前列腺疾病的臨床用藥

第23章前列腺疾病的臨床用藥概述前列腺形似栗子，位于膀胱及盆底之間，是男性最大的附性腺器官其大小與重量隨年齡的增長(zhǎng)而變化：小兒前列腺小，腺組織不發(fā)達(dá)；隨著青春期的到來(lái)，前列腺逐漸發(fā)育成熟生理功能前列腺有著多方面的生理功能構(gòu)成了部分的尿道壁，包括尿道內(nèi)括約肌最大的附屬性腺，男性生殖功能具有特殊的作用外分泌功能：前列腺液，是精液的重要組成部分前列腺疾病先天性異常：前列腺囊腫、前列腺缺失前列腺感染性疾病：急性細(xì)菌性前列腺炎慢性細(xì)菌性前列腺炎非細(xì)菌性前列腺炎前列腺膿腫前列腺腫瘤：前列腺癌、肉瘤其他：前列腺增生、前列腺結(jié)石引起急性前列腺炎的泌尿道病原體：革蘭氏陰性菌，最常見(jiàn)的是大腸埃希腸菌腸球菌金黃色葡萄球菌厭氧菌與類(lèi)桿菌急性前列腺炎急性前列腺炎癥狀01急性前列腺炎是一種嚴(yán)重的急性系統(tǒng)性疾病單擊此處添加小標(biāo)題02泌尿道感染癥狀：排尿困難、尿頻、尿急單擊此處添加小標(biāo)題03前列腺炎癥狀：腰骶部疼痛，會(huì)陰、陰莖、有時(shí)是直腸疼痛單擊此處添加小標(biāo)題04菌血癥癥狀：發(fā)熱及寒戰(zhàn)，也可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛。單擊此處添加小標(biāo)題急性前列腺炎體癥前列腺局部體征：前列腺腫脹、緊張，組織光滑，溫度升高。菌血癥體征：發(fā)熱、心跳加速急性前列腺炎并發(fā)癥急性前列腺炎可能會(huì)因?yàn)榍傲邢偎[導(dǎo)致急性繼發(fā)性尿潴留。急性前列腺炎診斷中段尿樣本涂片鏡檢血培養(yǎng)及藥敏急性前列腺炎患者不宜行前列腺按摩。急性前列腺炎藥物治療臨床癥狀改善后可根據(jù)藥敏改為口服抗生素。頭孢類(lèi)抗生素等對(duì)于需要用非消化道給予可能對(duì)病原體有效的抗生素的患者可以用：急性前列腺炎藥物治療對(duì)于適于口服用藥的病人，可以選用喹諾酮類(lèi)抗生素01環(huán)丙沙星500mg，1日2次，連用28天02氧氟沙星200mg，1日2次，連用28天03急性前列腺炎藥物治療對(duì)于不能耐受或?qū)︵Z酮類(lèi)過(guò)敏者，可選用TMP－SMZ960mg，1日2次，連用28天；TMP200mg，1日2次，連用28天慢性前列腺炎慢性細(xì)菌性前列腺炎（chronicbacterialprostatitisCBP）慢性非細(xì)菌性前列腺炎（chronicabacterialprostatitisCAP）慢性細(xì)菌性前列腺炎（CBP）單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。1.大腸桿菌屬：65%-80%01和產(chǎn)氣大腸桿菌屬：10%-15%2.假單胞銅綠桿菌屬、沙雷氏菌屬、克雷白桿菌屬02單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。3.其它：5%-25%03慢性非細(xì)菌性前列腺炎（CAP）病因尚不清楚盡管很少能找到致病菌，多數(shù)病人對(duì)抗生素有反應(yīng)，但這并不能證這種疾病是由細(xì)菌導(dǎo)致的。因?yàn)檫@些研究大多沒(méi)有設(shè)對(duì)照組。慢性前列腺炎臨床特點(diǎn)盡管在臨床實(shí)踐中已有很好的認(rèn)識(shí)，慢性前列腺炎還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的臨床定義。