泌尿外科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

泌尿外科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

評價指標(biāo)評價要點評價方法分值一、科室管理（50分）

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診

療活動。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當(dāng)

月質(zhì)控考評為零分。

2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊

的，當(dāng)月

質(zhì)控考評為零分。

3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，

當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。

4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考

評為零分。

5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合人力資源部規(guī)定要求的

酌情扣分。

6、護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣

分。

7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。凡出現(xiàn)此類情況者,當(dāng)月質(zhì)控考評零分。

8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評零分。

2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各

級各類員

工崗位職責(zé)。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核

心制度內(nèi)容包括:首診負(fù)責(zé)制,三級醫(yī)師查房

制度，分級護(hù)理制度,疑難病例討論制度,死

亡病例討論制度,會診制度,危重病人搶救制

度,手術(shù)分級制度,術(shù)前討論制度,處方管理

制度,查對制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制

度,轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，臨

床藥管理制度,交接班制度。

科室規(guī)章制度，崗位職責(zé)不完善,酌情扣

分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1

分,扣完為止。

8分

2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)

規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師

法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療

事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共

衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、

《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》，以及《抗

菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、

《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神

藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。

每月隨機抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉

相關(guān)制度者，酌情扣分。

4分

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常

規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其

執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療

護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)

療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理

規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。

7分

4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)。1、

制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救

助預(yù)案。

無相應(yīng)預(yù)案不得分。6分2、有相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系

渠道酌情扣分。4分

5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。1、科

室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度

和實施措施。

無科室梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度、和實施措施

的酌情扣分。

3分

2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃

和實施目標(biāo)。

無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實施目標(biāo)的

酌情扣分。

4分3、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、

科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評。

未進(jìn)行考評的不得分。4分

6、學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。1、學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級以上（含省

級）

繼續(xù)教育項目或科研的能力。

未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。5分2、學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級以上（含省級）

學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。

未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。5分

二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（100分）100

1、依據(jù)工作量及需求,合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診

診療質(zhì)量。1、科室嚴(yán)格執(zhí)行《門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)

定》，服從門診部統(tǒng)一安排。

未按規(guī)定執(zhí)行者不得分,不服從門診部安

排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。

5分2、門診醫(yī)師按時上班，堅持專家科門診，不

套排,不隨意停診,不隨意頂替,更不允許進(jìn)

修生、實習(xí)生單獨上門診。

發(fā)現(xiàn)不按時出診，套排，頂替者不得分。8分

1

3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診會診制。未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。5

分

4、對門診醫(yī)師”合理檢查，合理治療，合理

用藥”有具體的監(jiān)督措施。

一旦發(fā)現(xiàn)不合理行為，不得分。5分

5、做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方

案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)

案及完整搶救物品配備）。

無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。10分

6、副高以上職稱門診所占比例260虬未達(dá)比例者不得分。3分

7、在病人外出檢查未歸時,醫(yī)生不能擅自離崗。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得

分。5分

2、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。1、門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。不符合書寫規(guī)

范酌情扣分。5分

2、門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范,符合要

求。

不符合書寫規(guī)范酌情扣分。3分

3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。1、執(zhí)行

《中華人民共和國傳染病防治法》，疫

情報告及時準(zhǔn)確并有登記。

未及時上報疫情者不得分。7分2、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病或

疑似傳染病患者,到指定隔離室診治,并做好

必要的隔離和消毒。

未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。5分

3、在實施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,根據(jù)門診病人

就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)

的消毒隔離措施。

未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。5分

4、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行

無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。

未做好無菌操作，酌情扣分。5分

4、門診手術(shù)管理規(guī)范1、嚴(yán)格掌握門診手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證。手術(shù)適應(yīng)證掌

握不當(dāng)，酌情扣分。4分

2、嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真做好

門診手術(shù)室醫(yī)院感染控制工作。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分5分

3、門診手術(shù)室護(hù)士相對固定，單獨排班。抽查護(hù)士排班記錄，酌情扣分。5分

4、做好門診手術(shù)病人出現(xiàn)突發(fā)意外事件緊急

情況的處理預(yù)案及完整搶救物品、藥品準(zhǔn)備。

無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。10分5、門診手術(shù)記錄書寫規(guī)范，符合相關(guān)要求。

不符合書寫規(guī)范酌情扣分。5分

三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（250分）250

1、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士，按照制度、程序與病情評估結(jié)果為患者提

供規(guī)范的服務(wù)。1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。未執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得

分。10分

2、普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，

并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計劃，并

在2小時內(nèi)執(zhí)行。

未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。10分

3、危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)

