中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專(zhuān)長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表

-28-中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專(zhuān)長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶(hù)籍所在地身份證號(hào)碼跟師學(xué)習(xí)地點(diǎn)跟師學(xué)習(xí)時(shí)間年月至年月醫(yī)術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)近五年服務(wù)人數(shù)文化學(xué)習(xí)經(jīng)歷跟師學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)及實(shí)踐經(jīng)歷醫(yī)術(shù)專(zhuān)長(zhǎng)綜述回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料5例（需提供患者真實(shí)姓名、住址、電話，以附件形式附后）本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。本人簽字：日期：年月日指導(dǎo)老師基本情況姓名性別民族工作單位職稱(chēng)聯(lián)系電話臨床特長(zhǎng)指導(dǎo)老師意見(jiàn)（跟師學(xué)習(xí)情況書(shū)面評(píng)價(jià)意見(jiàn)及出師結(jié)論）簽字：日期：年月日指導(dǎo)老師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)（從學(xué)習(xí)情況、職業(yè)道德、臨床能力等方面填寫(xiě)書(shū)面評(píng)價(jià)意見(jiàn)）（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系人：聯(lián)系方式：年月日推薦材料一推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱(chēng)民族專(zhuān)業(yè)聯(lián)系電話身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書(shū)編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼工作單位推薦醫(yī)師意見(jiàn)本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。推薦醫(yī)師簽字：年月日推薦材料二推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱(chēng)民族專(zhuān)業(yè)聯(lián)系電話身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書(shū)編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼工作單位推薦醫(yī)師意見(jiàn)本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。推薦醫(yī)師簽字：年月日縣級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)意見(jiàn)（初審意見(jiàn)）審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日地市級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)意見(jiàn)（復(fù)審意見(jiàn)）審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公章）年月日省級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)意見(jiàn)（審核意見(jiàn)）審核人簽字單位負(fù)責(zé)人簽字（單位公