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文檔簡介
急性梗阻性化膿性膽管炎魏亞琴【定義】急性膽管炎是細菌感染引起的膽道系統(tǒng)的急性炎癥,一般有膽道梗阻的基礎(chǔ)。良性膽道疾病最主要、最直接的死亡原因。解剖圖【病因】原發(fā)疾病多為膽管結(jié)石(76.6%-88.5%)膽道蛔蟲(22.6%-26.6%)及膽道狹窄(8.7%-11%),少數(shù)為膽管、壺腹腫瘤、原發(fā)性硬化性膽管炎等。細菌感染可以是單一菌種感染,也可是2種以上的菌種感染。以大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、綠膿桿菌等革蘭陰性桿菌多見。診斷要點Charcot三聯(lián)征:腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸Reynolds五聯(lián)征:Charcot三聯(lián)征+休克+神志改變。病史、體征、實驗室檢查、影像學(xué)檢查協(xié)助診斷。1診斷要點入院時伴有休克、術(shù)前休克未糾正、術(shù)前有合并病三項因素對術(shù)后病死率有特殊意義。如血小板計數(shù)降低提示預(yù)后嚴(yán)重。華西醫(yī)科大學(xué):I級單純AOSCII級感染性休克III級肝膿腫IV級多器官衰竭分級致死的原因休克不可逆轉(zhuǎn)、全身感染、腎功能不全,多發(fā)性肝膿腫,多器官衰竭(肝-腎-肺-胃腸道-心血管-凝血-中樞),肝功能衰竭。【臨床表現(xiàn)】1.癥狀腹痛:突發(fā)的劍突下或右上腹持續(xù)性疼痛,并向右肩胛下及腰背部放射。寒戰(zhàn)、高熱:體溫呈持續(xù)升高達39~40℃或更高,呈弛張熱熱型。胃腸道癥狀:多數(shù)病人伴惡心、嘔吐。2.體征腹部壓痛或腹膜刺激征:劍突下或右上腹部,有肝大及肝區(qū)扣痛。黃疸神志改變:主要表現(xiàn)為神志淡漠、煩躁、譫妄或嗜睡、神志不請、甚至昏迷,嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克。休克表現(xiàn)【實驗室及其他檢查】3.B超可示肝和膽囊腫大,肝、內(nèi)外膽管擴張及膽管內(nèi)結(jié)石光團伴聲影。2.肝功能損害、電解質(zhì)紊亂和尿素氮增高;血氧分壓降低和代謝性酸中毒表現(xiàn)。尿常規(guī)可見蛋白及顆粒管型。1.白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高,凝血酶原時間延長。治療原則解除梗阻·、控制感染只有解除梗阻才有可能控制感染手術(shù)治療主要目的:解除梗阻,膽道解壓,減輕感 染,挽救病人生命。手術(shù)方式:多采用膽總管切開減壓、T形管 引流。非手術(shù)療法禁食、持續(xù)胃腸減壓及解痙止痛??剐菘酥委煟貉a液擴容,恢復(fù)有效循環(huán)血量,糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂??垢腥局委煟郝?lián)合應(yīng)用足量、有效、廣譜抗菌藥。其他:吸氧、降溫、支持治療。引流: PTCD,ENAD護理問題疼痛——與炎癥感染、手術(shù)切口有關(guān)。體液不足——與高熱、嘔吐、禁食、胃腸減壓和感染性休克等有關(guān)。體溫過高——與膽管梗阻并繼發(fā)感染有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量——與膽道疾病致長時間發(fā)熱、肝功能損害及禁食有關(guān)。潛在并發(fā)癥——膽道出血、膽瘺和多器官衰竭等。【護理措施】2.降低體溫物理降溫藥物降溫控制感染1.維持體液平衡加強觀察:嚴(yán)密監(jiān)護生命體征和循環(huán)功能,及時準(zhǔn)確記錄出入水量。補液擴容糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂3.維持有效呼吸(1)加強觀察:呼吸、血氧飽和度(2)采取合適體位:臥床休息,半臥位,有助于改善呼吸和減輕疼痛,還可促使腹腔內(nèi)炎性滲物局限于盆腔,減輕中毒癥狀。(3)禁食和胃腸減壓(4)解痙止痛(5)吸入氧氣4.營養(yǎng)支持術(shù)前:不能進食或禁食胃腸減壓者可從靜脈補充能量術(shù)后:恢復(fù)進食后,從清流質(zhì)逐步轉(zhuǎn)為高蛋白、高碳水化合 物、高維生素和低脂飲食。5.并發(fā)癥的預(yù)防和護理加強觀察:神志、生命體征、每小時尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì),同時注意血常規(guī)、電解質(zhì)、血氣分析和心電圖等檢測結(jié)果變化。若T管引流液呈血性,伴腹痛、發(fā)熱等癥狀,應(yīng)考慮膽道出血。若腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣,應(yīng)警惕膽瘺的可能。加強腹壁切口、引流管和T管護理。加強支持治療維護器官功能【健康教育】T管03帶T管出院者,指導(dǎo)其進行自我護理:(1)妥善固定引流管和放置引流袋,防止扭曲或受壓。(2)避免舉重物或過度活動(3)沐浴時采取淋浴的方式,并用塑料薄膜覆蓋引流傷口處(4)引流管傷口定時換藥。(5)定期更換引流袋,并記錄引流液的量、顏色、性狀。若引流管脫出、引流液異常或身
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