行初步評估,立刻通知上級醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場處置

病人,確定初步診療方案,并立即執(zhí)行。

未按規(guī)定及時進(jìn)行處置的視其情況酌情

扣分。

10分

2、由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（藥物、手術(shù)/介入、康復(fù)）計劃/方案

的適宜性，并記入病歷。1、普通病人應(yīng)在48小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)

果及診治方案,72小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評估

結(jié)果及診治方案,并逐步實施。

未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。20分

2、危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主

任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長,隨時記錄病人

病情變化,及時調(diào)整治療方案。

未成立搶救小組的不得分。未隨時對病情

變化進(jìn)行記錄的酌情扣分。

10分

3、在72小時內(nèi)不能確診的患者,科室應(yīng)進(jìn)行

疑難病例討論,確定診治方案,并加以實施。

科室未進(jìn)行疑難病例討論的不得分。20分4、急診手術(shù)必須請示二線醫(yī)師，查

看病人確

定治療方案,方能執(zhí)行。

未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。10分

3、應(yīng)用臨床實踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作;應(yīng)用臨床路徑使診療流

程標(biāo)準(zhǔn)化。1、根據(jù)病人臨床特征,輔助檢查及初始診療

效果,確定病人下一步診療路徑,根據(jù)專業(yè)特

點,盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。

無診療路徑的不得分，診療秩序混亂的不

得分。

10分

2、執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療

原則,特別是核心制度必須落實。

1）交接班制度:實行晨交班制，每日應(yīng)有值

班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對病區(qū)患者進(jìn)行交接,并有

記錄。危重病人以及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實行床

旁交班。

2）查房制度:入院2小時內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查

房,48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房,72小時內(nèi)

應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房;住院醫(yī)師隨

時查看病人,主治醫(yī)師上下午各查看一次,危

重病人隨時查看。副主任以上職稱醫(yī)師每周至

少查房一次。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房。周末應(yīng)

未能落實相應(yīng)核心制度的,視其情況發(fā)現(xiàn)

一條未執(zhí)行則該項不得分,對核心制度落

實不到位的,視其情況酌情扣分。

30分

有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房,節(jié)假日應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查

房。

3）疑難病例討論制度:對診斷不明的病例,應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師

及以上職稱醫(yī)師主持。

4）術(shù)前討論制度:介入手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論;對于疑難、復(fù)雜等可邀請相關(guān)科

室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行。

5）手術(shù)分級制度:病房嚴(yán)格執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)分級制度管理。

6）會診制度:急診會診隨請隨到,應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場,平診會診應(yīng)在48小

時內(nèi)完成;會診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會診。

7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度:需轉(zhuǎn)科患者,應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄;轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者

標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置;精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者,需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。

8）臨床用血制度:嚴(yán)格掌握輸血指征,成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求;輸血前患者應(yīng)

簽署用血知情同意書，并進(jìn)行輸血前檢查;血袋必須及時回收;輸血應(yīng)有記錄。

9）死亡病例討論制度:對死亡病例,應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上

職稱醫(yī)師主持。

4、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》

。1、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時效性。應(yīng)及時完成病歷

書寫,要求24小時內(nèi)完成入院記錄,8小時內(nèi)

完成首次病程記錄,6小時內(nèi)完成搶救記錄，

24小時內(nèi)完成死亡記錄,一周內(nèi)完成死亡討論

記錄。24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天

有病程記錄。住院病程滿一月需進(jìn)行階段小

結(jié)。

未在規(guī)定時間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的,視其情

節(jié)輕重酌情扣分。

20分

2、嚴(yán)格遵循病歷的真實性,如實記錄患者的診療

過程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前

書寫病歷等不良事件的發(fā)生,嚴(yán)禁偽造病歷。

一旦出現(xiàn)偽造病歷,提前書寫病歷，電子病

歷復(fù)制的均不得分。

20分

3、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定,妥善保存病

歷,不泄密。

出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕

重酌情扣分。

10分

5、加強醫(yī)患溝通，維護(hù)患者權(quán)益。1、應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情

輕重緩

急及時告知患者家屬的診療方案及臨床路徑,并

有記錄。

無相關(guān)記錄者不得分。10分

2、特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，

并簽知情同意書。

無相應(yīng)知情同意記錄的不得分,無患者或患

者法定代理人簽字的不得分。

10分

四、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）

1、加強病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)

境。1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣1分;存在

安全隱患扣1分。

2分

2、護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護(hù)室護(hù)

理人員職責(zé)分明，分床到位。

不符合要求各扣1分。2分

3、護(hù)士長管理到位，工作有計劃及總結(jié)，資

料記錄規(guī)范。

無工作計劃及總結(jié)各扣2分;護(hù)士長資料

記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。

8分4、物品放置規(guī)范，標(biāo)識、標(biāo)牌醒目。物品放置不規(guī)范扣1分，物品放置與

標(biāo)識

不符扣1分;標(biāo)識不清扣0.5分。

4分5、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程

中的安全。

病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分;設(shè)施、

設(shè)備性能不好,不能確保使用過程中安全

扣2分。

4分

2、護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)

