軍隊醫(yī)院感染管理質(zhì)量考評細則(2022年版)

軍隊醫(yī)院感染管理質(zhì)量考評細則（2022年版）

一、醫(yī)院感染組織管理［60分］

考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法

1.成立醫(yī)院感染管理委員會，院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任110查閱醫(yī)院感染管理委員會文件.未成立委員會的扣10分,院領(lǐng)導(dǎo)未擔(dān)任主

并根據(jù)實際情況及時調(diào)整.任的扣5分，不及時調(diào)整的扣3分

2.建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)5查閱會議記錄，每年至少2次.少1次會議扣2分

院感染管理方面的問題.無會議記錄的扣2分

3.制定醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施5查近2年年度工作計劃及落實情況?無工作計劃的扣2分

進行考核和評價。重點計劃未落實的扣2分

4.醫(yī)院感染管理的規(guī)童制度健全，職責(zé)明確，并10查閱有關(guān)資料：制度、相關(guān)部門、人管理制度和職責(zé)少1項扣2分

根據(jù)國家、軍隊新發(fā)布法規(guī)及時更新.員職責(zé)（見備注），查看落實情況.未及時更新等項扣1分

人員與制度不相符的.扣2分

5,按規(guī)定設(shè)置醫(yī)院感染管理科，配備專職人員.15查看感染管理科室及專職人員設(shè)置100床以上醫(yī)院無感染管理科室扣10分

100張床位以上的醫(yī)院有醫(yī)院感染管理科.情況.專職人員配備不合標(biāo)準(zhǔn)的每少1人扣3分

每250張床位配冬至少1名專職人員.

6.醫(yī)院感染管理專項經(jīng)費投入充足.10查看消毒、隔離、防護設(shè)能和用品等。投入嚴(yán)重不足的扣5?8分

7.應(yīng)急保障能力建設(shè)，有突發(fā)感染事件應(yīng)急預(yù)案，5查閱應(yīng)急頸案與培訓(xùn)、演練方案和記無應(yīng)急預(yù)案的扣3分，無培訓(xùn)演練方案和

定期組織培訓(xùn)和演練，應(yīng)急物資儲瞽齊全。錄，現(xiàn)場查看應(yīng)急物資儲備地點.記錄扣2分，無應(yīng)急物資儲備的，扣2分

1

二、醫(yī)院感染管理科（或者專兼職人員）［80分］

考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法

1.定期檢查、指導(dǎo)臨床科和相關(guān)單位防控工作，10查閱相關(guān)制度、檢查考評記錄。無檢查制度扣5分，無檢查記錄扣5分

檢查結(jié)果與醫(yī)院順量壕合考核掛鉤.檢查結(jié)果未與質(zhì)量綜合考核掛鉤扣5分

10

2.全院綜合性監(jiān)測時間不少于2年，目標(biāo)性監(jiān)測》6查閱監(jiān)測資料.未開展過綜合性監(jiān)測扣5分，未開展目標(biāo)監(jiān)

個月，發(fā)現(xiàn)問題有干預(yù)措施并W價。測扣3分，未開展現(xiàn)患率調(diào)查扣3分，發(fā)病

現(xiàn)愚率調(diào)查每年至少一次.感染發(fā)病率達標(biāo).率超標(biāo)扣3分，監(jiān)測方法不正確、無評價反

I類切口手術(shù)部位感染率＜0.5%.饋和干預(yù)措搐衽項扣2分，

3.有醫(yī)院感染漏報率調(diào)查，調(diào)查樣本應(yīng)不少于年5查感染管理科資料和10份出院病無漏報調(diào)查的扣5分，漏報率超標(biāo)扣2分

監(jiān)測人數(shù)的1族，漏報率低于10%?歷.調(diào)查樣本不足的扣2分

4.消毒、滅菌效果監(jiān)測：合格率達到100%.消毒10查閱感染管理科存檔的匯總資料.項目每少1項扣5分

物品每季度檢測，滅菌物品每月檢測.血液透析現(xiàn)場問詢專職人員監(jiān)測方法。監(jiān)測頻率少1次扣2分

用水每月檢測。使用中的化學(xué)消毒滅菌劑監(jiān)測.監(jiān)測方法錯誤的扣2分

紫外線日常監(jiān)測、燈管照射強度監(jiān)測和生物監(jiān)合格率不達標(biāo)的扣2分

測。每月重點科室空氣、物表消毒效果監(jiān)測，每

季重點科室醫(yī)務(wù)人員手消毒效果監(jiān)測.

