急性上消化道出血護理

急性上消化道出血——疑難討論本次疑難病例討論目的：

1、消化道出血患者的體液不足的判斷。2、失血性休克的補液。Part1基本資料姓名：駱平勛性別：女年齡：62歲籍貫：重慶市萬州民族：漢族職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚文化程度：小學入院時間：2016-9-517:13病例回顧病例回顧Part2查體生命體征：T：36.5℃P：85次/分R:19次/分BP:80/45mmHgCVP:5cmH2O一般情況：意識模糊，急性面容，貧血貌皮膚黏膜：口唇、甲床及結(jié)膜蒼白腹部視診：腹部稍膨隆腹部觸診：腹軟，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張腹部叩診：移動性濁音陰性腹部聽診：腸鳴音正常3-5次/分病例回顧

Part3主訴嘔血1小時Part4輔助檢查血常規(guī)：紅細胞2.14X1012/L血紅蛋白56g/L血小板58X109/L

血氨:57.5umol/LCT:考慮肝硬化、門靜脈高壓：脾大、食管下段胃底靜脈曲張正常值Part5入院診斷及相關(guān)治療01入院診斷：急性上消化道出血；失血性休克；肝硬化。02相關(guān)診療計劃：重癥監(jiān)護，特急護理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護，留置尿管、深靜脈置管，給予抑酸、止血、輸血等對癥支持治療，待病情平穩(wěn)后進一步完善相關(guān)檢查進一步治療。03藥物治療：靜脈用維生素K1，白眉蛇毒血凝酶，奧曲肽止血；門冬氨酸鳥氨酸保肝；蘭索拉唑抑酸；輸血，復方氯化鈉，琥珀酰明膠，等維持血容量及水電解質(zhì)平衡。04病例回顧01Part6病史02既往史：既往胃病史數(shù)年，肝硬化診斷明確03個人史：無吸煙飲酒04婚育史：已婚05家族史：無特殊06過敏史：否認病例回顧1患者入院前1小時出現(xiàn)嘔吐，為鮮紅色血液伴胃內(nèi)容物，量大，約1500ml，不伴血凝塊，伴有惡心、嘔吐、頭暈、乏力，伴有上腹隱痛不適，急診科以“消化道出血”收入我科。入我科后予以止血、補液等對癥處理。29月5日，患者夜間嘔吐鮮紅色血液約240ml,伴少量凝血塊，伴心慌頭暈不適，上腹部隱痛，解黑色大便1次，期間共輸注懸浮紅細胞6U。39月6日，查體：T37.2℃P69次/分R18次/分BP95/51mmHg,患者意識呈嗜睡狀，眼瞼、口唇，面色仍蒼白，較前稍好轉(zhuǎn)，腹軟，上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱，未再嘔血?，F(xiàn)病史：病例回顧病例回顧9月7日，患者神志清楚，未再嘔血，心慌、頭暈癥狀較前好轉(zhuǎn)，面色口唇稍蒼白，腹軟，上腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。復查血常規(guī)：血紅蛋白：80g/L，紅細胞計數(shù)：2.14X1012/L。今日轉(zhuǎn)肝膽外科繼續(xù)治療。體液不足：與嘔血引起體液丟失過多，體液攝入不足有關(guān)。01措施：快速補液，嚴密監(jiān)測生命體征，準確記錄出入量。02活動無耐力：與血容量減少有關(guān)。03措施：提供舒適環(huán)境，注意保暖。04焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔心疾病后果有關(guān)。05措施：做好心理護理，盡量滿足患者的需求。06潛在并發(fā)癥：窒息。07護理診斷及措施措施：嘔吐時采取側(cè)臥位或仰臥位臉側(cè)向一邊，床旁備搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等。清理呼吸道無效：與無力咳嗽，呼吸道痙攣有關(guān)。措施：取半臥位或坐位，指導有效咳嗽，遵醫(yī)囑予以霧化，必要時人工吸引清理呼吸道。知識缺乏：患者缺乏合理飲食、有規(guī)律生活及服藥、手術(shù)等知識。措施：解釋疾病有關(guān)危險因素；針對疾病程度，建議合理飲食；指導患者活動與休息。護理診斷及措施疑難討論

