自考內(nèi)科護(hù)理學(xué)講義第五章泌尿系統(tǒng)疾病

第五章泌尿系統(tǒng)疾病

第一節(jié)總論

識記：腎實質(zhì)和腎血管的解剖結(jié)構(gòu)。

領(lǐng)會：腎臟的工要生理功能：尿液的生成及內(nèi)分泌功能。

泌尿系統(tǒng)由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及有關(guān)的血管和神經(jīng)組成，其主要功能是生成和排泄尿

液。其中腎臟是最重要的器官,它不僅通過尿液排泄機(jī)體的代謝廢物，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡,

維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，而且可產(chǎn)生多種重要的內(nèi)分泌激素。

【腎臟的結(jié)構(gòu)】

1.腎臟的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)

圖5-1訐臟冠狀面圖

(1)腎臟的位置和形態(tài)：腎臟位于脊柱腰段兩側(cè)，左右各一，貼腹后壁，位于腹膜后面。右腎

上方與肝臟相鄰，位置比左腎低半個到一個椎體。腎臟外形似蠶豆，中央為腎門，為腎動靜脈、輸

尿管、神經(jīng)和淋巴管出入之處?兩腎的形態(tài)、大小、重量大致相同。

(2)腎實質(zhì)：腎臟為實質(zhì)性臟器，腎實質(zhì)分為皮質(zhì)和髓質(zhì)兩部分。腎實質(zhì)的外層為皮質(zhì)，厚度

約為1cm,呈紅褐色，該層主要由腎小體和腎小管構(gòu)成。皮質(zhì)的深層為髓質(zhì)，占整個腎實質(zhì)的2/3,

該層的血管少，致密而有條紋。髓質(zhì)由8?18個腎錐體(主要由集合管構(gòu)成)組成，錐體尖端稱為

腎乳頭，其上有若干小孔為集合管的開口。每1?2個腎乳頭被一個漏斗狀的腎小盞包繞，2?3個

腎小盞匯合成腎大盞，腎大盞最終合成腎盂，腎盂向下逐漸縮小連續(xù)于輸尿管。

(3)腎臟的血管：腎動脈由腹主動脈分出，進(jìn)入腎門后，不斷發(fā)出分支，逐級變細(xì)，經(jīng)腎髓質(zhì)

和腎皮質(zhì)，最終分支為入球小動脈進(jìn)入腎小球，再匯成出球小動脈，離開腎小球，而后逐級匯聚為

腎靜脈最終流入下腔靜脈。

腎臟的血液循環(huán)特點是：腎動脈直接起始于腹主動脈，血流量大，約占心搏出量的25%,為全

身灌流量最大的器官。此外，腎皮質(zhì)血流量大，約占腎血流量的90%以上，流速快；而髓質(zhì)的血流

量小，不到腎血流量的10%,且流速慢。通常所說的腎血流量主要指腎皮質(zhì)血流量。

2.腎臟的組織學(xué)結(jié)構(gòu)

(1)腎單位：是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，每個腎臟約有100萬個以上的腎單位。腎單位由

腎小體和腎小管組成。腎小體包括腎小球和腎小囊兩部分，腎小球也稱為血管球，其核心是一團(tuán)毛

細(xì)血管球，其兩端分別為口徑較粗的入球小動脈和口徑較細(xì)的出球小動脈。這種入口粗，出口細(xì)的

結(jié)構(gòu)對于維持有效濾過壓具有重要的意義。

(2)腎小球濾過膜：也稱為濾過屏障，包括三層結(jié)構(gòu)，由內(nèi)至外依次為：①毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞:

②基底膜；③腎小囊臟層上皮細(xì)胞。腎小球濾過膜具有屏障作用：①機(jī)械屏障：僅允許一定大小的

蛋白質(zhì)分子通過；②電荷屏障：腎小球濾過膜帶有負(fù)電荷，可以阻止帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)(如白蛋白)

通過。當(dāng)上述任何一種屏障作用被破壞均會引起蛋白尿的產(chǎn)生。

(3)腎小球旁器：球外系膜位于腎小球毛細(xì)血管之間，具有支持、吞噬、收縮、合成與分泌作

用。腎小球旁器由球旁細(xì)胞、致密斑和球外系膜細(xì)胞組成，具有分泌腎素的功能。

(4)腎小管和集合管：腎小管是細(xì)長迂回的小管，具有重吸收和排泄功能。一般可分為三段，

第一段為近端小管，走形曲直，可進(jìn)一步分為曲部和直部；第二段為細(xì)段；第三段為遠(yuǎn)端小管，也

可分為直部和曲部。近端與遠(yuǎn)端小管直部和細(xì)段連成U形，稱為髓拌或Hen-le神。各遠(yuǎn)端小管的曲

部逐漸匯聚到集合管，集合管沿腎錐體下行，開口于腎小盞。集合管能進(jìn)一步重吸收水和進(jìn)行離子

交換。腎小管和集合管統(tǒng)稱為泌尿小管。

【腎臟的生理功能】

腎臟的生理功能包括：①生成尿液，并借此清除體內(nèi)的代謝廢物，同時調(diào)節(jié)人體的水、電解質(zhì)

和酸堿平衡，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定：②內(nèi)分泌功能，腎臟可以生成多種激素。

1.生成尿液腎臟生成尿液的過程分為腎小球的濾過,腎小管與集合管的重吸收和分泌作用，

并受神經(jīng)與體液等因素的調(diào)節(jié)。

(1)腎小球的濾過功能：①腎小球濾過率(GFR)：單位時間內(nèi)腎小球濾過的血漿量稱為腎小

球濾過率(GFR),一般正常成人GFR約為125±15ml/min?1.73m2。正常人兩側(cè)腎臟每日從腎小球

濾過的血漿總量達(dá)150?180升，稱原尿。原尿經(jīng)腎小管各段和集合小管后，絕大部分水、營養(yǎng)物質(zhì)

和無機(jī)鹽等又被重吸收入血，部分離子也在此進(jìn)行交換，濾液被進(jìn)一步濃縮，最終形成終尿，其量

每天僅有1500?1800ml。②有效濾過壓：腎小球率過作用的動力是有效濾過壓。有效率過壓=腎小

球毛細(xì)血管血壓一(血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓)。當(dāng)動脈血壓維持在80?180mmHg的時候，腎

臟的血流量將保持不變，可維持腎小球毛細(xì)血管血壓相對穩(wěn)定，從而使腎小球濾過率基本保持不變:

當(dāng)動脈壓小于80mmHg的時候，腎小球毛細(xì)血管血壓下降，腎小球濾過率下降，臨床會表現(xiàn)出少尿或

無尿；當(dāng)動脈血壓下降到40?50mmHg以下時，腎小球濾過率下降到0,尿液生成將會停止。③腎小

球濾過膜的變化：腎小球是濾過血液的主要場所。腎小球濾過膜具有屏障作用和濾過面積大的特點。

一般情況下，小分子量的物質(zhì)可以自由通過濾過膜，其中又以帶正電荷的物質(zhì)更易于通過，如葡萄

糖、多肽、尿素、電解質(zhì)和水等。大分子的蛋白質(zhì)因其分子量大且多帶有負(fù)電荷，所以不易被濾過。

當(dāng)腎小球濾過膜受損的時候，其機(jī)械和電荷屏障的作用均減弱，一些正常情況下不被濾出的物質(zhì)，

如某些蛋白質(zhì)或紅細(xì)胞開始被濾過并出現(xiàn)于尿液中，臨床上表現(xiàn)為蛋白尿或血尿。當(dāng)濾過膜的面積

減少時則會出現(xiàn)少尿或無尿。

(2)腎小管和集合管的重吸收和分泌功能：機(jī)體在代謝過程中所產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物，如尿素、肌

酎、尿酸、肌酸以及一些酸性物質(zhì)由腎小球濾過后通過腎小管排出體外。除了由腎小球濾過外，腎

小管尚可直接分泌其些代謝產(chǎn)物，如肌酎、氫離子、鉀離子等，并排出體外。但在排泄分泌的同時

尚有重吸收過程，如葡萄糖、小分子蛋白質(zhì)、氨基酸以及碳酸氫根能全部被重吸收。

人體在消化食物過程中及體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝過程中所產(chǎn)生的大量酸性物質(zhì)和少量堿性

物質(zhì)釋放入血液，然后排出體外。其中以酸性物質(zhì)為主要排泄物。酸性物質(zhì)分為揮發(fā)性酸和非揮發(fā)

性酸，前者指碳酸，后者包括硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸等。

(3)腎臟對酸堿平衡的調(diào)節(jié)：腎臟調(diào)節(jié)酸堿平衡反應(yīng)緩慢，但能充分調(diào)節(jié)血漿pH值的變化，