5,定期進行監(jiān)測資料的總結(jié)、分析和反饋，提出5查閱監(jiān)測啟結(jié)、報告和記錄.無監(jiān)測總結(jié)分析資料扣3分，無反饋或者改

改進措施并指導(dǎo)實施.向醫(yī)院感染管理委員會進措施扣3分,未報告扣3分

或者領(lǐng)導(dǎo)報告.監(jiān)測資料至少保存3年。號少1年監(jiān)測資料扣2分

6.對傳染病的醫(yī)院感染控制提供指導(dǎo)，負責(zé)傳染5查閱傳染病防控相關(guān)資料.無傳染病防控相關(guān)資料扣3分

病監(jiān)測上報.問詢上報人員上報流程.傳染病上報流程不正確扣2分

7.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告和處置預(yù)案.發(fā)生流行和3查閱相關(guān)記錄.無預(yù)案扣3分

暴發(fā)，按規(guī)定的時限和程序報告，并正確處理.現(xiàn)場問詢.報告時限和程序回答不正確扣2分

8.對本醫(yī)院的建造設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)5查閱近3年醫(yī)院建造的改建、擴建審查意見中無醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)

準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。和新建方案的審查意見.院感染管理科意見扣5分

9.指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員做好職業(yè)衛(wèi)生安全防護，建立健5壹閱相關(guān)制度、操作規(guī)程.無相關(guān)制度和操作規(guī)程，每項扣2分

全防護體系，有規(guī)章制度，明確職責(zé)，有操作規(guī)查近2年醫(yī)院感染管理科或者預(yù)防無登記記錄和追蹤記錄，每期扣2分

程，有職業(yè)接觸原因分析和改進防范措施.

保健科登記、醫(yī)務(wù)人員檢驗結(jié)果無朦因分析及改進措施，扣2分.

10.有完善的手衛(wèi)生規(guī)章制度，定期對臨床科室進*無制度扣3分

行指導(dǎo)和督查。5查閱感奧管理科資料.無督查記錄扣2分

11.醫(yī)院感染管理培訓(xùn)：感染管理科主任每年至少科主任和專職人員每人每項不達標(biāo)扣1分

參加一次全軍或者全國培訓(xùn)或者學(xué)術(shù)活動.專職7查閱培訓(xùn)記錄資料.每人次考核成績不合格扣1分

人員培訓(xùn)每年不少于15學(xué)時,有崗位培訓(xùn)證查閱學(xué)分證明、培訓(xùn)證書.未組織全院培訓(xùn)扣2分，培訓(xùn)人數(shù)少于80%

書（工作滿1年的）.有全院教育培訓(xùn)考核方案抽考專職人員和各類人員基礎(chǔ)知扣1分，無崗前培訓(xùn)扣2分，崗前培訓(xùn)學(xué)時

及實施記錄.全院性培訓(xùn)每年至少次，在職

2識.不足扣2分，在職培訓(xùn)學(xué)時不足扣2分

培訓(xùn)，每人每年不少于4學(xué)時.崗前培訓(xùn)不少

T8

未參預(yù)抗00藥物臨床應(yīng)用管理扣3分

12.專預(yù)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作.藥事管理5查閱相關(guān)記錄.藥事管理委員會中無感染管理人員扣2分

委員會中應(yīng)有感染管理專職人員.

