腫瘤《外科學(xué)總論》

腫瘤學(xué)總論昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院干療外科卜德勇教學(xué)目的1、掌握腫瘤的分類及良、惡性腫瘤的病理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)。2、熟悉腫瘤的診斷步驟、預(yù)防和治療原則。熟悉常見體表腫瘤的診斷和治療。3、了解腫瘤的病因、臨床分期。01第一節(jié)02概論概念腫瘤（tumor）：機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失掉了對其生長的正常調(diào)控導(dǎo)致異常增生而形成的新生物。特點(diǎn)：不因病因消除而停止生長，不受機(jī)體生理調(diào)節(jié)，破壞組織和器官?；咎卣鳎杭?xì)胞組織的異型性、浸潤和轉(zhuǎn)移。臨床特征：形成腫塊。生物學(xué)特性：自主性、遺傳性、誘發(fā)新生血管、無神經(jīng)、浸潤性生長和轉(zhuǎn)移、多原性。全世界54億人口，死于惡性腫瘤者約430萬余人。01惡性腫瘤的發(fā)病率存在地區(qū)、人群、性別及種族的差別。02地區(qū)分布：華南地區(qū)---鼻咽癌、華東---肝癌（啟東）、華北---食道癌（揚(yáng)中、河南林縣）03種族分布：從1988-1991年世界范圍看，男性第一位為匈牙利（246.5/10萬）女性為丹麥（139.8/10萬）。04流行病學(xué)流行病學(xué)惡性腫瘤已成為常見死亡原因。惡性腫瘤為男性第二位死因，女性第三位死因。消化系統(tǒng)癌癥占60％以上。我國每年平均約有200萬人新患癌癥，每年約有150萬人死于癌癥01男性：胃、肺、食管、肝、腸。女性：胃、宮頸、食管、肝、肺、乳腺。城市：肺，胃，肝，腸，乳腺。農(nóng)村：胃，肝，肺，食管，腸。常見惡性腫瘤如下：02腫瘤發(fā)病率增加的原因

環(huán)境致癌物增多01隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，過去許多威脅人類健康的急性傳染病等已得到控制，心血管和癌癥等目前尚無十分有效方法的疾病日趨突出02人口老齡化03腫瘤診斷水平的提高04分類分類根據(jù)腫瘤的形態(tài)學(xué)及腫瘤對機(jī)體的影響即腫瘤的生物學(xué)行為，分為良性與惡性。良性腫瘤－瘤來自上皮－癌惡性來源于間葉組織者－肉瘤胚胎性腫瘤－母細(xì)胞瘤沿用傳統(tǒng)命名－“瘤”或“病”，惡性淋巴瘤，白血病等。交界性腫瘤12交界性腫瘤有的腫瘤形態(tài)上屬良性，但生長方式為浸潤性生長，切除以后易復(fù)發(fā)，甚至出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。這種生物行為上處于良惡性之間的腫瘤為交界性腫瘤，如包膜不完整的纖維瘤。有的腫瘤雖系良性腫瘤，但由于生長部位與器官特性所致的惡性后果，顯示為惡性生物行為腫瘤，如腎上腺髓質(zhì)腫瘤常伴惡性高血壓。明確腫瘤性質(zhì)、組織來源，有助于選擇治療方案并能提示預(yù)后。一般命名：部位＋組織＋瘤或癌臨床診斷用名：器官＋腫瘤根據(jù)細(xì)胞分化程度分：高、中、低（未）分化癌。命名12病因病因010203040506070809生物因素外界因素物理因素化學(xué)因素病因內(nèi)在因素免疫因素遺傳因素內(nèi)分泌因素胚胎殘存組織營養(yǎng)、微量元素、精神因素化學(xué)因素：烷化劑、多芳香烴類化合物、氨基偶氮類、亞硝胺類、真菌毒素和植物毒素類等。物理因素：電離輻射、異物、慢性炎性刺激和創(chuàng)傷。生物因素：病毒、霉菌、寄生蟲。（一）外界因素病因01.遺傳因素：無直接證據(jù)，有遺傳易感性。02.內(nèi)分泌因素：雌激素、催乳素、生長激素。03.免疫因素：免疫監(jiān)視失效、免疫缺陷。04.胚胎殘存組織：畸胎瘤、胚胎癌等。05.精神因素：影響抵抗癌癥侵襲的免疫力。（二）內(nèi)在因素病因煙葉：（肺、胰腺、膀胱、腎）飲食：硝酸鹽、亞硝酸鹽、低維生素C、真菌毒素（胃、肝）