它的途徑是通過以下方式完成：①通過腎小管細(xì)胞對NaHCOs的重吸收，保留和維持體內(nèi)必需的堿儲

備。②腎小管細(xì)胞可分泌NL,并不斷擴(kuò)散入腎小管腔內(nèi)，與管腔內(nèi)的強(qiáng)酸鹽負(fù)離子(Cl、S0等)

結(jié)合成NH￡I或(NH.,)2S0,等錢鹽隨尿排出體外。③腎小管所分泌的H,,可與濾液中Na?HPO,所解

離的Na'進(jìn)行交換，而使NazHPO」轉(zhuǎn)變成NaHzPOJ而排出體外，從而使尿液酸化。

2.內(nèi)分泌功能

(1)腎素：由腎小球旁器分泌，參與血壓和腎臟血流的調(diào)節(jié)。腎臟的灌注壓下降、限制鹽的攝

入等都是刺激腎素分泌的因素；此外，當(dāng)運動、體位改變、寒冷刺激等因素使交感神經(jīng)興奮時也會

刺激腎素的分泌。

(2)促紅細(xì)胞生成素(EPO)：腎內(nèi)產(chǎn)生，可促進(jìn)骨髓紅細(xì)胞集落形成單位分化成熟為紅細(xì)胞。

肝臟和腎臟都可以生成EPO,但以腎臟生成為主。缺氧和貧血是EPO生成的最主要刺激因素。

(3)1-a羥化酶：可將25-(OH)Ds進(jìn)一步羥化為具有活性的1,25-(OH)2D3,即活性維生

素D。1,25-(0H)上的主要作用是參與體內(nèi)鈣鹽的代謝。它可以直接促進(jìn)小腸對Ca’的吸收，還

可以促進(jìn)骨骼的鈣化，從而參與體內(nèi)鈣和磷的調(diào)節(jié)。

(4)激肽釋放酶：促使小動脈擴(kuò)張，增加腎血流，促進(jìn)水鈉的排泄，從而降低血壓。

(5)前列腺素：作用與激肽釋放酶類似。

【泌尿系統(tǒng)常見癥狀和實驗室檢查】

識記：腎性水腫、腎性高血壓、腎絞疝、腎區(qū)鈍疝、排尿異常、血尿、蛋白尿、尿路刺激征等

常見癥狀的定義、原因。

領(lǐng)會：常見癥狀的臨床表現(xiàn)。

1.常見癥狀

(1)腎性水腫：是山腎臟疾病引起的水腫，按照其發(fā)生的原因可以分為兩大類:①腎病性水腫：

主要因長期大量蛋白尿造成血漿蛋白過低，血漿膠體滲透壓下降，液體自血管內(nèi)滲入到組織間隙，

產(chǎn)生水腫。多見于腎病綜合征。②腎炎性水腫：主要因腎小球濾過率下降，同時腎小管重吸收功能

尚好，造成“球-管失衡”導(dǎo)致水鈉潴留引起水腫。多見于急、慢性腎炎。臨床上腎性水腫多發(fā)生于

組織疏松部位，如眼瞼和面部，晨起時尤其明顯，能下床活動者下午可出現(xiàn)明顯下肢水腫；水腫嚴(yán)

重時可以波及全身，甚至出現(xiàn)體腔積液。

(2)腎性高血壓：是山腎臟疾病引起的高血壓,根據(jù)其發(fā)生的機(jī)制可以分為兩類：①容量依賴

型：因各種原因?qū)е滤?、鈉潴留，血容量增加而引起的高血壓。通過限制水、鈉的攝入或促進(jìn)其排

泄有助于控制高血壓。②腎素依賴型：因腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，血管收縮，外周阻力

增加引起高血壓。應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)有助于控制血壓。腎性高血壓多數(shù)為容量

依賴型，但兩型高血壓常混合存在，很難截然分開。腎性高血壓具有高血壓病的一般癥狀，如頭痛、

頭暈、耳鳴等，并且可以累及心臟，引起心臟擴(kuò)大或心衰，也可以出現(xiàn)高血壓腦病。持續(xù)存在的高

血壓是導(dǎo)致腎功能損害的重要因素，故應(yīng)積極控制。

(3)尿量異常：正常成人尿量每24小時為10()()?2000ml,每日尿量少于，400nli稱為少尿，少

丁T00ml麗曲一這兩種情況多見于急、慢性腎衰和血容量不足而導(dǎo)致的腎小球濾過率下降。每

日尿量多于2500ml稱為多尿，生理性的因素如大量飲水，病理性的因素如糖尿病、急性腎衰多尿期

等。夜尿量多于白天尿量或夜尿量持續(xù)多于750ml稱為夜尿增多，提示腎臟濃縮功能減退，如腎功

能受損的早期。

(4)尿質(zhì)異常：①蛋白尿：當(dāng)腎臟的濾過屏障一一腎小球濾過膜受損時，血漿內(nèi)的大分子蛋白

質(zhì)就會漏出形成蛋白尿。此時，尿蛋白定性為陽性。若尿蛋白定量持續(xù)超過150mg/24h稱為蛋白尿;

若尿蛋白定量超過3.5g/24h稱為大量蛋白尿。臨床上將蛋白尿分為兩類：①病理性蛋白尿：多見于

各種腎小球疾??；②生理性蛋白尿：因體位、運動、發(fā)熱或寒冷等因素引起的蛋白尿，一般尿蛋白

定量不超過lg/24h,持續(xù)時間短，且在上述誘因去除后蛋白尿在短期內(nèi)消失。蛋白尿表現(xiàn)為尿液表

面有細(xì)小且不易消失的泡沫。②血尿：新鮮尿離心沉渣后鏡檢RBC>3個/HP,或lh尿紅細(xì)胞計數(shù)〉

10萬，或12h計數(shù)>50萬稱為鏡下血尿。1L尿含1ml血液，或外觀為洗肉水樣、血樣或有血凝塊

稱為肉眼血尿。血尿發(fā)生原因多為腎小球腎炎、腎盂腎炎、結(jié)石、腫瘤等。應(yīng)用相差顯微鏡對尿液

沉渣進(jìn)行進(jìn)一步檢查，可發(fā)現(xiàn)腎小球來源的血尿其尿中紅細(xì)胞多為變形的紅細(xì)胞；而由尿路感染等

原因造成的血尿其尿液中紅細(xì)胞形態(tài)較為均一?

(5)尿路刺激征：尿意頻繁而尿量不多稱為尿頻:一有尿意就急不可待要排尿稱為尿急；排尿

時膀胱區(qū)和尿道感到痙攣樣疼痛或燒灼感稱為尿痛。尿頻伴尿急、尿痛統(tǒng)稱為尿路刺激征。常為膀

胱三角區(qū)及膀胱頸受刺激所致，為尿路感染的常見癥狀。

(6)腎區(qū)疼痛和腎絞痛:因腎被膜受牽拉致單側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)持續(xù)或間歇性隱痛或鈍痛稱為腎區(qū)

疼痛，多見于急、慢性腎臟疾病。輸尿管結(jié)石嵌頓時多表現(xiàn)為患側(cè)發(fā)作性絞痛，并向下腹、會陰、

大腿內(nèi)側(cè)放射，常伴血尿，稱為腎絞痛。當(dāng)疼痛劇烈時可有惡心、嘔吐、大汗、面色蒼白，甚至引

起休克.

2.常用實驗室檢查

(1)尿常規(guī)：可定性檢查有無蛋白尿、血尿、管型尿等。尿液標(biāo)本應(yīng)選用清晨第一次尿液，因

晨尿較濃縮，且不易受飲食的干擾，留取后應(yīng)于30分鐘內(nèi)送檢。

(2)24小時尿檢查：常用的有24h尿蛋白、肌酎等定量檢查

(3)腎功能：常用腎功能檢查指標(biāo)有血尿素氮(BUN)、血肌酊(Scr)和內(nèi)生肌醉清除率(Ccr)。

①BUN：正常值范圍為2.9?7.5mmol/L,反映腎小球濾過功能，受飲食影響較大。②Scr：正常值范

圍為60?130umol/L,反映腎小球濾過功能，但受飲食影響較大。③Ccr：正常值范圍為80?

