黃疸病脈證病治

第十六章黃疸病脈證病治學習目的和要求1.熟悉黃疸的病因病機及分類。2.掌握茵陳蒿湯、茵陳五苓散、梔子大黃湯、大黃硝石湯的證機、治法和方藥。3.背誦原文：13、14、15條思考什么是黃疸？其特征是什么？《素問·平人氣象論》第十八篇“尿黃赤安臥者，黃疸?！薄澳奎S者，曰黃疸?！薄鹅`樞·論疾診尺》第七十四篇“寒熱，身痛面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃，黃疸也?！备攀鳇S疸病以目黃、身黃、小便黃為其特征。概述分類中醫(yī)內科學：陽黃陰黃金匱要略：三疸陽黃陰黃單擊此處添加大標題內容萎黃概述本篇討論了因濕熱、寒濕、火劫、燥結、女勞及虛黃等各種不同病因所致的發(fā)黃證候及其治療，還涉及到有關變證、兼證的處理，但總以濕熱發(fā)黃為重點。“脾色必黃，瘀熱以行”是黃疸病的主要病機。病因病機黃疸發(fā)病原因，其一，與外感有關，故有陽明發(fā)黃，太陰發(fā)黃，黃疸兼太陽表虛及少陽證之說。其二，由飲食不節(jié)，飲酒過度，故有谷疸，酒疸之別。其三，由房勞傷腎，故有女勞疸之名。PARTONE病機上，有濕熱、寒濕、腎虛及挾瘀的不同，但篇中以濕熱發(fā)黃為主。黃疸之發(fā)生，源于疫毒外侵，濕熱蘊結，積聚內阻，引發(fā)膽汁不循常道，或化源不充，血敗不能華于色，以致身目而黃。病位主要在脾胃肝膽，所病臟腑間又可相互傳變。（一）病因病機與分類：濕熱發(fā)黃【原文】寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹，痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。(第十五1)火劫發(fā)黃【原文】病黃疸，發(fā)熱煩喘，胸滿口燥者，以病發(fā)時，火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當下之。（第十五8）寒濕發(fā)黃【原文】陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發(fā)煩頭眩，小便必難，此欲作谷疸。雖下之，腹?jié)M如故，所以然者，脈遲故也。（第十五3）4.黃疸的分類【原文】趺陽脈緊而數(shù)，數(shù)則為熱，熱則消谷，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風寒相搏，食谷即眩，谷氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰谷疸。額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發(fā)，膀胱急，小便自利，名曰女勞疸；腹如水狀不治。心中懊憹而熱，不能食，時欲吐，名曰酒疸。（第十五2）夫病酒黃疸，必小便不利，其候心中熱，足下熱，是其證也。（第十五4）總結三疸的病因和主癥

病因主癥谷疸飲食不節(jié)或不潔食谷即眩，食難用飽，小便不利酒疸嗜酒過度心中懊憹，小便不利女勞疸房勞傷腎，腎虛有熱額上黑，小便自利變證【原文】酒疸下之，久久為黑疸，目青面黑，心中如噉蒜齏狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之。（第十五7）辯證論治辯證要點辨陽黃和陰黃病史病因病機黃疸特點陽黃起病急病程短素體陽盛濕從熱化濕熱交蒸黃色鮮明如橘皮陰黃起病緩病程長素體陽虛濕從寒化寒濕中阻黃色晦暗如煙熏辨證要點