高脂、低纖維、煎或烤焙食物（大腸、胰腺、乳腺、前列腺、卵巢、子宮內(nèi)膜）多種因素：

煙與酒：（口腔、食管）煙與石棉：生產(chǎn)煙、石棉、鈾礦（肺、呼吸道）酒與病毒：（肝）長腿孩子更易生癌

世界癌癥研究基金會資助的一項(xiàng)研究表明，身高與癌癥的發(fā)生有聯(lián)系，但原因不明。英國布里斯托大學(xué)社會醫(yī)學(xué)系的研究者們提出，孩子在青春期前腿的長度與癌癥有關(guān)。兒童期攝入過高能量，使其將來發(fā)生癌癥的危險(xiǎn)性提高。腫瘤的病因目前腫瘤的病因尚未完全明了。環(huán)境與行為對人類腫瘤的發(fā)生有重要影響，80%以上的惡性腫瘤與環(huán)境因素有關(guān)，環(huán)境因素又分為致癌因素與促癌因素。致癌的過程是機(jī)體內(nèi)在因素與外界因素聯(lián)合作用，致使細(xì)胞中基因改變并積累的多階段過程的結(jié)果。即腫瘤是多基因、多步驟發(fā)展的疾病?？赡馨┳兊牧夹约膊。ò┣安∽儯┢つw粘膜：色素痣、慢性潰瘍、瘺、粘膜白斑。乳腺：囊性增生癥、纖維腺瘤。消化系統(tǒng)：胃潰瘍、肝硬變、乙肝、萎縮性胃炎。生殖系統(tǒng)：包莖、隱睪、宮頸糜爛、葡萄胎。病理及分子事件良性腫瘤：膨脹性生長，速度慢，包膜完整。惡性腫瘤：浸潤性生長，速度快，包膜不完整。擴(kuò)散方式：直接蔓延，淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移，種植轉(zhuǎn)移。12345（一）腫瘤的生長擴(kuò)散病理生長方式膨脹性生長外生性生長浸潤性生長癌癥的擴(kuò)散方式與傳播途徑

直接蔓延腫瘤細(xì)胞向與原發(fā)灶相連續(xù)的組織擴(kuò)散，是早期發(fā)展的自然途徑。淋巴轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞通過淋巴系統(tǒng)傳播，極為普通而重要，分為（區(qū)域/跳躍式）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴管轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞經(jīng)門靜脈系統(tǒng)、腔靜脈系統(tǒng)、椎旁靜脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨（脊柱、顱骨、骨盆、扁骨）。也可經(jīng)動脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)移致全身播散到骨、腦。原發(fā)灶周圍血液供給豐富與否，與癌的擴(kuò)散具有一定關(guān)系。種植轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞脫落后在體腔、空腔臟器內(nèi)、針道或切口部位種植生長。瀑布式轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移：跳躍式轉(zhuǎn)移門靜脈系統(tǒng)肝血行轉(zhuǎn)移：腔靜脈系統(tǒng)肺椎靜脈系統(tǒng)骨直接蔓延肝癌種植性轉(zhuǎn)移血道轉(zhuǎn)移癌癥轉(zhuǎn)移的主要因素

組織的分化程度：一般癌癥的分化程度越低，浸潤性越明顯，轉(zhuǎn)移發(fā)生也越早。01被轉(zhuǎn)移器官的特點(diǎn)：癌癥一般容易轉(zhuǎn)移到血液供應(yīng)豐富的器官，如骨骼、肝臟、肺、腦等。02對原發(fā)癌的機(jī)械刺激：對惡性腫瘤所形成的腫塊，尤其是對血管豐富的肉瘤做過多的按摩及一些不必要檢查措施（如穿刺檢查）可使癌細(xì)胞進(jìn)入血液系統(tǒng)，有增加轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。03機(jī)體的狀態(tài)：病人的一般情況差，或者免疫功能低下。都能增加癌癥轉(zhuǎn)移的機(jī)會。04瘤細(xì)胞的分化良性腫瘤：分化成熟，失去或保持正常的生理功能。惡性腫瘤：分化程度有差異，無氧代謝為主。病理根據(jù)腫瘤細(xì)胞和組織分化程度、異形程度、核分裂像等分級，可表明腫瘤的惡性程度，為臨床治療及預(yù)后提供依據(jù)G-組織病理學(xué)分級GX：不能判定分化程度G1：高分化（Ⅰ級）G2：中分化（Ⅱ級）G3：低分化（Ⅲ級）G4：未分化良、惡性腫瘤的病理區(qū)別良性腫瘤惡性腫瘤細(xì)胞分化分化成熟分化程度低生長速度緩慢較快生長方式膨脹性浸潤性與周圍組織關(guān)系有包膜，瘤體完整，界限清楚無包膜或包膜不全，與周圍正常組織界限不清血液供應(yīng)血液供應(yīng)充分，體積增大時(shí)無壞死破潰血液供應(yīng)不足，易發(fā)生壞死破潰轉(zhuǎn)移無常有直接蔓延及淋巴、血行、種植轉(zhuǎn)移全身情況一般不影響全身情況，可能引起壓迫或堵塞的癥狀進(jìn)展后引起多種癥狀，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)臨床表現(xiàn)（一）局部表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腫塊：主要表現(xiàn)。位于體表——常為第一癥狀。位于內(nèi)臟——臟器受壓，空腔器官梗阻。疼痛：早期不明顯，進(jìn)展期后出現(xiàn)疼痛。潰瘍：繼發(fā)壞死或感染而致潰爛。出血：腫瘤破潰致血管破裂出血。梗阻：阻塞腔道引起梗阻。轉(zhuǎn)移癥狀：淋巴轉(zhuǎn)移、全身轉(zhuǎn)移等。良性及早期惡性腫瘤：多無全身癥狀。中晚期惡性腫瘤：貧血、低熱、消瘦、乏力、惡液質(zhì)等。（二）全身癥狀臨床表現(xiàn)惡性腫瘤并發(fā)癥

