原發(fā)性膽汁性肝硬化2015診治共識(shí)解讀

1原發(fā)性膽汁性肝硬化

（原發(fā)性膽汁性膽管炎）

PrimaryBiliaryCirrhosis（PBC）

——2015專家診治共識(shí)原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）2總膽管Duodenum小膽管的破壞3流行病學(xué)有家庭聚集性，病人親屬線粒體抗體檢出率高90%的PBC患者為女性年齡多為40~60歲，也有小至20歲或大至80歲PBC4期4臨床前期：AMA+，生化指標(biāo)-01無(wú)癥狀期：生化指標(biāo)+，癥狀-02有癥狀期：乏力、瘙癢03失代償期：消化道出血、腹水、肝性腦病、黃疸04臨床表現(xiàn)501疲乏：最早，最常見(jiàn)癥狀02瘙癢：晚間臥床、接觸羊毛，懷孕03門脈高壓：腹水、消化道出血、肝性腦病04骨質(zhì)疏松：骨軟化05高脂血癥：高密度脂蛋白膽固醇06脂溶性維生素缺乏：夜盲、骨量、凝血酶原07肝外自身免疫性疾?。焊稍锞C合征膽汁淤積的生化表現(xiàn)6堿性磷酸酶升高：2-10倍升高01谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高：排除酒精、藥物因素02高膽紅素血癥：高結(jié)合膽紅素血癥03高膽固醇血癥：黃色瘤形成04血清膽汁酸鹽升高05CA-199升高06免疫學(xué)指標(biāo)7特異性抗核抗體：抗Sp100、抗Gp21002血清免疫球蛋白IgM：2-5倍升高03抗線粒體抗體（AMA）：見(jiàn)于90%-95%患者01影像學(xué)無(wú)特異表現(xiàn)04組織學(xué)Ⅰ期，膽管炎期（匯管區(qū)炎癥、膽管損傷）Ⅱ期，匯管區(qū)周圍炎，小葉間膽管減少Ⅲ期，進(jìn)行性纖維化（纖維間隔形成）Ⅳ期，肝硬化肝活檢并非診斷PBC所必需這種分期具有局限性，因?yàn)楦闻K的變化是局灶性的，所以不同部分以不同速度進(jìn)展，各期可重疊。符合下列標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)診斷9膽汁淤積的生化學(xué)證據(jù)：ALP升高；（ALP＞2ULN，或γGT＞5ULN）；AMA或AMA-M2陽(yáng)性；AMA或AMA-M2陰性，肝活檢：非化膿性破壞性膽管炎及小葉間膽管破壞。基礎(chǔ)治療10UDCA（UrsodeoxycholicAcid）13-15mg/kg/d，F(xiàn)DA批準(zhǔn)用于PBC治療的唯一藥物。親水性膽汁酸抑制潴留的內(nèi)源性疏水性膽汁酸細(xì)胞毒作用。UDCA的治療11組織學(xué)分期越早，療效越好0113-15mg/kg優(yōu)于<10mg/kg,=>20mg/kg02UDCA不確定時(shí)間的持續(xù)應(yīng)用03肝腎病時(shí)不需調(diào)整劑量04消膽胺可干擾UDCA吸收05副作用：腹瀉、胃腸不適、瘙癢。06UDCA應(yīng)答欠佳者的治療12UDCA治療無(wú)應(yīng)答：在UDCA治療的情況下PBC仍進(jìn)展為肝硬化和門靜脈高壓。原因：UDCA劑量不足不服從治療合并AIH的重疊綜合征存在其他自身免疫性疾?。杭谞钕偌膊DCA應(yīng)答欠佳者的治療13無(wú)肝硬化（1~3期）患者，可考慮UDCA聯(lián)合布地奈德6-9mg/d治療。