內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)實(shí)踐能力第04章 泌尿系統(tǒng)

腎內(nèi)科

系統(tǒng)單元知識(shí)點(diǎn)名稱（細(xì)目/節(jié)）

（1）急進(jìn)性腎小球腎炎*

1.原發(fā)性腎小球疾病

一、腎小球疾?。?）腎病綜合征*

2.繼發(fā)性腎小球疾病糖尿病腎病*

二、腎小管間質(zhì)腎病急性間質(zhì)性腎炎藥物過(guò)敏性急性間質(zhì)性腎炎*

（1）急性腎盂腎炎

1.腎盂腎炎

（2）慢性腎盂腎炎

一,、尿路感染*

2.急性膀胱炎

1.急性腎衰竭急性腎小管壞死

四、腎衰竭*

2.慢性腎衰竭

第一節(jié)腎小球疾病一一急進(jìn)性腎小球腎炎

分型I型n型m型

特點(diǎn)抗腎小球基底膜型（GBM）免疫復(fù)合物型非免疫復(fù)合物型

循環(huán)免疫復(fù)合物

免疫機(jī)制原位免疫復(fù)合物腎微血管炎

原位免疫復(fù)合物

無(wú)熒光

免疫熒光線條樣沉積顆粒樣沉積

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）

血漿置換糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺

治療

替代療法（急性腎衰者）、腎移植（病情靜止半年后）

新月體：腎小囊內(nèi)壁層細(xì)胞增生+纖維蛋白沉積

病理

50%的腎小球囊腔內(nèi)有大新月體形成（占腎小球囊腔50%以上）

癥狀急性腎炎綜合征+急性腎衰（少尿無(wú)尿）

輔助檢查腎穿刺活檢確診B超雙腎增大

例題

男，56歲。間斷發(fā)熱1個(gè)月，進(jìn)行性少尿、咯血10天，查體：BP165/100mmHg,雙肺聽(tīng)診可聞及濕羅

音，雙下肢水腫。尿常規(guī)：蛋白（++）。尿沉渣鏡檢：RBC40?50HP。血肌酎455ummol/L,血尿素18.5mmol/L,

ANA（-）,抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（+）。B超示雙腎增大。該患者腎臟最可能的病理特征是

A.腎小球纖維化、玻璃樣變

B.新月體形成

C.彌漫性GBM增厚，釘突形成

D.系膜局灶性節(jié)段性增寬或彌漫性增寬

E.系膜局灶性節(jié)段性硬化、玻璃樣變

『正確答案』B

.一節(jié)腎小球疾病一一腎病綜合征

繼發(fā)型腎病綜合征的常見(jiàn)原因及特點(diǎn)

皮膚紫瘢、關(guān)節(jié)痛、腹痛、黑便

過(guò)敏性紫瘢腎炎4周后血尿、蛋白尿

腎活檢IgA沉積為主

發(fā)熱、皮膚損害、關(guān)節(jié)痛

兒童、青少年抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體

系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎

補(bǔ)體C3降低

腎活檢免疫熒光“滿堂亮”

乙肝+腎炎表現(xiàn)

乙肝病毒相關(guān)腎炎

腎活檢有乙肝病毒抗原沉積

繼發(fā)型腎病綜合征的常見(jiàn)原因及特點(diǎn)