操作規(guī)程，患兒轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房有記錄。1、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位

職責(zé)、

操作規(guī)范按要求組織學(xué)習(xí)，科室開展新業(yè)務(wù)、

新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時,護(hù)理常規(guī)有補充、

有修改，體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持

續(xù)改進(jìn)。

未按要求組織學(xué)習(xí)的每項扣0.5分,護(hù)理

常規(guī)建立不及時扣0.5分，無補充、無定

期修改的酌情扣0.5分。

6分

2、護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理

常規(guī)、操作規(guī)程。

現(xiàn)場詢問3名護(hù)士,上述內(nèi)容掌握不全每

人扣1分。

4分

3、護(hù)士落實護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、

操作規(guī)程。

現(xiàn)場查看，落實有缺陷各扣1分。6分

4、護(hù)士有效落實查對制度、分級護(hù)理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管

理制度、護(hù)理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度,監(jiān)護(hù)室有危重病人搶救工

作流程。現(xiàn)場查看落實各項核心制度的情況，未落

實扣1分,落實有缺陷扣0.5分。

6分

5、各級護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實到位?，F(xiàn)場抽查3名護(hù)

士,執(zhí)行有缺陷每人扣1

分。

8分

3、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基

本理論、基本知識、基本技能”合格率達(dá)100%。1、科室有護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”

培訓(xùn)及考核

計劃,措施有落實,有記錄。

科室無相關(guān)培訓(xùn)及考核計劃的每項扣1

分;無培訓(xùn)、考核原始資料扣1分;記錄

不規(guī)范扣0.5分。

12分

2、“基本理論、基本知識、基本技能”合格率

大于100%?

現(xiàn)場抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況，1人不

合格扣1分。

8分

4、臨床護(hù)理工作以病人為中心,為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服

務(wù)。根據(jù)病人的病情級別有效落實分級護(hù)理制度,確保病員的安全,提高護(hù)理工作質(zhì)

量。1、臨床護(hù)士實行分床護(hù)理，責(zé)任護(hù)士工作體

現(xiàn)以病人為中心。

未實行分床護(hù)理的不得分,未體現(xiàn)以病人

為中心或不充分的酌情扣0.5~1分。

4分

2、臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù),體現(xiàn)患者

知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任,執(zhí)行操作前實行

告知義務(wù)。

抽查3名患者,不知道責(zé)任護(hù)士的每人扣

0.5分;未落實病人權(quán)利與義務(wù)告知工作

制度的酌情扣0.5~1分;對患兒隱私保護(hù)

落實不到位扣1分。

4分

3、入院教育、住院教育、出院教育落實，記

錄規(guī)范。

抽查3名患者,健康教育落實不到位每一

例扣1分。

4分

4、床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)

范,不雜亂。

未達(dá)到要求每一項扣1分。4分

5、病人衣著整潔，“三短六潔”落實到位。抽查3名患者，一項未達(dá)到要求扣

1分。4分

6、各種管理清潔、通暢，固定妥善,管道有

I小T/S0

管道護(hù)理未落實扣0.5分,未標(biāo)識扣0.5

分,未達(dá)到有效引流扣0.5分,固定不妥

善扣0.5分。

2分

7、護(hù)理人員了解病人病情，主要治療、護(hù)理

要點等情況,能正確指導(dǎo)或協(xié)助患兒采取各種

標(biāo)本。

抽查3名護(hù)士,未達(dá)到要求每人扣1分。4分

8、根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護(hù)理服務(wù)，護(hù)理

級別實施與醫(yī)囑護(hù)理級別相符,按照分級護(hù)理

的標(biāo)準(zhǔn)和要求對患兒實施護(hù)理服務(wù)。

抽查3名患兒,護(hù)理級別與醫(yī)囑不符扣0.5

分;未按照分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對患者實施護(hù)理

各扣1分。

4分

9、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查術(shù)前健

康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況。

抽查3名患者,未落實的各扣1分;落實

不到位各扣0.5分。

4分

10、各種特殊檢查護(hù)理措施到位。未達(dá)到規(guī)定要求的每人扣1分。2分

11、每月科室有質(zhì)控自查記錄,對存在問題有

分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整。

無自查原始資料扣1分，對存在問題無分

析、無改進(jìn)措施和效果評價扣2分，無記

錄扣1分。

4分

5、加強對急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于

備用狀態(tài)。1、各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中

藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否

處于備用狀態(tài)。

未達(dá)到規(guī)定要求的每一項扣1分。4分

2、搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放

置,數(shù)量固定，補充及時。

未達(dá)到規(guī)定要求的每一項扣1分。4分

3、急救藥品保存規(guī)范,無裸裝，無變質(zhì)及過

期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。

急救藥品過期、變質(zhì)不得分;未按要求固

定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每

一項扣0.5分。

6分4、保證護(hù)理人員對急救儀器能正確操作。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求各

扣1分。6分

6、加強護(hù)理缺陷管理，制定并實施不良事件報告和管理制度。1、病區(qū)有重點

護(hù)理環(huán)節(jié)的管理措施、重點護(hù)

