痛風(fēng)病防治培訓(xùn)

高尿酸血癥與痛風(fēng)

Hyperuricemia&gout概念高尿酸血癥（Hyperuricemia,HUA）：是指370C時(shí)血清中尿酸含量男性超過(guò)420μmol/L(7.0mg/dl)；女性超過(guò)360μmol/L(6.0mg/dl)。痛風(fēng)：尿酸結(jié)晶沉積到軟組織所致急性或慢性病變，其主要臨床表現(xiàn)是反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎和（或）腎病變嘌呤代謝障礙性疾病04030102目前中國(guó)高尿酸血癥呈現(xiàn)高流行、年輕化、男性高于女性、沿海高于內(nèi)地的趨勢(shì)。特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市和沿海地區(qū)，HUA患病率達(dá)5%~23.5%，接近西方發(fā)達(dá)國(guó)家的水平。HUA是多種心血管危險(xiǎn)因素及疾病（代謝綜合征、2型糖尿病、高血壓、心血管事件及死亡、慢性腎病等）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HUA治療前建議進(jìn)行分型診斷，以利于治療藥物的選擇。概述HUA與多個(gè)重要靶器官損害密切相關(guān)*MultifariousArticlesHUA糖尿病

一項(xiàng)持續(xù)10年針對(duì)4536例患者的研究發(fā)現(xiàn),25%的糖尿病是由于高尿酸導(dǎo)致。代謝綜合征72.9%的男性HUA患者同時(shí)具有一個(gè)以上代謝綜合征因素,支持將HUA納入代謝綜合征(P＜0.05)。高血壓Framingham研究表明,血尿酸(SUA)每增加77μmol/L,發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)比為1.17(P=0.02)。腎臟損害HUA明顯增加終末腎病的風(fēng)險(xiǎn)，男SUA≥7mg/dL,女≥6mg/dL時(shí),終末腎病發(fā)生危險(xiǎn):男性增加4倍;女性增加9倍

