糖尿病康復(fù)護(hù)理-浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

糖尿病康復(fù)護(hù)理浙江省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科主要內(nèi)容了解糖尿病的臨床特征了解糖尿病功能障礙的評(píng)定熟悉糖尿病足的康復(fù)護(hù)理措施掌握糖尿病患者的健康宣教內(nèi)容掌握糖尿病飲食療法和運(yùn)動(dòng)療法的護(hù)理措施糖尿病流行病學(xué)（全球）糖尿病患病率呈全球性增加，發(fā)展中國家尤為明顯。WHO，1997糖尿病流行病學(xué)（中國）中國現(xiàn)有糖尿病患者約3.5千萬，2025年預(yù)計(jì)達(dá)到5.8千萬。1996糖尿?。―iabetesMellitus）是一種由遺傳基因和環(huán)境因子相互作用而造成全身性代謝性障礙的臨床綜合征，它主要是由于體內(nèi)胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏而致糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝的紊亂，以慢性高血糖為特征。01“胰島素缺乏”是關(guān)鍵02血漿葡萄糖水平增高是特征03糖尿病概念葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制葡萄糖運(yùn)載體4葡萄糖對(duì)胰島素敏感的GLUT4囊泡對(duì)運(yùn)動(dòng)敏感的GLUT4囊泡糖原儲(chǔ)存胰島素受體020103050604糖尿病主要分型1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病特殊類型糖尿病糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（ADA）

糖尿病癥狀（+）糖尿病癥狀（---）糖耐量降低空腹血糖（FBG）≥7.0mM≥7.0mM×2---隨時(shí)血糖≥11.1mM------FBG＜7.0mM≥7.0mM×2≤7.0mg/dl

OGTT1h

＞11.1mM×2

OGTT2h＞11.1mM＞11.1mM×27.0-11.1mM糖尿病臨床癥狀“三多一少”logo多尿多飲多食體重減輕糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病性低血糖癥糖尿病酮癥酸中毒高滲性非酮癥性糖尿病昏迷乳酸性酸中毒糖尿病慢性并發(fā)癥大血管病變(心、腦)微血管病變(眼、腎)神經(jīng)病變(周圍、自主神經(jīng))糖尿病足(神經(jīng)+血管病變)其他糖尿病康復(fù)評(píng)定殘疾評(píng)定（個(gè)體或整體水平）運(yùn)功功能及心理功能殘障評(píng)定（社會(huì)或參與水平）行動(dòng)、就業(yè)及社會(huì)活動(dòng)等殘損評(píng)定（器官或系統(tǒng)水平）糖尿病慢性并發(fā)癥臨床評(píng)定血糖、胰島素、C-肽、HbA1c、血脂、肝腎功能殘損評(píng)估大血管病變冠心病：參考冠心病評(píng)定腦卒中：參考腦血管意外評(píng)定1糖尿病腎病2DN是糖尿病主要慢性并發(fā)癥，也是1型糖尿病主要死亡原因，可出現(xiàn)蛋白尿、慢性腎衰竭，嚴(yán)重危害生命。3微量蛋白尿是糖尿病腎病的先兆。微量白蛋白尿的出現(xiàn)率在病程10年和20年后可達(dá)到20％和40％，且20年后有5-10％患者惡化成終末期腎病。4腎功能評(píng)估可以作為制定糖尿病康復(fù)方案的依據(jù)，協(xié)助調(diào)整臨床治療方案。尿微量白蛋白排泄率是診斷早期糖尿病腎病的重要指標(biāo)，也是判斷DN預(yù)后的重要指標(biāo)。殘損評(píng)估糖尿病眼病包括白內(nèi)障、青光眼及視網(wǎng)膜病變等，給日常生活活動(dòng)和職業(yè)活動(dòng)帶來困難，以糖尿病視網(wǎng)膜病變最為常見，危害也最大，是主要致盲的眼病。視網(wǎng)膜病變?cè)诓〕虨?0年和15年后，有40％和80％的患者并發(fā)該病，大約有10％的患者在起病15年后會(huì)發(fā)展成嚴(yán)重的視力損傷，而2％的患者將完全失明。眼底檢查和熒光血管造影來評(píng)估糖尿病眼部病變的動(dòng)態(tài)信息，有助于早期預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和治療。321殘損評(píng)估糖尿病眼病殘損評(píng)估神經(jīng)病變周圍神經(jīng)及自主神經(jīng)損害，以多發(fā)性神經(jīng)病變常見診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷明確淺感覺檢查深感覺檢查反射檢查肌電圖檢查合并自主神經(jīng)損害時(shí)可出現(xiàn)體位性低血壓、排尿障礙、排便障礙、消化道癥狀、陽痿等；合并外周神經(jīng)損害時(shí)出現(xiàn)末梢感覺障礙和肌肉萎縮等。