120ml/min?女性較男性略低?？梢苑从衬I小球的濾過功能，是相對可靠且靈敏的指標(biāo)，可早期反映

腎功能的下降。測定時應(yīng)注意：測定前連續(xù)3天低蛋白飲食，并禁食肉類，避免劇烈運動，于第4

日晨8時將尿排盡，準(zhǔn)確收集24小時的全部尿液。取血2?3ml與尿液同時送檢，根據(jù)測定的血、

尿肌酎值計算出Ccr,

【思考題】

1.腎臟的血流特點是什么？

2.腎臟分泌的內(nèi)分泌激素主要有哪些？

3.產(chǎn)生腎性水腫的兩個主要機(jī)制。

4.蛋白尿、血尿、尿路刺激征的概念。

5.常用的腎功能監(jiān)測指標(biāo)有哪些？其正常值范圍是什么？

第二節(jié)腎小球疾病

腎小球疾病總論

識記：定義、分類、原發(fā)腎小球疾病的臨床分型及病理分型

腎小球疾病是一組有相似的臨床表現(xiàn)(如血尿、蛋白尿、高血壓等)，但病因、發(fā)病機(jī)制、病

理改變、病程和預(yù)后不盡相同，病變主要累及雙側(cè)腎小球的疾病。可分為原發(fā)性、繼發(fā)性、遺傳性。

原發(fā)性腎小球疾病常病因不明，繼發(fā)性腎小球疾病系指全身性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病等)

中的腎小球損害，遺傳性腎小球疾病為遺傳變異所致的腎小球疾病(如Alport綜合征、薄基底膜腎

病等)。本節(jié)主要介紹原發(fā)性腎小球疾病，它在腎小球疾病中占大多數(shù)，且是我國引起慢性腎衰竭

的主要原因。

【原發(fā)性腎小球疾病的分型】

根據(jù)國內(nèi)1992年原發(fā)性腎小球疾病分型標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性腎小球疾病的臨床分型為：

1.急性腎小球腎炎(acuteglomeru1onephritis,AGN)；

2.急進(jìn)性腎小球腎炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis,RPGN)；

3.慢性腎小球腎炎(chronicglomerulonephritis,CGN)；

4.隱匿性腎小球腎炎(latenglomerulonephritis,LGN),無癥狀性蛋白尿和/或血尿；

5.原發(fā)性腎病綜合征(primarynephroticsyndrome,PNS)。

【發(fā)病機(jī)制】

多數(shù)腎小球疾病是免疫介導(dǎo)性炎癥疾病。一般認(rèn)為，免疫機(jī)制是腎小球疾病的始發(fā)機(jī)制，在慢

性進(jìn)展過程中也有非免疫、非炎癥機(jī)制參與。

1.免疫反應(yīng)

(1)體液免疫：可通過下列兩種方式致?。孩傺h(huán)免疫復(fù)合物的沉積：抗原-抗體在血循環(huán)中

形成免疫復(fù)合物，沉積于腎小球，并激活炎癥介質(zhì)導(dǎo)致腎炎；②原位免疫復(fù)合物的形成：血循環(huán)中

的游離抗體在腎小球內(nèi)與其固有抗原或種植抗原結(jié)合，在腎臟局部形成免疫復(fù)合物導(dǎo)致炎癥。

(2)細(xì)胞免疫：近年來有利用腎炎動物模型提供了細(xì)胞免疫證據(jù)，但是細(xì)胞免疫是否可直接誘

發(fā)腎炎，目前尚無定論。

2.炎癥反應(yīng)始發(fā)的免疫反應(yīng)需引起炎癥反應(yīng)，才能導(dǎo)致腎小球損傷及其臨床癥狀。炎癥介導(dǎo)

系統(tǒng)可分為炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)兩大類：①炎癥細(xì)胞：主要包括單核-巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、血小

板等，它們可產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)，造成腎小球炎癥病變；②炎癥介質(zhì)：經(jīng)典的如補體、血管活性胺

等，近年來細(xì)胞因子、細(xì)胞黏附分子、活性氧等炎癥介質(zhì)逐漸被認(rèn)識，并證實其在腎炎發(fā)病機(jī)制中

起重要作用。

3.非免疫、非炎癥損傷免疫介導(dǎo)性炎癥在腎小球疾病中起主要作用和/或起始作用，在慢性

進(jìn)展過程中存在著非免疫因素的參與，有時會導(dǎo)致病變持續(xù)和惡化。長期高血壓會導(dǎo)致腎小球內(nèi)高

壓，加重腎臟病變。大量蛋白尿可作為獨立致病因素使腎臟病變加重。高脂血癥是加重腎小球損傷

的重要因素之一。

慢性腎小球腎炎

識記：①慢性腎炎的概念。②病因和發(fā)病機(jī)制。

領(lǐng)會：①臨床及現(xiàn)。②有關(guān)檢查(包括常見病理類型)。③治療要點

應(yīng)用：能夠按護(hù)理程序護(hù)理慢性腎炎患者并對患者進(jìn)行健康教育。

慢性.腎小球腎炎(chronicglomerulonephritis,CGN)簡稱慢性腎炎，是指起病方式不同，病

情遷延，病變進(jìn)展緩慢,可有不同程度的腎功能減退，最終將發(fā)展成慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。

主要臨床表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓。

【旃因和發(fā)病機(jī)制”

大多數(shù)慢性腎炎的病因不清楚。僅少數(shù)急性鏈球菌感染后腎炎可遷延而致慢性腎炎。大多數(shù)慢

性腎炎起病即屬慢性過程。從發(fā)病機(jī)制來說，發(fā)病的起始因素多為免疫介導(dǎo)炎癥，導(dǎo)致病程慢性化

的機(jī)制除免疫因素外，非免疫、非炎癥因素占有重要地位。

【臉床表現(xiàn)】

慢性腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以中、青年為主，男性多見。多數(shù)隱匿起病，臨床表現(xiàn)

多樣。早期患者可有乏力、疲倦、腰痛等非特異性表現(xiàn)。慢性腎炎的典型表現(xiàn)行:

1.輕、中度蛋白尿為慢性腎炎的必有表現(xiàn)?；颊吣蛞褐信菽黠@增多，且不易消失。

2.血尿多為鏡下血尿，也可有肉眼血尿。

3.輕、中度水腫晨起眼喊和顏面部水腫，下午和晚上可出現(xiàn)下肢水腫。水腫與腎小球濾過率

下降，導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān).

4.高血壓由于水鈉潴留使血容量增加，血中腎素、血管緊張素增加，導(dǎo)致外周血管收縮而致

血壓升高。表現(xiàn)為輕度或持續(xù)的中度高血壓，臨床上與普通高血壓的表現(xiàn)類似，如頭痛、頭暈等。

部分患者可出現(xiàn)視物模糊、視神經(jīng)乳頭水腫，甚至表現(xiàn)出高血壓腦病。

5.腎功能進(jìn)行性損害早期患者的腎功能可以正常，但隨著病情的發(fā)展，腎功能進(jìn)行性惡化，

表現(xiàn)為內(nèi)生肌酎清除率下降但尚在代償范圍內(nèi)，或繼續(xù)下降達(dá)到輕度氮質(zhì)血癥的標(biāo)準(zhǔn)。上述情況可

持續(xù)數(shù)年，甚至數(shù)十年。感染、勞累、血壓升高或使用腎毒性藥物等因素均可使腎功能在短期內(nèi)急

劇惡化，去除誘因后腎功能可在一定程度上恢復(fù)。但也可能由此進(jìn)入不可逆的慢性腎衰竭。

【實驗空及其他檢口】

1.尿液檢查尿常規(guī)尿蛋白定性多為(+?+++),24小時尿蛋白定量多在1?3g/d。尿沉渣鏡

檢可見紅細(xì)胞增多，多為腎小球源性血尿。

2.血液檢查腎功能惡化進(jìn)展到氮質(zhì)血癥期時可有血尿素氮、血肌醉上升，內(nèi)生肌酢清除率下

降。晚期可出現(xiàn)血漿白蛋白降低，血脂可升高。

3.腎穿刺活檢可以確定病理類型，慢性腎炎的病理類型以系膜增生性腎炎、系膜毛細(xì)血管性

腎炎、膜性腎病等最多見。其中系膜毛細(xì)血管性腎炎進(jìn)展較快，膜性腎病進(jìn)展慢。

【診斷要點】

凡臨床上有蛋白尿、血尿、水腫和高血壓的表現(xiàn)達(dá)到1年以上，無論有無腎功能的損害均應(yīng)考

慮此病。在除外繼發(fā)性腎小球腎炎和遺傳性腎小球腎炎后，臨床上可診斷為慢性腎炎。

【治療要點】

治療的主要目的在于防止或延緩腎功能進(jìn)行性減退,改善癥狀和防治嚴(yán)重并發(fā)癥，而不以消除

尿蛋白和血尿為目標(biāo)。

1.積極控制高血壓高血壓是加速腎小球硬化，促使腎功能惡化的重要因素，因此應(yīng)積極控制

高血壓。目標(biāo)是將血壓控制在130/80mmHg以下?用藥方面應(yīng)選擇能延緩腎功能惡化、且具有腎保護(hù)

作用的降壓藥。

(1)利尿劑：有水鈉潴留的容量依賴型高血壓首選利尿藥，如氫氯唾嗪75?100mg/d,分2?3

次服用，長期用藥應(yīng)注意電解質(zhì)平衡。

(2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)：對腎素依賴型高血壓首選ACEI類，如福辛普利(蒙