未進行證明審核3分

13.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相5抽查至少2種產(chǎn)品的相關(guān)證明。證件不全的，每種扣2分

關(guān)證明進行審核：對臨床科室消毒藥械使用情查制劑室配制消毒藥劑相關(guān)證件.消毒劑、試紙用量與工作量嚴(yán)重不符扣2分

用噂桿貼把相導(dǎo)」

3

三、臨床科室基本要求［50分］

考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法

1.科室有感染管理防控小組，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染和傳5查閱科室相關(guān)記錄.無防控小組扣3分，不知報告途徑扣1分

染病病例及時填卡、報告.現(xiàn)場查看及問詢.醫(yī)生不知診斷標(biāo)準(zhǔn)或者填報卡每人扣1

分

2.感染病人與非感染病人分開,同類感染痛人相5現(xiàn)場查看及提問.

對集中；特殊感染病人單間隔離，感染病人的醫(yī)生護士不了解感染病人隔離基本原則的，

引流液、體液等消毒后排放，每日對物體表面每人扣1分

和地面進行消毒?，F(xiàn)場直出隔離措施不符合規(guī)定的，扣2分

3.曾移植病房、器官移植病房、燒傷病房、血3現(xiàn)場查看.

液病房等病房設(shè)置及防控措施達到保護性隔離未達到保護性隔離要求的，扣廠3分

要求.骨M移植病房應(yīng)為百級潔凈病房.

5現(xiàn)場查看或者提問.

4.嚴(yán)格病區(qū)管理和基本操作，病人被服每周更換，

血液等污染后及時更換.不在病區(qū)內(nèi)清點污染每項不合格扣2分

被服。病人出院、轉(zhuǎn)科或者死亡后，床單位終

末消毒。病室定時通風(fēng)換氣，必要時空氣消毒。

采用濕式方法進行保潔，保潔用具分區(qū)使用，

用后清洗消毒，干爆備用.探視管理符合規(guī)定

5.霧化器及面罩管路、氧氣濕化瓶及管路、呼吸5現(xiàn)場查看.

機管路、負壓吸引瓶、喉鏡、開口器、舌鉗、每項不合格扣2分

呼吸凄、氣管插管導(dǎo)絲、便器等復(fù)用器械和用

品使用后消毒或者滅菌,方法正確.胃管、尿管、

引流袋按規(guī)定時間更換,有標(biāo)識.

4

6,治療室、換藥室、注射室：分區(qū)明確，標(biāo)志清5現(xiàn)場查看.每項不合格扣2分

楚.無菌物品、液體管理使用符合無菌原則，

不使用開啟式儲槽儲存無菌物品，無菌干罐開

啟后在規(guī)定時間內(nèi)使用.碘酒、乙醇密封保存.

定期更換，容器定期滅菌.換藥等操作符合無

幽操作規(guī)定.進入病室的治療車應(yīng)配有快速手

消毒劑.每日進行清潔、消毒，地面濕式清掃.

7,使用中的消毒、滅菌劑的有效濃度監(jiān)測符合規(guī)3現(xiàn)場查看，測試濃度.未監(jiān)測扣3分，監(jiān)潴不符合規(guī)定扣2分

定.紫外線燈日常監(jiān)測符合規(guī)定。查閱監(jiān)測記錄，問詢監(jiān)測方法.濃度不符扣3分，監(jiān)測方法錯誤扣2分

8.一次性無菌醫(yī)療用品存放、使用符合規(guī)定。3現(xiàn)場檢查，查閱記錄.重復(fù)使用扣3分，存放不符合規(guī)定扣2分

9.醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)衛(wèi)生防護等知識掌握5現(xiàn)場提問“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”概念、血源不能正確回答或者不會使用每人扣1分，

和落實情況.科室防護用品儲各情況.性職業(yè)暴露的應(yīng)急處理方法和報告防護不到位或者使用不正確每人扣1

程序.查看防護用品使用、儲谷。分

10.手衛(wèi)生；設(shè)施、設(shè)備齊備，重點科室安裝非手8檢查5~10處設(shè)施、設(shè)備■,無防護用品扣2分，防護用品不合格扣1分