010102糖尿病神經(jīng)病變影響職業(yè)活動(dòng)的參與以及日常生活動(dòng)作的完成。通過對(duì)神經(jīng)功能的評(píng)估，可以作為制定康復(fù)方案的依據(jù)，協(xié)助調(diào)整臨床治療方案。02糖尿病神經(jīng)病變感覺神經(jīng)評(píng)定感覺閾值試驗(yàn)(S-W單纖維試驗(yàn))表面痛覺振動(dòng)試驗(yàn)生物振動(dòng)閾測(cè)量儀殘損評(píng)估糖尿病足No.3糖尿病神經(jīng)病變--末梢神經(jīng)感覺障礙及植物神經(jīng)損害，下肢血管病變--動(dòng)脈硬化引起周圍小動(dòng)脈閉塞癥，或皮膚微血管病變以及細(xì)菌感染所導(dǎo)致的足部疼痛、足部潰瘍及足壞疽等病變。神經(jīng)病變?nèi)毖腥綨o.2No.10級(jí)無開放性損傷。常表現(xiàn)為肢端供血不足，皮膚發(fā)涼，伴有神經(jīng)感覺異常，如麻木、疼痛、感覺遲鈍或喪失。I級(jí)皮膚有開放性病灶，有表淺軟組織病損，尚未波及深部組織。表現(xiàn)為水皰、血皰、凍傷或燙傷、淺表性潰瘍。級(jí)侵犯深部肌肉組織，但肌腱韌帶尚無破壞。常表現(xiàn)為蜂窩織炎，多發(fā)性膿腫或竇道形成；感染可沿肌肉間隙擴(kuò)大，造成足底、足背貫通性潰瘍，濃性分泌物較多。Wangers潰瘍分級(jí)級(jí)潰瘍深達(dá)肌腱、韌帶組織，形成大膿腔，膿性分物物及壞死組織增多，骨質(zhì)破壞尚不明顯。級(jí)潰瘍進(jìn)入骨質(zhì)，造成骨質(zhì)缺損。常表現(xiàn)為骨髓炎、骨關(guān)節(jié)破壞，部分趾或足發(fā)生壞疽。V級(jí)足的大部分或全部感染、缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的干性或濕性壞疽。肢端皮膚變黑，常波及踝關(guān)節(jié)及小腿。010302040506Wangers潰瘍分級(jí)足血供評(píng)定1)間歇性跛行2)踝-臂血壓指數(shù)(ABI)3)經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)4)足背靜脈充盈時(shí)間(VFT)1確定患者心臟負(fù)荷能力及身體運(yùn)動(dòng)耐力，為制定運(yùn)動(dòng)治療方案提供定量依據(jù)。32多采用運(yùn)動(dòng)平板和功率自行車進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。年齡超過40歲，或有10年以上糖尿病史、或伴有高血壓、心腦血管病癥狀和體征者。殘障評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)估殘障評(píng)估心理評(píng)估患者常伴有不良生活習(xí)慣和心理障礙(自卑、煩惱、沮喪、失望、焦慮等)，也是影響患者日常生活和康復(fù)治療的重要因素。生活習(xí)慣、飲食行為評(píng)估綜合治療宣傳教育飲食治療運(yùn)動(dòng)療法藥物治療血糖監(jiān)測(cè)糖尿病治療“五駕馬車”宣傳教育：使糖尿病病人了解糖尿病的有關(guān)知識(shí)，學(xué)會(huì)自我治療所需的技能，并能以樂觀積極的心態(tài)接受治療。飲食治療：DM治療一項(xiàng)最重要的基本措施，無論糖尿病類型、病情輕重、何種治療，均應(yīng)長期堅(jiān)持飲食控制。運(yùn)動(dòng)療法：也是糖尿病的一項(xiàng)基本治療措施，要求糖尿病患者堅(jiān)持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，有利于病情控制。藥物治療：在飲食和運(yùn)動(dòng)治療基礎(chǔ)上選用合適的降糖藥物，使血糖維持在基本正常水平。自我監(jiān)測(cè)：DM是慢性病，需長期監(jiān)測(cè)，血糖監(jiān)測(cè)及時(shí)了解病情，早期發(fā)現(xiàn)和防治并發(fā)癥。糖尿病飲食治療飲食治療原則01控制每日總熱量，以維持標(biāo)準(zhǔn)體重為宜02合理搭配三大營養(yǎng)素比例和攝入量03充足的膳食纖維，適量的無機(jī)鹽及維生素04一日三餐定時(shí)定量，葷素搭配，避免零食05避免煎、炸、烤，提倡煮、燉、蒸、涼拌熱量勞動(dòng)強(qiáng)度消瘦正常肥胖休息狀態(tài)下輕體力勞動(dòng)中體力勞動(dòng)重體力勞動(dòng)20~25353838~5015~203035381520~253035糖尿病成人每天每公斤體重所需熱量（kcal）碳水化合物糖分為單糖、雙糖和多糖。