甲醫(yī)院評審細則護理部分解讀

2011年12月6日二級綜合醫(yī)院評審細則解讀（護理部分）特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測確立護理管理組織體系護理人力資源管理護理安全管理臨床護理質(zhì)量管理與改進護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進確立護理管理組織體系1院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，定期（每季度）專題研究護理管理工作，實施目標管理。按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。符合“C”，并落實崗位職責(zé)和管理目標，對各層次護理管理者有考核。符合“B”，并護理管理體系有效運行。6．36．1．2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)。有護理工作年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。相關(guān)人員知曉計劃的主要內(nèi)容。符合“C”，并有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結(jié)。符合“B”，并有對規(guī)劃和計劃落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。2執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。2．1執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系。有建立護理垂直管理體系的工作方案，逐步實行二級（醫(yī)院-科室）護理管理。符合“C”，并二級（醫(yī)院-科室）護理管理組織體系完善，有效運行。符合“B”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。垂直管理體系逐步怎么建立？建立了對護理工作有什么幫助？對病人有什么好處？依法執(zhí)行護理人員準入如何做？依法執(zhí)行護理人員準入管理。4符合“C”，并主管部門對《護士條例》執(zhí)行及制度落實情況有監(jiān)督檢查56．36．2．2按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。12按照《護士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實施護理管理工作。3符合“B”，并對落實情況進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。66．36．3實施護理人員分級管理，落實責(zé)任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護理措施。6．36．3．1實施護理人員分級管理，落實崗位責(zé)任制，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范。【Ｃ】1．實施護理人員分級管理，（根據(jù)護士的學(xué)歷、年資、職稱、能力將護士分為N0-N4級，由身份管理轉(zhuǎn)向崗位管理）制定與落實護理崗位職責(zé)。2．護理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3．有統(tǒng)一管理的護理人員分級管理檔案。【Ｂ】符合“C”，并1．護理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2．科室能定期自查、分析、整改。3．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見?！荆痢糠稀癇”，并分級管理落實有效，護理工作持續(xù)改進有成效。6．36．4實行護理目標管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。6．36．4．1實行護理目標管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確?！荆谩?．有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2．相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)?！荆隆糠稀癈”，并1．護士長負責(zé)落實本病區(qū)護理管理目標及并按標準實施護理理管理。2．主管部門對科室護理管理目標、護理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施?！荆痢糠稀癇”，并對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。（看實例）6．36．4．2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制?！荆谩?．有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。（修訂了哪些？）2．對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）（重點看落實）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3．相關(guān)護理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！荆隆糠稀癈”，并1．護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。【Ａ】符合“B”，并護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實好，持續(xù)改進有成效。6．36．4．3護理單元有?？谱o理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。護理人員掌握本專業(yè)的專科護理常規(guī)并執(zhí)行【Ｂ】符合“C”，并在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。符合“B”，并?？谱o理落實好。對開展的新項目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o理常規(guī)補充和完善。6．36．4．4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！荆谩?．有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序2．修訂后的文件，有試行—修改—批準—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序。并有修訂標識。（有實例，有依據(jù)）【Ｂ】符合“C”，并1．相關(guān)護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2．護理人員知曉修訂后的相關(guān)制度。【Ａ】符合“B”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。2156．36．4．5定期開展護理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。【“B”】符合“C”，并主管部門對培訓(xùn)落實情況有檢查和督促。4護理人員掌握相關(guān)護理管理制度。3有護理管理制度培訓(xùn)計劃并落實。6符合“B”，并對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。護理人力資源管理6．37．1有護理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標準相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．1有護理人員管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標準，有考評和監(jiān)督。有適合醫(yī)院實際情況的護理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標準。各護理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標準的要求。2．主管部門定期對護理人員管理工作進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆保ψo理人員管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。6．37．1．2．對各級護理人員資質(zhì)進行嚴格審核。有各級護理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。(?？谱o士的資質(zhì)）相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。主管部門監(jiān)管并執(zhí)行。符合“Ｂ”，并對護理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。6．37．1．3有聘用護理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。有聘用護理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。聘用護理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。符合“Ｃ”，并有相關(guān)職能部門(人事部、護理部)及用人科室共同管理的用人機制聘用護理人員符合相關(guān)聘用的要求。符合“Ｂ”，并聘用護理人員對薪酬制度滿意程度較高。6．37．1．4有全院護理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬。【Ｃ】1．有保障護理人員實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。