觸式水龍頭開關(guān)（流動水）、洗手液（或者肥皂）核查一個季度洗手液與手消毒劑的洗手設(shè)施不符合規(guī)定每處扣2分

干手用品、手衛(wèi)生標(biāo)識。干手方法正確.配備領(lǐng)用情況.現(xiàn)場檢查醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)未配備手消毒劑扣2分，洗手液與手消毒劑

速干手消哥劑.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，生的操作,問詢手衛(wèi)生知識掌握情消耗量與需要量嚴(yán)重不符扣2分

依從性高，時機、方法正確。正確使用手套。

況。未按規(guī)范洗手（或者手消毒）或者不脫手套

接世多位扁人每人扣2分。

11.每季度對各類潔存病房的主要性能進行監(jiān)測，3查閱相關(guān)監(jiān)測、維護記錄.一位醫(yī)務(wù)人員不熟悉手衛(wèi)生知識扣1分

并開展日常維護工作.達不到要求扣3分

12.醫(yī)療廢物管理符合規(guī)定.詳見第十八項.

5

四、門診、急診科［40分］

考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法

1.達到臨床科室基本要求.詳見第三項.

2.急診科、兒科門診、感染性疾病科門診（發(fā)然5現(xiàn)場查看或者問詢.布局不符合要求的，每項扣2分

門診）應(yīng)與普通門診分開，自成體系.

3.急診科室應(yīng)設(shè)單獨出入口、強檢分診、診查室、5現(xiàn)場查看或者問詢.設(shè)置不符合要求的，每項扣2分

隔離診查室、搶救室、治療室、觀察室等。

4.各診室內(nèi)應(yīng)配備非手觸式開關(guān)的流動水洗手設(shè)5現(xiàn)場查看或者問詢.洗手設(shè)施不符合要求，扣3分

旅、洗手液和干手用品，或者配備速干手消毒洗手用品不符合要求，扣2分

劑.

5現(xiàn)場查看或者問詢.不符合要求的，每項扣2分

5.急診搶救室及平車、輪椅、診察床等每日定時

消毒，遇得血液、體液污染時段及時消毒處理。

5現(xiàn)場查看或者問詢.不符合要求的，每項扣2分

6.急色搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，

一用一消毒或者滅菌.

5現(xiàn)場查看或者問詢.無預(yù)檢分診制度扣3分

7.建立預(yù)檢分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病人或者疑似傳就診流程、區(qū)域不符合要求，每項扣2分

染病者，應(yīng)到指定感染性疾病科門診（發(fā)熱門

消毒隔離和報告不符合要求，每項扣2分

*10

現(xiàn)場查看或者問詢.布局和設(shè)置不符合要求的,每項扣2分

8.感染性疾病科門診應(yīng)設(shè)置獨立的掛號收費室，腸道門診未按翅定時間開診扣2分

呼吸道（發(fā)熱）疾病患者有單獨候診區(qū)、診室、

治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射室、藥房

或者藥柜、洗手間.三級醫(yī)院還應(yīng)設(shè)置處置室

6

五、感染性疾病科（傳染科）［60分］

考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法

1.達到臨床科室基本要求.詳見第三項.

2,建立各項規(guī)章制度、人員職責(zé)、工作流程和病10查閱相關(guān)資料，無相關(guān)資料每項扣3分

人就診流程.

3.感染性疾病科病區(qū)設(shè)在相對獨立區(qū)域，設(shè)單獨10現(xiàn)場杳看。建造設(shè)計布局不符合要求扣5~8分

入、出口，病區(qū)有入、出院處理室，分為清潔無標(biāo)識或者不明確扣2分

區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，設(shè)立兩通道和三區(qū)

之間的緩沖間.各區(qū)之間界線清晰，標(biāo)識明顯.