碳水化合物總熱量應(yīng)占55%~65%，以200～350克/日為宜，肥胖應(yīng)在150克～200克。單糖、雙糖吸收較快，使血糖升高明顯，應(yīng)嚴(yán)格限制；淀粉為多糖，飽腹感強(qiáng)，不會(huì)使血糖急劇增加，應(yīng)做為熱量的主要來源脂肪脂肪攝入不易產(chǎn)生飽腹感，容易超量食用；過多攝入脂肪，增加心腦血管并發(fā)癥，可能增加胰島素抵抗。脂肪占總熱量25～30%，0.6~1.0g/日/公斤。飽和脂肪酸（動(dòng)物脂肪）<1/3，膽固醇（內(nèi)臟）宜低于300毫克/天。蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)占總熱量15～20%，1~1.2克/日/公斤，以魚、肉、蛋、乳、豆等優(yōu)質(zhì)蛋白（動(dòng)物）為主。妊娠、哺乳、營養(yǎng)不良及消耗性疾病應(yīng)放寬對(duì)蛋白質(zhì)限制，1.2~1.5g/日/公斤；肝腎功能衰竭者須減少蛋白質(zhì)（植物）攝入量，0.6~0.7g/日/公斤。膳食纖維膳食纖維是多糖，在胃腸道不被消化吸收而不產(chǎn)生熱量，可分為可溶性纖維和不溶性纖維。功效：延緩血糖、血脂吸收，保持大便暢通并減少饑餓感糖尿病患者增加膳食纖維攝入，25-30g/日為宜維生素維生素是人體代謝必不可少的營養(yǎng)物質(zhì)，廣泛存在于動(dòng)植物食品、乳制品、新鮮蔬菜和水果中病情控制不好、易發(fā)感染或酮癥酸中毒的患者，要注意補(bǔ)充維生素。維生素C：新鮮蔬菜、水果含量豐富B族維生素：粗糧、干豆、蛋類、綠葉蔬菜微量元素糖尿病與微量元素關(guān)系密切鎂：改善2型糖尿病患者對(duì)胰島素的反應(yīng)鉻：參與葡萄糖耐量因子組成，菌菇類、牛肉、粗糧鋅：與胰島素活性有關(guān)，粗糧、豆制品、海產(chǎn)品中其他：鈉鹽、鈣質(zhì)01020304定時(shí)、定量進(jìn)餐少量多餐可保證營養(yǎng)充足，減輕胰腺負(fù)擔(dān)；建議每日至少3餐，注射胰島素者4～5餐為宜，熱量分布可為1/5、2/5、2/5或1/7、2/7、2/7、2/7。定時(shí)定量進(jìn)餐，與藥物作用、運(yùn)動(dòng)時(shí)間保持一致，使血糖不會(huì)波動(dòng)太大。根據(jù)活動(dòng)量或運(yùn)動(dòng)量變化調(diào)整飲食量，在降低血糖的同時(shí)防止低血糖。結(jié)合患者日常食量、心理特點(diǎn)及活動(dòng)量確定飲食總量，充分尊重患者個(gè)人的飲食習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)條件和市場(chǎng)條件，制定飲食處方考慮到個(gè)體差異。對(duì)有并發(fā)癥的患者在飲食上要加以個(gè)別指導(dǎo)，以避免相應(yīng)臟器負(fù)擔(dān)過重，功能進(jìn)一步損害。注意事項(xiàng)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病人的意義提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善心肺功能，促進(jìn)全身代謝增加血糖利用促進(jìn)血液循環(huán)改善血脂代謝減輕體重適應(yīng)征和禁忌征糖耐量異常2型糖尿病輕度合并癥無酮癥酸中毒的1型糖尿病適應(yīng)征1禁忌征酮癥酸中毒空腹血糖>16.8mmol/L嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重心腦血管病合并急性感染2運(yùn)動(dòng)方式有氧運(yùn)動(dòng)（動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)）一定強(qiáng)度\一定時(shí)間\大肌群\周期性例如：步行、慢跑、游泳、登山等醫(yī)療性放松功：有氧體操、太極拳、太極劍等醫(yī)療性拍打和穴位按摩運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度靶心率60-80%最高心率靶心率估算：180(170)-年齡主觀疲勞程度(主觀勞累程度積分)稍費(fèi)力（11-13分）合適運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度標(biāo)志01040203活動(dòng)時(shí)有微汗，呼吸稍增快，但可自由交談中青年患者心率增加≤130次/分，老年人及伴心血管疾病者，根據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果確定運(yùn)動(dòng)后可稍有疲勞但無任何不適，次日晨不應(yīng)有疲勞或活動(dòng)能力減退肌肉無明顯酸脹感運(yùn)動(dòng)時(shí)間根據(jù)患者實(shí)際情況決定運(yùn)動(dòng)適宜的時(shí)間，并注意與飲食、藥物等治療相互協(xié)調(diào)、相互配合。