保險人按照提交完整保險金申請材料并申請給付保險金的先后順序依次扣除免賠額,當(dāng)累計扣除的免賠金額達(dá)到共享免賠額后,保險人按照本合同約定給付保險金。(2)本合同“家庭成員意外傷害門急診醫(yī)療保險金(可選)”責(zé)任,免賠額按照保單約定的單次事故免賠額做相應(yīng)扣除。本合同中的免賠額是指被保險人在保險期間內(nèi)發(fā)生的、雖然屬于本合同保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,但依照本合同約定仍舊由被保險人自行承擔(dān),本合同不予賠付的金額。只有當(dāng)保險期間內(nèi)的免賠額因以下兩種情況抵扣完畢時,保險人才開始按照約定承擔(dān)賠付責(zé)(1)被保險人自行承擔(dān)的屬于本合同保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,包括其基本醫(yī)療保險(釋義九)個人賬戶支出的醫(yī)療費(fèi)用;(2)從基本醫(yī)療保險和公費(fèi)醫(yī)療保險之外的其他途徑獲得的屬于本合同保險責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。通過基本醫(yī)療保險和公費(fèi)醫(yī)療保險獲得的補(bǔ)償,不可用于抵扣免賠額。(三)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則和賠付標(biāo)準(zhǔn)本合同適用醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償原則。若被保險人已從其他途徑(包括基本醫(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療、工作單位、保險人在內(nèi)的任何商業(yè)保險機(jī)構(gòu),以及依法承擔(dān)侵權(quán)損害賠償責(zé)任的第三人等)獲得本合同責(zé)任范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償,則保險人僅對被保險人實際發(fā)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用扣除其所獲醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償后的余額按照本合同的約定進(jìn)行賠付。社??▊€人賬戶部分支出視為個人支付,不屬于已獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。(四)未獲得基本醫(yī)療保險或者公費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)償?shù)馁r付若被保險人以參加基本醫(yī)療保險或公費(fèi)醫(yī)療身份投保,但未獲得基本醫(yī)療保險或公費(fèi)醫(yī)療補(bǔ)償?shù)?,則保險人根據(jù)本合同單獨(dú)約定的給付比例進(jìn)行賠付。第九條責(zé)任免除任何在下列期間發(fā)生的或因下列情形之一導(dǎo)致被保險人支出醫(yī)療費(fèi)用的或發(fā)生如下列明的醫(yī)療費(fèi)用,保險人不承擔(dān)保險金給付責(zé)任:5(一)非因意外傷害事故而發(fā)生的治療;(二)投保人對被保險人的故意殺害或故意傷害;(三)被保險人故意自殺、自傷,但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外;(四)被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強(qiáng)制措施,或被政府依法拘禁或入獄期間傷??;(五)被保險人毆斗、醉酒、主動吸食或注射毒品,違反規(guī)定使用麻醉或精神藥品;(六)被保險人未遵醫(yī)囑擅自服用、涂用、注射藥物;(七)用于矯形、整容、美容、器官移植或修復(fù)、安裝及購買康復(fù)性醫(yī)療器械(如眼鏡或隱形眼鏡、義齒、義眼、義肢、輪椅、拐杖、助聽器等)所產(chǎn)生的費(fèi)用;(八)被保險人因預(yù)防、康復(fù)、休養(yǎng)或療養(yǎng)、醫(yī)療咨詢、健康體檢、以捐獻(xiàn)身體器官為目的的醫(yī)療行為、保健性或非疾病治療類項目發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;(九)被保險人酒后駕駛(釋義十)、無有效駕駛證駕駛(釋義十一)或者駕駛無有效行駛證(釋義十二)的機(jī)動交通工具;(十)被保險人患性病,精神和行為障礙,遺傳性疾?。ㄡ屃x十三先天性畸形、變形或染色體異常(釋義十四);(十一)被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋?。ㄡ屃x十五(十二)被保險人從事職業(yè)運(yùn)動或可獲得報酬的運(yùn)動或競技,在訓(xùn)練或比賽中受傷;(十三)被保險人從事或參加高風(fēng)險運(yùn)動,如:潛水(釋義十六)、滑水、沖浪、賽艇、漂流、滑翔翼、熱氣球、跳傘或其他高空運(yùn)動、蹦極、乘坐或駕駛商業(yè)民航班機(jī)以外的飛行器、攀巖(釋義十七)、攀登海拔3500米以上的獨(dú)立山峰、攀爬建筑物、滑雪、滑冰、武術(shù)(釋義十八)、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、拳擊、馬術(shù)、賽馬、賽車、特技表演(釋義十九含訓(xùn)練)、替身表演(含訓(xùn)練)、探險(釋義二十)或考察活動(洞穴、極地、沙漠、火山、冰川等(十四)戰(zhàn)爭、軍事行動、暴亂或者武裝叛亂;(十五)核爆炸、核輻射或者核污染、化學(xué)污染;(十六)使用未獲得中國國家藥品監(jiān)督管理局許可或批準(zhǔn)上市的藥品或藥物,進(jìn)行未被國家藥品審評中心批準(zhǔn)的適應(yīng)癥用藥治療;(十七)保險人未在保險人指定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)購買的藥品;(十八)藥品配送費(fèi)用。