急腹癥的鑒別診斷與處理醫(yī)院急診科

急腹癥的鑒別診斷與處理四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科曹鈺1內(nèi)容提要急腹癥概述急腹癥的病理、病因與機(jī)制急腹癥的病史與查體的要素如何選擇實(shí)驗(yàn)室檢查急診診療原則一、概述3是一種以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床急診情況。包括了內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等各個(gè)系統(tǒng)的疾病，還有部分可由腹外臟器或全身性疾病引起。01急腹癥共同特點(diǎn)：發(fā)病急、變化快和病情涵蓋廣（輕重均有）。02病因及其臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，診斷復(fù)雜，極易漏診或誤診。03占急診科就診量的6%013%最后以“原因不明腹痛”離開(kāi)急診科03病史H+查體P,高危因素riskfactors,是明確診斷的重要依據(jù)05不同年齡段的入院比例不同，高危因素的老年人的入院率高達(dá)65%02在急診科診斷某個(gè)疾病并收住院的病人中，有56%與最后出院診斷不符。04必須關(guān)注急診情況06AcuteAbdominalPain1994年ACEP提出了“處理非創(chuàng)傷腹痛病人的初始方法”的一個(gè)策略性建議。急腹癥到目前為止尚無(wú)有效、達(dá)成共識(shí)的指南或綱領(lǐng)性的診治建議。2000年ACEP進(jìn)一步補(bǔ)充了“對(duì)非外傷性急性腹痛早期診斷及處理的重要意見(jiàn)”。二、急腹癥常見(jiàn)的病理與病因2024/11/146炎癥穿孔阻塞和扭轉(zhuǎn)腹腔臟器病變

潰瘍血管病變腹腔臟器病變7炎癥性病變刺激作用：細(xì)菌感染、毒素等。1臟器的穿孔或破裂所致的化學(xué)作用：血液、胃液、膽汁、胰液、尿液等的刺激。2外傷、臟器的梗阻或絞窄或扭轉(zhuǎn)等機(jī)械性作用：腹部創(chuàng)傷、異物、寄生蟲(chóng)或結(jié)石阻塞等。3局部缺血性改變：臟器血流受阻、血管栓塞、血管平滑肌的痙孿等。4腹外臟器及全身性疾病2024/11/148胸部疾病

中毒及代謝性神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病腹外臟器及全身性疾病

變態(tài)反應(yīng)性疾病腹外臟器及全身性疾病901胸部疾?。杭毙孕募」Ｈ?、下肺肺炎、胸膜炎。02變態(tài)反應(yīng)性疾?。篠LE、腹型紫癜。03中毒及代謝性疾?。恒U、汞等重金屬中毒，糖尿病酮癥。04神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。荷窠?jīng)官能癥、腸激惹綜合征。三、急性腹痛的機(jī)制2024/11/1410內(nèi)臟痛肌肉痙攣性收縮，腔內(nèi)壓力升高，伸展擴(kuò)張，包膜牽張

——疼痛部位不明顯

軀體痛皮膚、橫紋肌、系膜根部、腹膜壁層——疼痛定位清楚牽扯痛嚴(yán)重機(jī)械性刺激、炎癥、血行障礙——非病變部位的疼痛急性腹痛內(nèi)臟痛11軀體痛12牽扯痛13C3-5–肝liver，脾spleen，膈肌diaphragmT5-9–膽囊gallbladder，胃stomach，胰腺pancreas，小腸smallintestineT10-11–結(jié)腸colon，闌尾appendix，pelvicviscerat11-l1–sigmoid,renalcapsules，,輸尿管ureters,性腺gonadsS2-4–膀胱bladder1234疼痛定位三、如何評(píng)估急腹癥？