2．護理人員每年離職率≤10%?！荆隆糠稀埃谩?，并落實不同用工形式的護理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇?！荆痢糠稀埃隆?，并1．護理人員對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2．護理人員每年離職率≤5%。16．37．1．5護理人員能夠獲得與其從事的護理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務(wù)。2有護理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護（配置化療藥物、放射防護）制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。3符合“Ｃ”，并保障上述制度和規(guī)定得到落實。4符合“Ｂ”，并對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。6．37．2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。6．37．2．1有護理單元護理人員人力配置的依據(jù)和原則。【Ｃ】1．按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護理人員。2．護理人員分管患者護理級別符合護理人員能級水平。3．每位護理人員平均負責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則?！荆隆糠稀埃谩?，并每位護理人員平均負責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護理人員能力與病人危重程度相符的原則?！荆痢糠稀埃隆?，并能夠依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。6．37．2．2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。12各級護理管理部門有緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。3相關(guān)護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。4符合“Ｃ”，并5在全院成立護理應(yīng)急隊伍，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。6對應(yīng)急人員有培訓(xùn)、考核。7符合“Ｂ”，并有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進。8護理部對全院護士統(tǒng)一調(diào)配1制定人力資源調(diào)配方案2建立護理急救小分隊3病區(qū)需增加護士4護士長向科護士長提出申請5科護士長在系統(tǒng)內(nèi)調(diào)配，或者向護理部提出申請6護理部調(diào)研7增派護士8護理人員調(diào)配流程9如春節(jié)急診、ICU、呼吸科、突發(fā)事件、等急危重癥患者增多，增加護士103．1根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。1．護理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。臨床一線護理人員占護理人員總數(shù)≥95%以上。病房護理人員總數(shù)與實際床位比≥1∶0．4。ＩＣＵ床護比≥1∶2．5。手術(shù)室手術(shù)間與護理人員比≥1∶3。護理人員崗位職責(zé)明確。護理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定。符合“Ｃ”，并基于護理工作量彈性配置護理人員。符合“Ｂ”，并病房護理人員總數(shù)與實際床位比≥1∶0．5（床位使用率≥93%）。病房護理人員總數(shù)與實際床位比≥1∶0．6（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。3214516．37．3．2對護理人力資源實行彈性調(diào)配?！荆谩?有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備。2．有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案?！荆隆糠稀埃谩?，并根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施彈性人力資源調(diào)配。3符合“Ｂ”，并護理人員由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。6．37．4建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。6．37．4．1建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【Ｃ】1．有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術(shù)要求績效考核方案。（向責(zé)任護士、夜班護士傾斜）2．績效考核方案制定應(yīng)充分征求護理人員意見。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．績效考核方案能夠通過多種途徑方便護理人員查詢，知曉率≥80%。2．績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆痢糠稀埃隆?，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。6．37．5有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。6．37．5．1有護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評制度?！荆谩?．有護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度2．有護理人員在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責(zé)落實。3．有開展培訓(xùn)的經(jīng)費、設(shè)備設(shè)施等資源保障?！荆隆糠稀埃谩?，并1．培訓(xùn)與考評結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護理人員的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2．常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費列入年度預(yù)算?！荆痢糠稀埃隆?，并制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯。6．37．5．2落實專科護理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專科護理人才?！荆谩?．根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o理人員、2．有開展?？谱o理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3．按照《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃。（急診科、ICU、手術(shù)室、血透室、腫瘤）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用專科護理人才。2．有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有市級以上衛(wèi)生行政部門批準的專科護理人員培訓(xùn)基地。2．根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓(xùn)工作，效果良好。臨床護理質(zhì)量管理與改進6．38．1．1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制?！荆谩?．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。2．護理人員掌握分級護理的內(nèi)容。3．有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。2．主管部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆保Ψ旨壸o理落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。2．1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★重點）有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案。有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%。護理人員知曉率100%2依據(jù)《護士條例》、《護士守則》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《基礎(chǔ)護理服務(wù)工作規(guī)范》與《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》規(guī)范護理行為，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。符合“Ｃ”，并1根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和落實措施。2定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。3考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率≥30%。5符合“Ｂ”，并6優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施落實有效，效果明顯。7患者與醫(yī)護人員滿意度高。86．38．3．1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。（★重點）【Ｃ】1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責(zé)任制。。（優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的核心：護士承包病人的責(zé)任制整體護理）2．依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。01020304符合“Ｃ”，并科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。05符合“Ｂ”，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價,有持續(xù)改進。6．38．4有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。010203044．1護理人員具備危重患者護理的相關(guān)知識與操作技能。護理人員具備的技術(shù)能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。05有針對危重患者病情變化的風(fēng)險評估和安全防范措施。護理人員經(jīng)過危重患者護理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。護理人員掌握上述相關(guān)的理論與技能。06STEP03STEP04STEP01STEP02符合“Ｃ”，并由具備上述技術(shù)能力的護理人員對危重患者實施護理。主管部門有護理人員培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價機制。符合“Ｂ”，并根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進危重患者護理工作。6．38．4．2有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施?！荆谩?．有危重患者護理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案2．有危重患者風(fēng)險評估、安全護理制度和措施。3．