第十條保險期間與不保證續(xù)保本合同為不保證續(xù)保合同,保險期間為一年(或不超過一年)。保險期間屆滿,投保人需要重新向保險人申請投保本產(chǎn)品,并經(jīng)保險人同意,交納保險費(fèi),獲得新的保險合同。若保險期間屆滿時,本合同對應(yīng)保險產(chǎn)品統(tǒng)一停售,保險人將不再接受投保申請。6第三部分保險人的義務(wù)第十一條提示和說明訂立本合同時,保險人會向投保人說明本合同的內(nèi)容。對本合同中免除保險人責(zé)任的條款,保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內(nèi)容以書面或口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產(chǎn)生效力。第十二條保險單和保險憑證本合同成立后,保險人將向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。第十三條保險金的給付保險人收到被保險人或受益人的給付保險金的請求后,應(yīng)當(dāng)及時作出是否屬于保險責(zé)任的核定;情形復(fù)雜的,應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)做出核定,但保險合同另有約定的除外。保險人將核定結(jié)果通知被保險人或受益人;對屬于保險責(zé)任的,在與被保險人或受益人達(dá)成給付保險金的協(xié)議后十日內(nèi),履行賠償保險金義務(wù)。保險合同對給付保險金的期限有約定的,保險人應(yīng)當(dāng)按照約定履行給付保險金的義務(wù)。保險人依照前款約定作出核定后,對不屬于保險責(zé)任的,應(yīng)當(dāng)自作出核定之日起三日內(nèi)向被保險人或受益人發(fā)出拒絕給付保險金通知書,并說明理由。保險人自收到給付保險金的請求和有關(guān)證明、資料之日起六十日內(nèi),對其給付的數(shù)額不能確定的,應(yīng)當(dāng)根據(jù)已有證明和資料可以確定的數(shù)額先予支付;保險人最終確定給付的數(shù)額后,支付相應(yīng)的差額。第十四條索賠資料不完整通知保險人認(rèn)為被保險人或受益人提供的有關(guān)索賠的證明和資料不完整的,應(yīng)當(dāng)及時一次性通知投保人、被保險人或受益人補(bǔ)充提供。第四部分投保人、被保險人義務(wù)第十五條交費(fèi)義務(wù)本合同保險費(fèi)交付方式分為一次性交付和分期交付,由投保人和保險人在投保時約定,并在保險單上載明。若投保人選擇一次性交付保險費(fèi),投保人應(yīng)當(dāng)在本合同成立時一次性交清保險費(fèi),保險費(fèi)交清前,本合同不生效。對合同生效前發(fā)生的保險事故,保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。若投保人選擇分期交付保險費(fèi),需經(jīng)投保人申請并經(jīng)保險人同意,并在本合同中載明保費(fèi)分期交付的周期。如投保人未交付首期保費(fèi),保險合同不成立,保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。如投保人未按照保險合同約定的付款時間足額交付當(dāng)期保費(fèi),允許在寬限期內(nèi)補(bǔ)交保險費(fèi);如果被保險人在寬限期內(nèi)發(fā)生保險事故,保險人仍按照合同約定賠償保險金。除本合同另7有約定外,如被保險人在正常交費(fèi)對應(yīng)的保險期間內(nèi)或?qū)捪奁趦?nèi)發(fā)生保險事故,保險人依照合同約定賠償保險金的,需扣減保險期間內(nèi)所有未交期間的保險費(fèi),投保人已交納的保險費(fèi)與保險人扣減的保險費(fèi)之和應(yīng)等于本合同約定的保險費(fèi)總額。如投保人未按照保險合同約定的付款時間足額交付當(dāng)期保費(fèi),且在本合同約定的寬限期內(nèi)仍未足額補(bǔ)交當(dāng)期保費(fèi)的,從應(yīng)付之日起發(fā)生保險責(zé)任范圍內(nèi)的事故的,保險人不承擔(dān)賠償責(zé)任;寬限期內(nèi)發(fā)生的保險事故也不承擔(dān)保險責(zé)任。對于保險期間終止后發(fā)生的保險事故,保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。寬限期由投保人與保險人協(xié)商確定,并在本合同中載明。第十六條如實告知投保人應(yīng)如實填寫投保單并回答保險人提出的詢問,履行如實告知義務(wù)。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù),足以影響保險人決定是否同意承?;蛘咛岣弑kU費(fèi)率的,保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán),自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。投保人故意不履行如實告知義務(wù)的,保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故,不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任,并不退還保險費(fèi)。