護(hù)理查房-鼻中隔偏曲

8B危重病人查房——鼻中隔偏曲查房目的：了解鼻中隔偏曲的病因及手術(shù)方式，掌握鼻中隔的解剖及鼻中隔矯正術(shù)后的護(hù)理。PARTONE鼻中隔是指把鼻腔分成左右兩部分的組織。由骨、軟骨和黏膜構(gòu)成。襯以粘膜和皮膚。鼻中隔分其為左右二腔，前方經(jīng)鼻孔通外界，后方經(jīng)鼻后孔通咽喉。每側(cè)鼻腔可分為鼻前庭和固有鼻腔，二者以鼻閥為界，鼻前庭是指由鼻翼所圍成的擴(kuò)大的空間，內(nèi)面襯以皮膚，生有鼻毛，有滯留吸附灰塵的作用。鼻中隔由篩骨垂直板、犁骨和鼻中隔軟骨共同構(gòu)成，多偏向一側(cè)，偏向左側(cè)常見。其前下部的粘膜內(nèi)有豐富的血管吻合從，約九成的鼻出血發(fā)生于此。臨床上叫易出血區(qū)即Little區(qū)或Kiesselbach區(qū)。解剖相關(guān)專業(yè)知識(shí)鼻中隔偏曲：（deviationofnasalseptum）是指鼻中隔偏向一側(cè)或兩側(cè)，或局部形成突起，并引起鼻腔功能障礙和臨床癥狀者按偏曲的形狀，鼻中隔偏曲可分為：

按偏曲的方向分類，有縱偏、橫偏和斜偏。按偏曲的部位分類，可分為高位、低位、前段、后段偏曲?！癈”形偏曲：鼻中隔凸向一側(cè)，常僅限于軟骨部，也可為軟骨和篩骨正中板同時(shí)向一側(cè)偏曲。nhere“S”形偏曲：篩骨正中板偏向一側(cè)，而中隔軟骨偏向?qū)?cè)嵴突：鼻中隔上的長(zhǎng)條形隆起，自前下向后上走行。多位于上頜骨鼻嵴或犁骨上緣。有的嵴突為軟骨脫位重疊所造成。棘突(距狀突)：為局限性尖銳突起，常位于中隔軟骨與骨部接合處。ABCD病因腫瘤或異物壓迫鼻中隔，也可發(fā)生本病。鼻中隔之骨和軟骨發(fā)育不均衡以至畸形，畸形易發(fā)生于各部接合處。這也是本病發(fā)生的主要原因。外傷當(dāng)外傷發(fā)生鼻骨骨折時(shí)，常并發(fā)中隔軟骨脫位變形，甚至軟骨骨折，如不及時(shí)復(fù)位，可遺留中隔偏離。嬰兒出生時(shí)產(chǎn)道狹窄、或因產(chǎn)鉗挾持不當(dāng)，亦可致鼻中隔軟骨偏曲、脫位。外傷是引起鼻中隔偏曲的最常見病因。小兒腺樣體腫大影響鼻通氣，張口呼吸代償，日久致頜面骨發(fā)育畸形，硬腭高拱，結(jié)果使鼻腔的底部上抬，漸使鼻中隔呈偏曲狀態(tài)。鼻阻塞造成長(zhǎng)期張口呼吸和鼻內(nèi)炎性分泌物積蓄，使患者容易繼發(fā)上呼吸道感染

為主要癥狀。具有交替性或持續(xù)性，向一側(cè)偏曲者，常為單側(cè)鼻塞；向雙側(cè)偏曲者如S型偏曲，則鼻塞多為雙側(cè)。但一側(cè)偏曲者如對(duì)側(cè)出現(xiàn)了下鼻甲代償性肥大，也可出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞。