護理人員知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容?！荆隆糠稀埃谩?，并1．密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險評估和安全防范措施。2．根據(jù)?？铺攸c，使用恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測?！荆痢糠稀埃隆?，并主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標，持續(xù)改進危重患者護理質(zhì)量。5遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。6．38．5．1有圍手術(shù)期的護理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。有患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。對患者及家屬做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作與記錄。（重點看落實）符合“Ｃ”，并執(zhí)行圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。主管部門定期開展圍手術(shù)期護理評價，改進相關(guān)工作【Ａ】符合“Ｂ”，并落實圍手術(shù)期護理工作，效果良好。6．38．6．1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。（用藥正確、科學(xué)、合理、規(guī)范）【Ｃ】1．有醫(yī)囑核對與處理流程。2．有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護理服務(wù)，有記錄?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。2．護理人員知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容?！荆痢糠稀埃隆?，并主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議，相關(guān)記錄完整。6．38．7遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)7．1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。12在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度，確保準確無誤。3按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過程4有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。5符合“Ｃ”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。6符合“Ｂ”，并對輸血質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進。76．38．8．1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2．護理人員知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。符合“Ｃ”，并護理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施?！荆痢糠稀埃隆?，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。2．意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。6．38．9．1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。（★重點）【Ｃ】1．有符合專業(yè)特點的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進等資料，方便護理人員使用。2．護理人員知曉主要內(nèi)容。3．通過多種方式將上述內(nèi)容提供給患者?！荆隆糠稀埃谩?，并1．對指導(dǎo)內(nèi)容及時更新。2．能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3．對指導(dǎo)效果進行分析評價，有記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并指導(dǎo)效果良好。10有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制。（詳見本標準第四章第四節(jié)）11按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。11．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。護理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護理人員審核簽字。3．護理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》符合“Ｃ”，并主管部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有考核記錄。符合“Ｂ”，并對護理文書的質(zhì)量有追蹤評價和持續(xù)改進。12建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。6．38．12．1定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理問題組織護理會診。有定期護理查房、病例討論制度。有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度?！荆隆糠稀埃谩?，并落實護理查房、病例討論和護理會診制度，解決患者實際問題。（看實例）明確護理會診人員的資質(zhì)要求。符合“Ｂ”，并落實有成效，促進護理工作持續(xù)改進。護理安全管理6．39．1．1有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。有年度護理質(zhì)量工作計劃。符合“Ｃ”，并護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。護理質(zhì)量工作計劃落實到位。設(shè)專職人員負責(zé)護理質(zhì)量管理，有考核記錄。符合“Ｂ”，并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。6．39．2．1有主動報告護理不良事件制度與激勵措施?！荆谩?.實行非懲罰性制度，有護理人員主動報告的激勵機制。2．有護理人員主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3．有多種途徑便于護理人員報告醫(yī)療安全（不良）事件【Ｂ】符合“Ｃ”，并護理人員對不良事件報告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。6．39．3．1有針對不良事件案例成因分析及討論記錄?！荆谩?．護理不良事件有成因分析和討論。2．定期對護理人員進行安全警示教育。【Ｂ】符合“Ｃ”，并應(yīng)用不良事件案例成因分析結(jié)果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓(xùn)?！荆痢糠稀埃隆保?．修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2．對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。4有護理風(fēng)險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。014．1按照第三章患者安全目標的第五、七、八、九節(jié)標準的評價要求執(zhí)行。02。6．39．5．1執(zhí)行臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南?！荆谩?．有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2．有護理技術(shù)操作培訓(xùn)計劃并落實到位。3．護理人員熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。（靜脈炎、藥物外滲等）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．將“臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊發(fā)至對應(yīng)崗位的人員。2．主管部門定期進行臨床常見護理技術(shù)操作考核。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．臨床護理技術(shù)操作、常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范2．對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。6．39．6．1有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練?！荆谩?．有重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2．對重點環(huán)節(jié):包括患者用藥、輸血、治療、標本采集（暈針、局部血腫）、圍術(shù)期管理（大出血、舌后墜窒息、血栓形成等）、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。3．相關(guān)崗位護理人員均知曉?！荆隆糠稀埃谩?，并1．應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2．護理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位?！荆痢糠稀埃隆?，并重點環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進。5、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(共3條)特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測