理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，并

有效執(zhí)行如:新生兒“十防”措施、輸血反應(yīng)、

用藥錯誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。

無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得

分,不符合要求的各扣0.5分。

6分

2、制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報制度

及流程，不良事件報告率100%。

無不良事件的防范措施、上報制度及流程

的不得分;隱瞞不報者不得分。

3分3、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，

有簽名、有登記。

抽查3名護(hù)士,查對制度執(zhí)行不到位,每

人扣1分;醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。

3分

4、毒麻藥基數(shù)固定,專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時,未用完的毒麻

藥品有銷毀記錄,空安甑回收。未按規(guī)定要求管理不得分;交接記錄執(zhí)行

不到位扣1分。

4分

5、藥品分柜放置，標(biāo)識明確;藥敏標(biāo)識規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。藥

品混裝、裸裝各扣1分;藥敏標(biāo)識不規(guī)

范扣0.5分;高危藥品無紅色標(biāo)識扣1分。

4分

6、保證對危重病人、搶救病人實施護(hù)理操作的安全性，危重病人有護(hù)理常規(guī),

措施要具體,檢查對危重患兒實施護(hù)理操作是否正確、迅速、有效;對危重病人是否

實行床旁交接;對有墜床危險的病人是否采取防護(hù)措施及懸掛警示標(biāo)識。對高危患

者未進(jìn)行風(fēng)險評估扣1分;無警

示標(biāo)識扣1分;護(hù)理措施落實不到位,患

兒發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。

6分

7、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范,輸血過

程實施監(jiān)測并有記錄。

執(zhí)行有缺陷的每項扣0.5分。4分

7、按照醫(yī)囑要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范要求》進(jìn)行規(guī)范記

錄。1、護(hù)理計劃及時落實到位，措施有針對性。執(zhí)行有缺陷的每項扣1分。4分

2、體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。體溫單填寫不全每項扣0.5分。4分

3、醫(yī)囑處理及時，查對認(rèn)真，記錄規(guī)范。醫(yī)囑處理不及時扣1分;未做到班班

查對

扣1分。

6分

4、護(hù)理記錄客觀、真實、及時、完整，重點

突出，能體現(xiàn)?？铺厣?記錄要具有連續(xù)性，

頻次符合規(guī)定要求。

一項不符合要求扣0.5分。6分

8、貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感

染控制工作,有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。1、護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知

識、

基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并

有效實施。

抽查3名護(hù)士,不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有

缺陷每人每項扣1分。

2分

2、護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程,嚴(yán)格按

照規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動。

執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。3分

3、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“六步”洗

手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。

洗手不規(guī)范扣0.5分;手衛(wèi)生監(jiān)測不合格

扣2分。

2分

4、各種消毒監(jiān)測達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整。監(jiān)測未達(dá)標(biāo)不得分;資料記錄不

全扣1分。2分

5、無菌物品及無菌液體包裝完整,專柜放置，

無過期及破損。

無菌物品及無菌液體過期不得分;放置不

規(guī)范扣0.5分。

3分

6、新生兒用品固定專用、奶瓶、奶嘴、儀器設(shè)備

及其它用物處理符合要求,并做到一人一用。

不符合要求每一項扣0.5分。2分

7、使用中的消毒液有監(jiān)測,有標(biāo)識，無過期。消毒液過期不得分;監(jiān)測不合格

不得分；

標(biāo)識不清扣1分。

2分

8、用后物品處理規(guī)范。用后物品處理不規(guī)范扣1分。2分

9、垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處

理及時。

垃圾存放不規(guī)范扣1分;處理不及時扣1

分。

2分

五、心臟介入診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)(100)100

1、建立并完善心臟介入室的各項規(guī)章制度。1.執(zhí)行各種介入手術(shù)臨床路徑時

必須遵

循相關(guān)醫(yī)療原則,重點是:介入手術(shù)圍手術(shù)期

制度(包括介入手術(shù)前訪視病人、手術(shù)前對病

人病情評估,介入手術(shù)前與病人、病人家屬談

話和簽字;對危重疑難病例,有手術(shù)前討論或

向上級醫(yī)師咨詢等)，診斷結(jié)論報告審核制度，

介入器材管理和登記制度,介入器材消毒滅菌

制度、DSA操作及保養(yǎng)制度，差錯事故登記及

分析制度,財產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度,術(shù)后隨

訪制度,介入治療質(zhì)量控制制度。

未建立相應(yīng)規(guī)章制度,缺一項扣1分。7分

2、心臟介入診療設(shè)備及器材要求1.設(shè)置獨立的介入診療室,三區(qū)劃分明確，

標(biāo)識清楚。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3分2.除配備介入相關(guān)設(shè)備外,應(yīng)配置高壓注射

