中毒與血液凈化治療

中毒與血液凈化治療中毒重癥診斷與癥狀評(píng)估中毒重癥診斷不同中毒有不同的中毒病情判斷標(biāo)準(zhǔn)，但目前尚無(wú)國(guó)際通用的適合任何中毒的病情程度判斷標(biāo)準(zhǔn)；部分常見(jiàn)的中毒如有機(jī)磷中毒，汞中毒，由相關(guān)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜倚〗M達(dá)成共識(shí)，形成統(tǒng)一的病情判斷標(biāo)準(zhǔn)。絕大多數(shù)毒（藥）物中毒尚無(wú)病情程度判斷標(biāo)準(zhǔn)。1998年美國(guó)HMSPesson提出了一個(gè)中毒嚴(yán)重度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（PSSPoisoningseveritgScore）。該標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)部分中毒救治機(jī)構(gòu)采用至今。PSS分為五級(jí)0級(jí)為無(wú)癥狀，1為輕度，2為中度，3為重度，4為死亡，凡涉及重度（癥）均有可能導(dǎo)致致死亡，須予以高度重視。中毒癥狀診斷與評(píng)估中毒病情評(píng)估1，中毒病人現(xiàn)場(chǎng)病情評(píng)估（包括中毒原始現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)院急診科等）。根據(jù)相應(yīng)的中毒病情診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，如PSS。2中毒病人病情演化評(píng)估。某些毒物中毒，其入院或中毒后24小時(shí)病情演變尚未達(dá)到高峰，予以前瞻性先評(píng)估。如白草枯中毒。（一）重癥監(jiān)護(hù)管理一旦確認(rèn)為重癥或?qū)⒀莼芍匕Y，必須進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)治療室，予以加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與治療。二、中毒重癥處理二、中毒重癥處理重癥加強(qiáng)治療包括血液凈化在內(nèi)的毒物清除、解毒藥物應(yīng)用及器官功能支持以及嚴(yán)重并發(fā)癥處理心臟呼吸驟停心律失常中毒性呼吸衰竭中毒性腦病急性腎功能衰竭急性中毒性肝病全身炎癥反應(yīng)綜合和多器官功能障礙綜合征其他并發(fā)癥處理三、中毒與血液凈化治療血液凈化治療的基本概念血液凈化是將患者血液引出體外通過(guò)凈化裝置，清除某些毒物或致病物質(zhì)，達(dá)到治療中毒或疾病的一系列技術(shù)，包括血液透析、血液過(guò)濾、血液透析過(guò)濾、血液灌流、血漿置換和連續(xù)性腎臟替代治療等。血液凈化治療中毒的適應(yīng)癥與禁忌癥添加標(biāo)題1血液凈化治療中毒的適應(yīng)癥:添加標(biāo)題服用劑量過(guò)大，血藥濃度達(dá)到或超過(guò)致死量。添加標(biāo)題兩種以上毒（藥）物中毒，或不清楚使用藥物及毒物劑量，病情迅速進(jìn)展，危機(jī)生命。添加標(biāo)題病情進(jìn)展惡化或出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼吸抑制，低血壓，低體溫等。添加標(biāo)題機(jī)體對(duì)毒（藥）物清除功能障礙如出現(xiàn)嚴(yán)重肝、腎功能不全添加標(biāo)題毒（藥）物血液凈化清除率高于內(nèi)源性清除。添加標(biāo)題毒（藥）物對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境有嚴(yán)重影響或明顯延遲效應(yīng)（甲醇、乙二醇、百草枯）添加標(biāo)題三、中毒與血液凈化治療以下情況不建議血液凈化治療作用迅速的毒物（如氯化物）毒（藥）物的代謝清除率超過(guò)血液凈化清除率時(shí)；毒（藥）物造成損害是不可逆的（如百草枯中毒的后期）為造成嚴(yán)重毒性的藥物（如對(duì)乙酰氨基酚、半胱胺）禁忌癥：無(wú)絕對(duì)禁忌癥4.最佳治療時(shí)機(jī)如果條件允許，要盡早開(kāi)展血液凈化。最好在中毒一小時(shí)內(nèi)采取措施清除毒物維持內(nèi)環(huán)境平衡血液凈化維持及替代重臟器功能血液凈化救治中毒的機(jī)理血液透析

（HD）血液透析（HD）清除范圍；一般小于500道爾頓（D）的小分子物質(zhì)急、慢性腎功能衰竭水瀦留：急性肺水腫、充血性心衰，調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡藥物、毒物中毒；甲、乙醇中毒；水合氯醛中毒等操作繁瑣，工作量大2血液濾過(guò)HF01清除范圍；一般小于30-50千道爾頓（KD）022模仿腎小球過(guò)濾（對(duì)流機(jī)制）和和腎小管的重吸收功能03需補(bǔ)充置換液（18-40L\次）04血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡05對(duì)于大分子毒物能比較有效清除06氨基酸、微量元素及低分子量激素丟失07操作繁瑣，工作量大3血漿置換（PE）清除范圍廣，有效血漿來(lái)源的短缺潛在的血源性疾病的感染損失了大量有益物質(zhì)4、血液灌流（HP）血液灌流液稱(chēng)血液吸附。（分為全血和血漿吸附）某些外源將血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附的容器中，以吸附清除某些外源性或內(nèi)源性的毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達(dá)到血液凈化的一種治療方法。灌流的適應(yīng)癥與禁忌癥（一）適應(yīng)癥1、急性藥物或毒物中毒2、尿毒癥，尤其是頑固性瘙癢、難治性高血壓。3、重癥肝炎、特別是爆發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥4、膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合癥5、銀屑病或其他自身免疫性疾病6、其他疾病，如精神分裂癥、甲狀腺危象、腫瘤化療等（二）禁忌癥對(duì)灌流器及相關(guān)材料過(guò)敏者。血液灌流

（HP）清除范圍；500到十幾萬(wàn)D對(duì)于親脂疏水及苯環(huán)狀毒物具有更好的清除作用需要具備良好的生物相容性樹(shù)脂和活性炭療效迅速、確切動(dòng)力設(shè)備PART1血液凈化治療時(shí)機(jī)選擇最佳時(shí)機(jī)；一般在6-8小時(shí)內(nèi)，最好在1小時(shí)內(nèi)應(yīng)用血液凈化治療的早晚會(huì)影響治療效果。原則是只要有血液凈化指征就應(yīng)盡早進(jìn)行。治療越早效果越好血液凈化治療原則202X早期、足量、如有條件、聯(lián)合治療密切監(jiān)測(cè)血藥濃度和重要臟器功能血液凈化治療方案一般中毒，單泵全血灌流1-2次治療特殊中毒，如百草枯，早期，足量可能引起腎功能損害的毒物中毒采用HP聯(lián)合HD或HF治療清除炎性介質(zhì)采用HP聯(lián)合CV