投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù),對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的,保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故,不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任,但應(yīng)當(dāng)退還保險費(fèi)。保險人在合同訂立時已經(jīng)知道投保人未如實告知的情況的,保險人不得解除合同;發(fā)生保險事故的,保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。第十七條住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式變更告知義務(wù)投保人住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式變更時,應(yīng)及時以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知保險人。投保人未通知的,保險人按本合同所載的最后住址、通訊地址或數(shù)據(jù)電文聯(lián)系方式發(fā)送的有關(guān)通知,均視為已發(fā)送給投保人。第十八條變更批注在保險期間內(nèi),投保人需變更保險合同內(nèi)容的,應(yīng)以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式向保險人提出申請。保險人同意后出具批單,并在本合同中批注。投保人通過保險人同意或認(rèn)可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出變更本合同的申請,視為投保人的書面申請。第十九條職業(yè)或工種變更通知義務(wù)被保險人變更其職業(yè)或工種時,投保人應(yīng)于三十日內(nèi)以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知保險人。若被保險人所變更的職業(yè)或者工種依照保險人職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的,保險人對該被保險人所負(fù)保險責(zé)任自其職業(yè)或工種變更之日起終止,并退還未滿期凈保險費(fèi)(釋義二十一)。被保險人未履行本條約定的通知義務(wù)而發(fā)生保險事故的,且被保險人所變更的職業(yè)或8者工種依照保險人職業(yè)分類在拒保范圍內(nèi)的,保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任,并自其職業(yè)或工種變更之日起,按日計算退還未滿期凈保險費(fèi),本合同終止。第二十條年齡的確定及錯誤的處理被保險人的投保年齡,以法定身份證件登記的周歲(釋義二十二)年齡為準(zhǔn),本合同所承保的被保險人的投保年齡必須符合年齡要求。投保人在申請投保時,應(yīng)按被保險人的周歲年齡填寫。若發(fā)生錯誤,保險人按照以下規(guī)定處理:(一)投保人申報的被保險人年齡不真實,且真實年齡不符合本合同約定的年齡限制的,保險人有權(quán)解除本合同,并向投保人退還未滿期凈保險費(fèi)。(二)投保人申報的被保險人年齡不真實,導(dǎo)致投保人實付保險費(fèi)少于應(yīng)付保險費(fèi)的,保險人有權(quán)更正并要求投保人補(bǔ)交保險費(fèi),或在給付保險金時按照實付保險費(fèi)與應(yīng)付保險費(fèi)的比例支付。(三)投保人申報的被保險人年齡不真實,導(dǎo)致投保人支付保險費(fèi)多于應(yīng)付保險費(fèi)的,保險人應(yīng)將多收的保險費(fèi)無息退還投保人。第二十一條保險事故通知義務(wù)投保人、被保險人或者保險金受益人知道保險事故發(fā)生后,應(yīng)當(dāng)及時通知保險人,并書面說明事故發(fā)生的原因、經(jīng)過和損失情況。故意或者因重大過失未及時通知,致使保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的,保險人對無法確定的部分,不承擔(dān)給付保險金責(zé)任,但保險人通過其他途徑已經(jīng)及時知道或者應(yīng)當(dāng)及時知道保險事故發(fā)生的除外。上述約定,不包括因不可抗力(釋義二十三)而導(dǎo)致的遲延。第五部分保險金的申請第二十二條保險金的申請(一)家庭成員意外傷害住院醫(yī)療保險金的申請保險金申請人(釋義二十四)向保險人申請給付保險金時,應(yīng)提供如下材料。1.保險金給付申請書;2.保險合同憑據(jù);3.保險金申請人的有效身份證件(釋義二十五);4.支持索賠的全部賬單、證明、信息和證據(jù),醫(yī)院出具的出院小結(jié)、病歷資料、醫(yī)學(xué)診斷書、處方、病理檢查報告、化驗檢查報告、醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)、費(fèi)用明細(xì)單據(jù)等。保險金申請人因特殊原因不能提供上述材料的,應(yīng)提供其他合法有效的材料;5.保險金申請人所能提供的其他與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料;6.若保險金申請人委托他人申請的,還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。保險金申請人未能提供有關(guān)材料,導(dǎo)致保險人無法核實該申請的真實性的,保險人對無9法核實部分不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。(二)及家庭成員意外傷害門急診醫(yī)療保險金的申請保險金申請人向保險人申請給付保險金時,應(yīng)提供如下材料。1.保險金給付申請書;2.保險合同憑據(jù);3.保險金申請人的有效身份證件;4.