它以多種癥狀為特征，多見(jiàn)有外生殖器疼痛，這些癥狀包括：會(huì)陰痛腰骶痛陰莖痛睪丸痛射精不適或疼痛直腸或骶部疼痛排尿困難慢性細(xì)菌性前列腺炎許多前列腺內(nèi)抗生素注射無(wú)效，CBP既不是亞急性感染也不是沒(méi)有感染。應(yīng)根據(jù)藥敏進(jìn)行治療慢性細(xì)菌性前列腺炎藥物治療單擊此處添加小標(biāo)題CBP病人的一線(xiàn)治療為喹諾酮類(lèi)抗生素如：?jiǎn)螕舸颂幪砑有?biāo)題環(huán)丙沙星500mg，1日2次，連用28天單擊此處添加小標(biāo)題氧氟沙星200mg，1日2次，連用28天；單擊此處添加小標(biāo)題諾氟沙星400mg，1日2次，連用28天；慢性細(xì)菌性前列腺炎推薦方案米諾環(huán)素100mg，1日2次，連用28天；單擊此處添加小標(biāo)題強(qiáng)力霉素100mg，1日2次，連用28天;單擊此處添加小標(biāo)題TMP200mg，1日2次，連用28天;單擊此處添加小標(biāo)題TMP－SMZ960mg，1日2次，連用28天。單擊此處添加小標(biāo)題-----對(duì)喹諾酮過(guò)敏者慢性非細(xì)菌性前列腺炎的治療對(duì)CAP沒(méi)普遍有效的治療。對(duì)它們病因上無(wú)知意味沒(méi)有特異性治療方案。一般認(rèn)為，對(duì)慢性非細(xì)菌性前列腺炎患者，不必加用抗生素治療，疑有衣原體、支原體感染時(shí)，可試用紅霉素、二甲胺四環(huán)素、美滿(mǎn)霉素、強(qiáng)力霉素治療，治療時(shí)間不少于4周；前列腺增生癥

（benignprostatichyperplasiaBPH）活人憋尿憋死人即良性前列腺增生，又稱(chēng)前列腺肥大，是男性老年人的常見(jiàn)疾病，通常50歲左右發(fā)病。前列腺炎

（PROSTATITIS）一動(dòng)一靜，雙重壓迫靜：增生的腺體直接壓迫尿道動(dòng)：膀胱頸前列腺平滑肌的肌肉緊張尿等待......尿急!!!尿頻......夜尿增多!!!還有......尿不盡感排尿時(shí)間延長(zhǎng)尿后滴瀝不凈尿失禁血尿并發(fā)感染腎積水…前列腺增生癥（BPH）—病因不完全清楚。目前認(rèn)為與年齡增長(zhǎng)和睪丸激素有關(guān)。隨著年齡增長(zhǎng)，睪酮、雙氫睪酮及雌激素水平的改變和失去平衡是前列腺增生的重要病因。隨年齡增高，前列腺體積逐年增大前列腺體積在40歲以后加速增長(zhǎng)50歲以上男性約有50%患BPH80歲以上患病者達(dá)到80%至100%良性前列腺增生是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病之一危險(xiǎn)性顯著增大70-79歲的老年男性在5年中急性尿潴留的發(fā)生率為10%，即10個(gè)人中會(huì)有1個(gè)發(fā)生急性尿潴留反復(fù)尿潴留的發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致感染，血尿，以及增加手術(shù)的機(jī)率隨著年齡的增長(zhǎng)，急性尿潴留的良性前列腺增生癥的遠(yuǎn)期合并癥發(fā)病機(jī)制起主要作用睪酮雙氫睪酮前列腺內(nèi)含有豐富的5α還原酶，可以將從血液進(jìn)入的睪酮轉(zhuǎn)化為DHT二氫睪酮，與雄激素受體結(jié)合，促進(jìn)前列腺增生在前列腺內(nèi)含有的雄激素90％是DHT，活性比睪酮強(qiáng)2～3倍雌二醇可增加組織對(duì)雙氫睪酮的吸收與轉(zhuǎn)化，雌激素還能增加雄激素與受體的結(jié)合。5α-還原酶前列腺增生癥（BPH）影響因素：遺傳、吸煙、飲食、飲酒、肥胖、性生活、高血壓、糖尿病等。