氣管內(nèi)導管拔管并發(fā)癥

氣管內(nèi)導管拔管

并發(fā)癥的預防及處理—安子寧內(nèi)容大綱1.氣管插管相關知識2.氣管拔管指征3.氣管拔管操作過程4.拔管常見并發(fā)癥的預防及處理氣管插管相關知識氣管插管是保證病人呼吸通暢和有效通氣至關重要的手段，氣管內(nèi)插管是通過口腔、鼻孔經(jīng)喉或通過氣管造口把特制的氣管導管插入氣管內(nèi)的一種操作方法。01普通氣管插管01喉罩01優(yōu)點：1.管腔相對大，吸痰容易，氣道阻力小；2.氣道密封性好，呼吸機治療效果好缺點：1.下頜活動受限，口腔分泌物不易清除，不利于口腔護理容易造成導管移位脫出；2.不易長時間耐受；3.可能發(fā)生牙齒脫落，口咽損傷；4.心血管系統(tǒng)的變化禁忌癥：喉水腫，喉損傷，嚴重的頸椎損傷優(yōu)點：1.攜帶方便；2.使用簡單；3.刺激及損傷?。?.避免特殊工作者的聲帶損傷；5.可用于緊急氣道的處理缺點：1.位置不穩(wěn)定，麻醉期或恢復期易出現(xiàn)移位；2.呼吸道密封不完全，正壓通氣的應用受限3.消化道和呼吸道不能有效隔離，易發(fā)生誤吸或胃脹氣禁忌癥：飽食、未禁食患者，咽喉部病變，嚴重肥胖（氣道阻力增加）氣管拔管指征一般患者：1病人呼之能應；2咳嗽反射、吞咽反射恢復；3能睜眼、皺眉；4呼吸潮氣量80mg/kg以上，呼吸頻率14次/min以上；5循環(huán)功能穩(wěn)定；6SPO2能維持≥95%或達術前水平；7頭能持續(xù)抬離枕頭5秒以上，肌松檢測TOF≥90%。8估計在拔管后無法用麻醉面罩、呼吸囊施行有效輔助呼吸者；咳嗽、吞咽反射尚未恢復，氧飽和度不正常和唇甲微紫；循環(huán)系統(tǒng)功能尚不穩(wěn)定；手術涉及呼吸道而病人咽喉反射尚未完全恢復；需等待患者完全清醒：氣管拔管指征飽胃病人，一般應繼續(xù)留置氣管導管直至病人完全清醒；頸部甲狀腺手術有可能損傷喉返神經(jīng)，或有氣管塌陷，拔管后有可能需要緊急重新插管者；肥胖、小兒、頭頸和口腔頜面外科以及胸科手術、危重病人、呼吸道分泌物較多者，須完全清醒后才能拔管。0302011.拔管前必須吸凈口腔、鼻咽腔內(nèi)分泌物，更換吸痰管，吸凈氣管導管內(nèi)及氣管內(nèi)分泌物，在氣管內(nèi)操作每次不超過10秒。2.拔管時應將吸引管放入氣管導管內(nèi)，并超出導管遠端，邊吸邊拔，一同拔出。3.拔管后立即面罩給氧，觀察呼吸、循環(huán)，穩(wěn)定后才能送回病房拔管困難怎么辦！氣管導管拔管困難原因氣管導管氣囊過大，氣囊嵌在聲帶部位；02氣管導管氣囊未放氣，這是拔管困難最常見的原因；01由于未用潤滑劑，導管氣囊或?qū)Ч芘c氣管壁粘連；03外科縫線將氣管導管與鄰近組織固定，可見于頸胸頜面手術；04氣管導管過粗，插管用力，或喉部解剖異常；直視下手法推動喉與導管，旋轉導管退出；氣管導管氣囊放氣后，氣囊形成袖套樣皺折，使管徑增粗，難以通過聲門。處理再插入：旋轉、退管；再插入、充氣、放氣、退管；皮膚鉗或血管鉗幫助下減小氣囊皺折，退管。氣管內(nèi)插管并發(fā)癥：一般可分為三類：因喉鏡和插管操作直接引起的并發(fā)癥導管存留氣管期間的并發(fā)癥拔管后即刻或延遲性并發(fā)癥1.因喉鏡和插管操作直接引起的并發(fā)癥0102創(chuàng)傷：常見門齒脫落或斷裂，唇、腭、咽喉壁黏膜擦傷出血，下頜脫臼等。預防，清醒患者囑患者盡力張大口，避免觸碰牙齒；拔管動作輕柔，咬管是勿強行拔出；提前掛線。處理，頭偏向一側；保留脫離牙齒，向家屬交待。心血管反應：又稱為插管刺激征，表現(xiàn)為心率血壓的升高，可誘發(fā)其他嚴重的心率失常。拔管一樣會有心血管的反應，處理，保證麻醉深度，觀察用藥反應。2.導管存留氣管期間的并發(fā)癥1.導管性堵塞：常見的是導管的斜口被堵塞，原因有很多，如痰液、血塊等。護理，密切觀察病人，吸痰徹底。2.導管誤入一側支氣管：導管插入過深，或改變體位后導管誤入一側支氣管，小兒尤其容易發(fā)生。護理，聽診雙肺呼吸音是否一致。小兒插管深度（cm）=年齡（歲）/2+12男性22-24cm，女性20-22cm，經(jīng)鼻腔插管需增加2-3cm21導管誤入食管：聽診無呼吸音，控制呼吸時胃區(qū)呈持續(xù)不斷的隆起，聽到氣泡咕嚕聲，氧飽和持續(xù)下降。處理：拔出重新插入。嗆咳：輕微的嗆咳只引起短暫的血壓和心動過速，劇烈嗆咳可引起胸壁肌肉強直和支氣管痙攣。創(chuàng)傷：氣管導管拔管后的氣道創(chuàng)傷可能涉及上呼吸道與下呼吸道任何結構，但是困難拔管后更常見的是喉與聲帶損傷。多在72h內(nèi)緩解。一般表現(xiàn)為吞咽疼痛和發(fā)聲改變，但是這種表現(xiàn)亦可能見于拔管后因即發(fā)的上呼吸道梗阻所致的急性呼吸衰竭者。如果病人有急性呼吸道梗阻，則需要立即插管。氣管塌陷：氣管軟化可能為原發(fā)性或繼發(fā)于甲狀腺等病變后。這種病人氣管導管拔管后可能立即發(fā)生呼吸道梗阻。氣管塌陷一般見于氣管拔管后，必須緊急重新插管。氣道梗阻：拔管后立即發(fā)生上呼吸道梗阻的主要原因是喉痙攣、喉水腫和聲帶麻痹，亦應考慮異物所致，如咽部填塞物、牙托和血凝塊等。氣道梗阻亦可能與手術有關，如甲狀腺手術或其它頸部手術并發(fā)出血。喉痙攣：為拔管后上呼吸道梗阻的最常見原因，尤其常見于小兒上氣道手術后。在淺麻醉下或不用肌松藥的情況下進行氣管插管可發(fā)生喉痙攣和支氣管痙攣。輕度:吸氣性喉鳴聲調(diào)低(雞啼樣喉鳴),無明顯通氣障礙。Spo2可保持在90%。中度:吸氣性喉鳴聲調(diào)高、粗糙,氣道部分梗阻,呼吸“三凹征”(鎖骨上凹,胸骨上凹,肋間凹)。Spo2在80—90%。重度:只有吸氣動作，無氣體通過，具有強烈的呼吸動作,但氣道接近完全梗阻,無氣體交換,發(fā)紺,意識喪失,瞳孔散大,心跳微弱甚至驟停。