(P=0.0002)。腦卒中HUA是腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并加重患者預(yù)后不良。冠心病HUA是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并加重冠心病不良預(yù)后。心肌梗死HUA是心梗的風(fēng)險(xiǎn)因素,SUA>381μmol/L,患者死亡率風(fēng)險(xiǎn)比為1.87(P<0.05)。生活指導(dǎo)、避免引起HUA的因素是預(yù)防HUA的核心策略。痛風(fēng)作為與HUA直接因果相關(guān)的疾病，應(yīng)嚴(yán)格控制血尿酸（SerumUricAcid，SUA）在360μmol/L以下，最好到300μmol/L，并長(zhǎng)期維持。對(duì)于無(wú)癥狀的HUA，共識(shí)建議也應(yīng)予以積極、分層治療。概述病因1原發(fā)性（遺傳性）：酶異常2繼發(fā)性：腎臟病、血液病、高嘌呤飲食、藥物（阿司匹林、利尿劑、吡嗪酰胺等）3人體內(nèi)的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在，而尿酸則是嘌呤核苷酸的分解代謝產(chǎn)物人體尿酸的來(lái)源：外源性：富含嘌呤或核蛋白的食物，占20%內(nèi)源性：由體內(nèi)氨基酸、核苷酸及其它小分子化合物合成的核酸分解代謝，占80%0102嘌呤代謝與清除機(jī)制尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3急性關(guān)節(jié)炎期2腎臟病變4無(wú)癥狀高尿酸血癥期1發(fā)作間歇期3慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期5痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)010203血尿酸增高>420mol/L滑液尿酸鹽結(jié)晶痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物尿酸鹽結(jié)晶實(shí)驗(yàn)室檢查軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損X線(xiàn)檢查具備以下三項(xiàng)者確診典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無(wú)癥狀間歇期用秋水仙堿治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解持續(xù)的高尿酸血癥痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎01化膿性關(guān)節(jié)炎02反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎03外傷性關(guān)節(jié)炎04急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷分型標(biāo)準(zhǔn)尿酸排泄mg/(kg·h)尿酸清除率ml/min分型診斷分型比例＜0.48＜6.2尿酸排泄不良型90%＞0.51≥6.2尿酸生成過(guò)多型5-10%＞0.51＜0.62混合型5%SUA<360μmol/L對(duì)于有痛風(fēng)發(fā)作的患者，SUA<300μmol/L控制目標(biāo)：SUA>420μmol/L（男性）SUA>360μmol/L（女性）治療起點(diǎn)：0102治療目標(biāo)控制疼痛預(yù)防發(fā)作痛風(fēng)的治療有很多目標(biāo)，最重要的目標(biāo)就是控制疼痛，同時(shí)通過(guò)降低血尿酸濃度（5-6mg/dl)，防止更多的損害，以及防止痛風(fēng)石、腎結(jié)石的產(chǎn)生治療目標(biāo)改變生活方式同時(shí)也有利于對(duì)伴發(fā)癥（例如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血癥及高血壓）的管理。積極開(kāi)展患者醫(yī)學(xué)教育，提高患者防病治病的意識(shí)，提高治療依從性。避免使用影響尿酸排泄的藥物生活方式改變包括：健康飲食（適當(dāng)控制高嘌呤食物）、限制煙酒、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重等。一般治療堿化尿液:尿PH6.2-6.5尿酸鹽在堿性環(huán)境中溶解度增大堿化尿液可使尿酸鹽結(jié)晶溶解為防治尿酸結(jié)石的重要措施薈萃分析顯示：即使經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的飲食控制也只能降低10%~18%的SUA或使SUA降低70~90μmol/L12一般治療建議經(jīng)過(guò)權(quán)衡利弊后去除可能造成尿酸升高的藥物，如噻嗪類(lèi)及袢利尿劑、煙酸、小劑量阿司匹林等。對(duì)于需服用利尿劑且合并HUA的患者，避免應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑。小劑量阿司匹林（<325mg/d）盡管升高SUA，但作為心血管疾病的防治手段不建議停用。避免長(zhǎng)期使用可能造成尿酸升高的治療伴發(fā)病的藥物01積極控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥、CHD或卒中、慢性腎病等。積極治療與SUA升高相關(guān)的代謝性及心血管危險(xiǎn)因素02治療痛風(fēng)的治療路徑痛風(fēng)確診痛風(fēng)急性期治療：24小時(shí)內(nèi)，服用非甾體類(lèi)藥物（NSAIDs）或COX-2抑制劑或秋水仙堿或類(lèi)固醇藥物；急性期立即或癥狀緩解（≥2周）后開(kāi)始降尿酸治療。痛風(fēng)急性發(fā)作的預(yù)防：小劑量秋水仙堿或/和NSAIDs，連續(xù)使用6個(gè)月；無(wú)效或不能耐受或有禁忌癥改用小劑量強(qiáng)的松或強(qiáng)的松龍，連用6個(gè)月；同時(shí)，持續(xù)降尿酸治療。尿酸排泄不良型：苯溴馬隆，丙磺舒尿酸合成過(guò)多型：別嘌呤醇，非布索坦混合型：以上單用或聯(lián)合使用增加劑量或調(diào)整藥物直至SUA達(dá)標(biāo)痛風(fēng)的長(zhǎng)期治療：當(dāng)有持續(xù)性痛風(fēng)癥狀和/或體征（體檢發(fā)現(xiàn)＞1個(gè)痛風(fēng)石）時(shí)，繼續(xù)預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作治療，定期復(fù)查SUA（每三月一次）；檢測(cè)降尿酸藥物副作用降尿酸藥物治療的指征：痛風(fēng)急性期過(guò)后（對(duì)于已經(jīng)服用降尿酸藥物，而出現(xiàn)急性發(fā)作者，不需要停藥）；2期以上CKD；既往尿路結(jié)石病史急性期治療降尿酸治療SUA是否達(dá)標(biāo)？否是SUA的控制目標(biāo)：SUA最低控制目標(biāo)為＜360μmol/L；