器、心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、各種常用藥品及

急救藥品箱。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4分

3.開展介入所用放射設(shè)備均應(yīng)為檢測合

格產(chǎn)品,且經(jīng)過檢測達(dá)到防護(hù)要求方可使用，

要有《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》及《射線裝

置工作許可證》。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3分

4.建立介入診療器材登記制度，保證器材來

源可追溯,不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器

材。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3分

5.各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲等要求一次性使用器材不

得重復(fù)使用，各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧

圈等應(yīng)為合格產(chǎn)品。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4分

6.一次性使用器材使用后要求將植入體的條

形碼（產(chǎn)品編號）貼在病歷里或者介入手術(shù)記

錄里以備查。術(shù)前術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止醫(yī)源

性感染。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。5分

7.介入設(shè)備及器材的維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)按照

心臟診療設(shè)備及器材維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)

行。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3分

3、心臟介入診療

人員要求

1.介入診療醫(yī)護(hù)人員應(yīng)相對固定，獨立排班。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2分

2.能提供臨床24小時介入治療服務(wù)。不能提供臨床24小時介入服務(wù)不分。4

3.介入診療技術(shù)應(yīng)有具體的技術(shù)負(fù)責(zé)人,負(fù)

責(zé)介入診療的質(zhì)量控制。

無具體技術(shù)負(fù)責(zé)人不得分。4分

4.技術(shù)人員需接受DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)I,熟悉

造影專業(yè)知識,熟練掌握X線機、電視錄像機

的操作，熟練掌握工作站的操作流程、膠片的

沖洗技術(shù)及高壓注射技術(shù)，了解機器的維護(hù)與

保養(yǎng)。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。4分

5.護(hù)理人員應(yīng)熟悉介入手術(shù)操作技術(shù)及流程,并為介人手術(shù)做好器械、導(dǎo)管、

附件、藥物及造影劑等準(zhǔn)備工作，配合手術(shù)醫(yī)生做好突發(fā)意外事件的搶救，做好術(shù)后

手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、整理和消毒。抽查護(hù)士技能操作及介入相應(yīng)理論知識。

抽查不合理的,視其情節(jié)輕重酌情扣分。

4分

4.心臟介入診療管理。1.介入診療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，禁忌證。未按規(guī)定執(zhí)行

不得分。5分

2.實行介入圍手術(shù)期質(zhì)量控制,規(guī)避手術(shù)風(fēng)

險。

1）術(shù)前;應(yīng)進(jìn)行患者訪視,術(shù)前討論,病情評

估，病人或病人家屬談話、簽署手術(shù)同意書等

工作流程。

2）術(shù)中：介入診療手術(shù)操作應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)

程,意外處理措施果斷、合理,介入方式改變

等應(yīng)及時告知家屬或委托人。

3）術(shù)后:觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并

妥善處理。做好患者術(shù)后相關(guān)治療與護(hù)理計劃

工作，并記錄在病歷中。介入報告需經(jīng)主治醫(yī)

師及以上職稱醫(yī)師審核并簽發(fā)。影像診斷陽性

者實施手術(shù)、診斷，病理追蹤，提高介入手術(shù)、

病理、診斷符合率。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。25分

3.介入手術(shù)的全過程應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄在

病歷中。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。7分

4.科室實施差錯事故登記,并對事故原因進(jìn)

行分析,有登記分析記錄。重視臨界事故,及

時組織討論。從中吸取教訓(xùn)I,提高介入治療質(zhì)

量。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分

5.介入診療術(shù)后隨訪。1.建立完善的術(shù)后隨訪制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2

分

2.普通病人應(yīng)在術(shù)后廣3天進(jìn)行隨訪,并作

好隨訪記錄。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3分3.已發(fā)生或可疑有并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病情增加

隨訪次數(shù),并與術(shù)者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝

通。對發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者應(yīng)及時實施干預(yù)

措施。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3分

六、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）200

1、加強病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)

境。1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣1分;存在

安全隱患扣1分。

22、護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護(hù)室護(hù)