支持索賠的全部賬單、證明、信息和證據(jù),醫(yī)院出具的病歷資料、醫(yī)學(xué)診斷書、處方、病理檢查報告、化驗檢查報告、醫(yī)療費(fèi)用原始單據(jù)、費(fèi)用明細(xì)單據(jù)等。保險金申請人因特殊原因不能提供上述材料的,應(yīng)提供其他合法有效的材料;5.保險金申請人所能提供的其他與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料;6.若保險金申請人委托他人申請的,還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。保險金申請人未能提供有關(guān)材料,導(dǎo)致保險人無法核實該申請的真實性的,保險人對無法核實部分不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。(三)家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用保險金的申請被保險人實際發(fā)生的屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的家庭成員意外傷害特定藥品費(fèi)用,將由保險人與指定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)直接結(jié)算,保險人不再接受保險金申請人對該部分保險金的申請;但不屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用、或者應(yīng)由被保險人自行支付的藥品費(fèi)用、或者被保險人實際發(fā)生的藥品費(fèi)用超過本合同約定保險金額的,被保險人須與指定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)自行單獨(dú)結(jié)算,保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。第六部分保險合同的解除、終止和爭議處理第二十三條合同的解除在本合同成立后,投保人可以書面形式或雙方認(rèn)可的其他方式通知保險人解除合同,但保險人已根據(jù)本合同的約定給付保險金的除外。投保人解除本合同時,應(yīng)提供下列證明文件和資料:(一)保險合同解除申請書;(二)保險合同憑據(jù);(三)保險費(fèi)交付憑證;(四)投保人身份證明。投保人要求解除本合同,自保險人接到保險合同解除申請書之日次日零時起,本合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內(nèi)退還本合同的未滿期凈保險費(fèi)。投保人通過保險人同意或認(rèn)可的網(wǎng)站等互聯(lián)網(wǎng)渠道提出對本合同的解除申請,視為投保人的書面申請。第二十四條合同的爭議處理因履行本合同發(fā)生的爭議,由當(dāng)事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的,提交保險合同載明的仲裁機(jī)構(gòu)仲裁;保險合同未載明仲裁機(jī)構(gòu)且爭議發(fā)生后未達(dá)成仲裁協(xié)議的,依法向人民法院起訴。與本合同有關(guān)的以及履行本合同產(chǎn)生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律(不包括港澳臺地區(qū)法律)。第二十五條訴訟時效期間保險金申請人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年,自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算。第二十六條效力終止發(fā)生以下情況之一時,本合同效力即時終止:(一)保險期間屆滿;(二)被保險人身故;(三)因本合同其他條款所約定的情況而終止效力。第七部分釋義一、保險人指眾安在線財產(chǎn)保險股份有限公司。二、等待期指自本合同生效日起計算的一段時間,具體天數(shù)由保險人和投保人在投保時約定并在本合同上載明。在等待期內(nèi)發(fā)生保險事故的,保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。三、意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。自然死亡、疾病身故、猝死、自殺以及自傷均不屬于意外傷害。猝死是指平素身體健康或表面健康的人因潛在疾病、機(jī)能障礙在出現(xiàn)癥狀后24小時內(nèi)發(fā)生的突然死亡。猝死的認(rèn)定,如有司法機(jī)關(guān)的法律文件、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷書等,則以上述法律文件、診斷書等為準(zhǔn)。四、醫(yī)院指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門審核認(rèn)定的二級及二級以上的公立醫(yī)院或保險人擴(kuò)展承保的醫(yī)療機(jī)構(gòu),且僅限于上述醫(yī)院的普通部,不包括如下機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù):(一)特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國際醫(yī)療中心、VIP部、聯(lián)合醫(yī)院、A級病房;(二)診所、康復(fù)中心、家庭病床、護(hù)理機(jī)構(gòu)、方艙醫(yī)院;(三)休養(yǎng)、戒酒、戒毒中心;(四)保險人不予理賠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。該醫(yī)院必須具有系統(tǒng)的、充分的診斷設(shè)備,全套外科手術(shù)設(shè)備及能夠提供二十四小時的醫(yī)療與護(hù)理服務(wù)的能力或資質(zhì)。