還有多種激素（雌激素、催乳素、胰島素）和各種不同的生長(zhǎng)因子（上皮生長(zhǎng)因子、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子、β族轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、胰島素樣生長(zhǎng)因子等)均可作用于前列腺組織細(xì)胞，使其增生肥大。BPH的常用治療方法前列腺增生癥的藥物治療α1受體阻斷藥5α-R還原酶抑制藥孕激素類(lèi)藥雄激素受體阻斷藥芳香酶抑制藥α受體阻滯劑解除排尿困難的動(dòng)態(tài)因素X起效快非選擇性α受體阻滯劑：酚芐明選擇性α1受體阻滯劑短效：哌唑嗪阿呋唑嗪長(zhǎng)效：特拉唑嗪、多沙唑嗪長(zhǎng)效超選擇性α1A受體阻滯劑：坦索羅辛前列腺增生癥的藥物治療α1受體阻斷藥：通過(guò)阻滯分布在前列腺和膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，達(dá)到緩解膀胱出口動(dòng)力性梗阻的作用。適用于有下尿路癥狀的BPH患者。常用α受體阻斷藥：非選擇性α受體阻滯劑（酚芐明）選擇性α1受體阻滯劑（多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪）高選擇性α1受體阻滯劑（坦索羅辛）特拉唑嗪藥理作用與機(jī)制：長(zhǎng)效選擇性的α1受體阻滯劑，擴(kuò)張容量血管和阻力血管，降低外周血管阻力。使膀胱頸、前列腺及包膜平滑肌松弛，尿道阻力和壓力、膀胱阻力降低而明顯改善BPH的前列腺及膀胱出口平滑肌痙攣，改善患者的尿流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀。對(duì)α1的親和力約為α2100倍，對(duì)心率幾乎無(wú)影響。臨床應(yīng)用及評(píng)價(jià)：適用于輕、中度原發(fā)性高血壓及BPH。對(duì)癥狀較輕，前列腺體積較小的患者有良好的療效。不良反應(yīng)：最常見(jiàn)的有：體虛無(wú)力、心悸、惡心、外周水腫、眩暈、嗜睡、鼻充血、鼻炎和視覺(jué)模糊、弱視等。注意事項(xiàng)：首劑現(xiàn)象明顯，開(kāi)始治療應(yīng)先給予小劑量，從每晚睡前1mg開(kāi)始，逐步增加劑量至2-5mg，最多不超過(guò)10mg/日。非甾體類(lèi)抗炎藥和擬交感胺類(lèi)藥物可使其降壓作用減弱。嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用。12歲以下兒童禁用。阿夫唑嗪作用機(jī)理：是一種喹唑啉類(lèi)衍生物，作用機(jī)制與哌唑嗪類(lèi)似。本品對(duì)嚴(yán)重腎功能不全的病人沒(méi)有不良影響。對(duì)血壓的影響較小。與特拉唑嗪相比，對(duì)血壓的影響較小。適用于輕、中度高血壓，良性前列腺增生，尤其是梗阻癥狀較為明顯者。注意：有少數(shù)可出現(xiàn)體位性低血壓。正在服用降壓藥物的應(yīng)慎用本品，并盡量避免與鈣通道阻滯劑合用。多沙唑嗪注意：超過(guò)4mg易發(fā)生直立性低血壓。不良反應(yīng)：常見(jiàn)頭暈、頭痛、乏力。首劑現(xiàn)象的發(fā)生與劑量有關(guān)。作用與機(jī)理：對(duì)BPH的作用同特拉唑嗪，此外還具有降血脂作用。臨床用于高血壓、良性前列腺增生。坦洛新藥理作用：選擇性阻斷α1受體亞型α1A受體對(duì)尿道、膀胱頸部及前列腺平滑肌具有高選擇性的阻斷作用，使平滑肌松弛，尿道壓迫降低，降低尿道內(nèi)壓曲線(xiàn)中的前列腺壓力。用于良性前列腺增生。