諾)，一般用量為10mg,每日1次；或血管緊張素H受體拮抗劑(ARB),如氯沙坦(科素亞)，

常用量為50mg,每日1次。ACEI類藥物除具有降低血壓的作用外，還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡

化的腎保護(hù)作用，因此目前臨床可作為慢性腎炎患者控制高血壓的首選藥物。

(3)其他：B受體阻滯劑，如阿替洛爾；其他還可選用鈣拮抗劑，如氨氯地平。

2.限制飲食中蛋白質(zhì)和磷的攝入腎功能不全氮質(zhì)血癥期的患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)及磷的攝入。

3.抗血小板聚集藥大劑量雙嗓達(dá)莫(300?400mg/d)，小劑量阿司匹林(40?30mg/d)有抗

血小板解聚作用，已往報道此類藥物能延緩腎功能減退，但近年來并未證實該療效。

4.糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物一般不主張積極使用，但是若患者腎功能正?；騼H輕度受損，病

理類型較輕(如輕度系膜增生性腎炎等)，尿蛋白較多，如無禁忌者可以試用，無效者逐步撤去。

【上要護(hù)理措魄】

1.注意休息慢性腎炎患者若蛋白尿不多，水腫和高血壓不明顯，腎功能損害不重時，可以從

事較輕的工作，避免重體力活動。

2.飲食護(hù)理慢性腎炎患者一般給予低鹽、適量蛋白質(zhì)、高維生素飲食。對于有氮質(zhì)血癥的患

者，應(yīng)幫助患者制定合理的飲食計劃：

(1)限制蛋白質(zhì)的攝入：一般為0.6?0.8g/(kg-d),其中60%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白(如牛奶、

雞蛋、魚類等)。目的在于減輕腎臟負(fù)擔(dān)，同時保證身體所需營養(yǎng)。

(2)保證熱量的攝入：一般為30?35kcal/(kg?d),其中30%?40%由脂肪供應(yīng)，且飽和脂

肪酸和不飽和脂肪酸的比例為1：1;其余的熱量由糖供給。

(3)血壓高者限制鈉鹽攝入：鈉鹽的攝入量為1?3g/d。水腫時還應(yīng)限制水的攝入。

3.用藥護(hù)理讓長期服用降壓藥者充分認(rèn)識到降壓治療對保護(hù)腎功能的作用，囑其不要擅自改

變藥物劑量或停藥，以確保滿意的療效。觀察明顯高血壓患者使用利尿劑的效果及副作用。使用ACE1

類藥物控制高血壓的患者應(yīng)注意以下幾點：①腎功能不痛患者要注意監(jiān)測血鉀的水平；

②Scr〉350umol/L的非透析治療患者不宜使用；③少數(shù)患者服用ACEI類藥物后會出現(xiàn)持續(xù)性干咳

的不良反應(yīng)。

4.病情觀察患者的水腫一般不重，但少數(shù)患者可出現(xiàn)腎病綜合征的表現(xiàn)，注意觀察尿量，水

腫程度有無加重，是否出現(xiàn)胸、腹腔積液。密切觀察血壓變化，血壓突然升高或持續(xù)高血壓可加重

腎功能的惡化。監(jiān)測腎功能如內(nèi)生肌醉清除率、血肌好、血尿素氮，定期檢查尿常規(guī)，監(jiān)測水、電

解質(zhì)、酸堿平衡有無異常。

【健康教育】

健康教育的重點在于囑患者注意休息，避免致腎功能惡化的各種誘因。

1.向患者說明感染、勞累、妊娠、高血壓、使用腎毒性藥物等誘因會使腎功能惡化，加重病情。

2.注意保暖、預(yù)防感染。

(1)避免與上呼吸道感染者接觸。

(2)一旦發(fā)現(xiàn)感染表現(xiàn)，如咽痛、流涕等應(yīng)及時就醫(yī)。

(3)注意個人衛(wèi)生，保持口腔和皮膚的清潔，定期洗澡。

3.病情穩(wěn)定后可以從事較輕的工作，避免重體力活動。

4.青年女性應(yīng)避免妊娠。

5.遵醫(yī)囑長期、規(guī)律服用降壓藥物治療，維持血壓在較穩(wěn)定的水平。

6.避免使用腎毒性藥物，如慶大霉素、丁胺卡那、粘菌素等藥物。

【思考題】

1.慢性腎小球腎炎的概念、發(fā)病機(jī)制及其主要治療原則。

2.慢性腎小球腎炎的飲食護(hù)理原則。

3.慢性腎小球腎炎的健康教育要點。

腎病綜合征

識記：①概念。②原發(fā)和繼發(fā)性腎病綜合征的病因。

領(lǐng)會：①臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥、有關(guān)檢查(包括常見病理類型)。②治療要點。

應(yīng)用：能夠?qū)δI病綜合征患者進(jìn)行護(hù)理及健康教育。

腎病綜合征(nephroticsyndrome,NS)是由多種腎臟疾病引起的具有以下共同臨床表現(xiàn)的一

組綜合征：①大量蛋白尿(尿蛋白定量＞3.5g定)；②低蛋白血癥(血漿白蛋白＜30g/L):③水腫;

④高脂血癥。其中①、②兩項為診斷所必需。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

腎病綜合征可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性腎病綜合征是指原發(fā)于腎小球本身的病變。

繼發(fā)性腎病綜合征是指繼發(fā)于全身系統(tǒng)性疾病或先天遺傳性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、過

敏性紫瘢、淀粉樣變、多發(fā)性骨髓瘤、先天遺傳性疾病如Alport綜合征等。原發(fā)性腎病綜合征的發(fā)

病可能與體液及細(xì)胞免疫因素有關(guān)。

【臨床表現(xiàn)】

1.大量蛋白尿當(dāng)腎小球濾過膜的屏障作用受損時，血漿蛋白(以白蛋白為主)大量漏出，當(dāng)

原尿中蛋白含量超過腎小管的重吸收能力時，導(dǎo)致大量蛋白尿產(chǎn)生。患者表現(xiàn)為尿液中出現(xiàn)大量泡

沫。

2.低蛋白血癥主要由于血漿蛋白大量自尿液中漏出，此外肝代償合成血漿蛋白不足等因素也

加重了低蛋白血癥。長期低蛋白血癥會導(dǎo)致營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為面色蒼白，疲乏無力，頭暈等。

3.水腫低蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，使水分從血管腔內(nèi)進(jìn)入組織間隙，是患者出現(xiàn)

水腫的主要原因。水腫往往是腎病綜合征患者最明顯的體征。水腫部位常隨體位而移動，晨起眼瞼、

頭枕部和腰舐部水腫明顯，活動后則逐漸以下肢水腫為主；水腫呈可凹性，嚴(yán)重時可波及全身，出

現(xiàn)體腔積液，男性患者還會出現(xiàn)陰囊水腫。

4.高脂血癥和高血壓與低白蛋白血癥刺激肝臟代償性合成脂蛋白增加和脂蛋白分解減少有

關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為血中膽固醇、甘油三酯含量升高，低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白的濃度也增高，

常與低白蛋白血癥并存。部分成年患者可有輕、中度高血壓表現(xiàn)。

5.并發(fā)癥

(1)感染：是常見的并發(fā)癥,與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及激素治療有關(guān)。患者可出現(xiàn)

全身各系統(tǒng)的感染，常見的如呼吸道、尿路、皮膚及腹腔感染等。由于使用糖皮質(zhì)激素治療，使患

者的感染征象常不明顯，導(dǎo)致治療不及時或不徹底，因此感染是腎病綜合征復(fù)發(fā)和療效不佳的主要

原因之一。

(2)血栓和栓塞：多數(shù)腎病綜合征患者的血液呈高凝狀態(tài)，加之高脂血癥、血液黏稠度增加、

利尿劑的應(yīng)用等因素導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成和栓塞。以腎靜脈血栓最為多見（發(fā)生率約為10%?159。塞

血栓、栓塞并發(fā)癥是直接影響腎病綜合征治療效果和預(yù)、的重要因素。

（3）急性腎衰竭:因低蛋白血癥使水分從血管內(nèi)進(jìn)入組織間隙，引起有效循環(huán)血容量的減少，

腎血流量不足，導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，一般經(jīng)擴(kuò)容、利尿治療可恢復(fù)。少數(shù)患者可出現(xiàn)腎實質(zhì)性腎

衰竭，多見于50歲以上的患者，表現(xiàn)為無明顯誘因出現(xiàn)少尿、無尿，經(jīng)擴(kuò)容、利尿治療無效。

（4）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：長期低蛋白血癥可導(dǎo)致營養(yǎng)不良,免疫力低下，多種金屬結(jié)合蛋

白和內(nèi)分泌激素結(jié)合蛋白的大量丟失又可致體內(nèi)微量元素缺乏和內(nèi)分泌紊亂。高脂血癥使血液黏滯

度增加，促進(jìn)血栓、栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，還將增加心血管系統(tǒng)的并發(fā)癥。