01上腔靜脈綜合癥02惡性體腔積液:惡性胸水,心包積液,腹水03感染,出血04高尿酸血癥,腫瘤溶解綜合癥05臟器梗阻06顱內(nèi)壓增高07脊髓壓迫癥,彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)腫塊：常是病人就診的主要原因，也是診斷腫瘤的重要依據(jù)。一般而論，良性腫瘤增長較慢，境界清楚，表面光滑，與基底組織無愈著（可活動）。惡性腫瘤增長較快，表面凸凹不平，與基底組織愈著而不易推移，有些境界不清楚。發(fā)生于體腔內(nèi)深部器官的腫瘤，一般較難發(fā)現(xiàn)。無論良性或惡性腫瘤，使用一般抗感染治療，外敷藥物或理療，均不能控制腫塊生長。1淋巴結(jié)腫大2臨床表現(xiàn)：局部表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn)：局部表現(xiàn)（二）疼痛為惡性腫瘤發(fā)展后的常見癥狀之一，也是促使患者就醫(yī)的主要原因。由于腫瘤生長，引起所在器官的包膜或骨膜膨脹緊張；或腫瘤造成空腔器官（如胃腸道，泌尿道）梗阻；或腫瘤晚期浸潤胸膜、腹膜后內(nèi)臟神經(jīng)叢等，均可發(fā)生疼痛，開始時(shí)多為隱痛、鈍痛，常以夜間明顯，逐漸加重，變?yōu)樘弁措y忍，晝夜不休。陣發(fā)性疼痛為腫瘤引起空腔器官梗阻所致；灼痛常為腫瘤并發(fā)感染的表現(xiàn)；放射痛可能為神經(jīng)干受累的緣故，但疼痛部位常無明顯觸痛。良性腫瘤無疼痛或較少疼痛癥狀，但腫瘤增大壓迫鄰近器官組織時(shí)也可出現(xiàn)壓迫性疼痛癥狀，需與惡性腫瘤的疼痛加以區(qū)別。疼痛典型痛：隱痛，鈍痛→劇痛，夜重→晝夜不休。1陣痛：胃腸，膽系梗阻，絞痛。2灼痛：合并感染。3放射痛：神經(jīng)干受累。4出血：來自潰瘍或腫瘤破裂。體表腫瘤出血可直接發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)腫瘤少量出血表現(xiàn)為血痰、粘液血便或血性白帶；大量出血表現(xiàn)為嘔血、咯血或便血等。腫瘤一旦發(fā)生出血常反復(fù)不止。02潰瘍：為惡性腫瘤表面組織壞死所形成。在體表或內(nèi)窺鏡觀察下，惡性潰瘍呈火山口狀或菜花狀，邊緣可隆起外翻，基底凹凸不平，有較多壞死組織，質(zhì)韌，易出血，血性分泌物有惡臭。01臨床表現(xiàn)：局部表現(xiàn)（三）梗阻：良性和惡性腫瘤都可能影響呼吸道、胃腸道、膽道或泌尿道的通暢性，引起呼吸困難、腹脹、嘔吐、黃疸或尿潴留等。由惡性腫瘤引起的梗阻癥狀加重較快。其他：如肺癌可引起胸水，胃癌和肝癌可引起腹水，骨腫瘤可引起病理性骨折等。病理性分泌物：發(fā)生于口、鼻、鼻咽腔、消化道、呼吸道及泌尿生殖器官的腫瘤，一旦腫瘤向腔內(nèi)潰破或并發(fā)感染時(shí)，可有血性，粘液血性或腐臭的分泌物由腔道排出。此癥狀應(yīng)引起高度重視，收集這些分泌物行細(xì)胞學(xué)檢查可助診斷，并可借與常見的急、慢性炎癥相鑒別。臨床表現(xiàn)：局部表現(xiàn)（四）乏力或／和消瘦原因可能是腫瘤生長較快而消耗較多能量，飲食減少，消化吸收不良，疼痛或精神因素妨礙休息。發(fā)熱一般認(rèn)為與腫瘤組織壞死后的分解產(chǎn)物被吸收，或并發(fā)感染有關(guān)。或因腫瘤代謝率增高所致。有些腫瘤發(fā)熱原因不明。貧血可能與腫瘤出血或造血功能障礙有關(guān)。惡病質(zhì)為晚期腫瘤全身衰竭表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)：全身表現(xiàn)特殊部位的腫瘤01嗜鉻細(xì)胞瘤高血壓03顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)高壓、神經(jīng)定位02甲狀旁腺瘤骨質(zhì)改變04癥狀診斷腫瘤的診斷步驟和方法，與其他疾病基本相似。病史和查體為最基本、最重要的診斷手段，通過全面、系統(tǒng)的病史詢問，詳盡細(xì)致的查體，必要的化驗(yàn)檢查及其他特殊檢查，然后進(jìn)行綜合分析，在不影響腫瘤的發(fā)展和對病人不引起危害的情況下，應(yīng)盡量獲得病理診斷。病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查病理學(xué)檢查診斷（一）病史12兒童胚胎性腫瘤、白血病青少年肉瘤中年以上癌年齡：良性者：病程長，伴出血、感染或惡變者,病程短惡性者：病程短病程：家族史或遺傳史：胃癌、大腸癌、乳腺癌等癌前病變史或相關(guān)疾患史：乙肝肝癌EB病毒感染鼻咽癌萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉胃癌口腔黏膜白斑癌個(gè)人史：吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣或職業(yè)接觸與暴露全身檢查：局部檢查：腫塊：部位、大小、外形、質(zhì)地、邊界、活動度、表面溫度等區(qū)域淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移灶的檢查是腫瘤診斷的重要部分，應(yīng)在全面、系統(tǒng)檢查基礎(chǔ)上，再結(jié)合病史進(jìn)行重點(diǎn)器官的局部檢查。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查04030102常規(guī)化驗(yàn)：血、尿、糞常規(guī)，血沉腫瘤標(biāo)記物檢測：由腫瘤組織自身產(chǎn)生可反映腫瘤存在和生長的一類生化物質(zhì)?？煞譃榈鞍最?、糖類、酶類、和激素類腫瘤標(biāo)記物。流式細(xì)胞儀：了解腫瘤細(xì)胞的分化，判斷惡性程度，推測預(yù)后。基因診斷：PCR技術(shù)