4.不同種類傳染病患者應(yīng)分室安置.疑似患者應(yīng)10現(xiàn)場查看。房人安置不符合要求的.每人扣2分

單獨安置。同種疾病患者可安置于一室，每間床位設(shè)置不符合要求的，每項扣2分

病室床位數(shù)和床間距符合規(guī)定.

5.病室內(nèi)應(yīng)有良好的通風(fēng)設(shè)施。各區(qū)應(yīng)安裝適量10通風(fēng)設(shè)施不符合要求的，扣3分

的非手觸式開關(guān)的流動水洗手池.水洗設(shè)施不符合要求的，每項扣3分

6.醫(yī)務(wù)人員實行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防加額外預(yù)防措施，正確10現(xiàn)場查看和問詢.不符合要求的，每項扣1~2分

使用個人防護用品。遵守手衛(wèi)生規(guī)范。出病區(qū)

時應(yīng)進行衛(wèi)生通過.

7.嚴(yán)格限制探視，確需探視的人員應(yīng)做好防護，10現(xiàn)場查看無制度扣3分

嚴(yán)格手衛(wèi)生.探視人員防護不符合要求的，每人扣1分

六、產(chǎn)房、母嬰同室病房及新生兒病室［80分］

考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法

達到臨床科室基本要求。憚見第三項.

（一）產(chǎn)房20

1.布局、流程合理，分區(qū)標(biāo)志明確.4現(xiàn)場查看.布局不合理扣3分

2.分娩室內(nèi)產(chǎn)床數(shù)量和使用面積符合規(guī)定，墻壁、4現(xiàn)場查看.產(chǎn)床設(shè)置不符合規(guī)定扣2分

天花板、地面表面光滑、便于清潔和消毒＜1室內(nèi)環(huán)境不符合要求每項扣2分

3.刷手間水龍頭采用非手觸式.手刷、擦手毛巾4現(xiàn)場查看.洗手設(shè)施物品不符合要求的，年項扣2分

一人一用一滅菌，按外科手消毒法操作.洗手和手消毒方法不正確的，每人扣2分

4.根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則和疾病的傳播途徑，采取4現(xiàn)場查看隔離措施和診疔用品配隔離指魔不符合要求扣2分

正確的的隔離措施.孕婦產(chǎn)前須做抗-HIV、抗務(wù).未檢測的，每人扣1分

-HCV.HBsAg,梅毒抗體等檢測查看產(chǎn)房或者產(chǎn)科病歷5份.

5.對患有或者疑似傳染病的產(chǎn)婦的胎盤按醫(yī)疔廢4查閱記錄，問詢12名醫(yī)務(wù)人員。無登記扣4分，登記不實的捫3分

物處置.回答不正確的，扣2分

（二）母要同室病房25

1.產(chǎn)婦床和嬰兒床使用面積符合規(guī)定.3現(xiàn)場查看和問詢.使用面枳不符合要求扣3分

2.母矍一方有感染性疾病時，應(yīng)及時與正常母耍3現(xiàn)場查看和問詢.不符合要求扣2~3分

隔離.產(chǎn)婦在傳染病急性期.應(yīng)暫停哺乳。

3.產(chǎn)婦嘀乳前應(yīng)洗手、清潔乳頭.3現(xiàn)場問詢.不符合要求的，每人扣1分

8

4.哺乳用具、嬰JL眼藥水、撲粉、油膏、沐浴液、6現(xiàn)場查看和問詢.未按規(guī)定消毒的.號項扣3分

浴巾、治療用品等，一要一用，能消毒的一用消毒方法不符合要求的，每項扣2分

一消毒.隔離要兒用具單獨使用、清洗消毒.

5.醫(yī)院感染暴發(fā)、流行時，嚴(yán)格執(zhí)行隔離要求.2現(xiàn)場查看和問詢.不符合要求扣2分

6.患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，2現(xiàn)場查看和問詢.不符合要求扣2分

暫停與嬰兒接觸。

7.嚴(yán)格探視制度，探視者著清潔服裝，洗手后方3現(xiàn)場查看和問詢.不符合要求扣廣3分

可接觸嬰兒.感染性疾扃流行期間，禁止探視.

