休克的臨床表現(xiàn)及診療（外科學課件）

休克（shock）一、定義休克（shock）：是一個由多種病因引起、但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足，細胞代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。一、定義有效循環(huán)血量單位時間內通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量有效循環(huán)血量維持的條件⑴充足的血容量⑵有效的心排出量⑶完整的外周血管阻力二、休克的分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克三、休克的病理生理微循環(huán)的變化代謝變化內臟器官的繼發(fā)性損害三、休克的病理生理㈠微循環(huán)改變微循環(huán)：φ＜30μm的血管1、循環(huán)收縮期(代償期)：⑴有效循環(huán)血量減少→加壓反射、兒茶酚胺↑→微動脈及毛細血管前括約肌收縮，外周血管阻力和回心血量增加(心、腦的ａ受體較少)⑵心跳加快⑶動靜脈短路開放

（少灌少流、灌少于流）三、休克的病理生理㈠微循環(huán)改變2、微循環(huán)擴張期(抑制期)：⑴缺血缺氧→酸性代謝產物蓄積(乳酸、組胺、5-HT)→毛細血管前括約肌舒張而后括約肌仍收縮→血液滯留于開放的毛細血管中，回心血量↓→Bp下降；腦、心等重要臟器也缺血⑵毛細血管擴張、毛細血管網(wǎng)內靜水壓升高→水、小分子蛋白質滲到血管外→使血液濃縮，粘稠度增加

（灌而少流、灌大于流）三、休克的病理生理㈠微循環(huán)改變3、微循環(huán)衰竭期（DIC期）：⑴血液滯留、粘稠度增加、酸性環(huán)境血液呈高凝狀態(tài)→毛細血管內廣泛形成微血栓→DIC

⑵細胞內溶酶體膜破裂→蛋白水解酶→細胞自溶→器質性損害⑶后期，凝血因子被大量消耗而發(fā)生出血傾向

（不灌不流）三、休克的病理生理㈡代謝改變1、細胞代謝：①細胞內溶酶體膜破裂→細胞自溶；②水分滲入細胞內，使細胞腫脹、變性、壞死2、能量：早期：兒茶酚胺→胰高血糖素升高→血糖上升；后期：糖原耗竭、肝C功能受損，血糖下降3、蛋白質：分解加速，尿中BUN增加4、酸堿失衡：以代謝性酸中毒為主三、休克的病理生理㈢重要器官繼發(fā)損害

休克持續(xù)10h，心、肺、腎的衰竭是休克死亡的三大原因四、休克的臨床表現(xiàn)㈠休克代償期的表現(xiàn)(失血<20%)⑴精神緊張、興奮或煩躁不安、⑵皮膚蒼白、四肢厥冷⑶心率加快、脈壓差?、群粑涌?、過度換氣⑸尿量減少四、休克的臨床表現(xiàn)㈡休克抑制期的表現(xiàn)⑴神情淡漠、反應遲鈍⑵出冷汗、口唇肢端發(fā)紺；⑶脈搏細速、血壓進行性下降⑷呼吸抑制⑸尿少或無尿五、休克的診斷標準第1條有兩項，第2條有一項以上，可確診⒈①脈搏>100次/分或不能觸知②面色蒼白、皮膚粘膜紫紺，肢冷③尿量<30ml/h⒉①收縮壓<80mmHg；原發(fā)性高血壓者收縮壓降低30mmHg；②雖然收縮壓＞80mmHg，但脈壓差<20mmHg六、休克的監(jiān)測㈠一般監(jiān)測：⒈精神狀態(tài)⒉皮膚溫度、色澤⒊血壓⒋脈率：休克指數(shù)=脈率（次/分）/收縮壓（mmhg）正常0.5左右，1.0~1.5提示休克，＞2.0為重度休克⒌呼吸6.尿量六、休克的監(jiān)測㈡特殊監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）正常值：5~10cmH2O低于5cmH2O，示血容量不足（休克）高于15cmH2O，示心功能不全或靜脈血管床收縮高于20cmH2O，示充血性心力衰竭七、休克的治療治療原則：盡早去除病因，盡快恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，恢復機體的正常代謝。同時維護重要臟器功能，防止繼發(fā)性多器官功能障礙。七、休克的治療㈠、一般緊急措施⑴休克體位(頭和軀干抬高20~30度、雙下肢抬高15~20度)⑵保持呼吸通暢、給氧⑶盡快控制活動性大出血⑷建立4條通道：1條給氧，兩條靜脈通道（1條監(jiān)測中心靜脈壓、1條輸液），1條導尿管⑸保暖或降溫七、休克的治療㈡、補充血容量是搶救的基本措施，使用晶體液和膠體液，晶體液首選平衡鹽溶液、膠體液首選血漿、必要時輸血先晶體后膠體；先快后慢輸液不能完全代替輸血七、休克的治療㈢、積極處理原發(fā)?、?、糾正酸堿平衡失調中度以上：5%碳酸氫鈉250~500ml，靜滴不主張早期應用七、休克的治療㈤、血管活性藥物的應用血管收縮藥：間羥胺、去甲腎上腺素（升壓）血管擴張藥：硝普鈉、酚妥拉明、654－2（降低外周血管阻力）多巴胺：首選藥，作用于α受體、β受體、多巴胺受體；3~5μg/kg.min舒張血管，6~15μg/kg.min增強心肌收縮，>15μg/kg.min收縮血管強心藥的應用：西地蘭0.2~0.4mg/次等七、休克的治療㈥、治療DIC改善微循環(huán)擴管藥肝