1聯(lián)合苯扎貝特2聯(lián)合非諾貝特36-乙基鵝去氧膽酸4聯(lián)合秋水仙堿5聯(lián)合甲氨蝶呤6終末期患者應(yīng)考慮肝移植7對(duì)癥治療14瘙癢的PBC患者初始應(yīng)采用膽酸多價(jià)螯合劑；膽酸多價(jià)螯合劑療效不佳可用以下藥物：利福平150-300mg，bid；阿片拮抗劑，納曲酮50mg，qd；舍曲林，75-100mg，qd?？菇M胺藥物不能用于治療PBC誘發(fā)的瘙癢，無(wú)效，且可加重乏力。瘙癢常用藥物15BergasaN.ClinLiverDis12(2008)219–234藥物治療原理劑量不良反應(yīng)消膽胺（考來(lái)烯胺）增加糞便排泄瘙癢原餐后服用4g，口服，每天不超過(guò)16g腹脹、便秘、吸收不良UDCA保護(hù)肝細(xì)胞和膽管，增加膽汁排泄13-15mg/kg/日，口服大便次數(shù)多S-腺苷蛋氨酸增加肝細(xì)胞膽汁轉(zhuǎn)運(yùn)1.0-2.0g/日，靜脈注射安全性好利福平未明如血清膽紅素＞3mg/dl，口服150mg，bid；如血清膽紅素<3mg/dl，口服150mg，tid。肝毒性、溶血阿片拮抗劑降低阿片類物質(zhì)納洛酮0.4mg靜脈內(nèi)滴注，0.2μg/kg/min；納曲酮50mg/日，口服，12.5mg起阿片戒斷樣反應(yīng)；罕見(jiàn)肝毒性反應(yīng)眼睛干燥干燥綜合征16人工淚液01環(huán)孢霉素A眼膏02骨質(zhì)減少和骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松171每日供應(yīng)鈣800-1000mg，維生素D200-800IU；32進(jìn)展期每年檢測(cè)維生素D；基線及每2-3年骨密度檢測(cè)；AMA陰性PBC特殊情況18與AMA陽(yáng)性PBC臨床表現(xiàn)、肝臟組織學(xué)及自然史基本一致。01抗核抗體（ANA）/抗平滑肌抗體（SMA）陽(yáng)性。02診斷需肝臟活檢證實(shí)。03MRCP/ERCP排除原發(fā)性硬化性膽管炎/膽道梗阻。04瘙癢少見(jiàn)、肝外自身免疫性疾?。ㄈ鏡A、硬皮病）多見(jiàn)；IgM水平低05對(duì)UDCA生化反應(yīng)無(wú)區(qū)別06PBC-AIH重疊綜合征特殊情況1901AMA陽(yáng)性PBC+AIH03先有AIH后有PBC，少見(jiàn)02先有PBC，后出現(xiàn)AIH，多見(jiàn)04確診為PBC者，應(yīng)考慮是否存在PBC-AIH重疊診斷：在診斷PBC基礎(chǔ)上特殊情況20IAIH-G評(píng)分:推薦使用簡(jiǎn)化標(biāo)準(zhǔn)巴黎標(biāo)準(zhǔn)：特異性高，敏感性差A(yù)LT＞5ULN；IgG≥2ULN和或ASMA陽(yáng)性；肝活檢中重度匯管區(qū)周圍炎。0102PBC-AIH重疊綜合征特殊情況21單獨(dú)UDCA治療3個(gè)月，若未出現(xiàn)理想的生化學(xué)應(yīng)答，加用糖皮質(zhì)激素。強(qiáng)的松，初始劑量0.5mg/（kg·d），ALT水平出現(xiàn)下降開始逐漸減量，總療程6個(gè)月以上。UDCA+糖皮質(zhì)激素隨訪2201肝功能——3-6個(gè)月02甲狀腺功能——每年03骨密度——2-4年04維生素ADEK——每年05胃鏡——1-3年（有肝硬化者）06腹部超聲、甲胎蛋白——6-12月（有肝硬化者）07雌激素和妊娠會(huì)促進(jìn)膽汁淤積，誘發(fā)或加重瘙癢08患者一級(jí)女性親屬篩查隨