8.母矍出院后，其床單位、保溫箱等用品、用具3現(xiàn)場查看和問詢.清潔消毒不符合要求扣「3分

應(yīng)物底清潔、消毒。

（三）新生兒病室35

1.新生兒病室分區(qū)合理，醫(yī)疔區(qū)包括普通病室、4現(xiàn)場查看布局、流程.布局、沆程不合理的，每項扣2分

隔禽病室和治療室等.輔助區(qū)包括清洗消毒間、

接待室、配奶間、新生兒洗澡間（區(qū)）等.

2.新生兒病室床位面積符合規(guī)定.4現(xiàn)場查看.面積不符合要求扣2~4分

3,地面和物體表面進行清潔或者消毒。保持空氣4現(xiàn)場查看或者問詢.未清潔消毒的扣3分

清新與流通，有條件者可使用空氣凈化消毒未通風(fēng)扣2分

設(shè)施設(shè)備.開展必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。未開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測扣2分

4,每一個房間內(nèi)至少設(shè)置1套非手觸式洗手設(shè)施、4現(xiàn)場查看洗手設(shè)施和物品不符合要求，每項扣2分

干手設(shè)施或者物品.

9

5.疑似感染的新生兒應(yīng)及時進行病原學(xué)檢測，并5現(xiàn)場查看和問詢.未進行病原學(xué)檢測的.扣2分

采取預(yù)防控制措其.患有感染性疾病、多重耐隔離不符合要求，每項扣2分

藥菌感染的新生兒采取隔離措施并作標(biāo)識.對

高危新生兒有保護性隔離措施.

6,人員進入工作區(qū)要換工作服、鞋.嚴(yán)格限制非5現(xiàn)場杳看和問詢.未進行防護的，誨人次扣2分

工作人員進入，患感染性疾病者嚴(yán)禁入室。不清廉隔離防護措施的，每人次扣1分

7.診療過程中實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、無菌操作技術(shù)和手5現(xiàn)場查看和問詢.診療操作不符合要求.每項扣2分

衛(wèi)生.操作以先早產(chǎn)兒后足月兒、先非感染性操作順序不符合要求，每項扣2分

患兒后感染性患兒的順序進行.

8.特殊或者不明原因感染患兒，實施單間隔離、4現(xiàn)場查看和問詢.隔離不符合要求,每項扣2分

專人護理，并采取措施.新生兒物品優(yōu)選一次

性的，重復(fù)使用的物品必須專人專用專消毒，

不得交叉使用.洗澡間設(shè)固定專用隔寓洗嬰設(shè)

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七、重癥監(jiān)護室（ICU）[80分]

考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法

1.達到臨床科室基本要求.詳見第三項.

10布局不符合要求.每項扣&一分

2.布局流程合理，分為醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助區(qū)域、現(xiàn)場查看和問詢.環(huán)境和空氣不符合要求，每項扣2分

污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)域等相對獨立

的區(qū)域.保持環(huán)境整潔，空氣清新.