為常有癥狀。發(fā)生在偏曲的凸面、骨棘或骨嵴的頂尖部，此處粘膜薄，常受氣流和塵埃刺激，易發(fā)生糜爛而出血。

偏曲的凸出部分壓迫同側(cè)鼻甲，而引起同側(cè)反射性頭痛。

鼻中隔偏曲，刺激腺體，使鼻分泌物增多，若繼發(fā)感染刺激鼻粘膜，分泌亢進(jìn)，多為粘液性或粘膿性分泌物，若伴鼻竇感染，則為膿性。

鼻塞鼻出血頭痛鼻分泌物增多臨床表現(xiàn)對(duì)于明顯鼻中隔偏曲的病人，手術(shù)矯正是唯一的治療方法。一般手術(shù)方法有兩種：鼻中隔粘膜下切除術(shù)鼻中隔—鼻成形術(shù)治療要點(diǎn)姓名：李志云添加標(biāo)題床號(hào)：29添加標(biāo)題性別：男添加標(biāo)題年齡：25歲添加標(biāo)題住院號(hào)：2012028164添加標(biāo)題入院日期：06-01添加標(biāo)題入院診斷：鼻中隔偏曲、過敏性鼻炎添加標(biāo)題簡(jiǎn)要病史患者因反復(fù)鼻塞、打噴嚏、流涕六年入院，患者六年前前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞癥狀，鼻塞呈間歇性伴打噴嚏、流涕，半年前鼻塞癥狀加重呈持續(xù)性，偶有鼻出血，仍有打噴嚏、流涕收住院，入院后完善常規(guī)檢查，予06-04在全麻下行鼻中隔矯正術(shù)+雙側(cè)下鼻甲骨折外移術(shù)?，F(xiàn)患者術(shù)后第三天，雙鼻腔填塞中，無出血。常見的護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)

潛在并發(fā)癥知識(shí)缺乏與疾病本身和手術(shù)有關(guān)傷口出血缺乏有關(guān)鼻中隔偏曲治療及自我保健的知識(shí)護(hù)理目標(biāo)01切口愈合好，無出血和感染發(fā)生。02了解有關(guān)的治療和護(hù)理措施，能進(jìn)行自我護(hù)理。護(hù)理措施手術(shù)前后護(hù)理#2022術(shù)后護(hù)理術(shù)后取半臥位，疼痛時(shí)給止痛劑，局部冷敷如病人頭暈是由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，病人精神緊張等原因，應(yīng)給適量鎮(zhèn)靜劑，半臥位繼續(xù)觀察，進(jìn)易于消化的半流食、軟質(zhì)飲食囑病人張口呼吸將分泌物吐入容器內(nèi)以觀察出血情況，囑病人勿打噴嚏隨時(shí)觀察病情，如患者出現(xiàn)雙側(cè)鼻塞，鼻梁有壓迫感，額部頭痛，考慮鼻中隔血腫的發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師處理病室保持60%濕度，若發(fā)生張口呼吸，咽部干燥不適，可用紗布浸濕溫開水遮掩口唇加以緩解術(shù)后3日抽出鼻內(nèi)填塞的紗條。術(shù)后鼻腔內(nèi)可噴以無菌生理鹽水和復(fù)方薄荷油劑術(shù)后3-4日鼻背紅腫壓痛明顯，頭痛或伴低燒，則考慮是鼻中隔膿腫的發(fā)生，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理術(shù)后1月內(nèi)，禁止觸動(dòng)外鼻或用力擤鼻如是從內(nèi)切口要特別注意口腔衛(wèi)生，多飲水，必要時(shí)給止痛消炎藥，防止術(shù)后并發(fā)癥，尤其是扁桃體或中耳炎等護(hù)理病情觀察觀察生命體征的變化并做好記錄。囑患者將口中的分泌物吐于紙巾，以觀察出血情況。注意鼻腔滲血的量，如有活動(dòng)性出血，立即通知醫(yī)生處理。保持鼻腔敷料固定，囑患者勿用力咳嗽、打噴嚏，以防鼻腔填塞物脫出，引起出血。觀察患者有無并發(fā)癥發(fā)生?；A(chǔ)護(hù)理臥位：全麻清醒6小時(shí)后改為半臥位，保證安全，利于呼吸，減輕疼痛。避免劇烈活動(dòng)，以防引起鼻腔出血。保持病室整潔、安靜，空氣清新，溫濕度適宜。飲食：可進(jìn)流食或半流食，因鼻腔填塞使患者無法經(jīng)口呼吸，咀嚼時(shí)間長(zhǎng)會(huì)使患者呼吸費(fèi)力，并加重疼痛，2-3天后改普食，忌燙、硬、辣的食物，以免增加疼痛及出血。保持口腔清潔：進(jìn)食前后用漱口液進(jìn)行含漱，保持口腔清潔，去除口腔異味，增加食欲，預(yù)防口腔感染。?？谱o(hù)理1.術(shù)后一天內(nèi)出現(xiàn)鼻腔滲血和痰中帶血屬正?，F(xiàn)象。不需緊張。若有大量鮮血順前鼻孔流出或從口中吐出，說明有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。2.鼻腔填塞物一般72小時(shí)后抽除，囑病人避免咳嗽及打噴嚏，預(yù)防因氣流沖擊過大，而導(dǎo)致傷口疼痛加劇。