身目俱黃，黃色鮮明，口干口苦，惡心嘔吐，脘腹脹悶，小便黃赤，大便秘結，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。身目俱黃，黃色鮮明，頭重身困，胸脘痞悶，納呆便溏，小便黃赤，舌苔厚膩微黃，脈濡數(shù)或濡緩。身目俱黃，黃色晦暗，或如煙熏，神疲納呆，脘腹痞脹，口淡不渴舌淡苔膩，脈濡緩或沉遲。濕熱寒濕熱重于濕濕重于熱治療原則010203040506初期以實證為主，應據(jù)邪氣特性，以法論治。單擊此處添加小標題急黃——以清熱解毒涼血為主，并隨病證變化，擇用攻下、開竅之法。單擊此處添加小標題陽黃——以清熱利濕為主?！爸T病黃家，但利其小便?！眴螕舸颂幪砑有祟}虛黃——以健脾生血柔肝為原則。單擊此處添加小標題陰黃—則依據(jù)寒濕或血瘀的病機特性，分別采用溫化寒濕，化瘀退黃之法。單擊此處添加小標題黃疸中末期應著重疏肝健脾，活血化瘀，以防黃疸轉生積聚、鼓脹，而先安未受邪之地。單擊此處添加小標題論治谷疸【原文】谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，久久發(fā)黃為谷疸，茵陳蒿湯主之。（第十五13）原文分析12543本條論述脾胃濕熱谷疸的證治。寒熱——并非表證，乃濕熱郁蒸，營衛(wèi)之源壅塞不利所致。不食——為濕熱內蘊，脾胃健運之機窒而不用。食即頭眩，心胸不安——本不食而勉強進食，反助濕熱而增逆滿，濕熱上沖而成。久久發(fā)黃為谷疸——因濕熱內蘊，淫于肌膚，往往有一個郁蒸的過程。12345【主證】臨床還可見腹?jié)M、小便不利、大便硬而不行、舌紅苔黃或膩、脈弦滑數(shù)?！静C】濕熱俱盛，蘊結脾胃而交蒸，營衛(wèi)失和，清濁升降失常?！局畏ā壳鍩崂麧裢它S?！痉剿帯恳痍愝餃?。方藥大黃——進入血分，泄其瘀熱“活血黃自去”梔子——通利三焦之火熱，從小便排出，給濕邪找出路茵陳——加強排除濕熱，使其從小便而去現(xiàn)代研究疏肝利膽作用添加標題對肝炎病毒有抑制作用添加標題茵陳水浸液對家兔口服有明顯的解熱泄熱作用添加標題因此，茵陳蒿湯是治療黃疸的基礎方，臨床上注意加減應用。添加標題對肝臟實質的病損有改善作用添加標題濕重于熱黃疸【原文】黃疸病，茵陳五苓散主之。（第十五18）茵陳五苓散方茵陳蒿末十分五苓散五分上二物和，先食飲方寸匕，日三服。原文分析本條論述濕重于熱的黃疸證治。仲景述證簡略，據(jù)方測證：【病機】肝膽濕熱，濕重于熱而肆虐?！局髯C】身黃，目黃，小便黃少，色澤鮮明，或形寒發(fā)熱，肢體困倦，腹?jié)M，食欲不振，便溏，苔白膩或滑，口不渴，脈濡緩等癥。【治法】泄?jié)袂鍩嵬它S?！痉剿帯恳痍愇遘呱ⅰＮ遘呱ⅰ瘹庑兴痍悺鍩崂麧裢它S相互為用，以建其功。加減單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。濕邪較重時，加上芳香化濕藥，醒脾以助于化濕。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。白術+蒼術脹滿明顯，加行氣消食藥。藿香+佩蘭呃逆欲嘔，+青皮、陳皮、半夏有熱，+川楝子eg:炒萊菔子、枳實臨床應用本方具清熱利濕退黃之功。臨床可用于治療慢性肝炎、膽囊炎、濕疹、蕁麻疹等病證而見上述證機者。PARTONE思考

茵陳蒿湯單擊此處添加正文。