3.床位使用面積和床間跑符合規(guī)定；每一個病區(qū)5現(xiàn)場查看和問詢.面積不符合要求，扣2分

最少設(shè)1個單間隔離病房.無隔離摘房的，扣3分

4.感染病人與非感染病人分開安置。易感病人有10查看病人安置、隔離措施與標(biāo)識病人安置不符合要求扣3分

保護性隔離措施.感染患者實施相應(yīng)隔寓措施，問詢3~5名醫(yī)務(wù)人員多重耐藥鶯隔離措施不當(dāng)扣2分，

對多重耐藥菌感染病人執(zhí)行嚴(yán)格的接觸隔離措篩檢和隔離制度.回答不切當(dāng)每人扣1分

施，隔離標(biāo)識清晰.隔離措施不符合要求，每人扣3分

5.每床配備聽診器、手電筒等，用后及時消毒.5現(xiàn)場查看.配備不符合要求.每床扣1分

6,每床配備速干手消毒劑。5現(xiàn)場查看.配備不符合要求，每床扣1分

7,配備和正確使用隔離防護用品，按規(guī)定著裝.10現(xiàn)場查看和問詢.不掌握防護知識的.每人次扣2分

查看防護用品.防護用品使用不正確的，每人次扣1分

8.嚴(yán)格限制探視，確需探視的，應(yīng)穿隔離衣、鞋5現(xiàn)場杳看和問詢.探視不符合要求的,每人次扣2分

套，戴帽子和口罩，嚴(yán)格手衛(wèi)生.

9.呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防控制措施：人工氣道患者10查閱相應(yīng)措施方案.患者體位不符合要求,每人扣1分

體位正確,吸痰嚴(yán)格無菌操作.重復(fù)使用的呼查閱病歷醫(yī)崛.操作不符合要求，每人扣2分

吸機管道、霧化器等用后及時高水平消毒，呼現(xiàn)場查看和問詢操作要點.消毒方法不正確.每項扣2分

吸機管道每周更換，有明顯分泌物污染及時更監(jiān)測不符合要求，扣2分

換.危重病人定時口腔護理，定期評價是否報

機，呼吸機冷凝水及時消毒后傾倒。開展呼吸

機相關(guān)肺炎的監(jiān)測、分析與反饋。

10查閱相應(yīng)措施方案。操作不符合要求的,每項扣2分

10.留置導(dǎo)尿相關(guān)感染預(yù)防控制措施：正確固定

查閱病歷醫(yī)囑.

導(dǎo)尿管，引流通修，無逆流，采用連續(xù)密閉引監(jiān)潴不符合要求，扣2分

流.不常規(guī)使用抗菌藥物膀胱沖洗,集尿袋低現(xiàn)場查看和問詢操作要點,。

于膀胱水平，不接觸地面.會陰部清潔干燥。

留置尿管超過7d進行細菌檢測.浮現(xiàn)無法用藥

物控制的泌尿道感染及早拔導(dǎo)尿管.開展留置

導(dǎo)尿相關(guān)感染的監(jiān)測、分析與反饋.

11.血管相關(guān)性感染頸防控制措施：嚴(yán)格無菌技10查閱相應(yīng)措怖方案。操作不符合無菌要求的，每項扣2分

術(shù)攤作，按手術(shù)鋪巾.及時評估仲脈導(dǎo)管插管查閱病歷醫(yī)事.未評估插管必要性扣2分

必要性.保持插管部位及三通清潔，定時消毒，現(xiàn)場查看和問詢操作要點.未定時消毒，每項扣2分

有污染時及時更換覆貼.開展導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測不符合要求，扣2分

監(jiān)測、分析與反饋.

八、手術(shù)室及手術(shù)部位感染昉控［90分］

考評內(nèi)容分值考評辦法評分方法

（一）普通手術(shù)室60

1.建立域章制度、工作流程、操作規(guī)范.7查閱資料.不符合要求的，每項扣2分

2.布局合理，分區(qū)明確、標(biāo)識清晰。分別設(shè)有工5現(xiàn)場查看和問詢.布局和分區(qū)不符合要求的，每項扣2分

作人員和患者出入通道，物流沽污分開，流向

合理.

3,設(shè)無菌手術(shù)間、普通手術(shù)間、隔離手術(shù)間,誨5現(xiàn)場查看.手術(shù)間和手術(shù)臺設(shè)置不符合要求，姆項扣2

一手術(shù)間設(shè)置一張手術(shù)臺.分

4.普通手術(shù)室環(huán)境應(yīng)符國家標(biāo)準(zhǔn).每月對空氣、5現(xiàn)場查看和問詢.環(huán)境不符合要求的，每項扣2分