運(yùn)動(dòng)時(shí)間過短達(dá)不到體內(nèi)代謝效應(yīng)，而運(yùn)動(dòng)時(shí)間過長，再加上運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過大時(shí)，易產(chǎn)生疲勞并加重病情。通常每次運(yùn)動(dòng)的時(shí)間可自10分鐘開始，逐步延長至30～40分鐘，一般不超過60分鐘。運(yùn)動(dòng)頻率運(yùn)動(dòng)間歇超過3～4天，運(yùn)動(dòng)鍛煉效果及運(yùn)動(dòng)蓄積效將明顯減少，故運(yùn)動(dòng)療法實(shí)施每周必須在3次以上。一般認(rèn)為每周運(yùn)動(dòng)鍛煉3～4次較為合理，也可以根據(jù)每次運(yùn)動(dòng)量的大小調(diào)整運(yùn)動(dòng)次數(shù)。對(duì)于每次運(yùn)動(dòng)量較小，且每次運(yùn)動(dòng)后不覺疲勞的病人，可每天運(yùn)動(dòng)一次。運(yùn)動(dòng)安排準(zhǔn)備活動(dòng)5-10分鐘整理活動(dòng)5-10分鐘訓(xùn)練活動(dòng)20-30分鐘運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)嚴(yán)格把握糖尿病運(yùn)動(dòng)療法適應(yīng)證、禁忌證，按運(yùn)動(dòng)處方指導(dǎo)規(guī)范化運(yùn)動(dòng)，定期評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)效果。運(yùn)動(dòng)實(shí)施前后要有準(zhǔn)備運(yùn)動(dòng)和放松運(yùn)動(dòng)，以避免心腦血管意外或肌肉骨關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生。根據(jù)病情及體力，循序漸進(jìn)，指導(dǎo)患者從較低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)逐漸過渡到較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)持之以恒，養(yǎng)成終身運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。糖尿病血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)可被用來反映飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療的效果，并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。監(jiān)測(cè)頻率取決于治療方法、治療目標(biāo)、病情和個(gè)人經(jīng)濟(jì)條件。監(jiān)測(cè)的基本形式是患者自我血糖監(jiān)測(cè)。糖尿病康復(fù)教育康復(fù)教育目的通過對(duì)患者及其家屬宣傳教育，改變不健康的生活習(xí)慣(如吸煙、酗酒、體力活動(dòng)太少等)，通過自身行為的改變，控制危險(xiǎn)因素和疾病進(jìn)展?？祻?fù)教育內(nèi)容糖尿病的認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)因素糾正飲食和運(yùn)動(dòng)療法指導(dǎo)藥物服用方法和不良反應(yīng)胰島素自我注射技術(shù)指導(dǎo)血糖的自我監(jiān)測(cè)低血糖的應(yīng)急處理糖尿病足護(hù)理去除危險(xiǎn)因素減輕足部壓力治療性鞋襪、支具、拐杖和輪椅運(yùn)動(dòng)治療臨床治療宣傳教育去除危險(xiǎn)因素高危因素1、潰瘍或截肢史2、周圍神經(jīng)病變3、周圍血管病變4、足部生物力學(xué)改變5、趾甲病變和足畸形6、振動(dòng)感覺受損7、跟踺反射缺如8、不適當(dāng)鞋襪9、缺乏健康教育10、血糖控制不滿意減輕壓力126543使用治療性鞋襪穿柔軟舒適的鞋，鞋內(nèi)避免有粗糙接線和縫口，鞋尖有足夠的空間讓足趾活動(dòng)。根據(jù)足畸形和患者的活動(dòng)水平設(shè)計(jì)成開放型運(yùn)動(dòng)鞋或特制的矯正鞋。全接觸式支具或特殊的支具靴模型不能移動(dòng)，可以減輕潰瘍部分壓力拐杖和輪椅的應(yīng)用。123456臨床治療控制感染：抗生素清創(chuàng)換藥：生長因子改善血供：高壓氧、血運(yùn)重建運(yùn)動(dòng)治療足趾跖屈足趾背伸屈踝伸踝直腿抬高直腿垂于床邊宣傳教育01關(guān)注糖尿病02每日檢查足03每日洗腳(溫水)04保持皮膚潤滑05鞋、襪