糖尿病10年以上

糖尿病腎病水腫、蛋白尿，從微量逐漸發(fā)展到大量

糖尿病病史及糖尿病視網(wǎng)膜病變

腎活檢腎內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積（剛果紅染色磚紅色）

中老年

腎淀粉樣變性繼發(fā)于慢性化膿性感染性疾病

結(jié)核、惡性腫瘤、自身免疫疾病

骨痛、血清單株球蛋白增高，蛋白電泳有M帶

骨髓瘤性腎病

尿本周蛋白陽(yáng)性

糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

1.開(kāi)始用量要足：常用藥物潑尼松Img/（kg?d）,常用量每日40?60mg清晨頓服。

2.足量用藥時(shí)間要夠長(zhǎng)：一般為6?8周，必要時(shí)可延長(zhǎng)到12周

原則

3.緩慢減藥：每2周減藥1次，每次減少原用藥量的10%?20%。當(dāng)減到每日用藥量為20mg

左右時(shí)應(yīng)更加緩慢減少每日的用藥量，每次減少半片即2.5mg

1.激素敏感：用藥8?12周內(nèi)NS緩解。

治療后

2.激素依賴：足量激素治療緩解，激素減藥時(shí)或停激素后2周內(nèi)復(fù)發(fā)。

反應(yīng)

3.激素抵抗：足量激素治療無(wú)效。

感染（一般細(xì)菌和結(jié)核桿菌）、類固醇性糖尿病、骨質(zhì)疏松（個(gè)別病人有股骨頭壞死）、

副作用

肥胖、高血壓

常用免疫抑制劑及其他治療

細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺、鹽酸氮芥、苯丁酸氮芥一

環(huán)抱素、嗎替麥考酚酯

一般及對(duì)癥治療：限鹽飲食（l-3g/d）、蛋白質(zhì)每日每公斤體重1g優(yōu)質(zhì)蛋白

并發(fā)癥的防治

感染選用無(wú)腎毒性的抗生素

血栓及栓塞血漿白蛋白低于20g/L時(shí)，即應(yīng)開(kāi)始預(yù)防性抗凝治療

①祥利尿劑

急性腎損傷②血液透析

③原發(fā)病治療

④堿化尿液

蛋白尿——ACEI或ARB

增加肝臟白蛋白合成一一黃黃

蛋白質(zhì)及代謝紊亂

降膽固醇一一他汀類

降甘油三酯一一氯貝丁酯類

例題

關(guān)于腎病綜合征治療中激素應(yīng)用說(shuō)法錯(cuò)誤的是

A.起始足量，潑尼松Img/(kg?d)

B.足量應(yīng)用8?12周

C.緩慢減量，每1?2周減少原用量的10%

I).應(yīng)用3個(gè)月時(shí)加用細(xì)胞毒藥物

E.長(zhǎng)期維持，以最小劑量lOmg/d再維持半年左右

f正確答案』D

第二節(jié)糖尿病腎病

一、1臨床表現(xiàn)

I期臨床無(wú)腎病表現(xiàn)，GFR升高，腎臟體積增大，腎小球和腎小管肥大

n期持續(xù)微量白蛋白尿，腎小球/腎小管基底膜增厚、系膜區(qū)增寬

有明顯的臨床表現(xiàn)，

蛋白尿/白蛋白尿明顯增加(尿白蛋白排出率＞200mg/24h,蛋白尿＞500mg/24h)

GFR開(kāi)始下降，但血肌酊正常

腎臟病理出現(xiàn)K-W結(jié)節(jié)，出/入球小動(dòng)脈透明樣變等

w期大量蛋白尿，腎功能持續(xù)減退直至終末期腎衰竭。合并糖尿病其他微血管并發(fā)癥

二、治療

飲食治療優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食

控制血糖糖化血紅蛋白＜7%

控制血￡(血壓W130/80mmHg

總膽固醇V4.5mmol/L,LDL<2.5mmol/L,TG<1.5mmol/L,高密度脂蛋白膽固醇〉

1.1moi/L

調(diào)脂治療

降膽固醇：他汀類

降甘油三酯：貝特類

并發(fā)癥治

避免使用腎毒性藥物

江

透析和移

GFR＜15ml/min,或伴有不易控制的心力衰竭、嚴(yán)重胃腸道癥狀、高血壓

擅

例題

女性，65歲。進(jìn)食海鮮后腹痛、腹瀉，并自覺(jué)雙下肢關(guān)節(jié)痛，既往糖尿病病史2年，2年前血糖正常。

查體：BP145/100mmHg,雙下肢皮膚較多出血點(diǎn)，呈對(duì)稱性分布，顏面及雙下肢水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)示:

