腦卒中急性期降壓治療-黃旭升

腦卒中急性期降壓治療

解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

黃旭升CVD死亡城市：已上升至第一、二位農(nóng)村：上世紀(jì)90年代初列第三位；90年代后期升至第二位中國(guó)CVD死亡人數(shù)：相當(dāng)于發(fā)達(dá)國(guó)家CVD死亡人數(shù)總和010302背景國(guó)內(nèi)7城市和21省農(nóng)村CVD流調(diào)219/10萬116/10萬719/10萬185/10萬142/10萬394/10萬農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率城市死亡率全國(guó)每年新發(fā)CVD約200萬每年死于CVD約150萬存活患者數(shù)600~700萬時(shí)點(diǎn)患病率每年CVD治療費(fèi)用100億元以上，加間接損失，每年接近200億元02存活者約3/4不同程度喪失勞動(dòng)能力，其中約40%重度致殘01CVD影響010203CVD最重要危險(xiǎn)因素>70%CVD由高血壓引起與CVD預(yù)后密切相關(guān)高血壓腦卒中分類1(1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議)2蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoidhemorrhage,SAH)3腦出血(intracerebralhemorrhage,ICH)4腦梗死(cerebralinfarction)5TIA!(CVD)6腦卒中急性期降壓治療

（中國(guó)CVD指南）1總原則：個(gè)體化治療2每個(gè)患者基礎(chǔ)血壓不同3對(duì)降壓藥敏感性不同4合并其他疾病不同CVD血壓控制最理想范圍，目前還無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)腦卒中急性期降壓治療

（中國(guó)CVD指南）基本原則1積極、平穩(wěn)控制過高血壓2避免降壓過低、過快3降壓過程監(jiān)測(cè)血壓變化4降壓宜慢：血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)功能差，急速大幅降血壓致腦缺血5維持降壓效果平穩(wěn)降壓過程中注意保護(hù)靶器官，尤其是腦、心、腎6腦卒中急性期降壓治療（中國(guó)CVD指南）降壓藥物選擇無統(tǒng)一要求有效、持久降壓，不影響重要器官血流量具體方法及維持水平：不同類型腦卒中有所不同1動(dòng)脈瘤破裂：先天性、動(dòng)脈硬化性、感染性2血管畸形5原因未明4其他3腦底異常血管網(wǎng)癥(煙霧病，MoyamoyaDisease)SAHSAH

（中國(guó)CVD指南）常規(guī)靜脈滴注尼莫地平：防止血管痙攣；降血壓脫水降顱壓：抑制反射性高血壓血壓升高：降至正常水平1原發(fā)性3ICH一般特指原發(fā)性腦出血，由高血壓等引起、原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血2繼發(fā)性ICH85%慢性高血壓或腦淀粉樣血管病(CAA)→小動(dòng)脈損傷→自發(fā)破裂原發(fā)性ICH創(chuàng)傷AVM顱內(nèi)動(dòng)脈瘤凝血紊亂腫瘤腦梗死后出血（出血性梗死）靜脈竇血栓顱內(nèi)腫瘤海綿狀血管瘤硬膜動(dòng)靜脈瘺靜脈瘤可卡因或服用擬交感藥CNS血管炎其他：如AMI、PE以及ICVD溶栓并發(fā)癥繼發(fā)性ICH卒中后應(yīng)急01高顱壓02疼痛03既往高血壓04低氧的生理反應(yīng)05膀胱沖盈06ICH血壓升高機(jī)制血壓過高減輕血腫擴(kuò)大及維持合適的腦灌注壓(cerebralperfusionpressure,CPP=平均動(dòng)脈壓顱內(nèi)壓)病情加重和死亡高危因素，需立即控制前6小時(shí)血壓升高明顯，需緊急處理；避免CPP過低而加重血腫周圍缺血回顧研究：入院時(shí)SBP>160mmHg與血腫擴(kuò)大相關(guān)ICH：血壓1缺乏ICH血壓水平前瞻性研究結(jié)果2以往建議：SBP180mmHg和/或平均動(dòng)脈壓<130mmHg3ICH后幾小時(shí)內(nèi)過度控制血壓是否可減少出血量而不減少血腫周圍腦灌注？目前尚不明確ICH：血壓高血壓?。浩骄鶆?dòng)脈壓不超過130mmHg開顱手術(shù)：平均動(dòng)脈壓不超過100mmHg所有病例：SBP須高于90mmHg顱壓監(jiān)測(cè)：CPP須高于70mmHg禁用硝普鹽？有可能導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張和高顱壓ICH：血壓AmericanStrokeAssociationSBP高者更易發(fā)生血腫擴(kuò)大CPP>60mmHgPET：平均動(dòng)脈壓降低15%不導(dǎo)致腦血流減少急性期降壓過快與死亡率增加相關(guān)基礎(chǔ)血壓與血腫擴(kuò)大不相關(guān)SBP達(dá)210mmHg不一定與血腫擴(kuò)大或神經(jīng)功能缺損加重相關(guān)ICH：血壓ICH血壓總的情況ICH：血壓（AntihypertensiveTreatmentinAcuteCerebralHemorrhage

