重癥胰腺炎的診治

重癥胰腺炎的診治定義急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱认倜冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床上以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰腺酶增高為特點(diǎn)。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱輕癥急性胰腺炎。少數(shù)重者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥，病死率高，稱重癥胰腺炎。0102030405060708膽石癥與膽道疾病。大量飲酒和暴飲暴食。胰管阻塞。手術(shù)和創(chuàng)傷。藥物。內(nèi)分泌與代謝障礙。感染。其他。一、病因及發(fā)病機(jī)制01急性水腫型02急性壞死型二、病理三、臨床表現(xiàn)：癥狀：腹痛：為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀，突然起病，程度輕重不一，可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛，呈持續(xù)性，可有陣發(fā)性加劇，不能被一般胃腸解痙藥緩解，進(jìn)食可加劇。多在中上腹部，可向腰背部呈帶狀放射，取彎腰抱膝位可減輕疼痛，水腫型3-5天即可緩解，壞死型病情發(fā)展快，腹痛劇烈，時(shí)間長，極少數(shù)老年體弱患者可無腹痛或輕微腹痛。腹痛機(jī)制：1.胰腺的急性水腫，炎癥刺激和牽拉其包膜上的神經(jīng)末梢2.胰腺的炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜后組織3.胰腺炎癥累及腸道，導(dǎo)致腸脹氣和暢麻痹4.胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥引起疼痛。惡心、嘔吐01發(fā)熱02低血壓或休克03水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂：重癥者可有低鈣（＜2mmol/L）,部分伴血糖增高，酮癥酸中毒或高滲性昏迷。04三、臨床表現(xiàn)：輕癥：無明顯體征，部分有上腹部壓痛，無腹肌緊張及反跳痛。重癥：上腹部或全腹壓痛明顯，并有肌緊張，反跳痛。腸鳴音減弱或消失，可出現(xiàn)移動(dòng)性濁音，并發(fā)膿腫示可捫及有明顯壓痛的腹塊。伴麻痹性腸梗阻且有明顯腹脹，腹水多呈血性，其中淀粉酶明顯升高，少數(shù)患者因胰酶、壞死組織及出血沿腹膜間隙及肌層深入腹壁下，致兩側(cè)脅腹部皮膚呈暗灰藍(lán)色，稱Grey-Turner征；可致臍周皮膚青紫，稱Cullen征。在膽總管或壺腹部結(jié)石、胰頭炎性水腫壓迫膽總管時(shí)，可出現(xiàn)黃疸。后期出現(xiàn)黃疸應(yīng)考慮并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫壓迫膽總管或由于肝細(xì)胞損害所致?；颊咭虻脱獕阂鸬氖肿愠榇ふ撸瑸轭A(yù)后不佳表現(xiàn)，系大量脂肪組織分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣，大量消耗鈣所致，也是胰腺炎時(shí)刺激甲狀腺分泌降鈣素有關(guān)。2.體征：3.并發(fā)癥局部并發(fā)癥：胰腺膿腫、假性囊腫全身并發(fā)癥：多器官功能衰竭。急性呼吸衰竭2.急性腎衰竭心力衰竭和心率失常4.消化道出血胰性腦病6.高血糖敗血癥及真菌感染8.慢性胰腺炎。1血常規(guī)2血、尿淀粉酶3血清脂肪酶測(cè)定4CRP5生化檢查：血鈣＜2mmol/L，見于重癥急性胰腺炎，若低于1.5mmol/L，提示預(yù)后不佳。6影像學(xué)檢查：腹部平片、腹部B超、CT。五、輔助檢查：重癥：1.臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點(diǎn)狀等休克癥狀；2.體征：腹肌強(qiáng)直，腹膜刺激征，Grey-Turner征或Cullen征；3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣顯著下降2mmol/L以下，血尿淀粉酶突然下降，血糖＞11.2mmol/L（無糖尿病史），4.腹腔診斷性刺穿有高淀粉酶活性的腹水。01鑒別診斷：要與消化性潰瘍急性穿孔、膽石癥和急性膽囊炎、急性腸梗阻、心肌梗死鑒別。02六、診斷及鑒別診斷：輕癥者：常規(guī)治療即可，腹痛劇烈可用杜冷丁，重癥除按輕癥治療外，要以下側(cè)重治療：1.監(jiān)護(hù)2.維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，抗休克：大量補(bǔ)液，高蛋白、輸血等。營養(yǎng)支持：早期使用全胃腸外營養(yǎng)（TPN），如無腸梗阻，應(yīng)盡早進(jìn)行空?qǐng)霾骞?，過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。營養(yǎng)支持可增強(qiáng)腸道粘膜屏障，防止腸內(nèi)細(xì)菌移位引起胰腺壞死合并感染?？咕兀亨Z酮類藥或亞胺培南，余用抗厭氧菌藥。1236547其他治療：內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）、外科手術(shù)等。抑制胰酶活性：抑肽酶：20萬-50萬u/d，可抵抗胰血管舒緩素、蛋白酶、糜蛋白酶和血清