尿蛋白(+++),紅細(xì)胞20~30個(gè)/HP,腎功能正常。最可能的診斷是

A.狼瘡腎炎B.紫瘢性腎炎

D.糖尿病腎病C.腎病綜合征

E.骨髓瘤腎病

r正確答案』B

第三節(jié)急性藥物過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎

近期用藥史

藥物過(guò)敏表現(xiàn)（皮疹、發(fā)熱及外周血嗜酸性粒細(xì)胞增多），

診斷無(wú)菌性白細(xì)胞尿、血尿及蛋白尿

腎功能損害常出現(xiàn)少尿或非少尿性急性腎衰竭

腎小管功能損害出現(xiàn)腎性糖尿、低比重及低滲透壓尿

停用致敏藥物

治療糖皮質(zhì)激素（潑尼松每日30?40mg,病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，共服2?3個(gè)月

透析治療

第四節(jié)急性腎盂腎炎

上行感染——最常見(jiàn)

感染途徑

少見(jiàn)：血行感染、淋巴管感染

最多見(jiàn)一一革蘭氏陰性桿菌（大腸桿菌）

伴尿路結(jié)石一一變形桿菌

常見(jiàn)致病菌

尿路器械檢查后一一銅綠假單胞菌

血源性尿感染一一金黃色葡萄球菌

臨床表現(xiàn)發(fā)熱、腰痛、肋脊角叩痛、尿路刺激征

清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)：＞107ml,稱為真性菌尿

恥骨上膀胱穿刺尿培養(yǎng)（最可靠）：有細(xì)菌生長(zhǎng)，即為真性菌尿

假陽(yáng)性：①標(biāo)本被污染；

②尿標(biāo)本在室溫下存放超過(guò)1小時(shí)；

③檢驗(yàn)技術(shù)錯(cuò)誤等

尿培養(yǎng)與菌落計(jì)數(shù)意義假陰性：

①近7天內(nèi)使用過(guò)抗生素；

②尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間不足6小時(shí)；

③消毒藥混入尿標(biāo)本內(nèi)；

④飲水過(guò)多，尿液被稀釋；

⑤感染灶排菌呈間歇性等

臨床表現(xiàn)：上尿路感染有發(fā)熱、腰痛、肋脊角壓痛叩痛

下尿路膀胱刺激征明顯，不伴發(fā)熱、腰痛

上、下尿路感染的鑒別實(shí)驗(yàn)室檢查：以下提示上尿路感染

（1）膀胱沖洗后尿培養(yǎng)陽(yáng)性。

（2）尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病。

(3)尿NAG升高、尿B2-MG升高。

(4)尿滲透壓降低。

①選用致病菌敏感的抗生素。無(wú)病原學(xué)結(jié)果前，一般首選對(duì)革蘭陰性桿

菌有效的抗生素，尤其是首發(fā)尿感。治療3天癥狀無(wú)改善，應(yīng)按藥敏結(jié)

果調(diào)整用藥

②抗生素在尿和腎內(nèi)的濃度要高

用藥原則

③選用腎毒性小，副作用少的抗生素

④單一藥物治療失敗、嚴(yán)重感染、混合感染、耐藥菌株出現(xiàn)時(shí)應(yīng)聯(lián)合用

藥

抗生素的

⑤對(duì)不同類型的尿路感染給予不同治療時(shí)間

應(yīng)用原則

門(mén)診口服藥物治療，療程10-14天

病情較輕者

喳諾酮類、半合成青霉素類、頭狗菌素類

需住院治療，應(yīng)靜脈給藥

嚴(yán)重感染全身熱退后繼續(xù)用藥3天再改為口服抗生素，完成2周療程。治療72小時(shí)無(wú)