茵陳五苓散相同？不同？2酒疸

【原文】酒黃疸，心中懊憹或熱痛，梔子大黃湯主之。（第十五15）梔子大黃湯方梔子十四枚大黃一兩枳實五枚豉一升上四味，以水六升，煮取二升，分溫三服。原文分析【病機】酒毒濕熱內蘊中焦，阻滯氣機，上蒸于心（熱重于濕，病位偏上）。單擊此處添加標題本條文為論酒毒濕熱黃疸的證治。其病證表現(xiàn)為“酒黃疸，心中懊憹或熱痛”。說明病位偏上。單擊此處添加標題【主證】臨床尚可見身熱，心煩不眠，大便難，小便黃赤，身黃如橘子色，舌紅苔黃或膩，脈弦或數(shù)。單擊此處添加標題單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。癥狀：01不能食，食欲吐，腹?jié)M。-----見原文203心中懊憹或熱痛------主癥添加正文。02小便不利，足下熱。-----見原文404【治法】泄熱利濕，理氣退黃?！痉剿帯織d子大黃湯梔子——清熱除煩利濕，使?jié)駸釓男”愣ゴ簏S——清泄?jié)駸釓拇蟊愣?，與梔子相用，清利濕熱之力倍增。枳實——破氣行滯，使?jié)駸嶂皾⑸?，與梔子、大黃相用，理氣除濕熱。淡豆豉——輕清宣散，與梔子合用清心除煩。方藥梔子豆豉-----梔子豉湯《傷寒論》清除心中熱邪，清熱除煩。大黃枳實-----清除胃腸積滯。病位偏上。（胃）加減01臨床使用本方，可加云苓、豬苓、滑石等滲濕之品，以助瀉熱通瘀，蕩滌熱結；添加標題02黃疸明顯可加茵陳；腹脹明顯可加大腹皮、郁金、香附、川楝子，以疏肝理氣；添加標題03惡心嘔吐，加橘皮、竹茹，以降逆上嘔；添加標題04惡熱甚，苔黃厚者，加黃柏、黃芩，以助清熱燥濕之力；添加標題05若兼心煩失眠、衄血者，酌加赤芍、丹皮，以涼血止血。添加標題臨床應用本方具清熱利濕，理氣退黃之功。臨床可用于治療急性黃疸型肝炎、無黃疸型肝炎、神經(jīng)官能癥等病證而見上述證機者。外用可治療痛證、軟組織損傷、關節(jié)扭傷等。熱盛里實黃疸【原文】黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實，當下之，宜大黃硝石湯。（第十五19）大黃硝石湯方大黃黃柏硝石各四兩梔子十五枚上四味，以水六升，煮取二升，去渣，內硝，更煮取一升，頓服。原文分析本條文論述熱盛里實黃疸的證治?！静C】肝膽濕熱（熱重于濕），里熱成實?！局髯C】身黃如橘子色，自汗出，腹?jié)M痛拒按，大便干結，小便短赤，舌紅苔黃脈沉實，或舌暗有瘀點，脈澀或弦等癥?！局畏ā壳鍩嵬ǜ?，化瘀利濕退黃?！痉剿帯看簏S硝石湯添加標題大黃——瀉肝膽濕熱，使?jié)駸嶂皬拇蟊愣ァ?1添加標題硝石——瀉熱退瘀，與大黃相用，除濕熱而逐瘀血。02添加標題黃柏——苦寒清熱燥濕03添加標題梔子——清熱利濕，使?jié)駨男”愣ァ?4添加標題諸藥合用，共奏清熱利濕，化瘀通腑退黃之功。05加減若黃疸鮮明者，常合茵陳蒿湯；脅痛脹滿者，加郁金、川楝子、青皮等；惡心嘔吐者，加陳皮、竹茹；小便短赤而少者，加滑石、冬葵子；若陽明熱結，潮熱譫語，便秘，黃疸色深，脈沉實者，可加芒硝軟堅瀉熱，以急下存陰。臨床應用本方具清熱通腑，化瘀利濕退黃之功。臨床可用于治療急慢性肝炎、膽結石、急性胰腺炎、膽囊炎等病證而見上述證機者。濕熱發(fā)黃四證鑒別茵陳蒿湯01茵陳五苓散02梔子大黃湯03大黃硝石湯04比較茵陳蒿湯茵陳五苓散梔子大黃湯大黃硝石湯證型濕熱兩盛濕重于熱熱重于濕熱盛里實主癥寒熱不食，食即頭眩，心胸不安，腹?jié)M，小便黃赤，身盡黃，色鮮明納呆，便溏，不渴，小便不利，黃色暗滯，苔白膩。