體液不足01如何判斷患者體液不足？02癥狀體征03臨床指標癥狀體征嘔血和黑便嘔血提示胃內(nèi)積血達250～300ml黑便提示出血量在50～70ml柏油樣便提示出血量約為500～1000ml癥狀無癥狀，或輕微頭暈、口渴提示出血量<500ml；頭暈、心悸、乏力、煩躁不安、出冷汗、暈厥提示出血量為500～1000ml；休克，周圍循環(huán)衰竭提示出血量>1500ml.糞便隱血實驗陽性提示每日出血量>5ml；1血壓2血壓正常提示出血量<500ml；3收縮壓<90mmHg提示出血量500～1000ml;4收縮壓<60～80mmHg提示出血量1000～1500ml（6～8h）5脈搏6脈搏正常提示出血量<500ml；7脈搏<100次/分提示出血量500～1000ml;8脈搏>120次/分提示出血量1000～1500ml9臨床指標休克指數(shù)（=脈率/收縮壓）＞1.0休克＞1.5嚴重休克（失血30%～50%）＞2.0重度休克（失血＞50%）休克指數(shù)：正常為0.54；休克指數(shù)＝1，提示失血量約為1000ml，休克指數(shù)＝1.5，提示失血量約1500ml，休克指數(shù)＝2，提示失血量約為2000ml.12客觀指標血紅蛋白<70g/L提示出血量1000～1500ml04血紅蛋白<100g/L提示出血量500～1000ml;03血紅蛋白不降低提示出血量<500ml；02血紅蛋白01客觀指標尿量<25ml/h，提示血容量不足。尿量是反映腎血流灌注情況的重要指標之一。尿量CBA客觀指標客觀指標中心靜脈壓如何補液？補液原則先鹽后糖先晶后膠先快后慢見尿補鉀及時、快速、足量

補液量=1/2累計損失量

+當天額外損失量

+每日正常需要量

（約2000ml）建立靜脈通路：兩條以上靜脈輸液通道，01合理補液：根據(jù)心、肺功能、失血、失液量、血壓及CVP值調(diào)整輸液量和速度。02補液的實施紅細胞壓積在30%以上，繼續(xù)快速輸注，達估計失血量的3倍，而后必須輸注膠體溶液0310～30分鐘內(nèi)輸注平衡鹽溶液500～2000ml02補充血容量01補液的實施20%以下失血量：輸注晶體液，或適量膠體液40%以上失血量：迅速輸注晶體液、膠體液和紅細胞制劑，適當選用濃縮血小板或冷沉淀20%～40%失血量：迅速輸注晶體液、膠體液，然后輸注紅細胞制劑補液的實施01輸血的指針：血紅蛋白、失血量02血紅蛋白>100g/L可不必輸血；03血紅蛋白70～100g/L可根據(jù)患者的代償能力、一般情況和其他器官功能決定是否輸血；04血紅蛋白<70g/L可輸注濃縮紅細胞。補液的實施一次出血量＜500ml時，機體可自我代償，不必輸血；01失血量在500ml～800ml時，需要立即輸血，一般首選晶體溶液、膠體溶液或少量血漿增量劑輸注；02失血量＞1000ml時，應及時補充全血或血液成分。03值得注意的是，血或血漿不宜用作擴容劑，晶體結(jié)合膠體液擴容是治療失血性休克的主要方案。血容量補足之后，輸血目的是提高血液的攜氧能力，此時應首選紅細胞制品。04補液的實施補液的實施

輸血時限全血或紅細胞應該在離開冰箱30分鐘內(nèi)開始輸注，一袋血必須在4小時內(nèi)輸注完畢。1血小板在收到后盡快輸注，1U的單采血小板要在20分鐘內(nèi)輸完。2新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后盡快輸注（患者耐受的情況下），一般200ml血漿在20分鐘內(nèi)輸完，1U冷沉淀在10分鐘內(nèi)輸完。3血液內(nèi)不可隨意加入其他藥品，如鈣劑、酸性及堿性藥品、高滲或低滲液體，以防血液凝集或溶解。輸血注意事項輸血前后及兩袋血之間需要滴注少量生理鹽水，以防發(fā)生不良反應。在取血和輸血過程中，要嚴格執(zhí)行無菌操作及查對制度。在輸血前，一定要由兩名護士根據(jù)需查對的項目再次進行查對，