Assessmentofapatientwithacuteabdominalpain.第一步（Firststep）：立即評(píng)估，Snapassessment.生命體征不平穩(wěn)——生命支持Ifpatientlookscriticallyill-resuscitatefirst.從病史開(kāi)始！Otherwise-introduceyourselfandexplainthepurposeofyourconsultation.Ifpatientisabletogiveahistory-start.1急腹癥的診治過(guò)程重點(diǎn)就在其鑒別診斷，并以此作為治療的依據(jù)。2迅速、細(xì)致的病史詢問(wèn)、3體格檢查4有選擇地作一些必要的輔助檢查；5綜合全面材料進(jìn)行分析，6確定病變的部位、性質(zhì)和病因非常重要。原則1801020304思路必須廣闊，切忌主觀片面；如未經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的嚴(yán)密觀察，對(duì)不典型病例不宜過(guò)早作出結(jié)論。必須掌握全面臨床材料，細(xì)致分析。對(duì)經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查與觀察而原因仍未明了的急腹癥，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的對(duì)癥治療措施，不應(yīng)糾纏在鑒別診斷的問(wèn)題上。病史1——“OLDCARS”O(jiān)-onsetL-locationD-durationC-characterA-alleviating/aggravatingfactorsassociatedsymptomsR-radiationS-severity（1）誘因20油膩飲食---膽囊炎，膽石癥01飲酒，暴飲暴食---胰腺炎02劇烈活動(dòng)---腸扭轉(zhuǎn)03餐后劇烈腹痛---消化性潰瘍穿孔04飲食不當(dāng)---急性胃腸炎、腸梗阻05（2）年齡與性別21嬰幼兒：先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見(jiàn)。兒童：蛔蟲(chóng)或嵌頓疝。青壯年：急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲(chóng)癥為主。老年人：腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、膽囊炎、膽石癥多見(jiàn)。男性：胃十二指腸穿孔多見(jiàn)。女性：異位妊娠破裂（3）部位22疼痛與病變部位一致關(guān)系不明:轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛（4）緩急23輕→重：炎癥性病變01突發(fā)→惡化：多為空腔臟器穿孔、扭02轉(zhuǎn)或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、03梗阻04（5）性質(zhì)24在一定程度上可反映腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，各種性質(zhì)的腹痛可以出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中，可相互轉(zhuǎn)化。持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥或出血性病變陣發(fā)性腹痛：空腔臟器梗阻或痙攣。持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥和梗阻并存。相對(duì)較有特征的腹痛（5）性質(zhì)25消化性潰瘍常訴燒灼樣、鈍性。01膽、腎絞痛常呈擠榨性或鉗挾性；02腸激惹綜合征及炎癥性腸病呈間歇性、跳動(dòng)性、銳利性的疼痛03程度：對(duì)診斷意義不大，也不能完全反映腹腔內(nèi)病變的輕重，僅是病人主觀感覺(jué)，缺乏客觀指標(biāo)。(7)放射痛膈肌受到刺激常放射至同側(cè)肩部；膽絞痛常放射至肩胛區(qū)；穿透性十二指腸球部潰瘍及胰腺疾病常放射至背部；輸尿管絞痛常放射至腹股溝及睪丸區(qū)等。uppergut——惡心nausea&嘔吐vomiting.Lowergut–大便情況changeinstool頻率frequency,便秘constipation,便血bloodperrectum.0102病史2——腸道功能病史3——其他信息既往史PMH：類似發(fā)作，其他疾病DM既往手術(shù)史PSH：粘連、疝、腫瘤藥物史Drughistory：NSAIDS,acidblockers婦科GYN/URO：末次月經(jīng)LMP,出血bleeding,分泌物dischargeAllergies系統(tǒng)回顧：espCVSandresp.其他：Tob/EtoH/drugs/homesituation小結(jié)Snapassessment.History.Wheretonext?Isthepatientdistressedorinpain?1Signsofshock2Jaundice3Anaemia4Weightloss5Objectivemeasures:Temp;pulse;BP;resprate.