物體表面進行消毒效果監(jiān)測.查閱相關(guān)記錄.監(jiān)潴不符合要求的.每項扣2分

5.手衛(wèi)生設(shè)施及操作符合外科手消毒的要求.定5查看手衛(wèi)生設(shè)施，抽查2名醫(yī)務(wù)人設(shè)施不符合要求扣3分，操作不規(guī)范每人

期對手術(shù)人員的手監(jiān)測.員外科手消毒.查閱監(jiān)測記錄.次扣2分，未監(jiān)測或者無記錄,扣3分

6.正確使用防護用品.5現(xiàn)場查看和問詢.不符合要求的，每項扣2分

7.每日手術(shù)前、連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完5現(xiàn)場查看和問詢.清潔消毒不符合要求的，每項扣2分

畢后，對手術(shù)間及時進行清潔消毒處理.

8.無菌手術(shù)器械、器具及物品達到規(guī)范要求.5現(xiàn)場查看2個手術(shù)包.不符合要求的,每項扣2分

9.接送病人平車保持清潔，鋪單一人一換.3現(xiàn)場查看和問詢.不符合要求的,每人次扣1分

10.嚴(yán)格控制進入手術(shù)室人員數(shù)量，無關(guān)人員不5現(xiàn)場查看.不符合要求扣2~5分

得進入.手術(shù)室門在手術(shù)中保持關(guān)閉.

lh手術(shù)前進行感染性疾病簫查，手術(shù)單注明感染5查閱手術(shù)通知單、手術(shù)登記本.不能提供手術(shù)單或者手術(shù)登記本扣5

情況.感染手術(shù)安排在隔離手術(shù)間，呼吸道傳現(xiàn)場查看、提問至少2名醫(yī)務(wù)人員.分一例未注明感染情況扣2分

染病手術(shù)安排在每日最后一臺，手術(shù)間設(shè)隔離感染手術(shù)未在隔離手術(shù)間進行的扣5分

標(biāo)識.誨臺感染手術(shù)后進行手術(shù)間終末消毒.

1人回答不正確扣1分

12.介入導(dǎo)管室的導(dǎo)管及植入物使用登記記錄齊5現(xiàn)場直看和問詢.登記不全扣2分

全.一次性使用導(dǎo)管不得重復(fù)使用.可重復(fù)使一次性重復(fù)使用扣5分

用的導(dǎo)管，按照說明進行清洗與滅菌，達到規(guī)消毒滅窗不符合要求扣5分

定要求。

（二）潔凈手術(shù)室15

1.達到普通手術(shù)室要求。

2.潔凈手術(shù)部的建造布同、基本裝備、凈化空調(diào)5現(xiàn)場查看和問詢.不符合要求，扣2~5分

系統(tǒng)和用房分級等應(yīng)符合國家標(biāo)準(zhǔn).

3.正確使用潔凈手術(shù)部：凈化空調(diào)系統(tǒng)在手術(shù)前5現(xiàn)場查看和問詢.不符合要求，扣2%分

30分鐘開啟.連臺手術(shù)間隔時間滿足各等級用

房自凈時間要求.手術(shù)中各區(qū)域的門保持關(guān)閉，

手術(shù)間按使用要求保持正壓或者負壓.靜壓差達

到規(guī)定要求后進行手術(shù).

4,有工程廉檢部門筑工驗收和性能評定合格記5查閱相關(guān)監(jiān)測、質(zhì)量評價資料.未經(jīng)第三方瞼收和評定的，扣3分

錄.定期對凈化空調(diào)系統(tǒng)清潔和維護并記錄.其他不符合要求的,每項扣2分

定期進行細苗濃度、含塵濃度、好壓差等監(jiān)測.

（三）手術(shù)部位醫(yī)院感染的頸防和控制15

1.避免不必要的備皮，備皮在術(shù)前即刻進行，使3現(xiàn)場查看和問詢-不符合要求，每項扣2分

用剪刀或者電動剪去除，不應(yīng)用刮刀和脫毛劑.

2.術(shù)中對患者采取保溫措施。