Spo2在50%以下。預防：拔管動作要輕柔，保持呼吸道無唾液，血液。處理：l.面罩加壓純氧吸入。2.輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。3.立即停止一切刺激操作。4.立即請求他人協(xié)助處理，通知責任醫(yī)師，請在場的護士幫忙插管的工具。5.加深麻醉可緩解輕、中度喉痙攣,常用的方法為.靜脈注射誘導劑量的20%或增加吸入麻醉藥濃度。6.暴露并清除咽喉部分泌物,保持呼吸道通暢。7.對重度喉痙攣,緊急情況下可采用l6號以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣。8.對重度喉痙攣亦可應用琥珀膽堿l.0～l.5mg/kg,靜脈注射后行氣管插管。9.面罩氣道持續(xù)加壓(cpap)或間歇性正壓通氣(ippv)通氣。10.如果患者意識清醒，可令其大聲咳嗽，可試圖重開閉鎖的聲門。喉或水腫喉水腫是小兒氣管拔管后上呼吸道梗阻的重要原因，尤其是新生兒與嬰兒。水腫發(fā)生率與下列因素明顯相關：⑴導管過粗、⑵插管后麻醉不穩(wěn)定，嗆咳、⑶插管困難，反復插或插管用力過猛、⑷長時間置管>1h、⑸術中變換頭頸位置、⑹<4歲易發(fā)生。原因：插管動作不輕柔，反復插管。處理：輕度，霧化治療或應用糖皮質(zhì)激素；無效或重度喉水腫給予面罩加壓給氧，氧和改善后插入較細導管。表現(xiàn)：一般在6h內(nèi)出現(xiàn)吸氣性喘鳴。預防：插管前可預防性靜脈小壺滴注地塞米松5mg。12345聲帶麻痹：可見于頸、胸部手術后，亦見于與顱內(nèi)壓升高的有關病人，還可見于頭頸以外的手術后。氣管插管本身亦可能引起迷走神經(jīng)分支損傷，造成聲帶麻痹。拔管后上呼吸道梗阻的重要原因之一。單側聲帶麻痹一般表現(xiàn)為術后數(shù)周聲音嘶啞。雙側聲帶麻痹病情嚴重，可表現(xiàn)為拔管后立即出現(xiàn)上呼吸道梗阻。必要時氣管切開。誤吸：面罩給氧時氣體入胃，吞咽反射尚未恢復前拔管，術前飽胃，胃腸道梗阻是誘發(fā)誤吸的危險因素。01預防：清醒插管的快速誘導插管期間在皮外下壓環(huán)狀軟骨以堵塞食管入口是最有效的預防措施，清醒插管時可采用纖維光導喉鏡。02護理：如口、鼻腔內(nèi)有嘔吐物或分