神志、體位、生命指征、皮膚粘膜、末梢循環(huán)6查體1——全身評(píng)估查體2——腹部檢查視：膨隆、瘢痕、瘀斑、腹式呼吸聽(tīng)(Actuallynotthathelpful!)：腸鳴音(頻率，音調(diào))振水音。觸（Oftenthemosthelpfulpartofexam）:自非疼痛區(qū)開(kāi)始，最后到病變部位。壓痛、肌緊張、反跳痛部位、范圍和程度、有無(wú)包塊。壓痛最顯著部位常即病變所在。如闌尾炎、胃穿孔等。老年人、衰弱者、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖及休克病人，腹膜刺激征較實(shí)際為輕。叩:先從無(wú)痛區(qū)開(kāi)始，用力均勻。著重檢查叩痛部位，肝濁音界，移動(dòng)性濁音。查體3——腹部特殊體征32患者左側(cè)臥位，兩腿伸直，當(dāng)使右腿被動(dòng)向后過(guò)伸時(shí)發(fā)生右下腹痛，稱腰大肌征陽(yáng)性。Iliopsoas腰大肌征——陽(yáng)性示盲腸后位闌尾炎患者仰臥位，將右髖和右膝均屈曲，并將右股向內(nèi)旋轉(zhuǎn)其髖關(guān)節(jié)時(shí)引起右下腹部痛疼者為陽(yáng)性。Obturator閉孔肌征——陽(yáng)性示闌尾位置較低，靠近閉孔內(nèi)肌。查體3——腹部特殊體征33壓左下腹時(shí)引起右下腹疼痛Rovsing’s結(jié)腸充氣征病人仰臥位，注意觸診肝臟，如肝腫大應(yīng)用指固定其邊緣，請(qǐng)患者吸氣，當(dāng)發(fā)炎的膽囊下移時(shí)，局部觸痛明顯。Murphy’s墨菲氏征側(cè)腹或肋脊角區(qū)皮膚淤斑稱為“Grey-TurnerSign”,臍周淤斑稱為“Cullen,sSign”。腹壁淤斑——見(jiàn)于急性壞死出血性胰腺炎或某些疾病引起腹膜后出血查體4——腹部以外的其他檢查34骨盆、陰囊檢查scrotalexams肛檢便血、黑便心、肺Lungs,heart婦科檢查Rememberit’sapatient,notapart！Snapassessment.History.Examination.Wheretonext?小結(jié)急腹癥的相關(guān)輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，電解質(zhì)、肌酐、血糖、血、尿淀粉酶，菌培養(yǎng)，HCG，肝酶2ECG：急性心肌梗塞3X線檢查：胸片立位腹平片，鋇灌腸4B超檢查：肝、膽、胰、泌尿系、盆腔、闌尾5診斷性腹腔穿刺或灌洗：部位，液體性狀，實(shí)驗(yàn)室檢查，后穹隆穿刺6CT檢查：7內(nèi)窺鏡檢查：消化道出血8血管造影：肝、膽、腸道出血361、實(shí)驗(yàn)室檢查37血常規(guī)：診斷意義不大，對(duì)病情評(píng)估有用01生化：AMY、LIP－胰腺炎，肝功能－肝膽系統(tǒng)疾病04大小便常規(guī)：胃腸道、泌尿系02尿HCG：異位妊娠03ECG對(duì)中老年上腹痛的患者，應(yīng)常規(guī)作心電圖，以排除心臟或心包的疾患。3、X線檢查39胸片：可了解有無(wú)肺炎、胸膜炎等。01腹部立臥位片：腸梗阻、空腔臟器穿孔。02腹部平片：有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系的陽(yáng)性結(jié)石。034、B超檢查40簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、快速、無(wú)創(chuàng)的檢查，是實(shí)質(zhì)臟器、膽道系統(tǒng)、婦科急癥（卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕）首選的檢查方法。01腹部彩超對(duì)腹部大血管病變（如腹主動(dòng)脈瘤）有很高的敏感性和特異性。02B超對(duì)闌尾炎也有較高的敏感性，可以選擇。035、診斷性腹腔穿刺或灌洗4101020304穿刺部位，液體性狀，實(shí)驗(yàn)室檢查均有參考意義滲出性腹水見(jiàn)于細(xì)菌性及結(jié)核性腹膜炎、胰腺炎、腹膜惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等。血性穿刺液見(jiàn)于腹部創(chuàng)傷、急性壞死性胰腺炎、腸系膜靜脈血栓形成、動(dòng)脈瘤穿破、脾破裂、宮外孕破裂，惡性腫瘤如肝癌破裂及結(jié)核性腹膜炎。腹水淀粉酶升高見(jiàn)于胰腺炎，05腹水乳酸脫氫酶升高可見(jiàn)于腹膜癌性轉(zhuǎn)移。價(jià)格貴，不做常規(guī)檢查。CT在腹腔臟器病變的診斷中多數(shù)要優(yōu)于B超，尤其是對(duì)于實(shí)質(zhì)臟器、占位性病變的診斷幫助很大，并能了解病變與周圍的關(guān)系或浸潤(rùn)情況。6、CT檢查、內(nèi)窺鏡檢查對(duì)消化道炎癥、腫瘤及出血灶等診斷及定位均有價(jià)值，尤其是上消化道出血患者同時(shí)還能進(jìn)行內(nèi)鏡下止血等治療。、血管造影：肝、膽、腸道出血有價(jià)值，但操作復(fù)雜，假陰性慮高，但對(duì)原因不明的消化道出血有重要意義。