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查-腫瘤標(biāo)志物癌等甲胎蛋白（AFP）肝癌、胚胎腫瘤癌胚抗原（CEA）胃腸道腫瘤、肺蛋白類腫瘤標(biāo)志物（三）實(shí)驗(yàn)室檢查-腫瘤標(biāo)志物糖類腫瘤標(biāo)志物01CA-199胰腺癌CA-125卵巢癌CA-153乳腺癌酶類腫瘤標(biāo)記物02酸性磷酸酶前列腺堿性磷酸酶肝癌、骨肉瘤或骨轉(zhuǎn)移癌乳酸脫氫酶肝癌、淋巴瘤（三）實(shí)驗(yàn)室檢查-腫瘤標(biāo)志物激素類腫瘤標(biāo)記物垂體腫瘤絨毛膜促性腺激素絨毛膜上皮癌抗利尿激素生長激素胰島素胰島細(xì)胞瘤其它：ECT，熱象圖，PET。3124X線檢查：（1）透視與平片。（2）造影：腔道造影，選擇性血管造影，充氣造影。B超：安全，無創(chuàng)，簡捷，準(zhǔn)確。CT/MRI：提高分辨率.（四）影像學(xué)檢查LOGO右上肺鱗狀細(xì)胞癌影像學(xué)檢查-X線（四）影像學(xué)檢查-X線檢查可確定腫瘤的位置、形狀、大小等，并有助于判斷腫瘤性質(zhì)。使用范圍廣泛，但在腫瘤體積很小時(shí)，其準(zhǔn)確率可能降低。普通攝片：肺腫瘤、骨腫瘤，鄰近肺部和侵及骨組織的其他腫瘤。造影檢查：①消化道造影：鋇餐或鋇灌腸；選擇性血管造影：腫瘤定位及血供；充氣造影：氣鋇雙重造影；特殊攝片：鉬靶X線攝影用于乳腺腫瘤。（四）影像學(xué)檢查–B超利用腫瘤組織與正常組織或其他病變組織對聲抗阻和衰減率的不同，以取得不同的超聲反射波型來進(jìn)行診斷。常用于肝、腎、腦、子宮和卵巢等腫瘤的診斷和定位，對鑒別囊性或?qū)嵭阅[塊有價(jià)值。超聲多普勒法可精確了解腫瘤的血供情況。影像學(xué)檢查-CT右肺鱗狀細(xì)胞癌:縱隔窗示右上肺一結(jié)節(jié),呈淺分葉右肺鱗狀細(xì)胞癌:肺窗示右上肺結(jié)節(jié),呈典型毛刺征影像學(xué)檢查-CT膠質(zhì)瘤:側(cè)腦室旁占位,呈長T1長T2信號,側(cè)腦室明顯受壓移位MRI還可顯示冠狀位和矢狀位圖象膠質(zhì)瘤:T1增強(qiáng)示腫塊花環(huán)樣強(qiáng)化影像學(xué)檢查-MRI肺癌椎體轉(zhuǎn)移:C6椎體完全破壞變形,脊髓受壓.電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振（MRI），對深部腫瘤特別是顱內(nèi)腫瘤與腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)及定位很有意義。骨ECT示多個(gè)椎體放射性核素濃聚骨ECT敏感性高,常早于癥狀出現(xiàn)3-6個(gè)月放射性核素掃描：通過口服或注射某些能特定積聚于某些臟器或腫瘤的放射性核素，然后用一定的儀器（閃爍掃描機(jī)和γ射線照相機(jī)等）在體外追蹤其分布情況的方法，已成為檢查腫瘤的重要方法。常用的放射性核素有131碘、198金、99m锝等10余種，可根據(jù)檢查的器官組織選擇。臨床上甲狀腺腫瘤、肝腫瘤、骨腫瘤、腦腫瘤等常用放射性核素檢查。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層（PET）：功能顯像，反映組織對葡萄糖（18F-FDG）的利用率。以正電子核素標(biāo)記為示蹤劑，通過正電子產(chǎn)生的γ光子。重建出示蹤劑在體內(nèi)的斷層圖象是一項(xiàng)無創(chuàng)、動態(tài)、定量分子水平的三維活體生化顯像技術(shù)。（五）內(nèi)鏡檢查21直接觀察病變，取組織或細(xì)胞活檢定性，大大提高腫瘤診斷的準(zhǔn)確性，治療病變，常用的有：鼻咽鏡、喉鏡、支氣管鏡、食管鏡、胃鏡、十二指腸鏡、結(jié)（直）腸鏡、膀胱鏡、關(guān)節(jié)腔鏡、膽道鏡、宮腔鏡、陰道鏡、輸尿管鏡、腹腔鏡、胸腔鏡等。組織學(xué)檢查：準(zhǔn)確，應(yīng)在治療前短期內(nèi)或術(shù)中進(jìn)行。細(xì)胞學(xué)檢查：取材方便，準(zhǔn)確性稍差。（六）病理學(xué)檢查-金標(biāo)準(zhǔn)（六）病理學(xué)檢查體液脫落細(xì)胞1細(xì)胞學(xué)檢查:粘膜細(xì)胞細(xì)針穿刺涂片穿刺活檢標(biāo)本2組織學(xué)檢查：鉗取活檢標(biāo)本手術(shù)切取標(biāo)本3腫瘤分期分期（Stage)