中毒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)按藥敏結(jié)果更換抗生素，療程不少于2周

者用藥后癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束后2周、6周復(fù)查尿菌仍陰性可

視為治愈

第五節(jié)慢性腎盂腎炎

尿路畸形，尿路梗阻如結(jié)石、腫瘤等，機(jī)體免疫功能降低如糖尿病病人或應(yīng)

有誘因

用腎上腺皮質(zhì)激素者等，尿道口及其周圍炎癥

反復(fù)發(fā)作病程超過(guò)半年

診斷

①靜脈腎盂造影有腎盂腎盞狹窄變形者；

標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀與②腎外形表面凹凸不平、兩個(gè)腎臟大小不等；

輔助檢查③持續(xù)性腎小管功能受損，如尿濃縮功能減退、夜尿增多、晨尿比重和滲透

壓降低、腎小管酸化功能減退等

水腫、血尿、蛋白尿、高血壓

慢性腎小球腎炎腎功能進(jìn)行性下降

B超雙腎對(duì)稱性縮小

尿道綜合征無(wú)真性細(xì)菌尿

鑒別診斷

慢性膀胱刺激癥狀，抗生素治療無(wú)效，

尿沉渣可找到抗酸桿菌

腎結(jié)核

尿培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽(yáng)性，而普通細(xì)菌培養(yǎng)為陰性

IVP可發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)蟲(chóng)蝕樣缺損等表現(xiàn)

去除誘因

治療兩種抗生素聯(lián)合使用2?4周，仍有復(fù)發(fā)，換用其他2種，輪換應(yīng)用2?4個(gè)月

癥狀不明顯，尿菌陽(yáng)性，低劑量抑菌法，半年到1年

第六節(jié)急性膀胱炎

臨床表現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、排尿不適、下腹部疼痛

（1）單劑量療法常用磺胺甲基異（嗯）嚶2.0g、甲氧節(jié)咤0.4g、碳酸氫鈉1.0g,

1次頓服（簡(jiǎn)稱STS單劑）；氧氟沙星0.4g,一次頓服；阿莫西林3.0g,一次頓服

（2）短療程療法目前更推薦此法，可選用磺胺類、唾諾酮類、半合成青霉素或頭抱

治療

類等抗生素，任選一種藥物，連用3天

對(duì)于妊娠婦女、老年患者、糖尿病患者、機(jī)體免疫力低下及男性患者不宜使用單劑量

及短程療法，應(yīng)采用較長(zhǎng)療程

停服抗生素7天后，需進(jìn)行尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。如結(jié)果陰性表示急性細(xì)菌性膀胱炎己治

復(fù)查

愈；如仍有真性細(xì)菌尿，應(yīng)繼續(xù)給予2周抗生素治療

例題

女，30歲。寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛伴尿頻、尿急3天。體溫39℃,心肺無(wú)異常。肝脾肋下未觸及。兩側(cè)肋

脊角有叩擊痛。尿液檢查：蛋白（-）,鏡檢紅細(xì)胞2?5個(gè)/HP、白細(xì)胞10?15個(gè)/HP,診斷應(yīng)首先考慮

A.急性膀胱炎

B.急性腎盂腎炎

C.急性腎小球腎炎

D.腎結(jié)核

E.腎結(jié)石

『正確答案JB

（1?3題共用題干）

患者女，33歲。尿頻、尿急、尿痛1天，肉眼血尿2小時(shí)就診，尿常規(guī)：WBC200個(gè)/HP,RBC150個(gè)

/HP,尿紅細(xì)胞畸形率20%。

1.該患者最可能的診斷是

A.急性膀胱炎

B.急性腎盂腎炎

C.慢性腎盂腎炎

D.腎小球腎炎

E.急性間質(zhì)性腎炎

r正確答案』A

2.尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為陰性，可能的原因?yàn)?/p>

A.尿液在膀胱停留時(shí)間小于4小時(shí)