【實驗室及其他檢查】

1.尿液檢查尿常規(guī)尿蛋白定性檢查為（++++）,24小時尿蛋白定量為＞3.5g/d。尿沉渣鏡

檢可見紅細(xì)胞和管型等。

2.血液檢查血漿白蛋白V30g/l.：血膽固醉、甘油三脂、低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白增高。

3.腎功能檢查當(dāng)出現(xiàn)腎前性氮質(zhì)血癥或急性腎衰竭時，血尿素氮、血肌醉升高，內(nèi)生肌醉清

除率降低。

4.腎穿刺活檢明確病理類型。腎病綜合征常見的病理類型自微小病變型腎病、系膜增生性腎

炎、膜性腎病、系膜毛細(xì)血管性腎炎等。

【診斷要點】

腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①大量蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d）；②低白蛋白血癥（血漿白蛋白

＜30g/L）；③水腫；④高脂血癥。其中①、②兩條為診斷必備，同時伴有③或④其中的一項或兩項，

即可診斷為腎病綜合征。

【治療要點】

1.一般治療凡有嚴(yán)重水腫、體腔積液者應(yīng)臥床休息，直至水腫消失。水腫消失，一般情況好

轉(zhuǎn)后方可起床活動。飲食方面給予正常量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。

2.對癥治療

（1）利尿消腫：總的原則是不宜過快、過猛，以免造成有效血容量不足，加而血液高凝傾向，

誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。①噬嗪類利尿劑和保鉀利尿劑：常用的嘎嗪類利尿劑有氫氯嘎嗪（雙氫克

尿曝）25?50mg,2?3次/日,長期服用應(yīng)防治低鉀和低鈉血癥。保鉀利尿劑仃氨苯蝶噫50mg,每

日3次；或安體舒通20mg,每日3次，長期服用需防止高鉀血癥，對于腎功能不全患者應(yīng)慎用。兩

類藥物可以合用，既可以增強(qiáng)利尿效果又可以減少低鉀血癥的發(fā)生，為利尿治療的基礎(chǔ)藥物。療效

不佳時可以選用伴利尿劑，如吠塞米20?60mg,3次/日，應(yīng)用時應(yīng)防治低鈉、低鉀、低氯血癥。

②提高血漿膠體滲透壓：共有兩大類藥物，包括滲透性利尿藥和血漿或血漿白蛋白。滲透性利尿藥

通過一過性提高血漿膠體滲透壓，使組織中水分回吸收入血，同時它們還可以提高腎小管內(nèi)液的滲

透壓，從而減少水、鈉的重吸收而利尿。常用的有不含鈉的右旋糖酎40（低分子右旋糖酎）或淀粉

代血漿（706代血漿），250?500ml靜脈點滴，隔日1次。隨后加用神利尿劑可增強(qiáng)利尿效果。靜

脈輸注血漿和白蛋白可提高血漿膠體滲透壓從而利尿，隨后加用祥利尿劑可獲得較好的利尿效果。

因輸入的蛋白均在24?48小時內(nèi)隨尿排出，可引起腎小球高濾過和腎小管高代謝狀態(tài)，造成腎小

球和腎小管的損傷，故不可輸注過多、過頻。

（2）減少尿蛋白：通過有效地控制高血壓，可以不同程度地減少尿蛋白，進(jìn)而有效延緩腎功能

的惡化。常用藥物有ACEI類，如福辛普利（蒙諾），一般用量為10mg,每日1次；血管緊張素H

受體拮抗劑，如氯沙坦（科素亞），常用量為50mg,每日1次。

3.主要治療

（1）糖皮質(zhì)激素：通過抑制免疫和炎癥反應(yīng)等途徑發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的作用。應(yīng)用激素

治療，應(yīng)遵循的原則是：①起始量要足；②減撤藥要慢；③維持用藥要久。目前常用的服藥方法為

頓服法，即一天劑量在早晨8點頓服。因為人體此時為糖皮質(zhì)激素分泌高峰，外源性糖皮質(zhì)激素不

易對垂體-腎上腺軸產(chǎn)生抑制作用，副作用少。維持階段可用隔日療法，即2天的劑量在1天早晨頓

服。

以潑尼松為例。起始用量為Img/(kg-d),共服8?12周；治療有效的病例，每1?2周減

原用量的10%,當(dāng)減至20mg/d時，病情容易反復(fù)，更應(yīng)該謹(jǐn)慎；最后以10?15mg/d作為維持量，

再服用半年到一年或更久。

(2)細(xì)胞毒藥物：協(xié)同激素治療可以提高緩解率。若無激素禁忌，一般不首選或單獨使用。目

前國內(nèi)外最常用的細(xì)胞毒藥物為環(huán)磷酰胺(CTX)。常用劑量為：2mg(kg?d)分1?2次口服，

或者200mg隔日靜脈注射。累積量達(dá)6?8g后停藥。

(3)環(huán)抱素：二線用藥，用于治療激素和細(xì)胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。副作用大，常

見的有肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等。且停藥易復(fù)發(fā)。

4.并發(fā)癥的治療

(1)感染：一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)及時選用敏感、強(qiáng)效且無腎毒性的抗生素積極治療，有明確感染

灶者應(yīng)盡快去除。

(2)血栓、栓塞：當(dāng)血漿白蛋白濃度低于20g/L時，提示存在高凝狀態(tài)，即應(yīng)開始預(yù)防性抗凝

治療，常用藥物有肝素鈉、華法林等。對已發(fā)生血栓、栓塞者應(yīng)盡早局部和全身溶栓治療，同時抗

凝治療。治療中應(yīng)檢測凝血酶原時間，以防出血。

(3)急性腎衰竭：并發(fā)急性腎衰竭時;可采取以下措施：①祥利尿劑，如吠塞米；②血液透析：

利尿無效且已經(jīng)達(dá)透析指征者應(yīng)予血液透析治療；③治療原發(fā)?。孩芸诜蜢o脈輸注碳酸氫鈉以堿

化尿液，從而減少管型的形成。

(4)蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂：合理飲食，適當(dāng)用藥。

【主要護(hù)理措施】

1.休息和活動全身嚴(yán)重水腫，合并胸腔積液、腹水，有嚴(yán)重呼吸困難者應(yīng)絕對臥床休息。病

情緩解后逐漸增加活動量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。高血壓患者限制活動量，老年患者改變體位時不可

過快以防止體位性低血壓。

2.飲食護(hù)理合理飲食能改善患者的營養(yǎng)狀況并減輕腎臟負(fù)擔(dān)，蛋白質(zhì)的攝入是關(guān)鍵。具體方

法為：①蛋白質(zhì)：正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白(富含必需氨基酸的動物蛋白)，0.8~1.0g/(kg?d),其

中60%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白；②保證足夠熱量，不少于30?35kca"(kg?d),其中脂肪占供能的30%?

40%,多食富含不飽和脂肪酸的食物如植物油及魚油，剩余熱量由糖供給；③有明顯水腫，高血壓或

少尿者，鈉鹽的攝入量＜3g/d。④注意補充各種維生素及微量元素。

3.水腫部位的皮膚護(hù)理①指導(dǎo)患者穿寬大柔軟棉織品衣褲，保持床鋪平整干燥。②避免皮膚

長時間受壓，協(xié)助臥位或坐位患者定時變換體位，并有適當(dāng)支托，預(yù)防水腫的皮膚受摩擦或損傷。

③避免醫(yī)源性皮膚損傷，在做肌內(nèi)及靜脈注射時，要嚴(yán)格無菌操作，將皮下水腫液推向一側(cè)再進(jìn)針,

穿刺后用無菌干棉球按壓至不滲液為止；注射時用5?6號針頭，拔針后壓迫一段時間。④向患者及

家屬解釋水腫部位由于血液供給差，皮膚營養(yǎng)不良，易受損傷，且損傷后皮膚修復(fù)力差，傷口不易

愈合，故保護(hù)水腫部位的皮膚極其重要。

4.用藥護(hù)理使用激素和細(xì)胞毒藥物治療的患者應(yīng)注意觀察藥物的副作用。糖皮質(zhì)激素常見副

作用有水鈉潴留、血壓升高、血糖升高、精神興奮性增高、消化道出血、骨質(zhì)疏松、繼發(fā)感染等。

環(huán)磷酰胺常見副作用有出血性膀胱炎、骨髓抑制、消化道癥狀、肝功能損害、脫發(fā)等。

5.病情觀察定期測量患者體重，注意水腫消長情況，觀察并記錄生命體征尤其是血壓的變化。

記錄24小時出入量。定期測量血漿白蛋白、血紅蛋白等反映機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)。同時密切監(jiān)測尿

常規(guī)、腎功能、血漿蛋白、血清電解質(zhì)等變化。

【健康教育】

出院時囑患者按時服藥、定期隨訪和復(fù)查；堅持按照食譜進(jìn)食，注意休息，保持心情愉快；預(yù)