理人員職責(zé)分明，分床到位。

不符合要求各扣1分。23、護(hù)士長管理到位,工作有計劃及總結(jié),資

料記錄規(guī)范。

無工作計劃及總結(jié)各扣2分;護(hù)士長資料

記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。

84、物品放置規(guī)范，標(biāo)識、標(biāo)牌醒目。物品放置不規(guī)范扣1分,物品放置與標(biāo)

不符扣1分;標(biāo)識不清扣0、5分。

45、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程

中的安全。

病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分;設(shè)施、

設(shè)備性能不好,不能確保使用過程中安全

扣2分。

4

2、護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)

操作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房有記錄。1、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位

職責(zé)、

操作規(guī)范按要求組織學(xué)習(xí)，科室開展新業(yè)務(wù)、

新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時,護(hù)理常規(guī)有補充、

有修改，體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持

續(xù)改進(jìn)。

未按要求組織學(xué)習(xí)的每項扣0、5分，護(hù)

理常規(guī)建立不及時扣0、5分，無補充、

無定期修改的酌情扣0、5分。

6

2、護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理

常規(guī)、操作規(guī)程。

現(xiàn)場詢問3名護(hù)士,上述內(nèi)容掌握不全每

人扣1分。

43、護(hù)士落實護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、

操作規(guī)程。

現(xiàn)場查看，落實有缺陷各扣1分。64、護(hù)士有效落實查對制度、分級護(hù)理制

度、

交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護(hù)理

會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)

護(hù)室有危重病人搶救工作流程。

現(xiàn)場查看落實各項核心制度的情況,未落

實扣1分,落實有缺陷扣0、5分。

6

5、各級護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量

標(biāo)準(zhǔn)落實到位。

現(xiàn)場抽查3名護(hù)士,執(zhí)行有缺陷每人扣1

分。

8

3、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基

本理論、基本知識、基本技能”合格率達(dá)100%。1、科室有護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”

培訓(xùn)及考核

計劃,措施有落實,有記錄。

科室無相關(guān)培訓(xùn)及考核計劃的每項扣1

分;無培訓(xùn)、考核原始資料扣1分;記錄

不規(guī)范扣0、5分。

12

2、“基本理論、基本知識、基本技能”合格率

大于100%o

現(xiàn)場抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況，1人不

合格扣1分。

8

4、臨床護(hù)理工作以病人為中心,為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服

務(wù)。根據(jù)病人的病情級別有效落實分級護(hù)理制度，確保病員的安全，提高護(hù)理1、臨

床護(hù)士實行分床護(hù)理,責(zé)任護(hù)士工作體

現(xiàn)以病人為中心。

未實行分床護(hù)理的不得分,未體現(xiàn)以病人

為中心或不充分的酌情扣0、5~1分。

42、臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者

知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任,執(zhí)行操作前實行

告知義務(wù)。

抽查3名患者,不知道責(zé)任護(hù)士的每人扣

0、5分;未落實病人權(quán)利與義務(wù)告知工作

制度的酌情扣05、1分;對患者隱私保

護(hù)落實不到位扣1分。

4

3、入院教育、住院教育、出院教育落實，記

錄規(guī)范。

抽查3名患者,健康教育落實不到位每一

例扣1分。

44、床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)抽查3名患者，一項未達(dá)到要求

扣1分。4

工作質(zhì)量。范，不雜亂。

5、病人衣著整潔，“三短六潔”落實到位。抽查3名患者，一項未達(dá)到要求扣

1分。4

6、各種管理清潔、通暢，固定妥善,管道有標(biāo)識。抽查3名患者，一項未達(dá)到

要求扣1分。

管道護(hù)理未落實扣0、5分,未標(biāo)識扣0、

5分，未達(dá)到有效引流扣0、5分，固定不

妥善扣0、5分。

2

7、護(hù)理人員了解患者病情，主要治療、護(hù)理

要點等情況,能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采取各種

標(biāo)本。

抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求每人扣1分。4

8、根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護(hù)理服務(wù),護(hù)理級別實施與醫(yī)囑護(hù)理級別相符,按

照分級護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)和要求對病人實施護(hù)理服務(wù)。抽查3名患者,護(hù)理級別與醫(yī)囑不

符扣0、

5分;未按照分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對患者實施護(hù)

理各扣1分。

4

9、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查康復(fù)訓(xùn)練的情況。抽查3名患者，未落實