6．40．1．1．1手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則?！荆谩?．手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。2．各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致。3．醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進有效，手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。6．40．1．2．1建立手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理?！荆谩?．有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2．有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。3．根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護理人員、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)室手術(shù)間與護理人員比≥1∶3。4．明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。5．手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護理人員數(shù)占總數(shù)≤25%。手術(shù)室護士長具備主管護師或高年資護師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。6．相關(guān)護理人員知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。7．按照《?？谱o理領(lǐng)域護士培訓(xùn)大綱》等要求，有手術(shù)室護理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計劃?！荆隆糠稀埃谩?，并1．保證手術(shù)室護理隊伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護理人員數(shù)占總數(shù)≤15%。2．對新入職手術(shù)室護理人員有考核；手術(shù)室護理人員培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。3．有培訓(xùn)效果的追蹤和評價機制?！荆痢糠稀埃隆保?．手術(shù)室護士長具備副主任護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和10年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗。2．有市級以上衛(wèi)生行政部門批準的手術(shù)室護理人員培訓(xùn)基地。3、經(jīng)市級及以上醫(yī)療機構(gòu)培訓(xùn)合格的護士≥20%4．根據(jù)評價結(jié)果，持續(xù)改進培訓(xùn)工作，效果良好。6．40．1．3．1手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。（重點是看執(zhí)行過程）【Ｃ】1．有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。2．執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護理人員對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實情況記錄。3．有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度，有實施記錄。01有手術(shù)患者標本管理制度，規(guī)范標本的保存、登記、送檢等流程，有實施記錄。遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。02有手術(shù)物品清點制度，有實施記錄。0304有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。護理人員知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。05符合“Ｃ”，并有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。2．有保證醫(yī)護相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實的措施。3．主管部門對手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見。符合“Ｂ”，并對科室落實“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查》實際執(zhí)行率100%，1．4有消毒隔離制度，各項措施落實到位。6．5．1．4．1根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢棄物管理條例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并對工作人員進行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度。C對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥80%，記錄存在問題與缺陷。F手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進行清潔、消毒處理。B有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。D護理人員知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。E手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標識及有效日期，使用者知其含義。A符合“Ｃ”，并醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2．護理人員手衛(wèi)生規(guī)范落實到位，執(zhí)行≥85%。認真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相關(guān)物品及器械時，應(yīng)穿戴適宜的防護用具，防護措施落實到位。定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價。符合“Ｂ”，并利用評價結(jié)果持續(xù)改進消毒及感控工作，效果良好。手衛(wèi)生的執(zhí)行率≥90%。6．40．2有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。6．40．2．1．1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求?！荆谩?．消毒供應(yīng)室相對獨立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。2．內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)域、工作區(qū)域等）明確并有間隔。3．配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施。根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個人防護用品。4．污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。5．護理人員知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2．根據(jù)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心（ＣＳＳＤ）的規(guī)模、任務(wù)及工作量，合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施，符合規(guī)范要求。3．去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道；并分別設(shè)人員出入緩沖間（帶）。緩沖間（帶）應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施，無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。4．上述感染控制制度與措施有監(jiān)管，記錄存在問題與缺陷?！荆痢糠稀埃隆?，并1．對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。2．感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。6．40．2．2．1實施集中管理，合理配備工作人員，符合衛(wèi)生部管理消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范要求。【Ｃ】1．根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力，設(shè)專職護士長負責(zé)，并有監(jiān)督。2．應(yīng)采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由ＣＳＳＤ回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。3．開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，確保滿足崗位需求4．相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng)，設(shè)備運行正常；相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時，能夠及時處理?！荆隆糠稀埃谩?，并1．在相關(guān)職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。2．臨床科室可重復(fù)使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及滅菌）完成。3．現(xiàn)場檢查物資、水電氣供應(yīng)，符合管理規(guī)范要求?！荆痢糠稀埃隆?，并相關(guān)職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督，體現(xiàn)持續(xù)改進，有記錄。6．40．2．3．1規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程健全，建立與相關(guān)科室的聯(lián)系制度，根據(jù)需要及時改進工作。1．科室有規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案。有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度。符合“Ｃ”，并規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案健全，具有?？铺厣?。工作流程符合規(guī)范要求。定期征求臨床意見，改進工作。符合“Ｂ”，并規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善，體現(xiàn)持續(xù)改進。6．40．2．4．1建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度，加強質(zhì)量管理。消毒供應(yīng)中心行業(yè)標準要求，專人負責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作?！荆谩?．有清