防感染，一旦發(fā)現(xiàn)感染征象應(yīng)盡早就診。

腎病綜合征的預(yù)后取決于腎小球疾病的病理類型，同時與是否復(fù)發(fā)和認(rèn)真用藥、積極保養(yǎng)也有

很大關(guān)系。

【思考題】

1.腎病綜合征的概念。

2.腎病綜合征的主要臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥。

3.糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征的原則和常用的給藥方法。

4.腎病綜合征患者水腫皮膚的護(hù)理措施。

IgA腎病

識記：概念。

領(lǐng)會：①臨床表現(xiàn)。②有關(guān)檢查。③治療要點。

IgA腎?。↖gAnephropathy）是指腎小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球疾病。

】gA腎病是腎小球源性血尿最常見的病因。在亞太地區(qū)該病占原發(fā)性腎小球疾病的20%?40%,在西

歐地區(qū)占10%?30%。本病可見于各個年齡段，但以青少年多見，男、女比例為2：1至6：1。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

本病的發(fā)病機(jī)制尚未闡明。有試驗和臨床證據(jù)表明，本病患者腎小球系膜區(qū)可檢測出IgA和補

體C3顆粒狀沉積物，提示為循環(huán)免疫復(fù)合物通過激活補體旁路引起本病，應(yīng)為免疫復(fù)合物性腎炎。

近年來的研究表明，本病患者IgA分子本身的異常也參與了疾病的發(fā)生。

【臨床表現(xiàn)】

1.前驅(qū)感染起病前多有感染，最常見的是上呼吸道感染（如咽炎、扁桃體炎），其次為消化

道感染、肺部感染和泌尿道感染。

2.血尿幾乎所有IgA腎病的患者都表現(xiàn)為血尿。典型的過程為，在上呼吸道感染后的24?72

小時出現(xiàn)突發(fā)性的肉眼血尿，持續(xù)數(shù)小時到數(shù)日不等，個別患者可達(dá)一周。肉眼血尿發(fā)作后可轉(zhuǎn)為

鏡下血尿。肉眼血尿有反復(fù)發(fā)作的特點，同時可以伴有低熱、腰痛、周身不適等全身表現(xiàn)。另有部

分患者則僅表現(xiàn)為無癥狀性、持續(xù)性或間發(fā)性鏡下血尿。

3.其他表現(xiàn)大約10%?15%的患者呈現(xiàn)血尿、蛋白尿、高血壓、輕度水腫等急性腎炎綜合征的

表現(xiàn)。約有不到20%的患者表現(xiàn)為腎病綜合征。約不到10%的患者呈現(xiàn)急性腎功能不全的表現(xiàn)。

【實驗室及其他檢查】

1.尿沉渣鏡檢可見尿中紅細(xì)胞增多，且呈現(xiàn)多形性，提示為腎小球源性血尿。

2.血清IgA大約一半的患者血清IgA增高，與病情的活動性無關(guān)。

3.腎穿刺活組織檢查IgA腎病的病理類型主要為系膜增生性腎小球腎炎，病變程度可輕重不

O

【診斷要點】

本病的診斷主要依靠腎穿刺活檢的病理結(jié)果。在診斷原發(fā)性IgA腎病時?，必須排除肝硬化、過

敏性紫瘢等所致的繼發(fā)性IgA沉積的疾病。

【治療要點】

IgA腎病是腎免疫病理相同，但臨床表現(xiàn)、病理改變和預(yù)后變異甚大的原發(fā)性腎小球疾病，應(yīng)

根據(jù)不同的臨床和病理綜合給予合理治療。

1.僅有血尿和/或輕度蛋白尿（尿蛋白＜lg/d）的低?；颊?，一般首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

劑和血管緊張素n受體的拮抗劑兩類藥物，因其具有降低尿蛋白和保護(hù)腎功能的作用。此外，本類

患者還應(yīng)注意避免勞累，預(yù)防感染，避免使用腎毒性的藥物。本類患者一般預(yù)后較好，腎功能可望

較長期地維持在正常范圍內(nèi)。

2.大量蛋白尿或腎病綜合征、病理類型較輕（如輕微腎小球病變、輕度系膜增生性腎炎）的患

者，首先選擇激素治療，其臨床緩解率較高。

3.進(jìn)展性IgA腎病、病理以活動性病變?yōu)橹?、血肌肝不超過250umol/L的患者糖皮質(zhì)激素聯(lián)合

細(xì)胞毒藥物能明顯防止終末腎衰的發(fā)生；而進(jìn)展性IgA腎病，病理以慢性病變?yōu)橹?，接受?xì)胞毒藥

物或激素治療可延緩腎功能進(jìn)展的速度，但是藥物的毒副作用應(yīng)予以足夠重視。

4.血管炎和新月體性IgA腎病，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合細(xì)胞毒藥物可改善病理改變、穩(wěn)定腎功能。

【主要護(hù)理措施】

1.休息囑患者臥床休息，因臥床休息可以增加腎臟血流，松弛肌肉有利于疾病的康復(fù)。而劇

烈活動會加重血尿的癥狀，這主要是因為劇烈活動時，腎臟血管收縮，使腎血流量減少，氧供應(yīng)暫

時不足，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管的通透性增加，從而引起血尿，使原有血尿加重。

2.飲食護(hù)理IgA腎病患者應(yīng)予優(yōu)質(zhì)蛋白的飲食，同時應(yīng)限鹽。

(1)優(yōu)質(zhì)蛋白飲食：優(yōu)質(zhì)蛋白是指雞蛋、奶類、瘦肉等富含必需氨基酸的動物蛋白；蛋白質(zhì)的

攝入量要根據(jù)病情而定，腎功能正常而尿蛋白較多者應(yīng)給予蛋白質(zhì)1?L2g/(kg?d),腎功能受

損時應(yīng)限制在每日0.6~0.8g/(kg,d)。

(2)限制鹽的攝入：鈉鹽攝入過多易導(dǎo)致水潴留，誘發(fā)腎性水腫，所以對于伴有水腫的患者飲

食中應(yīng)限鹽，一般＜3g/d克為宜。當(dāng)IgA腎病患者病情得到控制，且尿量正常、無水腫或高血壓時，

則可適當(dāng)放寬鈉鹽的攝入量。

3.病情觀察：①觀察患者的尿量、顏色及其性狀的變化，有明顯異常及時報告醫(yī)師。每周至少

化驗?zāi)虺Ｒ?guī)1次。②血壓高、水腫的患者應(yīng)定時測量血壓。每周測量體重1次，并記錄24h的出、

入液量。③觀察有無貧血、電解質(zhì)紊亂、尿素氮升高等情況。

4.心理護(hù)理多數(shù)患者因擔(dān)心疾病的預(yù)后而有焦慮及恐懼感，護(hù)理人員應(yīng)該認(rèn)真觀察患者的情

緒變化，向患者反復(fù)講解藥物治療的必要性、療效及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并向其介紹治療成功的

病例，使其消除思想顧慮，使患者積極配合治療與護(hù)理。同時給予患者更多的關(guān)心和鼓勵，幫助他

們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

【健康教育】

1.鍛煉身體增強(qiáng)體質(zhì)是預(yù)防IgA腎病發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。預(yù)防感冒、泌尿系感染和瘡療

等有助于預(yù)防IgA腎病的發(fā)生及復(fù)發(fā)。病情緩解后，IgA腎病患者可以逐漸恢復(fù)體育鍛煉，但應(yīng)注

意不可勞累。

2.觀察扁桃體的變化急性扁桃體炎可誘發(fā)血尿的發(fā)作。有報道指出扁桃體摘除后血尿明顯減

少、蛋白尿降低。必要時，在感染控制后可考慮扁桃體摘除術(shù)。

3.指導(dǎo)患者自我病情監(jiān)測護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)IgA腎病患者出院后注意病情的變化。一要觀察水腫的

程度、部位、皮膚情況；二要觀察水腫的伴隨癥狀，如倦怠、乏力、高血壓、食欲減退、惡心、嘔

吐；其三要觀察尿量、顏色、飲水量的變化，經(jīng)常監(jiān)測尿鏡檢或尿沉渣分析的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常情況

及時就醫(yī)。

4.注意避免使用腎毒性藥物藥物治療要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，避免應(yīng)用對腎臟有損害的藥物,

如慶大霉素、丁胺卡那等。應(yīng)定期復(fù)查，如再次出現(xiàn)血尿、水腫、少尿應(yīng)立即來院就診。

【思考題】

LIgA腎病的概念。

2.IgA腎病患者健康教育的內(nèi)容。

小結(jié)

慢性腎小球腎炎：疾病的概念，發(fā)病的主要機(jī)制，如起始因素多為免疫介導(dǎo)炎癥，病程慢性進(jìn)