的各扣1分;落實

不到位各扣0、5分。

4

10、各種特殊檢查護(hù)理措施到位。未達(dá)到規(guī)定要求的每人扣1分。2

11、每月科室有質(zhì)控自查記錄,對存在問題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記

錄完整。無自查原始資料扣1分,對存在問題無分

析、無改進(jìn)措施和效果評價扣2分，無記

錄扣1分。

4

5、加強對急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于

備用狀態(tài)。1、各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中

藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否

處于備用狀態(tài)。

未達(dá)到規(guī)定要求的每一項扣1分。4

2、搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放

置,數(shù)量固定，補充及時。

未達(dá)到規(guī)定要求的每一項扣1分。4

3、急救藥品保存規(guī)范,無裸裝，無變質(zhì)及過

期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。

急救藥品過期、變質(zhì)不得分;未按要求固

定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每

一項扣0、5分。

64、保證護(hù)理人員對急救儀器能正確操作。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求各扣

1分。6

6、加強護(hù)理缺陷管理，制定并實施不良事件報告和管理制度。1、病區(qū)有重點

護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)

案與處理程序，重點包括輸血反應(yīng)、用藥錯誤、

輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。

無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得

分，不符合要求的各扣0、5分。

3

2、制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報制度

及流程，不良事件報告率100機

無不良事件的防范措施、上報制度及流程

的不得分;隱瞞不報者不得分。

4

3、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，

有簽名、有登記。

抽查3名護(hù)士,查對制度執(zhí)行不到位,每

人扣1分;醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。

3

4、毒麻藥基數(shù)固定,專人、專柜、加鎖管理,

交接班記錄及時,未用完的毒麻藥品有銷毀記

錄,空安甑回收。

未按規(guī)定要求管理不得分;交接記錄執(zhí)行

不到位扣1分。

4

5、藥品分柜放置，標(biāo)識明確;藥敏標(biāo)識規(guī)范、

醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。

藥品混裝、裸裝各扣1分;藥敏標(biāo)識不規(guī)

范扣0、5分;高危藥品無紅色標(biāo)識扣1

分。

4

6、保證對危重病人、搶救病人實施護(hù)理操作

的安全性,危重病人有護(hù)理常規(guī),措施要具體,

檢查對危重病人實施護(hù)理操作是否正確、迅

速、有效;對危重病人是否實行床旁交接;對

有墜床危險的病人是否采取防護(hù)措施及懸掛

警示標(biāo)識。

對高危患者未進(jìn)行風(fēng)險評估扣1分;無警

示標(biāo)識扣1分;護(hù)理措施落實不到位，患

者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。

8

7、輸血前核查制度,輸血操作規(guī)范,輸血過

程實施監(jiān)測并有記錄。

執(zhí)行有缺陷的每項扣0、5分。4

7、按照醫(yī)囑要求觀察病情,根據(jù)衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范要求》進(jìn)行規(guī)范記

錄。1、護(hù)理計劃及時落實到位，措施有針對性。1項不符合要求的每項扣1分。4

2、體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。體溫單填寫不全每項扣0、5分。4

3、醫(yī)囑處理及時，查對認(rèn)真,記錄規(guī)范。醫(yī)囑處理不及時扣1分;未做到班班

查對

扣1分。

64、護(hù)理記錄客觀、真實、及時、完整，重點

突此能體現(xiàn)?？铺厣?記錄要具有連續(xù)性，

頻次符合規(guī)定要求。

一項不符合要求扣0、5分。6

8、貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感

染控制工作,有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。1、護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知

識、

基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并

有效實施。

抽查3名護(hù)士,不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有

缺陷每人每項扣1分。

2

2、護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程,嚴(yán)格按

照規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動。

執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。3

3、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“七步”洗

手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。

洗手不規(guī)范扣0、5分;手衛(wèi)生監(jiān)測不合

格扣2分。

2

4、各種消毒監(jiān)測達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整。監(jiān)測未達(dá)標(biāo)不得分;資料記錄不

全扣1分。3

5、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。無菌物品及無菌

液體過期不得分;放置不

規(guī)范扣0、5分。

3

6、使用中的消毒液有監(jiān)測,有標(biāo)識，無過期。消毒液過期不得分;監(jiān)測不合格

不得分；

標(biāo)識不清扣1分。

27、用后物品處理規(guī)范。用后物品處理不規(guī)范扣1分。2

8、垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處理及時。垃圾存放不規(guī)范扣1分;

處理不及時扣1

分。

3

七、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)（50分）50

1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。1、應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從急診、門診到住