-國際抗癌聯(lián)盟（UICC）

分期目的：制定合理治療方案正確評價(jià)治療效果判斷預(yù)后有利于交流TNM分期（CTNM/PTNM）T(tumor)：原發(fā)腫瘤N(node)：區(qū)域淋巴結(jié)M(metastasis)：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤的分期診斷不同的TNM組合代表不同的腫瘤期別，一般分為Ⅰ--Ⅳ期。不同腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)及TNM分類標(biāo)準(zhǔn)不完全相同，均有各專業(yè)會議協(xié)定。01腫瘤的分期又有臨床分期（CTNM）和病理臨床分期（PTNM）之區(qū)別02根據(jù)腫瘤大小和局限范圍分為：TIS：原位癌；T0：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤；T1~4：1為小，4為大；TX：無法判斷腫瘤大??；T分期01根據(jù)臨床檢查所發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)播及范圍分為N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；N1~3：1為少，3為多；NX：無法估計(jì)者；0203N分期3Mx：無法估計(jì)者；21M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；根據(jù)有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分為：M分期預(yù)防腫瘤的三級預(yù)防01預(yù)防的目的：不僅減少惡性腫瘤的發(fā)生，而且著眼于降低惡性腫瘤的死亡率02國際抗癌組織提出1/3的癌癥可以預(yù)防，1/3的癌癥可以通過早期診斷治愈，1/3的癌癥可以減輕痛苦、延長壽命。因此實(shí)施惡性腫瘤的三級預(yù)防預(yù)防-1/3canbeprevented,1/3cured,

1/3relieved病因?qū)W預(yù)防去除環(huán)境中致癌劑、改善不良生活方式、飲食習(xí)慣2014早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療普查、高危人群監(jiān)測，提高早期診斷能力2015提高生活質(zhì)量、生存期合理綜合治療、康復(fù)治療、止痛2016(1)皮膚、乳腺、甲狀腺、頸部、骨骼或其他部位可觸及的硬結(jié)或硬變。