B.留標(biāo)本前已經(jīng)應(yīng)用抗生素

C.消毒液混入尿標(biāo)本

D.L型細(xì)菌、厭氧菌或結(jié)核分枝桿菌感染

E.以上均可能

r正確答案』E

3.積極抗感染治療后，如何判斷臨床治愈

A.癥狀消失

B.尿常規(guī)正常

C.癥狀消失且尿常規(guī)正常

D.癥狀消失且尿常規(guī)正常，停藥后3天復(fù)查尿常規(guī)正常

E.癥狀消失且尿常規(guī)正常，停藥后7天復(fù)查尿常規(guī)及尿細(xì)菌培養(yǎng)均正常

『正確答案JE

第七節(jié)急性腎衰

急性腎衰AER腎前性腎性腎后性

腎臟低灌注：

有效血容量減少

急性腎小管壞死(ATN)

病因心輸出量減少尿路梗阻

腎缺血或腎毒性物質(zhì)

外周動(dòng)脈擴(kuò)張

腎臟血管收縮

起始期未發(fā)生明顯腎實(shí)質(zhì)損傷

1.AK1的全身癥狀

(1)消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐等，嚴(yán)重者可發(fā)生消化道出

血

(2)呼吸系統(tǒng)：急性肺水腫

臨床表

維持期(少尿期)(3)循環(huán)系統(tǒng)癥狀：高血壓、心力衰竭、心律失常及心肌病變

現(xiàn)

(4)神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)障礙、詒妄、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病癥狀

(5)血液系統(tǒng)癥狀：出血傾向及輕度貧血現(xiàn)象

2.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

①代謝性酸中毒；②高鉀血癥；③低鈉血癥

恢復(fù)期尿量增多，逐漸恢復(fù)

病因診斷腎前性急性腎小管壞死

尿比重＞1.020<1.010

尿滲透壓＞500mmol/L<350mmol/L

鑒別

尿鈉＜20mmol/L>40mmol/L

腎衰指數(shù)＜1>1

腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然減退，血清肌酊絕對(duì)值升高20.3mg/dl(26.5umol/L)

診斷標(biāo)準(zhǔn)或7天內(nèi)血清肌酊增至21.5倍基礎(chǔ)值，

或尿量VO.5ml/(kg?h),持續(xù)時(shí)間26小時(shí)。

B超腎臟縮小，考慮慢性腎衰，增大考慮AKI

定位診斷

指甲肌醉升高提示CRF

L盡早糾正可逆的病因擴(kuò)容，抗休克和感染等。停用影響腎灌注或腎毒性的藥物。存在尿路

梗阻時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取措施去除梗阻

2.維持體液平衡每日補(bǔ)液量應(yīng)為顯性失液量加上非顯性失液量減去內(nèi)生水量

治

3.飲食和營(yíng)養(yǎng)每日所需能量為35kcal/(kg?d),主要由碳水化合物和脂肪供應(yīng)；蛋白質(zhì)的

療

攝入量應(yīng)限制為0.8g/(kg?d),對(duì)于有高分解代謝或營(yíng)養(yǎng)不良以及接受透析的患者蛋白質(zhì)

攝入量可放寬

4.高鉀血癥血鉀超過(guò)6.5nlmc＞1/L,

①鈣劑：10%葡萄糖酸鈣10?20ml稀釋后靜脈緩慢注射；

②11.2%乳酸鈉或5%碳酸氫鈉100?200ml靜滴；

③50%葡萄糖溶液50~100ml加胰島素6-12U緩慢地靜脈注射；

④口服聚磺苯乙烯15?30g,每日3次

以上措施無(wú)效，透析是最有效的治療

5.代謝性酸中毒HC03低于15mmol/L,可選用5%碳酸氫鈉100?250ml靜滴。對(duì)于嚴(yán)重酸中毒

患者，應(yīng)立即開(kāi)始透析

6.感染盡早使用抗生素。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選用對(duì)腎無(wú)毒性或毒性低的藥物，并