展中非免疫、非炎癥因素占有重要地位。其臨床表現(xiàn)主要為蛋白尿、血尿、水腫和高血壓等，以中、

青年的男性多見。治療的主要目的在于防止或延緩腎功能進(jìn)行性減退，而不以消除尿蛋白和血尿為

目標(biāo)。護(hù)理的重點在于飲食護(hù)理措施、用藥護(hù)理及健康教育的主要內(nèi)容。

腎病綜合征：概念。臨床表現(xiàn)基本涵蓋在其概念中，了解4個常見的并發(fā)癥(感染、血栓和栓

塞、急性腎衰竭、蛋白質(zhì)及脂代謝紊亂)。治療重點了解主要治療原則(首選糖皮質(zhì)激素治療，其

用藥原則是起始足量、緩慢減藥、長期維持，常用的給藥方法是晨起頓服)。護(hù)理的重點是飲食和

水腫皮膚的護(hù)理措施。

IgA腎?。菏侵改I小球系膜區(qū)以IgA或IgA沉積為主的原發(fā)性腎小球疾病。IgA腎病是腎小球源

性血尿最常見的病因。應(yīng)了解該病的臨床表現(xiàn)及治療要點。

第三節(jié)腎盂腎炎

識記：①概念。②引起腎盂腎炎的致病菌、感染途徑及易感因素。

領(lǐng)會：①比較急性與慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)的異同及其并發(fā)癥。②有關(guān)檢查(包括尿常規(guī)和尿

細(xì)菌學(xué)檢查)。③診斷要點。④治療要點。

應(yīng)用：能對急性、慢性腎盂腎炎患者進(jìn)行護(hù)理(腰痛的護(hù)理，尿細(xì)菌學(xué)檢查的護(hù)理，包括留取

清潔中段尿培養(yǎng)標(biāo)本的注意事項)和健康教育。

腎盂腎炎(pyelonephritis)是尿路感染中的一種重要臨床類型，是山細(xì)菌(極少數(shù)為真菌、

病毒、原蟲等)直接引起的腎盂、腎蠡和腎實質(zhì)的感染性炎癥。尿道炎和膀胱炎統(tǒng)稱為下尿路感染,

而腎盂腎炎稱為上尿路感染。腎盂腎炎一般都伴有下尿路感染，而下尿路感染多可單獨存在。本病

可分為急性和慢性兩大類，好發(fā)于女性，其中尤以已婚育齡女性、女幼嬰和老年婦女患病率更高。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

1.病因致病菌以腸道細(xì)菌為最多,大腸桿菌約占60%?80%以上，其次依次是副大腸桿菌、變

形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、產(chǎn)堿桿菌、綠膿桿菌等，偶見厭氧菌、真菌、病毒和原蟲感染。

2.感染途徑

(1)上行感染：是最常見的感染途徑。正常情況下，尿道口周圍即有細(xì)菌寄生，當(dāng)人體抵抗力

下降或尿道翻膜有輕微損傷時，可引起感染。

(2)血行感染：較少見，多為體內(nèi)感染灶的細(xì)菌侵入血循環(huán)到達(dá)腎臟，引起腎盂腎炎。

(3)淋巴管感染:更為少見。多因盆腔或腸道炎癥時細(xì)菌經(jīng)該處的淋巴管與腎周圍淋巴管感染

腎臟。

(4)直接感染:外傷或腎周器官發(fā)生感染時，該處細(xì)菌偶可直接侵入引起感染。

3.易感因素

(1)尿路梗阻或畸形：導(dǎo)致尿流不暢，有利于細(xì)菌生長、繁殖，其尿路感染率比無梗阻者高

10倍之多。

(2)女性：因女性尿道較男性短而寬，尿道口易被污染。女性在經(jīng)期、妊娠期、絕經(jīng)期因內(nèi)分

泌改變而易發(fā)病。

(3)機(jī)體抵抗力下降：糖尿病、慢性腎病、腫瘤晚期等患者，因抵抗力下降而易患本病。

(4)醫(yī)源性感染：導(dǎo)尿、尿道器械檢杏等操作會損傷尿道黏膜，還可將尿道U的細(xì)菌直接帶入

膀胱。?次導(dǎo)尿后,尿路感染發(fā)生率為留置導(dǎo)尿3天以匕尿路感染發(fā)生率超過90雙

(5)尿道口周圍或盆腔有炎癥。

【臨床表現(xiàn)】

1.急性腎盂腎炎

(1)全身表現(xiàn)：起病急，高熱，寒戰(zhàn)，體溫可達(dá)39?40℃,一般呈弛張熱型，多伴有頭痛、

全身不適、疲乏無力、食欲減退、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。

(2)泌尿系癥狀：尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，在上行感染時，可于全身癥狀前出現(xiàn)。

還可以出現(xiàn)腰部酸痛，下腹部不適等?；颊吣蛞夯鞚?，可見膿尿或血尿。查體可有患側(cè)脊肋角壓痛、

腎區(qū)的叩擊痛。

2.慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)多不典型，常復(fù)雜多樣，患者既往多有急性腎盂腎炎

的病史。重者急性發(fā)病時臨床表現(xiàn)類似于急性腎盂腎炎，輕者可無明顯全身表現(xiàn)。部分患者僅表現(xiàn)

為無癥狀性菌尿，即多次尿培養(yǎng)為菌尿，但是沒有相應(yīng)的泌尿系感染的癥狀，常在健康人群中進(jìn)行

篩選時，或因其他慢性腎病做常規(guī)尿細(xì)菌學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)。還有些患者以高血壓、輕度水腫為首發(fā)表

現(xiàn)，少數(shù)于確診時己為尿毒癥期。

3.并發(fā)癥常見的并發(fā)癥有：①一乳頭壞死：常發(fā)生于嚴(yán)重的腎盂腎炎伴糖尿病或尿路梗阻時,

表現(xiàn)為高熱、劇烈腰痛、血尿等；②腎周圍膿腫：常山嚴(yán)用的腎盂腎炎直接擴(kuò)散而來，表現(xiàn)為原有

癥狀加重伴明顯單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時疼痛加劇。

【實驗室及其他檢查】

1.尿常規(guī)尿沉渣鏡檢可見白細(xì)胞增多，如果見到白細(xì)胞管型，有助于診斷腎盂腎炎。部分患

者仃明顯的鏡下血尿，少數(shù)(<5%)可仃肉眼血尿。

2.尿細(xì)菌學(xué)檢查

(1)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)：臨床常用清潔中段尿作細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計數(shù)，若尿菌量2107ml,稱

為真性菌尿，多為腎盂腎炎。

(2)尿沉渣鏡檢細(xì)菌：用高倍鏡在清潔中段尿的未染色的沉渣中查找細(xì)菌，如平均每高倍視野

220個細(xì)菌，即為有意義的細(xì)菌尿，其符合率可達(dá)90%以上。此法可迅速獲得結(jié)果，并可按致病菌

選用恰當(dāng)?shù)目咕幬铩?/p>

3.血常規(guī)急性腎盂腎炎血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高，并有中性粒細(xì)胞核左移。

4.腎功能慢性期可出現(xiàn)腎功能損害，如內(nèi)生肌肝清除率降低，血尿素氮和血肌酎升高。腎濃

縮功能減退。

5.其他檢查

(1)X線檢查：①腹部平片：觀察腎臟的大小、形態(tài)、位置、有無結(jié)石等。②靜脈腎盂造影：

用來觀察有無梗阻、結(jié)石、輸尿管狹窄等易感因素。泌尿系感染的急性期不宜做此項檢查。

(2)放射性核素檢查：包括腎圖、腎動態(tài)掃描，了解腎臟的功能、有無梗阻等。

(3)B型超聲：可了解腎臟的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)等.