3.鼻腔填塞時(shí)張口呼吸會(huì)出現(xiàn)口干，可少量多飲水，以保持口腔濕潤(rùn)。

4.口腔內(nèi)的血液應(yīng)吐出，不能咽下，否則會(huì)刺激胃，引起惡心、嘔吐，且不利于觀察出血。

5.常規(guī)抗生素預(yù)防感染。6.抽完紗條后，不要用力擤鼻，每天進(jìn)行鼻腔收斂，防止鼻腔粘連。2-3天后進(jìn)行鼻腔沖洗，每日2次。

心理護(hù)理患者對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)缺乏全面了解，懼怕疼痛，擔(dān)心手術(shù)效果，易引起焦慮、恐懼、情緒不穩(wěn)定。護(hù)士要根據(jù)患者的年齡、性格、文化程度等特點(diǎn)，有目的地向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)及術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合要點(diǎn)、術(shù)后護(hù)理等內(nèi)容，安慰鼓勵(lì)患者，使患者了解手術(shù)過程、手術(shù)的先進(jìn)性及同類患者的手術(shù)效果，幫助患者穩(wěn)定情緒，克服恐懼心理，積極配合手術(shù)。了解患者心理需求，有針對(duì)性地解除患者的思想顧慮，告知患者手術(shù)順利，使患者有安全感，保持良好的精神狀態(tài)和戰(zhàn)勝疾病的信心?？朔g(shù)后疼痛、呼吸不暢、口干舌燥、睡眠質(zhì)量差等情況，以加快康復(fù)。健康宣教改正不良的衛(wèi)生習(xí)慣，勿用手挖鼻，指導(dǎo)病人正確擤鼻。加強(qiáng)身體鍛煉，防止感冒。按醫(yī)囑繼續(xù)按時(shí)用鼻滴藥。需繼續(xù)鼻腔者教會(huì)病人正確進(jìn)行鼻腔沖洗的方法。定期門診隨訪。近期內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)或工作時(shí)，注意保護(hù)鼻部免受外傷。鼻中隔偏曲并發(fā)癥鼻中隔穿孔①多發(fā)生于術(shù)中剝離軟組織時(shí)，因動(dòng)作粗暴，使其雙側(cè)于對(duì)稱部位破裂。②鼻粘膜有感染性炎癥時(shí)，即使單側(cè)撕裂也可導(dǎo)致穿孔。③鼻中隔兩側(cè)軟組織分離不充分時(shí)，即使去除軟骨或骨部也易撕裂軟組織。鼻中隔穿孔的處理：筋膜修補(bǔ)鼻中隔穿孔法筋膜有較強(qiáng)的存活力，可用來修補(bǔ)較大的穿孔。1.首先在耳廓上方顳部皮膚處作一約2.5～3cm長(zhǎng)的皮膚切口深達(dá)顳肌筋膜。分離、暴露顳肌筋膜。用小圓刀取一塊較穿孔大數(shù)倍的筋膜，用鹽水紗布包裹保存?zhèn)溆?，然后縫合皮膚切口。在穿孔的鼻中隔前方作一縱形切口，并以剝離器剝離至穿孔周圍的粘膜，剝離的范圍應(yīng)相距穿孔邊緣約0.5cm。3.將備用的筋膜由切口處放入，并嵌于穿孔邊緣的兩層粘膜之間，再以絲線縫合固定。4.鼻腔的兩側(cè)各用消毒的橡皮指套和紗條充填壓迫鼻中隔血腫系鼻中隔軟骨膜間出血所致。術(shù)后抽出鼻腔填塞物后若發(fā)現(xiàn)鼻中隔兩側(cè)均有半圓形隆起，質(zhì)地柔軟，患者主訴鼻塞，雖滴用麻黃素生理鹽水也不改善。小血腫可自行吸收，較大血腫須予處理。鼻中隔血腫的處理原則：較小者采用穿刺抽出血液。較大者則須在表面麻醉下，在血腫最低處作L形切口，排除血塊；如繼鼻中隔手術(shù)后發(fā)生者，則重新打開原切口清創(chuàng)。排盡血液或血塊后，用消毒凡士林紗條緊密填塞雙側(cè)鼻腔，并全身應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。鼻中隔膿腫系鼻中隔血腫細(xì)菌感染所致。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，在鼻內(nèi)感染期或有較多膿性分泌物時(shí)，皆可造成自切口處的感染。鼻中隔膿腫的處理原則：1.未化膿之前，認(rèn)真敷藥。2.切開或自潰后，注意引流通暢。