按肌酊清除率調(diào)整用藥劑量

7.透析指征

(1)無(wú)尿或少尿超過(guò)2天

(2)血清肌酎(SCr)>442umol/L(5mg/dl)

(3)血清尿素氮(BUN)>21mmol/L(60mg/dl)

(4)二氧化碳結(jié)合力(CO2CP)<13mmol/L

(5)血清鉀>6,5mmol/L

(6)有肺水腫或腦水腫先兆

(7)尿毒癥癥狀極重，通過(guò)透析才能維持生命者

男，35歲。發(fā)熱、咳黃痰10天，水腫伴惡心、嘔吐、呼吸困難1周，1天前突發(fā)抽搐、昏迷。既往IgA

腎病5年。查體：BP180/1lOmmHg,貧血貌，深大呼吸，雙中下肺野聞及濕啰音，心率120次/分。雙下肢

水腫Hb68g/L,Scr1325umol/L?

1.患者意識(shí)障礙最可能的原因是

A.高血壓腦病

B.低鈣血癥

C.尿毒癥腦病

D.貧血

E.腦血管病

『正確答案」C

2.當(dāng)前最有效的治療措施是

A.血液透析

B.大劑量利尿劑

C.輸血

D.降壓

E.抗感染

r正確答案」A

第八節(jié)慢性腎衰

慢性腎衰是指慢性腎臟病引起的腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerularfiltrationrate,GFR)

概(CRF)下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征

念慢性腎臟病各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙個(gè)月，包括GFR正常和不正常的病理

(CKD)損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)檢查異常；

或不明原因的GFR下降（V60nli/min）超過(guò)3個(gè)月

慢性腎臟病分期及建議

分

特征GFR[ml/(min,1.73m2)]防治目標(biāo)

期

1GFR正?；蛏?02CKD診治：緩解癥狀；保護(hù)腎功能

評(píng)估、延緩CKD進(jìn)展；降低CVD（心血管病）風(fēng)

2GFR輕度降低60?89

險(xiǎn)

GFR輕到中度降

3a45?59

低

GFR中到重度降

3b30?44延緩CKD進(jìn)展；評(píng)估、治療并發(fā)癥

低

4GFR重度降低15?29綜合治療；透析前準(zhǔn)備

5終末期腎?。?5或透析如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療

慢性腎臟?。篊KD1?5期

慢性腎衰竭：CKD4?5期

水電解質(zhì)代謝紊高氯、高鉀、代酸、低鈉

亂低鈣、高磷、高鎂（晚期）

代謝紊亂氮質(zhì)血癥、糖耐量減低、低血糖、高脂血癥

心衰（鈉水潴留、腎素增高）一一最常見(jiàn)死因

心血管

尿毒癥性心肌病、心包炎（透析緩解）、冠心病

尿毒癥肺水腫

呼吸

X線一一蝴蝶翼征（利尿、透析可改善）

胃腸道惡心、嘔吐、食欲不振、口腔氨味一一最早癥狀

慢性腎衰臨床表貧血（促紅細(xì)胞生成素EP0減少一腎性貧血，正細(xì)胞正色素

現(xiàn)血液性）

出血傾向

尿毒癥腦?。阂庾R(shí)障礙、嗜睡、昏迷、抽搐

神經(jīng)肌肉系統(tǒng)

下肢遠(yuǎn)端對(duì)稱性感覺(jué)障礙：不安腿

1,25（OH）口減少、EP0減少，腎素增多

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)

內(nèi)分泌

泌乳素增高

胰島素抵抗、糖耐量異常

骨骼腎性骨病

控制血壓＜130/80mmHg,ACEI/ARB

早期防治控制血糖：空