保險人擴(kuò)展承保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)清單及不予理賠的醫(yī)療機(jī)構(gòu)清單將在保險單中載明,保險人保留對清單進(jìn)行變更的權(quán)利,具體以保險人在官方正式渠道(包括但不限于官網(wǎng)、官微)公布或通知為準(zhǔn)。五、住院指被保險人因意外傷害而入住醫(yī)院的正式病房進(jìn)行治療的過程,并正式辦理入出院手續(xù),包含日間住院(指完全出于接受醫(yī)學(xué)必需的治療目的被保險人以占用醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床但不過夜的方式接受的醫(yī)療)。但不包括下列情況:(一)被保險人在醫(yī)院的(門)急診觀察室、家庭病床(房)、方艙醫(yī)院入??;(二)被保險人在特需病房、外賓病房或其它不屬于基本醫(yī)療保險范疇的高等級病房入住;(三)被保險人入住康復(fù)科、康復(fù)病床或接受康復(fù)治療(釋義二十六(四)被保險人住院期間一天內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療,但遵醫(yī)囑到外院接受臨時治療的除外;(五)被保險人住院體檢;(六)掛床住院及其他不合理的住院。掛床住院指辦理正式住院手續(xù)的被保險人,在住院期間每日非24小時在床、在院。具體表現(xiàn)包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療,只發(fā)生護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、床位費(fèi)等情況。六、必需且合理(一)符合通常慣例:指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費(fèi)用價格水平一致的費(fèi)用。對是否符合通常慣例由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核;如果被保險人對審核結(jié)果有不同意見,可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。(二)醫(yī)學(xué)必需:指醫(yī)療費(fèi)用符合下列所有條件:1.治療意外傷害或者疾病所必需的項目;2.不超過安全、足量治療原則的項目;3.由醫(yī)生開具的處方藥;4.非試驗性的、非研究性的項目;5.與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實踐標(biāo)準(zhǔn)一致的項目。對是否醫(yī)學(xué)必需由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進(jìn)行審核;如果被保險人對審核結(jié)果有不同意見,可由雙方認(rèn)同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行審核鑒定。七、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)指經(jīng)過保險人的審核認(rèn)可,取得國家藥品經(jīng)營許可證或(和)GSP認(rèn)證,能夠為被保險人提供藥品處方審核、購藥或配送服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)機(jī)構(gòu),具體以保險人提供的名單為準(zhǔn),并應(yīng)在保險合同中載明。投保人同意保險人對上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行變更,若發(fā)生變更的,保險人應(yīng)及時以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知投保人或被保險人。八、特定藥品清單指投保人在投保時,投保雙方約定的、屬于保險責(zé)任范圍內(nèi)的藥品清單,并應(yīng)在保險合同中載明。投保人同意保險人對藥品清單進(jìn)行變更,若藥品清單發(fā)生變更的,保險人應(yīng)及時以書面形式或雙方認(rèn)可的其他形式通知投保人或被保險人。九、基本醫(yī)療保險指《中華人民共和國社會保險法》所規(guī)定的基本醫(yī)療保險,包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項目。十、酒后駕駛指經(jīng)檢測或者鑒定,發(fā)生事故時車輛駕駛?cè)藛T每百毫升血液中的酒精含量達(dá)到或者超過一定的標(biāo)準(zhǔn),公安機(jī)關(guān)交通管理部門依據(jù)《道路交通安全法》的規(guī)定認(rèn)定為飲酒后駕駛或者醉酒后駕駛。十一、無有效駕駛證駕駛被保險人存在下列情形之一者:(一)無駕駛證或駕駛證有效期已屆滿;(二)駕駛的機(jī)動車與駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型不符;(三)實習(xí)期內(nèi)駕駛公共汽車、營運(yùn)客車或者載有爆炸物品、易燃易爆化學(xué)物品、劇毒或者放射性等危險物品的機(jī)動車,實習(xí)期內(nèi)駕駛的機(jī)動車牽引掛車;(四)持未按規(guī)定審驗的駕駛證,以及在暫扣、扣留、吊銷、注銷駕駛證期間駕駛機(jī)動(五)使用各種專用機(jī)械車、特種車的人員無國家有關(guān)部門核發(fā)的有效操作證,駕駛營業(yè)性客車的駕駛?cè)藷o國家有關(guān)部門核發(fā)的有效資格證書;(六)依照法律法規(guī)或公安機(jī)關(guān)交通管理部門有關(guān)規(guī)定不允許駕駛機(jī)動

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