用法與注意事項(xiàng)：口服，成人0.2mg，qd，飯后服用?？筛鶕?jù)年齡、癥狀適當(dāng)調(diào)整劑量。解除排尿困難的靜態(tài)因素起效慢非那雄胺5α還原酶抑制劑前列腺增生癥的藥物治療5α-R還原酶抑制藥：屬于雄激素抑制劑，可抑制5α-R活性，消除DHT誘發(fā)的前列腺增生。常用藥物：非那雄胺、依立雄胺非那雄胺：作用與機(jī)理：是4-氮甾體激素化合物，為特異性Ⅱ型5α還原酶抑制劑，抑制外周睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮，降低血液和前列腺、皮膚等組織中二氫睪酮水平。抑制前列腺增生、改善良性前列腺增生的相關(guān)臨床癥狀?？梢越档桶l(fā)生急性尿潴留的危險(xiǎn)性。注意事項(xiàng)：起效慢，用藥3個(gè)月后才會(huì)發(fā)揮滿(mǎn)意療效。故建議開(kāi)始時(shí)與α1受體阻滯劑合用。婦女及兒童禁用。不良反應(yīng)：常見(jiàn)性欲下降，陽(yáng)痿及射精量減少、乳房不適、皮疹等不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥動(dòng)靜皆治快慢結(jié)合標(biāo)本兼顧聯(lián)合用藥優(yōu)于單藥前列腺增生癥的藥物治療孕激素類(lèi)藥：抑制黃體生成素和阻斷雄性激素受體，使血清睪酮水平下降，作用減弱，從而使增生的前列腺體積縮小。不良反應(yīng)：主要有為腸道癥狀、精神抑郁、嗜睡或失眠、乳房脹痛及腹痛、性欲減退或陽(yáng)痿等。常用藥物：黃體酮、醋酸甲羥孕酮、醋酸甲地孕酮。前列腺增生癥的藥物治療雄激素受體阻斷藥：阻斷雄性激素受體，使睪酮作用減弱。常用藥物：氟他胺、舍尼通氟他胺：作用與機(jī)理：非甾體類(lèi)雄激素受體阻斷藥，本品及代謝物2-羥基氟他胺可與雄性激素競(jìng)爭(zhēng)雄激素受體，并與雄激素受體結(jié)合成復(fù)合物，進(jìn)入細(xì)胞核，與核蛋白結(jié)合，拮抗雄激素對(duì)前列腺的促增生作用。1舍尼通作用與機(jī)理：可特異性阻斷DTH與前列腺雄激素受體結(jié)合過(guò)程，從而抑制前列腺增生。前列腺增生癥的藥物治療芳香酶抑制藥阻斷雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，降低血清雌酮、雌二醇水平。常用藥物：睪內(nèi)酯睪內(nèi)酯作用與機(jī)理：能阻斷雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素，從而顯著減低血清雌酮、雌二醇水平，而使增生的前列腺縮小，改善排尿困難。不良反應(yīng)：肌肉注射有疼痛感和導(dǎo)致輕度脫發(fā)。可分為口服藥物治療、局部注射、外用治療、激素替代療法等。勃起功能障礙（ED）的治療藥物西地那非藥理作用與機(jī)制：5-磷酸二酯酶（PDE5）選擇性抑制劑。通過(guò)抑制海綿體內(nèi)的PDE5活性，提高環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）濃度，增強(qiáng)一氧化氮（NO）的作用。使海綿體內(nèi)平滑肌松弛，血液充盈。臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)：適用于功能性和器質(zhì)性原因引起的ED。如服用藥物（抗抑郁藥、抗高血壓藥、抗精神病藥和利尿藥）或疾病（高血壓、糖尿病、抑郁癥、冠狀動(dòng)脈疾病、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后、脊髓損傷、尿道前列腺電切術(shù)后、前列腺根