(2)黑痣或疣(贅瘤)發(fā)生明顯的變化。

(3)吞咽時(shí)食管內(nèi)有異物感、進(jìn)食噎塞感或上腹部不規(guī)則疼痛及持續(xù)性消化不正常。

(4)長久的舌象改變及原因不明的食欲減退、體重下降。

(5)原因不明的黑色大便、大便帶血或腹瀉便秘交替。

(6)原因不明的無痛性血尿。

(7)持續(xù)性的聲音嘶啞、干咳、痰中帶血或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部腫塊陰影。

(8)鼻衄與鼻咽分泌物帶血、聽力減退、耳鳴、頭痛。

(9)月經(jīng)血量過多，經(jīng)期外或絕經(jīng)后不規(guī)則的陰道出血。

(10)不明原因的長期發(fā)熱、貧血等。

凡是出現(xiàn)上述癥狀之一者，應(yīng)早就醫(yī)、早診斷、早治療，提高癌癥的治愈率。癌癥三級止痛階梯治療方案：從小劑量開始，逐漸增量?？诜橹?，無效時(shí)直腸給藥，最后注射給藥。定時(shí)給藥。最初用非嗎啡類藥，效果不明顯用嗎啡類藥，仍不明顯用強(qiáng)嗎啡類藥，直至藥物以外的治療。治療手術(shù)治療抗癌藥物療法（化療）放射療法（放療）生物治療中醫(yī)中藥治療隨訪治療12治療原則良性腫瘤：以切除為主。惡性腫瘤：按TNM分期

Ⅰ期：以手術(shù)治療為主。

Ⅱ期：以局部治療為主，原發(fā)腫瘤切除或放療，輔以全身化療。

Ⅲ期：采取綜合治療，手術(shù)前、后及術(shù)中放療或化療。

Ⅳ期：以全身治療為主。交界性腫瘤：徹底切除腫瘤，防止復(fù)發(fā)和惡性變。癌癥治療的理念變化突出“以人為本，帶瘤生存”的理念目前“以病人為核心”謀求最好生活質(zhì)量的人性化治療模式以往“以疾病為核心”，最大限度地殺傷腫瘤的治療模式治療綜合治療:根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（分期）和疾病的發(fā)展趨勢，合理地有計(jì)劃地綜合運(yùn)用現(xiàn)有治療手段，提高生存率，改善生活質(zhì)量。迄今為止，手術(shù)治療仍然是治療惡性腫瘤最早、最有效、最重要的手段。尤其對早、中期惡性腫瘤列為首選方法，某些早期腫瘤經(jīng)手術(shù)切除，可完全治愈、長期存活。（一）手術(shù)治療預(yù)防性手術(shù)01診斷性手術(shù)02根治性手術(shù)03姑息性手術(shù)04減瘤手術(shù)05復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療06重建和康復(fù)手術(shù)07其它手術(shù)08（一）手術(shù)治療預(yù)防性手術(shù)：用于治療癌前期病變，防止其發(fā)生惡變或發(fā)展成進(jìn)展期癌。診斷性手術(shù)：腫瘤的診斷最終要依賴組織學(xué)檢查。通過診斷性手術(shù)能獲取腫瘤標(biāo)本，得到準(zhǔn)確的診斷和分期。又分為切取活檢術(shù)、切除活檢術(shù)和剖腹探查術(shù)等三種。（一）手術(shù)治療姑息性手術(shù)：適用于腫瘤已超越根治性手術(shù)的范圍，無法徹底切除體內(nèi)全部病灶的患者。目的是改善生存質(zhì)量、減輕痛苦、延長生存期、減少和防止并發(fā)癥。02根治性手術(shù)：手術(shù)切除全部腫瘤組織及腫瘤可能累及的周圍組織和區(qū)域淋巴結(jié)，以達(dá)到徹底治愈的目的。包括瘤切除術(shù)、廣泛切除術(shù)、根治性切除和擴(kuò)大根治性切除術(shù)等。01（一）手術(shù)治療減瘤手術(shù)：對腫瘤體積較大，手術(shù)無法根治的惡性腫瘤可做大部切除，術(shù)后繼以其他非手術(shù)治療以控制殘留的腫瘤細(xì)胞。01復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療：02重建和康復(fù)手術(shù)：03其它手術(shù)：激光、超聲、冷凍、去勢、腔鏡等手術(shù)。04（一）手術(shù)治療不切割原則：手術(shù)不直接切割腫瘤，手術(shù)應(yīng)在遠(yuǎn)離腫瘤的正常組織中進(jìn)行。1無瘤技術(shù)原則：為防止手術(shù)過程中的腫瘤細(xì)胞脫落和種植，手術(shù)過程中不接觸腫瘤本身。3整塊切除原則：將原發(fā)病灶和所屬區(qū)域淋巴結(jié)做連續(xù)的整塊切除。2腫瘤外科手術(shù)原則：適應(yīng)證：