1Snapassessment.2History.3Examination.4Haematologic;biochemicalandradiologictestscarriedout.5Wheretonext?小結(jié)常見(jiàn)診斷 Breakdownbydiagnosisof10,682casesofacuteabdominalpain(OMGEsurvey): n %非特異性腹痛NSAP3507 34闌尾炎Appendicitis 2895 28膽囊炎Cholecystitis 1005 10梗阻Obstruction 423 4婦科Gynaecologic 413 4胰腺炎Pancreatitis 302 2(deDombal1991)考慮疼痛的部位Thinkintermsoftheareaofthepain.1常見(jiàn)病首選Commonconditionsarecommon.2考慮年齡因素Diseaseprevalencechangeswithage.3考慮性別因素Differentpatternsofdiseasebetweenmenandwomen.4急腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則急腹癥診斷的基本原則–2:右上象限48急腹癥診斷的基本原則–2:右上象限49腹部X片胸片血常規(guī)12345AMY,LIP,肌酐，BUN,電解質(zhì)尿常規(guī)急腹癥診斷的基本原則–2:左上象限和劍下急腹癥診斷的基本原則–2:左上象限和劍下51AMY,LIP,肌酐，BUN,電解質(zhì)尿常規(guī)血常規(guī)胸片腹部X片DCBAE急腹癥診斷的基本原則–2:右下象限52急腹癥診斷的基本原則–2:右下象限53尿常規(guī)01Hcg02腹部B超03血常規(guī)04急腹癥診斷的基本原則–2:左下象限54急腹癥診斷的基本原則–2:左下象限55妊娠試驗(yàn)01尿檢02B超03血常規(guī)04腹部平片05CT06急腹癥診斷的基本原則–2:臍周56急腹癥診斷的基本原則–2:臍周571血常規(guī)2腹部X片3AMY,LIP,肌酐，BUN,電解質(zhì)4大便常規(guī)5必要時(shí)外科探查腹部外疾病58急性心肌梗塞59少數(shù)急性心肌梗塞者可僅表現(xiàn)為上腹部的急性疼痛，伴惡心、嘔吐甚至可有腹肌緊張、上腹壓痛，類似外科急腹癥，這種情況可被誤診為胃十二指腸穿孔、急性膽囊炎、急性腸梗阻。有關(guān)心肌梗塞的檢查可鑒別。2)慢性鉛中毒60鉛絞痛是慢性鉛中毒最常見(jiàn)的癥狀，發(fā)生率比癱瘓多10倍。腹痛可甚劇烈，以手緊壓痛處時(shí)癥狀可減輕，常伴有嘔吐、出汗。有長(zhǎng)期與鉛接觸史，每百萬(wàn)個(gè)紅細(xì)胞中有點(diǎn)彩紅細(xì)胞超過(guò)300個(gè)，有診斷價(jià)值。發(fā)作常在便秘?cái)?shù)天突然出現(xiàn)。疼痛部位多位于臍周或臍下方，呈陣發(fā)性，每隔幾分鐘以致數(shù)小時(shí)發(fā)作一次，可斷續(xù)存在數(shù)天至幾周。體檢可見(jiàn)牙齦有鉛線，皮膚粘膜蒼白超過(guò)貧血的程度，腹平軟，無(wú)固定壓痛點(diǎn)。123453)糖尿病酮癥酸中毒61可引起腹痛，多見(jiàn)于青少年病者，01特點(diǎn)為陣發(fā)性，相當(dāng)劇烈，伴有腹脹、惡心、嘔吐等，02發(fā)生原因主要是酮癥酸中毒時(shí)失鈉、失氯、失水嚴(yán)重所致水電解質(zhì)紊亂和肌肉痙攣。03有關(guān)糖尿病檢查有助診斷。044)血紫質(zhì)病（卟啉?。?2主要臨床表現(xiàn)有皮膚、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)等3大癥狀群。國(guó)內(nèi)報(bào)告多數(shù)是急性腹型紫質(zhì)病。腹部癥狀群的特征是急性腹痛，可因服巴比妥類藥、酒精等誘發(fā)，常伴有惡心、嘔吐與便秘。腹痛多突然發(fā)作、劇烈、為絞痛，或呈緊縮性或重壓樣疼痛，部位不固定，腹痛持續(xù)時(shí)間不定，癥狀與體征不相符，腹痛發(fā)作時(shí)小便可呈紅色，或暴露于陽(yáng)光下變?yōu)榧t色。確診依賴于發(fā)作期尿中紫膽原與尿紫質(zhì)檢查。5)腹型過(guò)敏性紫瘢631多為兒童與青少年。2腹痛常為發(fā)作性絞痛或鈍痛、劇烈、部位不固定，常伴惡心、嘔吐、腹瀉。?？烧`診為急性闌尾炎、腸梗阻、內(nèi)臟穿孔、腹膜炎、急性限性腸炎等。3下列幾點(diǎn)有助診斷：①腹痛部位不固定；②每次發(fā)作腹部癥狀與體征表現(xiàn)不一致；③多數(shù)病例伴有相當(dāng)明顯的腹瀉；④多數(shù)患者血中嗜酸粒細(xì)胞增多，提示為過(guò)敏性疾病，如出現(xiàn)紫癜與關(guān)節(jié)腫痛，鑒別更為容易。6)腹型癲癇6404030102腹痛呈周期性反復(fù)發(fā)作，持續(xù)幾分鐘至幾小時(shí)，發(fā)作與終止均突然，部位臍周，常伴惡心、嘔吐與腹瀉；發(fā)作過(guò)程中或中止后,?？梢?jiàn)出現(xiàn)意識(shí)障礙、嗜睡、腹部或肢體肌肉跳動(dòng)或抽動(dòng)；發(fā)作期腦電圖檢查可見(jiàn)癲癇波形;抗癲癇治療有效.7)其他全身疾病

