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-28-中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核申請表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號碼跟師學(xué)習(xí)地點跟師學(xué)習(xí)時間年月至年月醫(yī)術(shù)專長近五年服務(wù)人數(shù)文化學(xué)習(xí)經(jīng)歷跟師學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)及實踐經(jīng)歷醫(yī)術(shù)專長綜述回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實踐資料5例（需提供患者真實姓名、住址、電話，以附件形式附后）本人承諾所填報信息全部真實準確，如有虛假，個人自行承擔后果。本人簽字：日期：年月日指導(dǎo)老師基本情況姓名性別民族工作單位職稱聯(lián)系電話臨床特長指導(dǎo)老師意見（跟師學(xué)習(xí)情況書面評價意見及出師結(jié)論）簽字：日期：年月日指導(dǎo)老師所在醫(yī)療機構(gòu)意見（從學(xué)習(xí)情況、職業(yè)道德、臨床能力等方面填寫書面評價意見）（醫(yī)療機構(gòu)蓋章）醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系人：聯(lián)系方式：年月日推薦材料一推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內(nèi)容真實準確。推薦醫(yī)師簽字：年月日推薦材料二推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼工作單位推薦醫(yī)師意見本人承諾推薦內(nèi)容真實準確。推薦醫(yī)師簽字：年月日縣級中醫(yī)藥主管部門意見（初審意見）審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日地市級中醫(yī)藥主管部門意見（復(fù)審意見）審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日省級中醫(yī)藥主管部門意見（審核意見）審核人簽字單位負責人簽字（單位公

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