1、首選化療者：單獨(dú)應(yīng)用即可治愈，如絨毛膜上皮癌、急性淋巴細(xì)胞白血病、惡性淋巴瘤。

2、可獲長期緩解者：可緩解/縮小腫瘤，或使手術(shù)范圍縮小，如乳癌、肛管癌、膀胱癌、喉癌、骨肉瘤。

3、配合其他治療者：手術(shù)或放療后應(yīng)用可提高療效，如胃腸道癌、宮頸癌、前列腺癌、非小細(xì)胞肺癌。（二）化學(xué)治療化療可治愈的腫瘤（治愈率＞30%）01淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤、絨毛膜上皮癌、腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病02配合手術(shù)/放療可提高治愈率的腫瘤03小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、乳腺癌、大腸癌04藥物分類一：根據(jù)藥物對細(xì)胞周期作用分細(xì)胞周期非特異性藥：如氮芥、環(huán)磷酰胺、噻替哌、阿霉素等。細(xì)胞周期特異性藥：如5-FU細(xì)胞周期時(shí)相特異性藥：如阿糖胞苷對S期細(xì)胞有效，長春新堿對M期細(xì)胞有效。（二）化學(xué)治療藥物分類二：按作用原理分細(xì)胞毒素類：環(huán)磷酰胺、氮芥、白消安等?？勾x類藥：5－FU、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等?？股仡悾悍啪€菌素D、絲裂霉素、阿霉素等。生物堿類：長春新堿、喜樹堿、秋水仙堿等。激素類：已烯雌酚、三苯氧胺、黃體酮等。其它：甲基芐肼、羥基脲、順鉑等。增殖周期

M

G1

G0

G2

S

靜止期

藥物分類一1、細(xì)胞周期特異性2、細(xì)胞周期非特異性

2、化療方式①誘導(dǎo)化療：經(jīng)靜脈，用于可治愈的腫瘤或晚期腫瘤的緩解。②輔助化療：經(jīng)靜脈，用于局部腫瘤已控制者，如癌根治術(shù)或治愈性放療后，進(jìn)一步提高療效。③初始化療（新輔助化療）：經(jīng)靜脈，縮小腫瘤縮小手術(shù)范圍、減少放療劑量提高局部療效。④特殊途徑化療：全身用藥：靜脈、口服、肌肉局部用藥：腔內(nèi)注射、動脈內(nèi)注入、動脈隔離/門靜脈灌注。（二）化學(xué)治療骨髓抑制；22%器官功能損害；50%胃腸道反應(yīng)；38%化療副反應(yīng)免疫功能降低；60%皮膚粘膜改變；40%分子靶向治療針對分子事件的干預(yù)阻斷與治療單抗類：赫賽?。℉ercptin）、美羅華、西妥昔小分子化合物：伊馬替尼、吉非替尼（三）放射療法內(nèi)照射（鐳針）應(yīng)用方法：（1）外照射（多種治療機(jī)）02粒子類放射源：（1）光子類01內(nèi)照射（后裝）外照射（直線加速器）（三）放射療法放療技術(shù)：遠(yuǎn)距離治療：（外照射）最常用近距離治療：（腔內(nèi)/組織間放療）立體定向放射外科：Ｘ刀、γ刀適形放療：（三）放射療法放射結(jié)合手術(shù)、化療的綜合治療：即根據(jù)病人的全身情況、腫瘤的病理類型、病期及發(fā)展趨向，有計(jì)劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高腫瘤治愈率和改善病人的生活質(zhì)量姑息性放療根治性放療臨床應(yīng)用分類腫瘤細(xì)胞對放射線的敏感性：（1）高度敏感：淋巴造血系統(tǒng)腫瘤（骨髓瘤、惡性淋巴瘤）、鼻咽癌、早期喉癌、尤文氏瘤、肺未分化癌、性腺腫瘤、腎母細(xì)胞瘤。（2）中度敏感：鱗癌及部分未分化癌、基底細(xì)胞癌、乳癌、肺癌、食管癌、皮膚癌、宮頸癌、鼻竇癌等，大多在術(shù)后或術(shù)前施行放射治療。（3）低度敏感：黑色素瘤、纖維肉瘤、軟組織及骨軟骨肉瘤、胃腸道腺癌。