【診斷要點】

急性腎盂腎炎一般有發(fā)熱、尿路刺激征等典型的表現(xiàn)，尿液檢查有白細(xì)胞，尿細(xì)菌培養(yǎng)為真性

菌尿，則可診斷。

腎盂腎炎反復(fù)多次發(fā)作或病情遷延不愈，尿培養(yǎng)為真性菌尿，病程達(dá)到半年以上，結(jié)合有關(guān)檢

查示腎盂、腎盞變形，則可以診斷慢性腎盂腎炎。

【治療要點】

1.急性腎盂腎炎

(1)一般治療：多飲水、勤排尿，有發(fā)熱等全身癥狀時應(yīng)臥床休息。可服用碳酸氫鈉(1g,3

次/日)，以堿化尿液，減輕尿路刺激征；另外還可以增強(qiáng)青霉素、紅霉素、磺胺類等抗生素的療

效。

(2)抗感染治療：最好在尿細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和藥物敏感試驗的指導(dǎo)下進(jìn)行。①輕型急性腎盂腎炎：

首選藥物為喳諾酮類,其他常用藥物還有青霉素類和磺胺類。療程一般為14天，口服用藥即可。使

用敏感有效的抗生素后3天，癥狀多有明顯好轉(zhuǎn)，此時應(yīng)繼續(xù)使用直到滿一個療程。若效果欠佳，

則可按照藥敏結(jié)果選用抗生素。②較嚴(yán)重急性腎盂腎炎：對于高熱，全身癥狀明顯者宜靜脈使用抗

生素，療程為14天。在未有藥敏結(jié)果前，可選用喳諾酮類(如氧氟沙星)、慶大霉素治療，在獲得

藥敏結(jié)果后，則選用敏感且腎毒性小的藥物。靜脈用藥至熱退3天后，可改為口服用藥，完成療程。

③重癥急性腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重感染中毒癥狀，甚至低血壓

者，多是復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥的革蘭氏陰性桿菌，無藥敏結(jié)果前，可選用下述抗菌藥

聯(lián)合治療：一種氨基糖貳類抗生素，加上一種半合成光譜青霉素或第3代頭抱菌素類。退熱3天后，

改口服有效抗菌藥，完成2周療程。

2.慢性腎盂腎炎首先應(yīng)尋找易感因素，并予以去除。藥物選擇上應(yīng)選用敏感且腎毒性小的抗

生素。用法上，多需要兩類抗生素合用，療程為2?4周，或輪換用藥，每組用一個療程，中間停藥

3?5天，共用藥2?4個月。當(dāng)慢性腎盂腎炎急性發(fā)作的時候，按急性腎盂腎炎處理。

【主要護(hù)理措施】

1.休息急性腎盂腎炎或慢性腎盂腎炎的急性期注意應(yīng)臥床休息。給患者提供安靜、舒適的休

息環(huán)境，盡量集中完成各項治療，避免過多干擾患者。

2.飲食護(hù)理急性期進(jìn)食清淡并富含營養(yǎng)的食物，補充多種維生素。多飲水，勤排尿，每日飲

水量應(yīng)在2000ml以上，尿量保持在2000?2500ml左右。尿量增加可以沖刷尿路中的細(xì)菌和炎癥物

質(zhì)，減輕膀胱刺激癥狀。

3.高熱的護(hù)理體溫高于39℃時，應(yīng)予物理降溫，如酒精擦浴，在大血管處放置冰袋。體溫下

降不明顯時可遵醫(yī)囑給予藥物降溫。

4.腰痛的護(hù)理急性期患者常會出現(xiàn)腰痛，緩解腰痛的方法為臥床休息，采用雙腿屈曲位，避

免久站或久坐，因為腎臟下移，使臟被膜受到牽拉，會加重疼痛感。適當(dāng)分散患者的注意力也有助

于緩解尿痛等尿路刺激癥狀。

5.尿細(xì)菌學(xué)檢查的護(hù)理向患者解釋檢查的意義和方法。清潔中段尿培養(yǎng)標(biāo)本留取時應(yīng)注意：①

在使用抗生素之前或停用抗生素5天后留取標(biāo)木，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性；②留取標(biāo)木時嚴(yán)格無菌操

作，充分清潔外陰、消毒尿道口：③留取清晨第?次的中段尿在1小時內(nèi)送檢做細(xì)菌培養(yǎng)，或冷藏

保存；④應(yīng)保證尿液在膀胱內(nèi)留存6?8小時，以保證細(xì)菌仃足夠的繁殖時間；⑤尿標(biāo)本中勿混入消

毒藥液、患者的分泌物等。

【健康教育】

1.多飲水，勤排尿（每2?3小時排尿一次）是預(yù)防尿路感染簡單而有效的措施。

2.避免勞累、預(yù)防上呼吸道感染，注意個人衛(wèi)生，勤洗澡，勤換內(nèi)衣。

3.發(fā)現(xiàn)尿路感染后，應(yīng)及時就醫(yī)。

4.若在性生活后易出現(xiàn)尿路感染，可以在事后排尿，并口服抗生素。

5.預(yù)后急性腎盂腎炎的預(yù)后較好，大部分患者可以治愈，少部分患者會反復(fù)發(fā)作，但不一定都

轉(zhuǎn)為慢性。慢性腎盂腎炎真性菌尿者不易治療，長期反復(fù)發(fā)作易導(dǎo)致慢性腎衰竭。

【思考題】

1.腎盂腎炎的發(fā)病原因、主要的感染途徑。

2.急性腎盂腎炎的臨床表現(xiàn)。

3.急性腎盂腎炎的尿液細(xì)菌學(xué)檢查的護(hù)理措施。

4.腎盂腎炎的健康教育要點。

小結(jié)

腎盂腎炎是尿路感染中的一種重要臨床類型，是由細(xì)菌直接引起的腎盂、腎盞和腎實質(zhì)的感染

性炎癥，分為急性和慢性兩大類，好發(fā)于女性。致病菌以腸道細(xì)菌為最多見。上行感染是最常見的

感染途徑。急性腎盂腎炎起病急，除高熱等全身癥狀外，還有明顯的尿路刺激征和腰痛。慢性腎盂

腎炎臨床表現(xiàn)多不典型。常見的并發(fā)癥有腎乳頭壞死、腎周圍膿腫。治療以抗感染為主，慢性腎盂

腎炎要注意用藥的療程。護(hù)理的重點是尿路刺激征的護(hù)理（休息、多飲水、腰痛的護(hù)理及清潔中段

尿培養(yǎng)的留取等），健康教育的主要內(nèi)容。

第四節(jié)腎衰竭

急性腎衰竭

識記：①概念。②急性腎小管壞死的病因及發(fā)病機(jī)制。

領(lǐng)會：①少尿型臨床表現(xiàn)。②有關(guān)檢查。③少尿期、多尿期、恢復(fù)期治療要點。

應(yīng)用：能夠護(hù)理急性腎衰竭的患者并對其進(jìn)行健康教育。

急性腎衰竭(ARF)是由各種原因引起的腎功能在短時間(幾小時至幾天)內(nèi)突然下降而出現(xiàn)的

臨床綜合征，其主要表現(xiàn)為血肌醉和尿素氮升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，及全身各系統(tǒng)并發(fā)

癥。常伴有少尿，但也可以無少尿表現(xiàn)。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

1.病因廣義的急性腎衰竭可分為腎前性、腎性和腎后性三類。狹義的急性腎衰竭指急性腎小管

壞死(ATN),

腎前性急性腎衰竭常見病因包括血容量減少，有效動脈血容量減少和腎內(nèi)血流動力學(xué)改變等。

腎后性急性腎衰竭指腎以下尿路梗阻引起的急性腎衰竭，如膀胱或雙側(cè)輸尿管梗阻、結(jié)石、腫

瘤等。

腎性急性腎衰竭有腎實質(zhì)的損傷，最常見的是腎缺血或腎毒性物質(zhì)損傷腎小管上皮細(xì)胞，如急

性腎小管壞死。本節(jié)以急性腎小管壞死為例進(jìn)行講述。

2.發(fā)病機(jī)制不同病因和病理損害的ATN可以有不同的起始機(jī)制和持續(xù)發(fā)展因素，目前對于ATN

的發(fā)病機(jī)制主要有以下幾種：

(1)腎血流動力學(xué)異常:由于腎臟交感神經(jīng)過度興奮、腎素、血栓素A2等縮血管物質(zhì)增多，

球-管反饋機(jī)制過強(qiáng)等因素，導(dǎo)致腎臟血漿流量下降，腎皮質(zhì)血流量減少，腎髓質(zhì)充血，最終導(dǎo)致急

性腎小管壞死。

(2)腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙:由于缺血缺氧，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞ATP缺乏，細(xì)胞酸中毒，

水腫，造成腎小管的損傷。

(3)腎小管損傷導(dǎo)致腎小球濾過率下降的機(jī)制:主要有腎小管堵塞學(xué)說和反漏學(xué)說。腎小管堵

塞學(xué)說指腎小管管腔堵塞造成壓力過高，使腎小球濾過率下降引起少尿。反漏學(xué)說指腎小管上皮受

損，使小管腔和腎間質(zhì)直接相通，導(dǎo)致原尿滲入間質(zhì)，造成間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，引起GFR下降。

【臨床表現(xiàn)】

急性腎小管壞死根據(jù)其表現(xiàn)可以分為少尿型(尿量＜400ml/24h)和非少尿型(尿量〉

400ml/24h)。典型少尿型急性腎衰竭可分為3期：

L少尿或無尿期

(1)尿量減少:尿量驟然或逐漸減少，臨床表現(xiàn)為少尿或無尿。一般持續(xù)1?3周不等。

非少尿型ATN指患者尿量達(dá)到500ml/24h,甚至1000~2000ml/24h,近年來該型有增加的趨勢，

比例可達(dá)30%?60機(jī)一般認(rèn)為非少尿型的病情輕