＜300μmol/L更有利于控制痛風(fēng)的癥狀和體征HUA的治療路徑有痛風(fēng)癥狀/體征？SUA>420μmol/L(男)SUA>360μmol/L(女)SUA>540μmol/L420（男）360(女)<SUA<540μmol/L生活指導(dǎo)+降尿酸治療生活指導(dǎo)3-6個(gè)月痛風(fēng)治療路徑有CV危險(xiǎn)因素或CV及代謝性疾?。扛吣蛩嵫Y有無(wú)有無(wú)每3個(gè)月檢測(cè)SUA，觀察痛風(fēng)或相關(guān)伴發(fā)病的發(fā)生長(zhǎng)期控制目標(biāo)：SUA<360μmol/L(痛風(fēng)者<300μmol/L)無(wú)效臥床休息、多喝水（2000ml以上/日）、高尿酸血癥的治療：待急性期緩解后用降尿酸藥物。消炎止痛：用秋水仙堿或NSAIDs等藥物急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療03有痛風(fēng)石02每年有2次以上急性發(fā)作01經(jīng)飲食控制血尿酸持續(xù)416.5~475μmol/L(7-8mg/dl)04有尿酸性腎結(jié)石或腎損害藥物治療降尿酸藥物治療CleveClinicJMed,2002,69:594-608.目前臨床常見(jiàn)藥物包含：抑制尿酸合成的藥物-黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）包括別嘌呤醇，非布索坦增加尿酸排泄的藥物：包括：苯溴馬隆，丙磺舒代表藥物：苯溴馬?。阂种颇蛩猁}在腎小管的主動(dòng)再吸收，增加尿酸鹽的排泄，從而降低血中尿酸鹽的濃度由于90%以上的HUA為腎臟尿酸排泄減少所致，促尿酸排泄藥適用人群更為廣泛常見(jiàn)降尿酸藥物藥物名稱(chēng)用法用量不良發(fā)應(yīng)藥物相互作用注意事項(xiàng)別嘌呤醇常用劑量200-300mg/天，通常一日3次包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等，應(yīng)予監(jiān)測(cè)。大約5%患者不能耐受。偶有發(fā)生嚴(yán)重的“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”與增加尿酸的藥物合用會(huì)影響藥效，與硫唑嘌呤合用有影響多飲水，堿化尿液；腎功能不全者需減量苯溴馬隆50mg/次，每日一次或遵醫(yī)囑可能出現(xiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，較為少見(jiàn)。罕見(jiàn)肝功能損害，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為1/17000作用可因水楊酸鹽和苯磺唑酮而減弱與降壓、降脂和降糖藥合用沒(méi)有相互影響作用抑制尿酸在腎小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低適用于輕中度腎功能不全，無(wú)腎石促進(jìn)尿酸排泄藥作用快，服用4小時(shí)開(kāi)始起效，6-8天可清除過(guò)多尿酸（比別嘌呤醇快2~3倍）對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)影響不干擾體內(nèi)核酸（DNA、RNA）代謝及蛋白質(zhì)合成對(duì)抗噻嗪類(lèi)利尿藥致高尿酸血癥，不影響其利尿作用作用50mgqd，可增至每日二次，連用3-6個(gè)月用法及用量輕，偶有胃腸道反應(yīng)，過(guò)敏，粒細(xì)胞減少副作用苯溴馬?。⒓永桑┮种颇蛩岷铣伤巹e嘌呤醇:0.1tid非布索坦(新藥)：10-100mg/d別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶抑制01過(guò)敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎，03上消化道出血02肝功能損害，急性肝細(xì)胞壞死04骨髓抑制：粒細(xì)胞減少、血小板降低別嘌呤醇副作用密切監(jiān)測(cè)別嘌呤醇的超敏反應(yīng)ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64:1447-1461主要發(fā)生在最初使用的幾個(gè)月內(nèi)，最常見(jiàn)的是剝脫性皮炎。使用噻嗪類(lèi)利尿劑及腎功能不全是超敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。超敏反應(yīng)在美國(guó)發(fā)生率是1：1000，比較嚴(yán)重的有：stevens-Johnson綜合征中毒性表皮壞死松解癥系統(tǒng)性疾?。ㄊ人嵝粤＜?xì)胞增多癥、脈管炎、以及主要器官的疾病）文獻(xiàn)報(bào)道死亡率達(dá)20%~25%。其他降尿酸藥物非布索坦：一種非嘌呤類(lèi)黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑2009年在美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)該藥的服用劑量為40mg或80mg，每日一次。目前在國(guó)內(nèi)尚未上市尿酸酶：可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，從而降低SUA水平。生物合成的尿酸氧化酶，主要有：重組黃曲霉菌尿酸氧化酶(rasburicase)，又名拉布立酶，目前適用于化療引起的高尿酸血癥患者；聚乙二醇化重組尿酸氧化酶(PEG-uricase)，主要用于重度HUA、難治性痛風(fēng)，特別是腫瘤溶解綜合征患者；培戈洛酶（Pegloticase）一種聚乙二醇化尿酸特異性酶，已在美國(guó)和歐洲上市用于降尿酸及減少尿