（三）放射療法放射治療副反應(yīng)：骨髓抑制皮膚粘膜改變胃腸道反應(yīng)（四）生物治療免疫治療非特異性免疫療法：接種卡介苗、短小棒狀桿菌、麻疹疫苗等主動免疫。注射轉(zhuǎn)移因子、干擾素、胸腺肽、白介素治療。特異性免疫療法：接種自身或異體的瘤苗、腫瘤免疫核糖核酸等。基因治療（五）中醫(yī)中藥治療主要有祛邪、扶正、化瘀、軟堅(jiān)、散結(jié)、清熱解毒、化痰祛濕及通經(jīng)活絡(luò)，以毒攻毒等原理。支持療法：（1）益氣健脾藥（2）補(bǔ)腎藥（3）滋陰養(yǎng)血藥。抑癌藥物：（1）植物類。（2）動物類。分期診斷治療腫瘤?？漆t(yī)生化療手術(shù)放療內(nèi)分泌治療分子靶向生物治療介入治療定性（病理）診斷預(yù)后良性腫瘤手術(shù)切除后可獲治愈，很少有再發(fā)。惡性腫瘤的預(yù)后較差。臨床上通常用3年、5年、10年的生存率來表示成組病例的治療效果。影響惡性腫瘤轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的主要因素：病期早晚。組織學(xué)特點(diǎn)同一組織來源的癌腫中，分化好，淋巴細(xì)胞浸潤多者預(yù)后較好；反之預(yù)后較差。3．治療水平與手術(shù)是否徹底，有無醫(yī)源性播散，術(shù)后是否采取綜合療法等有關(guān)。（六）隨訪早期發(fā)現(xiàn)有無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶；ACB研究、評價(jià)、比較各種惡性腫瘤治療方法的療效；對患者進(jìn)行心理治療；目的：（六）隨訪方法：2-5年者1次/6月02<2年者1次/3月01>5年者1次/年03（六）隨訪內(nèi)容：有無局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)；有無全身轉(zhuǎn)移；與腫瘤相關(guān)的腫瘤標(biāo)記物、激素、生化指標(biāo)檢查；免疫功能測定；第二節(jié)常見體表腫瘤與腫塊體表腫瘤來源于皮膚、皮膚附件、皮下組織等淺表軟組織的腫瘤。因表皮乳頭結(jié)構(gòu)組織增生所致，而且向表皮下乳頭狀伸延，易惡變?yōu)槠つw癌。乳頭狀疣老年性色素疣大多數(shù)由病毒所致，多發(fā)性，有時(shí)可自行脫落。可用激光治療或手術(shù)切除頭額部發(fā)際處最多見，注意惡變可能，可行手術(shù)切除治療二、皮膚癌01.好發(fā)于頭面部及下肢，以基底細(xì)胞癌與鱗狀細(xì)胞癌為常見02.皮膚基底細(xì)胞癌（skinbasalcellcarcinoma）03.鱗狀細(xì)胞癌（squamouscellcarcinoma）來源于皮膚或附件基底細(xì)胞，好發(fā)于頭面部發(fā)展緩慢，很少有血道或淋巴道轉(zhuǎn)移。對放療敏感，早期治療也可手術(shù)切除繼發(fā)于慢性潰瘍或竇道開口以手術(shù)治療為主對放療亦敏感病灶在下肢者常伴骨髓炎或骨膜炎三、黑痣與黑色素瘤

黑痣（pigmentnevus）01黑色素瘤（melanoma）02黑痣皮內(nèi)痣：來源于神經(jīng)外胚葉、位于真皮層交界痣：位于表皮和真皮交界處混合痣：皮內(nèi)痣與交界痣同時(shí)存在010203有汗毛（稱毛痣）者很少有惡變色素加深、變大或有瘙癢不適或疼痛時(shí)，可能為惡變應(yīng)及時(shí)完整切除。不宜冷凍、電灼和激光治療制造黑色素的細(xì)胞組成，為高度惡性腫瘤好發(fā)于下肢、頭頸部、上肢、眼、指甲下和陰唇處黑色素瘤發(fā)展迅速，早期即可由淋巴和血行轉(zhuǎn)移預(yù)后極差，應(yīng)爭取早期診斷和進(jìn)行廣泛根治性切除，并輔助化療和免疫治療可向四周和深部浸潤性生長四、脂肪瘤脂肪瘤（lipoma）好發(fā)于四肢、軀干，為正常脂肪樣組織的瘤狀物境界清楚，呈分葉狀，質(zhì)軟可有假囊性感，無痛，生長緩慢無癥狀者可不作切除深部脂肪瘤可能惡變，應(yīng)及時(shí)切除五、纖維瘤及纖維瘤樣的病變

01纖維黃色瘤（fibroxanthoma）隆突性皮纖維肉瘤（dermatofibrosarcomaprotuberans）帶狀纖維瘤（desmoidfibromatosis）0203纖維黃色瘤位于真皮層及皮下，多見于軀干、上臂近端01常由不明的外傷或瘙癢后小丘疹發(fā)展所致02腫塊質(zhì)硬，邊界不清易誤為惡性03<1cm，如增大應(yīng)疑有纖維肉瘤變04隆突性皮纖維肉瘤

大多好發(fā)于軀干，來源于皮膚真皮層表面皮膚光薄，似菲薄的瘢痕疙瘩樣隆突于表面屬低度惡性，且有假包膜切除后局部易復(fù)發(fā)，多次復(fù)發(fā)惡性度增高，還可發(fā)生血道轉(zhuǎn)移01020304帶狀纖維瘤

位于腹壁