65肋間神經(jīng)痛、01膈胸膜炎、02尿毒素、03低血糖癥、低鈣血癥、低鈉血癥、04急性溶血癥05神經(jīng)官能性腹痛06各有其臨床特點(diǎn)，在診斷與鑒別急腹癥時(shí)須考慮到。07治療原則66始終堅(jiān)持先救命，再治病的原則。1、病情危重情況評(píng)估急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ或Ⅲ(acutephysiologyandchronichealthevaluation簡(jiǎn)稱apacheⅡ或Ⅲ)。分值范圍為0～71分，分值越高病情越重。apacheⅡ分值<10分，醫(yī)院死亡的可能性??；apacheⅡ分值10～20分，病死率約50%；apacheⅡ分值>20分,病死率約80%～100%,病死率與apache分值明顯相關(guān)。

2、一般處理和重癥監(jiān)護(hù)68對(duì)于一般輕癥病人無(wú)需特殊處理，重點(diǎn)在明確診斷，再給予相應(yīng)處理。重癥病人應(yīng)進(jìn)行重癥監(jiān)測(cè)，密切注意生命體征，對(duì)有可能手術(shù)的完成術(shù)前準(zhǔn)備，酌情完善相關(guān)檢查；休克者積極抗休克復(fù)蘇。123、明確診斷，采取相應(yīng)措施，確定是否需要手術(shù)外科炎癥性—

●應(yīng)盡早手術(shù)，包括急性闌尾炎、化膿性梗阻性膽管炎、化膿性或壞疽性膽囊炎。

●單純性膽囊炎，癥狀輕的