(ATACH)PilotStudy）2005年開始美國(guó)NINDS(NationalInstituteofNeurologicalDiseaseandStroke,國(guó)立神經(jīng)病及中風(fēng)研究所)探討ICH血壓控制水平SBP：170-200、140-170、110-140mmHg010203平均動(dòng)脈壓>140mmHg降顱壓后SBP>180mmHgDBP>120mmHg死亡率明顯升高血壓過高者降壓極其重要ICH：血壓1ICH2（中國(guó)CVD指南）3SBP≥220或DBP≥110mmHg：脫水同時(shí)慎重平穩(wěn)降壓；略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右4SBP170~220mmHg或DBP100~110mmHg：先不降壓，脫水降顱壓使血壓降低；觀察血壓，如繼續(xù)升高，按前者處理5SBP<165mmHg或DBP<95mmHg：不需降壓治療，通過降顱壓可達(dá)到降血壓效果腦梗死動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死腦栓塞：心源性、動(dòng)脈源性、其他腔隙性梗死(lacunarinfarction)出血性梗死(hemorrhagicinfarction)無癥狀性梗死(asymptomaticorsilentinfarction)其他原因未明腦梗死

（中國(guó)CVD指南）原則不同類型腦梗死，高血壓處理不同需降壓治療者，建議首選靜脈用藥，最好用微量輸液泵降壓治療中，避免血壓降得過低而加重腦梗死12腦梗死

（中國(guó)CVD指南）早期腦梗死血壓可不高程度升高；程度與病灶大小、部位及病前是否患高血壓病有關(guān)根據(jù)血壓升高程度、患者整體情況和基礎(chǔ)血壓決定處理措施SBP185~220mmHg或DBP110~120mmHg，不必急于降壓治療，嚴(yán)密觀察血壓變化血壓>220/120mmHg，予緩慢降壓治療，嚴(yán)密觀察血壓變化，防止血壓降得過低腦梗死1（中國(guó)CVD指南）2出血性梗死3多見于腦栓塞、大面積腦梗死和溶栓治療后4一旦發(fā)生出血腦梗死，應(yīng)使SBP≤180mmHg或DBP≤105mmHg5腦梗死

（中國(guó)CVD指南）SBP>180mmHg或DBP>105mmHg：及時(shí)降壓治療，防止繼發(fā)性出血最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，能隨時(shí)、迅速、平穩(wěn)降壓至所需水平，具體用法：1~3μg/kg/min其他：利息定（壓寧定）、卡維地洛、硝酸甘油等腦梗死溶栓治療前后SBP>220mmHg，DBP>120mmHgLabetalol（拉貝洛爾）10-20mg,IV,>1-2min。每10min可重復(fù)或加倍（Max.300mg)尼卡地平IV，開始5mg/h，以后每5min增加2.5mg/h，直至理想狀態(tài)，最大劑量15mg/h降壓幅度不超過10%-15%DBP>140mmHg硝普鈉0.5μg/kg/min，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，血壓降低不超過10-15%降壓方法原因：多發(fā)顱內(nèi)外血管狹窄慎重降壓過快過低腦組織灌注不足加重原有病情誘發(fā)新梗死分水嶺腦梗死總結(jié)總原