院，

出院及健康教育和隨訪的連貫性。

醫(yī)院流程秩序混亂不得分。3

2、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、

部門規(guī)章和行為規(guī)范的要求。

未按要求執(zhí)行不得分。33、患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知

情權(quán)。

未按要求執(zhí)行不得分。4

2、維護(hù)患者的合法權(quán)益。1、患者及其法定代理人對病情、診療（手術(shù)）

方案、風(fēng)險與益處、費用和臨床試驗等真實情

況具有知情的權(quán)利，患者在知情的情況下有選

擇的權(quán)利。

不尊重患者或法定代理人知情權(quán),違背患

者或法定代理人意愿或選擇,不得分。

5

2、科室具有告知患者及其法定代理人真實病

情及診療方案的義務(wù),特殊檢查,治療和用藥

應(yīng)簽訂書面“知情同意”。

無相應(yīng)知情同意記錄的不得分,無患者或

患者法定代理人簽字的不得分。

7

3、保護(hù)患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣,宗教信

仰。

泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。3

3、患者投訴與糾紛處理。1、。科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理

投訴糾紛,并有記錄及整改意見。

科室未建立投訴渠道,無相應(yīng)記錄及整改

意見不得分,記錄或整改意見不完善酌情

扣分。

5

4、患者及其家屬教育與溝通。1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價值觀和信仰、維

護(hù)患者和家屬權(quán)利。

不尊重患者價值觀或信仰,遭到患者或法

定代理人投訴,不得分。

32、科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治

知識教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動。

未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo),不

得分。

3

5、就診環(huán)境管理。1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全

的就醫(yī)環(huán)境。

環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。3

2、保護(hù)患者的隱私。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。36、患者評

估。1、科室負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行病情評估管理。無患者病情評估不得分。4

2、患者評估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。住

院病歷中無記錄不得分,記錄不完善酌

情扣分。

4

八、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（50分）50

1、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份。1、在各類診療活動中，必須嚴(yán)

格執(zhí)行查對制

度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方

法確認(rèn)患者身份。

未執(zhí)行查對制度不得分,不足3種識別方

法者酌情扣分。

2

2、實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前,應(yīng)與患

者或其家屬溝通,并簽署知情同意書。

未簽署知情同意書不得分。5

3、建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，

作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識

病人的有效手段,特別是NCU及手術(shù)患者。

CCU內(nèi)患者無腕帶識別標(biāo)示不得分。3

2、提高用藥安全。1、病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程

序,并上報。

發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報不得分。3

2、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時

要注意藥物配伍禁忌。

出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。3

3、建立實驗室“危急值”報告制度。1、必須執(zhí)行“危急值”報告制度。科

室未建立報告制度不得分。3

2、科室對“危急值”報告應(yīng)有登記。無“危急值”報告登記不得分。3

3、科室對“危急值”報告結(jié)果不確定時，應(yīng)

立即重復(fù)檢查。

未對陽性報告結(jié)果及時采取措施造成不

良后果不得分。

5

4、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。1、病區(qū)

應(yīng)有警示標(biāo)識和語言提示等,防止患

者跌倒、墜床事件發(fā)生。

無相應(yīng)警示標(biāo)識不得分。32、建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處

理流程或預(yù)案。

未建立相應(yīng)報告制度與措施不得分。33、建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有

壓瘡診

療及護(hù)理規(guī)范。

無相應(yīng)評估與報告制度不得分。34、認(rèn)真實施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。出現(xiàn)

不良后果視其情況酌情扣分。3

5、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。1、醫(yī)護(hù)人員

應(yīng)主動報告醫(yī)療安全（不良）事

件。

未主動上報安全（不良）事件造成不良后

果視其情節(jié)輕重酌情扣分。

32、針對患者疾病診療,為患者及其家屬提供

相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做

出正確理解與選擇。

未對患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視

其情況酌情扣分。

5

3、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理,尤其是

患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及

未進(jìn)行該項目時酌情扣分。3

0

0

E

1、月門診人次；

2、出院人次；

3、平均住院床日；

4、藥品比例；

5、床位使用率；

6、擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日W3天；

7、處方合格率達(dá)95猊

8、住院病人三日確診率95祝

9、出入院診斷符合率95%;

10、完成成分輸血指標(biāo)達(dá)85%,全血和成分輸血適應(yīng)證90%,血袋回收率100%;

11、傳染病報告率100%;

12、甲級病例90%;

13、危重病人搶救成功率80%;

14、醫(yī)院感染漏報率W10%,醫(yī)院感染率W10%;

15、無菌手術(shù)切口甲級符合率97%,無菌手術(shù)切口感染率W0.5%;

16、術(shù)前術(shù)后診斷符合率285%;

17、臨床診斷與病理診斷符合率》60機

附件二:科室重點監(jiān)測指標(biāo)

1、壓瘡發(fā)生率；

2、跌倒發(fā)生率；

3、管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插

管等）；

4、意外傷害發(fā)生率（燙傷、墜床、自殺、走失等）；

5、24/48小時重返ICU率;

6、手術(shù)患者重點并發(fā)癥（手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血

栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率）；

7、胸腔鏡診療再開胸發(fā)生率；

8、手術(shù)患