心中懊憹而熱痛，大便干，小便黃赤，黃色鮮明小便短赤，大便干結，或發(fā)熱汗出，黃色鮮明病位大腹大腹心中，心下（胃）中下治法清熱利濕退黃利濕清熱退黃泄熱清心除煩通腑泄熱退黃方藥茵陳蒿梔子大黃茵陳蒿+五苓散梔子大黃枳實豆豉大黃黃柏硝石梔子3女勞疸【原文】黃家日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之；膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水也；腹?jié)M者，難治。硝石礬石散主之。（第十五14）硝石礬石散方硝石礬石（燒）等分上二味，為散，以大麥粥汁和服方寸匕，日三服。病隨大小便去，小便正黃，大便正黑，是候也。注意此條文并非講女勞疸正治，而是針對女勞疸之變證（兼有瘀血和濕熱者。）正治：由于女勞疸病因是腎虛治療時注意分清偏腎陰虛：六味地黃丸、左歸丸偏腎陽虛：金匱腎氣丸、右歸丸、八味腎氣丸。理解分為四段學習女勞疸和其他黃疸的區(qū)別。女勞疸的癥狀和黑疸進行鑒別。女勞疸與水脹的鑒別。女勞疸的預后及其治法。原文分析本條文論述女勞肝膽?zhàn)鲅獫駸嶙C的證治。日晡發(fā)熱而不惡寒——黃疸多由于濕熱蘊蒸，郁于陽明為病所致。反惡寒——非單純濕熱為病，必兼挾他因。審其癥機為腎虛精虧血瘀，衛(wèi)氣因之不足而失固護肌表。其腹脹如水狀——指外形如水脹，其實不是水，而是濕瘀搏結。如至后期，出現(xiàn)腹?jié)M，則為脾腎兩敗之征，其預后不良?！静C】腎虛精虧血瘀，肝膽濕熱內蘊?！局畏ā炕钛?，清熱利濕?！痉剿帯肯跏\石散硝石——火硝，苦寒，活血化瘀，除熱利尿，推陳致新。礬石——明礬，酸寒，利水化痰濕，與硝石相用，清熱化濕，逐瘀散結。大麥粥——調和藥性，補養(yǎng)胃氣，以免硝石、礬石傷胃。諸藥合用，以奏其功。臨床應用本方具活血化瘀，清熱利濕之功。臨床可用于治療急慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲病、膽石癥、肝脾腫大等病證而見上述證機者。黃疸兼證6.1兼表虛證【原文】諸病黃家，但利其小便；假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。（第十五16）原文分析論黃疸的基本治則。黃疸病的發(fā)病原因，多由于濕熱內蘊，氣化失司，小便不利，導致濕熱無從排泄，日久發(fā)為黃疸，當利小便以排除濕邪，使熱無所依，則黃疸自除。第一章論黃疸兼太陽中風的證治。病證表現(xiàn)為“脈浮”，述證較為簡略，當結合方藥配伍關系及作用特點分析，其證當為表里兼證。在表為太陽中風，在里為寒濕發(fā)黃或濕重于熱發(fā)黃，但以表證為主，故治當兼顧表里，以解表發(fā)汗為主。治當用桂枝加黃芪湯調和營衛(wèi)，固表祛濕。6.2兼表實證【原文】傷寒，瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。（262）單擊此處添加大標題內容燥熱瘀血發(fā)黃【原文】諸黃，豬膏發(fā)煎主之。（第十五17）豬膏發(fā)煎方豬膏半斤亂發(fā)如雞子大三枚上二味，和膏中煎之，發(fā)消藥成，分再服。病從小便出。原文分析本條論述燥熱瘀血發(fā)黃的證治。“諸黃”非指一切黃疸。據(jù)方測證，本證機當為津虧燥熱血瘀內停。PARTONE01【治法】清潤腸道，化瘀通